Aide à l`arrêt du tabac - Campus Numérique de Médecine Générale

RREECCHHEERRCCHHEE
La Revue Exercer - Mars/Avril 2006 n°77 - 54
Remi Vannobel, médecin généraliste, Reims
Dominique Dépinoy, UFR Reims
Marie Masure, tabacologue, Reims
L’aide à l’arrêt du tabac en médecine générale
Etude de pratique qualitative et prospective
sur 24 patients
Résumé : Introduction : Beaucoup de patients s’adressent en première intention à leur médecin généraliste pour
cesser de fumer. Bien que l’aide à l’arrêt du tabac ne soit pas chose aisée, une majorité de praticiens prennent en
charge le sevrage tabagique. Le généraliste peut-il être efficace dans cette prise en charge ? Les résultats obtenus en
cabinet de ville sont-ils comparables à ceux d’un centre de sevrage ? Méthode : Analyse d’une cohorte de 24 patients
suivis pendant un stage de 6ème semestre chez le praticien et interrogés au minimum 12 mois après le début de leur sevra-
ge. Résultats : 13 hommes et 11 femmes d’âge moyen de 38,4 ans ont été suivis. La durée moyenne de leur
tabagisme était de 20 ans. La moitié des patients avaient déjà tenté un arrêt. Calculé par le score de Fragerström, les
trois niveaux de dépendance (faible, moyenne et forte) étaient répartis de manière équivalente. Les patients ont été
suivis en moyenne 8 mois. Plus de 12 mois après le démarrage de leur sevrage, 75% d’entre eux se sont déclarés
satisfaits de la prise en charge. Deux tiers des patients avaient rechuté, un tiers était toujours non fumeur. Discussion :
Malgré un échantillon petit, cette étude valorise la prise en charge du sevrage tabagique en médecine générale. Ces
résultats sont similaires à ceux d’un centre de sevrage tabagique, tant sur la satisfaction des fumeurs pour leur prise en
charge que sur le taux de rechute. Les patients consultant en médecine générale pour une aide à l’arrêt du tabac ont une
dépendance nicotinique variable et consultent environ 5 ans plus tôt, ce qui doit encourager les praticiens à proposer
leur aide à leurs patients fumeurs. Conclusion : Avec une formation et l’aide d’un réseau de santé, le médecin généra-
liste possède tous les outils pour réaliser un sevrage tabagique optimal. Cette prise en charge doit être préparée avant
la tentative d’arrêt proprement dite et s’étendre au suivi qui permet l’éventuelle "sortie du tabagisme". A ces conditions,
un patient a les mêmes chances d’arrêter son tabagisme qu’il s’adresse à un médecin généraliste ou à un centre spé-
cialisé. Une formation adaptée et complète des professionnels de santé est la garantie d’une prise en charge réussie.
Mots clés : tabagisme, sevrage tabagique, dépendance.
Abstract : Introduction : Many patients are addressed in first intention to their general practitioner to stop smoking.
Although the assistance with the stop of tobacco is not an easy matter to achieve in general medicine, a majority of
experts deal with nicotinic weaning. Can the general practitioner be efficient ? Method : Analysis of a sample of
24 patients followed during a 6-month-training course period by a general practitioner and questioned at least
12 months after the beginning of their weaning. Results : 13 men and 11 women of average age of 38.4 were followed.
The average duration of their nicotinism was 20 years. Half of the patients had already tried to stop. Calculated by the
score of Fagerström, the three levels of dependence (weak, average and strong) were distributed in an equivalent way.
The patients were followed 8 months on average. Questioned by telephone more than 12 months after the beginning
of their weaning, 75% of them declared they were satisfied with the assumption of responsibility. Two thirds of the
patients had relapsed, one third was still abstemious. Discussion : In spite of a little sample, this study develops the
assumption of responsibility of nicotinic weaning in general medicine. These results are similar with those of a
nicotinic center of weaning, with regard as well to the satisfaction of the smokers on their assumption of responsibili-
ty as to the rate of relapse. The patients consulting a general practitioner to help them to quit smoking have a variable
nicotinic dependence and undoubtedly consult more easily and 5 years earlier. That must encourage the experts to
propose their assistance to their patients who smoke. Conclusion : With training and assistance of a network, the
general practitioner has all the tools to carry out an optimal nicotinic weaning. This assumption of responsibility must
be prepared before the attempt at stopping smoking and be extended (in the beach from follow-up) which allows
possible "the exit of nicotinism". A patient is likely to stop his nicotinism when addressed to a general practitioner or
to a specialized center. An adapted and complete training of the professionals of health is the guarantee of a
successful assumption of responsibility.
Key words : nicotinism, stop smoking, dependence.

Introduction
Cette étude est l’analyse d’une cohorte de patients fumeurs
débutant un sevrage tabagique avec l’aide de leur médecin
généraliste. Son objectif était d’étudier le parcours de
ces patients pendant leur sevrage et d’interroger leur
satisfaction sur la prise en charge.
Méthode
L’inclusion des patients s’est faite au cours du SASPAS,
stage de 6ème semestre en autonomie avec supervision
indirecte chez le praticien. Les éléments de suivi ont été
recherchés 12 mois après l’inclusion des patients. Le
maître de stage était impliqué dans la prise en charge des
conduites addictives et formé à l’accueil des patients
dépendants du tabac ; le stagiaire préparait dans le même
temps un DIU de tabacologie pour parfaire sa formation
initiale. La patientèle était sensibilisée depuis de nombreu-
ses années au problème du tabac. En effet, les patients
fumeurs avaient bénéficié de façon quasi-systématique d’un
entretien motivationnel avec au moins un conseil minimum
et toujours une proposition d’aide pour un sevrage futur (1).
Pour être inclus dans ce travail de recherche, les patients
devaient être demandeurs d’une aide à l’arrêt du tabac et
avoir une motivation évaluée au stade d’action du cercle de
Prochaska et Di Clémente. Le recueil de données a été
réalisé pendant la période de décembre 2003 à avril 2004.
L’outil de recueil de données a été d’une part les éléments du
Dossier Patient Partagé utilisé au sein du réseau de santé
ADDICA et d’autre part un appel téléphonique passé en mai
2005 soit au minimum 12 mois après le début du suivi. Le
Dossier Patient Partagé permettait de discerner le profil des
patients, leur statut tabagique, le traitement mis en place et
leur suivi puisque chaque consultation donnait lieu à un
relevé. Aucun questionnaire supplémentaire n’a été utilisé.
Au téléphone 12 mois plus tard, 2 questions étaient posées
aux patients, après une brève présentation du travail :
- "Avez-vous l’impression d’avoir eu une prise en charge
complète de votre demande d’aide pour le sevrage
tabagique ?"
- "Où en êtes-vous avec le tabac ?"
Le ccadre dde cconsultation
En accord avec le médecin généraliste maître de stage, une
démarche commune standardisée a été appliquée à ces
patients dès lors que les patients exprimaient leur désir de
stopper le tabac. Cette démarche correspondait au cadre de
consultation appliqué par le maître de stage pour le sevrage
tabagique et s’approchait au plus près des recommanda-
tions de l’Afssaps (2) en tenant compte des contraintes de
la pratique de la médecine générale.
L’entente préalable sur le cadre clinique de l’aide apportée
au patient permettait aux deux praticiens (titulaire et stagiai-
re) d’accompagner simultanément les patients si cela
s’avérait nécessaire en fonction des contraintes de calendrier.
Ce canevas de consultation comprenait plusieurs points
forts :
• Une consultation initiale dédiée au sevrage, comprise
entre 20 et 30 minutes, afin de faire le bilan de la conduite
tabagique du patient comme le conseille l’ANAES (3). Cette
consultation était programmée très rapidement lorsque la
demande d’arrêt du tabac était formulée au cours d’une
consultation pour un autre motif.
• L’utilisation d’un dossier standardisé contenant un
canevas de consultation. Ce dossier patient partagé du
réseau de santé ADDICA est utilisé par les médecins
de Champagne-Ardenne qui participent au réseau (4).
Il comprend une fiche d’inclusion permettant de reconstituer
l’histoire du tabagisme du patient (âge de la première
cigarette, nombre de tentative d’arrêt), et des fiches de suivi
comprenant un bilan de la dépendance tabagique avec
le test de Fagerström, une évaluation de la dépendance
psycho-comportementale (test de Emile Roux remplacé
depuis par le HAD et le test de Horn), quelques questions
sur les autres consommations et les habitudes alimentaires,
une évaluation de la motivation puis la proposition d’aide
pour le sevrage (traitement, aide d’autres professionnels).
Ce dossier patient partagé propose ainsi un guide de
consultation pour l’aide à l’arrêt du tabac proche du dossier
de tabacologie proposé par l’INPES : il permet de faire une
première consultation complète et améliore de fait la
compétence des médecins généralistes qui l’utilisent.
• Un suivi régulier avec des consultations de suivi à J7,
J21, J42 puis tous les mois était proposé au patient. A
chaque nouvelle consultation une nouvelle fiche de suivi
tabac était renseignée (5). Lorsque c’était nécessaire des
consultations plus rapprochées étaient proposées au patient
en difficulté. Pour signifier l’importance du suivi au patient, le
rendez-vous suivant était toujours fixé par le médecin en fin
de consultation.
Résultats
• Sexe
Au total, 24 patients ont été inclus : 13 hommes (54,2%) et
11 femmes (45,8%).
• Age
L’âge moyen des patients de cette étude était de 38,4 ans.
Les valeurs extrêmes sont 17 et 59 ans. La répartition de la
population est représentée dans la figure 1 par tranches de
5 années.
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• Notions d’anxiété et de dépression
La majorité des patients (14, soit 58,3%) présentaient un
terrain anxieux et 8 (33,3%) un tableau d’humeur dépressi-
ve. La connaissance des patients facilitait le diagnostic des
états anxio-dépressifs. Toutefois, ils étaient évalués de
manière plus objective à l’aide des critères cliniques du
Dictionnaire des Résultats de Consultation (DRC). Le test
d’Emile Roux permettait de trancher les cas difficiles en
posant quelques questions en présence du patient.
• Traitement mis en place
L’étude prenait en compte les traitements mis en place
lors des sevrages, prescrits seuls ou en association entre
eux. La prescription de patchs nicotiniques a concerné
16 patients (66,7%) et 14 patients (58,3%) ont reçus des
gommes ou comprimés sublinguaux. L’inhaleur de nicotine
a été proposé à 1 seul patient. Des anxiolytiques ont été
prescrits à 7 patients (29,2%), des antidépresseurs à
6 patients (25%) et 1 patient a reçu une prescription de
bupropion.
• Durée du suivi
La durée moyenne de suivi pour ces tentatives de sevrage
tabagique était de 8 mois avec comme extrêmes 0 et
18 mois (Figure 4). Une majorité de patients a bénéficié
d’un suivi durant les 12 premiers mois : 4 patients ont
bénéficié d’un suivi de 1 à 3 mois, 4 un suivi de 4 à 6 mois,
4 un suivi de 7 à 9 mois et 8 (33,3%) un suivi de 10 à
12 mois. Enfin, 2 patients ne se sont pas présentés à la
deuxième consultation.
• Indice de satisfaction des patients
Les patients interrogés par téléphone jugeaient qu’ils
avaient bénéficié d’une prise en charge de qualité
satisfaisante pour 18 d’entre eux (75 %) et insatisfaisante
pour les 6 autres patients (Figure 5).
Figure 1 : Répartition de la population par tranche d'âge
Figure 2 : Durée du tabagisme
Figure 4 : Durée de suivi
non dépendant
dépendant
très dépendant
• Durée du tabagisme
La durée moyenne du tabagisme était de 19,96 ans avec
comme valeurs extrêmes 4 et 44 ans. La figure 2 montre le
détail des années de consommation de tabac.
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Figure 3 : Test de Fagerström
• Nombre de tentatives
Une tentative est une période d’abstinence totale de plus de
7 jours. Plus de la moitié des patients avait déjà tenté de
stopper le tabac, ils étaient 7 (29%) à avoir essayé 2 fois
d’arrêter de fumer et 6 (25%) une fois ; 5 patients (21%)
n’avaient jamais essayé d’arrêter.
• Test de Fagerström
Ce test permet d’évaluer le degré de dépendance nicoti-
nique des patients interrogés. L’étude des scores de
dépendance nicotinique montrait une équivalence entre les
3 sous-groupes de dépendants à la nicotine (Figure 3). Il y
avait 8 patients non dépendants (33,3%) avec un score
compris entre 0 et 3, 9 dépendants (37,5%) avec un score
compris entre 4 et 6 et 7 très dépendants (29,2%) avec un
score entre 7 et 10.
29,20 %
37,50 %
33,30 %

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Les patients déçus ont exprimé comme doléances :
- un manque d’écoute concernant leur anxiété (3 patients) ;
- un manque de soutien motivationnel (2 patients) ;
- une impression de ne pas pouvoir être pris en charge par
le médecin généraliste (1 patient).
• Statut tabagique à 12 mois minimum
L’étude montrait que 16 patients (66,7%) avaient rechuté
contre 8 patients (33,3%) qui étaient toujours abstinents
(Figure 6).
Discussion
Les biais
- Le faible nombre de patients empêche de faire des
statistiques précises et permet seulement une analyse
qualitative et une orientation pour d’autres travaux de plus
grande envergure avec plusieurs autres médecins généra-
listes travaillant au sein du réseau de santé ADDICA. (6)
- La durée du stage (6 mois) limitait la durée d’inclusion des
fumeurs, toutefois le nombre de patients est élevé pour le
temps de l’étude.
- L’enquête de satisfaction à 12 mois est uniquement
subjective et certains patients ont pu manquer de franchise
par crainte d’émettre un jugement négatif envers leur
médecin traitant. Nous sommes confrontés dans l’analyse à
la possibilité d’avis positif par excès en cas de "transfert"
important ou, au contraire d’avis négatif par excès en cas de
désaccord avec le médecin traitant.
Comparaison avec une enquête au sein d’un
centre d’aide à l’arrêt du tabac
Peu de données existent sur les pourcentages de réussite
et l’indice de satisfaction des patients pris en charge dans
des centres de sevrage tabagique. Une étude prospective
du dispensaire Emile Roux de Clermont-Ferrand a été
réalisée du 1999 à 2002 sur 634 patients sous la direction
du Dr J. Perriot (7).
Le tableau ci-dessous compare les résultats des 2 études
lorsque les données l’ont permis :
L’échantillon
La population venant demander de l’aide à l’arrêt avait un
sexe ratio de 1, les patients étaient quadragénaires, avec un
tabagisme depuis environ 20 ans. Sur ce point, il existe peu
de différence entre les patients consultants en centre de
tabacologie et en médecine générale.
Figure 5 : Impression de prise en charge
Figure 6 : Statut à 12 mois
bonne
mauvaise
rechute
abstinent
Etude de patientèle Etude de centre
Reims de sevrage
Clermont-Ferrand
Sexe ratio 1,18 0,87
Age 38,5 ans 43 ans
Durée du
tabagisme 19,96 ans 25,6 Paquets/Année
Nombre de
tentative d’arrêt 1,75 fois 3,1 fois
Score moyen au
test de Fagerström 57
dépression 33,3% 26,5%
anxiété 58,3% 36,8%
Substituts
nicotiniques 91,66% 92%
antidépresseur 25% 45%
Durée du suivi 7,92%
Impression de
satisfaction des
patients 75% 78%
Réussite à 12 mois 33,3% 30%
25 %
75 %
33,30 %
66,70 %

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Malgré la petite taille de notre population étudiée, la
répartition était équivalente pour les deux sexes. Le sexe
ratio (SR) de notre étude était plutôt favorable aux hommes
(SR = 1,18) contrairement aux chiffres du centre où les
femmes étaient légèrement plus nombreuses que les
hommes (SR = 0,87).
L’âge moyen des fumeurs de notre étude était de 38 ans et
demi contre 43 ans pour le centre. On peut donc avancer
que les généralistes voient les fumeurs 5 ans plus tôt que
les centres d’aide à l’arrêt. La comparaison de la période
moyenne avant la demande d’aide n’est pas possible car
l’étude de Clermont-Ferrand chiffrait non pas les années de
tabagisme mais une consommation cumulée exprimée en
paquet année.
Le tabagisme
L’histoire du tabagisme des fumeurs montrait que le
nombre moyen de tentatives d’arrêt était de 3,1 pour les
fumeurs consultant au centre de tabacologie contre
1,75 dans notre étude. L’évaluation de la dépendance nico-
tinique variait selon le lieu de sevrage : 61% des consultants
en centre avaient un niveau de dépendance élevé (score de
Fagerström supérieur ou égal à 7), alors que les patients
consultant dans le cabinet de médecine générale se
répartissaient de manière équivalente dans les trois niveaux
de dépendance, faible, moyen ou fort.
Quelques hypothèses peuvent être avancées pour éclairer
ces différences :
• Les patients consultant en centre sont des fumeurs en plus
grande difficulté.
• Ils peuvent avoir été en échec plusieurs fois avec des
traitements prescrits par leur médecin traitant ou leur
pharmacien.
• La spécialisation des centres de sevrage tabagique attire
sans doute des patients se sentant si "prisonnier" de la
cigarette qu’ils recherchent directement une aide spéciali-
sée en pensant que leur médecin traitant ne pourra pas les
aider correctement.
• Les médecins généralistes voient les patients plus tôt dans
leur trajectoire de fumeur et ainsi ces derniers s’adressent
d’abord à leur médecin traitant avant de consulter un
centre d’aide au sevrage. Cette hypothèse est renforcée
par les 5 années de différence entre les âges moyens des
consultants dans les 2 études.
Il faut développer le savoir faire des médecins généralistes pour
que les demandes d’aide des patients soient bien reçues. Les
généralistes peuvent agir tôt dans la trajectoire des fumeurs et
être ainsi très efficaces (8, 9). Les patients consultent en
centre lorsqu’ils ont essuyé plusieurs échecs, soit seuls, soit
avec leur médecin. Une coordination des soins et une continui-
té du suivi renforceraient les actions de chaque professionnel.
Anxiété et dépression
La comparaison des chiffres de fumeurs présentant une
anxiété ou une dépression montre également quelques
disparités. Dans notre étude, une notion dépressive était
relevée dans 33,3% des cas, le chiffre du centre était de
26,5%, soit peu de différence. Par contre, la population du
centre se révélait beaucoup moins anxieuse que celle de
notre étude. En effet, l’enquête de Clermont-Ferrand
retrouvait des troubles anxieux chez seulement 36,8% des
patients, alors que notre travail en notait 58,3%.
Plusieurs hypothèses peuvent être formulées : il peut
exister un problème dans la définition de l’anxiété. Dans le
centre, l’outil de diagnostic des terrains anxieux était le test
HAD présent dans le dossier INPES et rempli par la
personne elle-même, alors que le médecin généraliste
utilisait plusieurs façons de poser le diagnostic d’anxiété :
le test Emile Roux, le HAD (qui complète le dossier patient
partagé du réseau ADDICA depuis peu) ou les critères
cliniques du DRC. La connaissance rapprochée de ses
patients lui permet également de percevoir différemment
leur mal-être. Enfin, les patients du médecin peuvent
consulter plus facilement au cabinet de proximité car ils
savent que leurs angoisses seront prises en compte.
Les traitements
Les chiffres de prescription de substituts nicotiniques étaient
superposables dans les deux études. Environ 92%
des patients bénéficiaient d’une prescription de substituts
nicotiniques dans les deux populations. Par contre, la
prescription d’antidépresseur était plus large dans le centre
de sevrage tabagique (45%) que dans notre étude (25%).
Alors que le diagnostic d’état dépressif et d’anxiété est plus
souvent relevé dans la patientèle du généraliste, les
traitements antidépresseurs sont moins utilisés. Les
explications sont plurielles :
• Le traitement par antidépresseur est moins automatique
chez le généraliste
• La différenciation humeur dépressive et dépression par le
DRC limite la prescription des antidépresseurs.
• L’entité dépression mesurée par le test HAD en centre de
sevrage conduit à une prescription plus automatique d’un
antidépresseur alors que le diagnostic pour un même
patient peut être plus nuancé par le généraliste.
• Le généraliste traite les dépressions avec des consultations
rapprochées et un accompagnement au plus près de ses
patients, que ne peuvent pas réaliser les centres de
sevrage.
• Le généraliste sous-traite les états anxio-dépressifs.
• Les patients consultant en moyenne 5 ans plus tard dans
les centres avec des tentatives d’arrêt plus nombreuses et