Dyspnée aiguë aux urgences : utilité des

revue générale
abc
Ann Biol Clin 2005 ; 63 (4) : 377-84
Dyspnée aiguë aux urgences :
utilité des troponines, des peptides natriurétiques,
de la procalcitonine et des D-dimères
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P. Taboulet1
J.P. Feugeas2
1
Service des urgences,
Hôpital Saint-Louis, Paris
<[email protected]>
2
Laboratoire des urgences et gardes,
Hôpital Saint-Louis, Paris
Résumé. En urgence, nombre d’analyses biologiques « peu coûteuses » sont
prescrites de façon trop systématique alors que d’autres tests ne sont pas
réalisés car considérés comme « trop chers ». Mais les bonnes pratiques de
prescription sont en fait seules garantes d’une réelle « économie ». Ici, afin
d’apporter quelques éléments pour mieux définir ces bonnes pratiques, nous
rappelons les modalités du raisonnement médical en urgence et, à titre d’exemple, précisons l’utilité clinique de certaines analyses clés devant une dyspnée
aiguë. Un test biologique peut être considéré comme utile lorsqu’il permet
d’améliorer le diagnostic, de préciser le terrain ou de stratifier la gravité d’un
malade. Dans une situation d’urgence donnée, l’utilité du test doit être anticipée selon une démarche bayesienne avec une évaluation des probabilités posttests à partir des rapports de vraisemblance (estimés selon la littérature) et à
partir de la probabilité pré-test (établie au lit du malade). Le rapport de vraisemblance d’une analyse est le meilleur critère de sa qualité diagnostique.
Selon ce critère, les dosages de troponines, peptides natriurétiques, procalcitonine et D-dimères, bien que coûteux, apparaissent particulièrement indiqués
pour éclairer le diagnostic étiologique dans certains contextes clinicobiologiques de dyspnée aiguë. Troponines, peptides natriurétiques et procalcitonine
permettent de plus d’évaluer la sévérité en fonction de leur valeur initiale et de
leur cinétique plasmatique au cours de l’évolution. En conclusion, ce n’est pas
seulement le coût du test mais surtout son impact éventuel sur la prise en
charge du patient qui fait prendre la décision de réaliser l’analyse ou pas.
Mots clés : dyspnée aiguë, troponine, peptide natriurétique, procalcitonine,
D-dimères
Article reçu le 27 décembre 2004,
accepté le 10 mai 2005
Abstract. In emergency, some “low cost” biological tests are too often systematically performed while others are not prescribed because they are considered “too expensive”. Good pratices for biological testing are in fact the real
means for saving money. Here, in order to help for defining those good practices, we review emergency medical approach and, as an example, specify findings concerning the clinical utility of key blood analyses in patients with
acute dyspnea. Emergency laboratory testing is usefull when it contributes to
establish the diagnosis or to evaluate comorbidity or to stratify disease severity.
In a given emergency context, clinical utility must be anticipated according to a
bayesian approach with an estimation of the post-test probabilities using the
likelihood ratios (estimated from litterature) and the pretest probabilities (established by examination at the bedside). The likelihood ratio is the best criterion
for diagnostic accuracy of a biological test. According to this criterion, troponin, natriuretic peptides, procalcitonin and D-dimers are four “costly” markers
but which can significantly contribute to the etiologic diagnosis of an acute
dyspnea. Troponin, natriuretic peptides and procalcitonin are also prognostic
Tirés à part : P. Taboulet
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
377
revue générale
markers and are valuable parameters for stratifying disease severity according
to their initial value and their plasmatic kinetic during the clinical course of the
disease. In conclusion, it is not only the cost of the test but overall the potential
impact of its result on the management of the patient’s care which makes the
decision of performing the test or not.
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Key words: acute dyspnea, troponin, natriuretic peptide, procalcitonin,
D-dimer
La demande croissante d’examens biologiques en préhospitalier et aux urgences se justifie par le souci d’améliorer la prise en charge des malades. Elle s’explique aussi
par l’offre croissante de nouveaux marqueurs biologiques
souvent réalisables rapidement et de façon fiable, éventuellement avec des appareils délocalisés. La demande et
l’offre étant croissantes, il est nécessaire de rationaliser les
prescriptions d’examens et éviter des “ bilans ” systématiques trop coûteux et nombre d’effets adverses liés à une
prescription excessive : alourdissement du travail des soignants, prolongation de la prise en charge des malades et
multiplication des risques d’erreurs techniques ou d’interprétation.
Devant une dyspnée aiguë, comme dans toute situation
d’urgence, les analyses biologiques prescrites doivent
remplir au moins un des objectifs suivants pour adapter au
mieux traitement et prise en charge (figure 1) : 1) infirmer
ou confirmer une hypothèse de diagnostic étiologique
(intérêt thérapeutique primaire) ; 2) préciser le terrain
(intérêt thérapeutique secondaire) ; 3) intensifier la thérapeutique et orienter les malades vers la structure de soins
la plus adaptée en fonction d’éventuels signes de gravité
(intérêt thérapeutique tertiaire).
Le raisonnement doit s’appuyer sur une biologie clinique
« fondée sur des preuves » (evidence-based laboratory
medicine ou EBLM) [1] et suivre une démarche d’hypothèses a priori comme nous le rappellerons dans une première partie. Outre la gazométrie artérielle qui initie
l’investigation, nous discuterons plus particulièrement de
quatre marqueurs (troponines, peptides natriurétiques,
procalcitonine et D-dimères) encore assez mal
utilisés. L’intérêt des troponines et des D-dimères pour la
prise de décision en urgence est parfois surestimée et ces
dosages sont souvent « sur-prescrits » en urgence. Au
contraire, les peptides natriurétiques et la procalcitonine
ne sont pas diffusés dans tous les laboratoires d’urgence
en partie par crainte d’une inflation incontrôlée et coûteuse des demandes alors qu’une « juste prescription »
doit permettre une amélioration de la prise en charge du
malade et finalement une réduction des coûts.
378
Le raisonnement médical
en urgence et la prescription
des analyses biologiques
En urgence, le prescripteur doit suivre une démarche
« bayesienne » d’hypothèse a priori en quatre étapes
(figure 2) : solide étape clinique préalable (évaluation prétest), réalisation du test, analyse critique du résultat en
fonction de la performance du test et établissement d’une
probabilité post-test en vue d’établir une stratégie ultérieure consensuelle (décision post-test). Sensibilité et spécificité sont deux propriétés du test qui conditionnent son
utilité clinique. La négativité d’un test sensible permet
d’écarter, au moins transitoirement, un diagnostic dont la
probabilité pré-test était faible ou moyenne et de faire
d’autres explorations. À l’inverse, un test spécifique positif permet de conforter une hypothèse dont la probabilité
pré-test serait forte et de ne pas en écarter une autre dont
la probabilité pré-test serait faible. Pour les tests quantitatifs, il est possible de faire varier la sensibilité et la spécificité en fonction du seuil décisionnel et on peut utiliser un
seuil bas pour exclure ou un seuil haut pour affirmer une
pathologie.
Ces notions intuitives ont été modélisées et dérivent du
théorème de Bayes appliqué à la symptomatologie bioclinique. Les relations algébriques les plus simples utilisent
les « odds » (rapports entre malades et non malades) utilisés initialement pour les jeux de courses (par exemple
« rapport de côtes » estimant une chance de gagner à deux
contre un). La pratique médicale utilise plutôt les probabilités, rapport entre le nombre de malades (ou non malades)
à l’ensemble des malades et non malades (un rapport de
côtes de 2/1 correspondrait à une probabilité de 2/3).
On peut passer des odds (O) aux probabilités (P) par les
formules O = P / (1-P) ou P = O / (1 + O). Ainsi, l’odds
pré-test d’être malade (O1) représente la probabilité prétest d’être malade (P1) divisé par la probabilité pré-test de
n’être pas malade (1 – P1). Dans le cas fréquent d’un test
dichotomique dont la positivité est en faveur de la maladie
et la négativité en faveur de son exclusion, on a la relation
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
Dyspnée aiguë aux urgences
suivante : O2 = RV+ x O1 où O2 est l’odds post-test et RV+
le rapport de vraisemblance positif. RV+ est égal au rapport Sensibilité / (1 – Spécificité) et il peut être considéré
comme une caractéristique intrinsèque du test biologique
ne dépendant pas en particulier de la prévalence de la
maladie [2]. En ce sens il est plus utile que la valeur
prédictive positive (VPP) d’un test, souvent présenté
comme un paramètre constant mais qui n’est rien d’autre
que la probabilité post-test d’être malade si le test est
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Dyspnée aiguë
Prise en charge
ambulatoire
Évaluation clinique
Oxymétrie de pouls, ECG, radiographie du thorax
Prise en charge
ambulatoire
Réévaluation pré-test
Diagnostic ?
D-dimères
Terrain ?
Sérologie VIH
Hémocultures
Ionogramme
Glycémie
hCG
ECBC
Antigénurie
TP, TCK
NFS
BNP
Gazométrie
Troponine
Procalcitonine
Créatininémie
Urémie
Lactatémie
LDH
Sévérité ?
Évaluation post-test
Prise en charge
ambulatoire
Hospitalisation
Soins intensifs
Figure 1. Prescription des analyses devant une dyspnée aiguë.
Une analyse est indiquée si elle facilite le diagnostic et/ou précise le terrain et/ou le pronostic. Certaines analyses peuvent
répondre aux trois objectifs (gazométrie artérielle par exemple).
Probabilité
pré-test
Prévalence
ou
Choix test(s)
Performance
(rapport d e
vraisemblance)
Résultat(s)
+
Disponibilité
Évaluation
primaire
du risque
Probabilité
post-test
Diagnostic +
probabilité pré-test forte
et spécificité élevée
probabilité pré-test faible
et/ou spécificité faible
Autre test
Limites
probabilité pré-test élevée
et/ou sensibilité faible
Contre-indications
probabilité pré-test faible
et sensibilité élevée
Diagnostic -
Figure 2. La prise de décision médicale selon une démarche
“ bayesienne ”.
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
positif. Or cette probabilité est tributaire de la probabilité
pré-test d’être malade, c’est-à-dire en l’absence d’examen
clinique préalable, de la prévalence de la maladie dans le
lieu où le patient se présente. Il n’est donc en général pas
possible de comparer des VPP d’une publication à l’autre
et ces VPP ne sont pas applicables au lit du patient. À
l’inverse, une estimation du rapport de vraisemblance est
souvent possible à partir des données de la littérature et sa
connaissance conjuguée à un examen clinique approprié
(établissement de l’odds pré-test) permet de déduire
l’odds post-test et finalement la probabilité post-test que le
patient soit malade.
Le passage des odds aux probabilités étant fastidieux on
peut utiliser des nomogrammes (figure 3) pour estimer
rapidement la probabilité post-test en fonction du résultat.
De façon similaire on définit des rapports de vraisemblance négatifs RV-, utiles pour estimer la probabilité
post-test que le patient ne soit pas malade si le test est
négatif. Comme les RV+, les RV- reflètent aussi la qualité
d’un test contrairement aux valeurs prédictives négatives
(VPN) variables suivant la prévalence de la maladie. On
considère habituellement qu’un « bon » test diagnostique
a un RV+ supérieur à 10 et/ou un RV- inférieur à 0,1
permettant d’affirmer et/ou d’exclure une pathologie à peu
près dans n’importe quelle circonstance. La difficulté de
l’estimation quantitative de la probabilité pré-test empêche cependant de systématiser cette approche avec une
quantification précise des probabilités dans toutes les étapes de la prise en charge. Il est par contre en général
possible de l’appliquer pour la prescription de quelques
analyses clés après l’admission du patient aux urgences.
L’anticipation de la démarche en fonction du résultat quel
qu’il soit, permet une prescription raisonnée et évite la
prescription de dosages sans conséquences sur la prise en
charge du patient.
Place de la gazométrie artérielle
devant une dyspnée aiguë
Les gaz du sang (GDS) renseignent à la fois sur le diagnostic, le terrain et le pronostic, aussi est-il nécessaire de
commencer l’évaluation biologique complémentaire d’un
patient en détresse respiratoire par une gazométrie artérielle. En l’absence de signes de gravité et si le diagnostic
étiologique est évident comme dans une crise d’asthme ils
ne sont pas utiles, l’oxymétrie de pouls étant suffisante.
Les GDS ne sont par ailleurs indiqués ni pour affirmer ni
pour exclure le diagnostic de détresse respiratoire qui est
clinique, mais pour préciser les composantes de
l’atteinte respiratoire. Des GDS normaux sont donc souvent le résultat d’une prescription excessive. Des résultats
hypernormaux (alcalose respiratoire avec hypocapnie379
revue générale
hyperoxie) peuvent parfois orienter vers une étiologie non
somatique. Si le diagnostic positif est confirmé, le pH, la
pCO2 et la PaO2 sont les trois paramètres de base qui
0,1
95
0,2
1
95
1 000
500
2
Pct > 0,5
200
90
80
5
10
20
50
70
20
60
10
50
5
40
2
1
30
Pct < 0,5
30
0,5
40
0,2
50
0,1
60
0,05
70
0,02
20
10
Probabilité post-test (%)
100
Probabilité pré-test (%)
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0,5
5
0,01
80
0,005
2
0,002
90
0,001
95
1
0,5
0,2
99
Ratio de
vraisemblance
0,1
Figure 3. Nomogramme permettant l’évaluation des probabilités
post-tests lorsque la probabilité pré-test et le rapport de vraisemblance sont connus. Un exemple est donné avec une probabilité
pré-test de 20 % d’infection bactérienne avec un résultat « positif » (> 0,5 ng/mL) ou « négatif » (< 0,5 ng/mL) d’un dosage de
procalcitonine (Pct). Un résultat négatif ne permet pas d’écarter
sans risque une infection. La décision de traiter par antibiotique
dépendra d’autres tests ou du degré de sévérité. Un résultat
positif permet de retenir le diagnostic d’infection bactérienne et
de débuter le traitement.
380
permettent une première orientation. L’acidose métabolique traduit une composante extrapulmonaire, l’hypoxiehypocapnie une perturbation des échanges alvéolocapillaires, l’hypercapnie une hypoventilation alvéolaire.
Ces données ne sont pas spécifiques d’une étiologie et
justifient donc la réalisation de tests complémentaires.
Ainsi, une acidose métabolique doit conduire à mesurer le
trou anionique et ses diverses composantes (lactique, cétosique, toxique). Une hypoxie-hypocapnie peut orienter la
démarche diagnostique vers une embolie pulmonaire
même si les GDS ne sont jamais utilisés isolément pour
retenir ou exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. Ils
rentrent cependant dans certains scores diagnostiques de
l’embolie pulmonaire comme le score de Genève [3] qui
prend en compte, outre l’hypoxie-hypocapnie, l’existence
d’une opération chirurgicale récente, d’un accident thromboembolique antérieur, d’un âge élevé et de signes d’atélectasie.
Les GDS apportent aussi des renseignements secondaires.
Par exemple, la connaissance du taux de bicarbonates renseigne sur l’état pulmonaire préexistant, son élévation
suggérant une insuffisance respiratoire chronique obstructive.
Enfin, la profondeur de l’acidose, de l’hypoxie et/ou de
l’hypercapnie est généralement corrélée au pronostic
(objectif tertiaire). Ainsi, le score de Fine (établi pour les
pneumopathies communautaires [4]) augmente respectivement de 30 et 10 points en cas de pH < 7,35 ou de
PaO2 < 60 mmHg (tableau 1). Au cours de l’asthme aigu,
le débit expiratoire de pointe (DEP) mesuré par spirométrie et la saturation capillaire digitale en oxygène (oxymétrie de pouls) permettent d’évaluer correctement la
majeure partie des patients sans que la gazométrie soit
nécessaire. Cependant, en présence d’un seul facteur clinique de gravité, d’une saturation (oxymétrie de pouls) inférieure à 92 % et/ou d’un DEP diminuée de 40 % ou qui
s’améliore peu après un traitement bien conduit, il est
recommandé de réaliser des GDS pour mieux évaluer la
sévérité. Devant un asthme aigu, la normocapnie ou
l’hypercapnie initiale (et a fortiori après une heure de
traitement) est un facteur de gravité. D’une façon plus
générale, devant une dyspnée aiguë, les malades qui présentent une hypoxie inférieure à 60 mmHg, une saturation
mesurée inférieure à 90 % et surtout ceux qui présentent
une hypercapnie supérieure à 45 mmHg sont à haut risque
d’arrêt respiratoire imminent.
Modalités de prescriptions
de « marqueurs étiologiques »
devant une dyspnée aiguë
Les troponines
Un dosage de troponines est parfois prescrit au cours
d’une dyspnée aiguë lorsque la clinique ou l’électrocarAnn Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
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Dyspnée aiguë aux urgences
diogramme suggère la possibilité d’un infarctus. Les troponines I et T sont des protéines qui interviennent dans la
contraction musculaire cardiaque et sont libérées en cas de
nécrose tissulaire. L’élévation de la troponine I ou T fait
partie aujourd’hui des critères qui définissent la nécrose
cardiaque, mais cette nécrose n’est pas nécessairement en
rapport avec une pathologie coronaire.
Du fait de leur bonne spécificité et sensibilité (RV+ > 10 et
RV- < 0,1), le dosage des troponines est utilisé pour
confirmer ou exclure un infarctus (intérêt thérapeutique
primaire). Il permet d’établir le diagnostic d’infarctus avec
une spécificité supérieure à 95 % [5]. De fait, ce dosage
remplace celui des CK et autres marqueurs moins spécifiques (ASAT, LDH) qui deviennent généralement inutiles
[6]. Le dosage des CK-MB, bien qu’encore réalisé dans de
nombreux centres, apparaît aujourd’hui nettement moins
spécifique et moins sensible que le dosage des troponines
[7]. Devant un syndrome coronarien aigu clinique sans
élévation du segment ST, un dosage de troponine permet
de distinguer un infarctus du myocarde (dosage positif)
d’une angine instable (dosage négatif). Ces deux entités,
infarctus du myocarde et angine instable, sont en fait
actuellement considérées comme une même maladie mais
de sévérité différente [8]. Le dosage est considéré comme
positif au-delà du 99e percentile, c’est-à-dire en pratique
au-delà de la limite de détection de la méthode de dosage,
compte tenu de sa précision. Cependant, en cas de détresse
respiratoire, que l’étiologie soit cardiaque, septique ou
embolique, la spécificité vis-à-vis de l’infarctus chute. En
Tableau 1. Éléments cliniques et paracliniques permettant de
calculer le score de Fine (d’après [4]).
Âge
Patient institutionnalisé
Maladie néoplasique
Maladie hépatique
Insuffisance cardiaque gauche
Maladie cérébrovasculaire
Maladie rénale
Altération des fonctions supérieures
Fréquence respiratoire > 30/min
Pression artérielle systolique
< 90 mmHg
Température < 35 °C ou > 40 °C
Fréquence cardiaque > 125/min
pH < 7,35
Urée > 11 mmo/L
Hématocrite < 30 %
PaO2 < 60 mmHg
Épanchement pleural
Années (- 10 pour les femmes)
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+
+
+
+
+
+
+
10
30
20
20
10
10
10
Ce score est utilisé pour évaluer le risque de mortalité en cas de pneumopathie aiguë communautaire. Si le score est inférieur ou égal à 90, le
risque est faible (< 3 %). Entre 91 et 130 le risque est modéré (8 %).
Au-delà de 130 la mortalité est importante (29 %).
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
effet, les troponines s’élèvent en situation d’hypoxie
sévère, d’insuffisance circulatoire et/ou d’hypertension
artérielle pulmonaire [9], en cas de souffrance myocardique liée à une myocardite, à un trouble du rythme ou à une
intoxication (monoxyde de carbone, cocaïne...). Dans ces
conditions, devant une dyspnée aiguë, pour retenir le diagnostic de thrombose coronaire, d’autres tests doivent être
positifs (ECG, imagerie) et/ou un seuil plus élevé que le
99e percentile peut être utilisé.
La sensibilité du dosage des troponines est supérieure à
90 % à partir de la sixième heure après le début de la
symptomatologie. Le dosage de troponine (Tn) est donc
utilisé aussi pour exclure le diagnostic d’infarctus mais il
doit être négatif et répété jusqu’à la douzième heure après
l’arrivée aux urgences. Ce délai limite l’intérêt des troponines en situation d’urgence où les gestes thérapeutiques
les plus efficaces doivent être effectués au mieux avant la
sixième heure (donc sans attendre une possible élévation
des troponines). L’élévation de la myoglobine (Mb) est
plus précoce mais sa spécificité est médiocre même si ses
performances peuvent être améliorées par une répétition
des dosages.
Le dosage d’une troponine apporte également des renseignements tertiaires c’est-à-dire sur la sévérité de l’atteinte.
En cas de syndrome coronarien aigu, un test positif dès
l’arrivée du patient est en faveur d’une thrombolyse ou
d’une angioplastie même en l’absence d’élévation du segment ST [10]. Des taux élevés sont par ailleurs de puissants marqueurs indépendants de mortalité et de morbidité
au cours de l’insuffisance coronaire aiguë [11]. La valeur
pronostique d’une troponine positive peut donc être utilisée comme élément déterminant dans l’intensification du
traitement et l’orientation des patients. En cas d’embolie
pulmonaire, le dosage de troponine pourrait aussi apporter
des renseignements sur la sévérité de l’atteinte, son élévation signant des micro-infarctus du cœur droit. Ainsi dans
une série publiée en 2000, la mortalité observée chez 56
malades était de 44 % en cas de troponine élevée contre
3 % chez les malades troponine négative. Ces malades
avaient des lésions coronaires comparables, mais le taux
de dysfonction du ventricule droit était plus fréquent en
cas de troponine élevée [12]. Une troponine élevée au
cours d’une embolie pulmonaire pourrait donc être un
argument pour une thrombolyse ou une embolectomie
[13].
Les peptides natriurétiques
Le peptide natriurétique BNP (brain natriuretic peptide)
est une hormone cardiaque sécrétée spécifiquement par le
cœur et essentiellement par les ventricules cardiaques (et
faiblement par les parois atriales) en réponse à une mise
en tension anormale de la paroi ventriculaire. Les parois
atriales sécrètent davantage le peptide ANP (atrial natriu381
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revue générale
retic peptide) qui a un rôle physiologique voisin. Les deux
peptides antagonisent le système rénine-angiotensinealdostérone en augmentant l’excrétion rénale d’eau et
d’électrolytes. Le BNP est synthétisé sous la forme d’un
précurseur le pro-BNP, clivé en BNP (actif) et
NT-proBNP (extrémité N-terminale non active). Les
concentrations sériques de BNP et de NT-proBNP sont
augmentées au cours d’une insuffisance cardiaque gauche
et dans un moindre degré en cas de défaillance cardiaque
droite. La demi-vie des peptides natriurétiques est courte
(22 minutes pour le BNP, 90 minutes pour le NT-proBNP)
et leur concentration sanguine suit l’aggravation ou l’amélioration de la fonction cardiaque.
L’apport du BNP et du NT-proBNP pour éliminer ou affirmer une composante cardiaque devant une dyspnée aiguë
a été démontré en milieu préhospitalier comme aux urgences. Par exemple, une large étude multicentrique a montré
que le BNP permettait de réduire de 43 à 11% le taux de
malades pour lesquels le diagnostic précis de la dyspnée
était inconnu après évaluation usuelle simple aux urgences
[14]. Une autre étude a montré que l’emploi du BNP
permettait de faciliter l’évaluation et la prise en charge
d’une dyspnée aiguë [15] en réduisant la fréquence d’hospitalisation (75 % versus 85 %), la durée des hospitalisations (8 j versus 11 j) et la nécessité de prise en charge en
soins intensifs (15 % versus 24 %). Aussi, malgré son coût
encore très élevé (coût en réactifs de 25 Q à 30 Q pour un
dosage), sa prescription en urgence peut être justifiée. Sa
sensibilité peut cependant être prise en défaut par exemple
en cas d’œdème aigu du poumon flash et de dosage trop
précoce du BNP (< 3e heure).
La spécificité peut aussi être diminuée chez certains insuffisants cardiaques chroniques qui présentent à l’état stable
des valeurs anormales, ce qui rend délicat l’interprétation
d’un dosage modérément élevé en l’absence de la valeur
de base. Un seuil bas a été défini en deçà duquel on peut
éliminer une insuffisance cardiaque (avec un RV- de
l’ordre de 0,06) et un seuil haut (avec un RV+ de l’ordre de
6) au-delà duquel on peut la confirmer. Les seuils proposés varient selon les études et en fonction des conditions
de recrutement. On peut retenir pour le BNP des valeurs
de 100 et 400 pg/mL et de 300 et 1 000 pg/mL pour le
NT-proBNP. Mais l’utilisation du dosage du peptide
natriurétique de façon dichotomique avec deux valeurs
seuils affaiblit sa valeur puisqu’il existe une zone d’ombre
entre ces seuils où les peptides natriurétiques ne permettent pas de faire la part de l’insuffisance cardiaque et celle
d’autres étiologies (bronchopathie chronique décompensée, emphysème ou embolie pulmonaire sévère). De plus,
pour des valeurs élevées, la valeur prédictive du test sera
meilleure. Il est donc plus judicieux de connaître la valeur
des RV+ et RV- pour chaque valeur possible du dosage en
s’aidant d’un nomogramme (fourni à la demande avec les
382
kits réactifs). On peut alors établir la probabilité post-test
même pour des valeurs intermédiaires et augmenter le
poids du dosage dans la décision post-test en cas de
valeurs extrêmes. Un diagnostic difficile d’insuffisance
cardiaque est donc une bonne indication de dosage des
peptides natriurétiques. En cas de test positif, l’origine de
l’insuffisance cardiaque reste toutefois à établir, un infarctus étant par exemple une cause possible d’élévation [16].
Concernant le terrain, le BNP ou le NT-proBNP pourrait
aussi être prescrit pour préciser l’état cardiologique, par
exemple en cas de sepsis [17]. Mais il n’y a pas eu encore
d’études d’impact pour son utilisation comme indicateur
de terrain et cette indication de prescription du BNP n’est
donc pas encore d’actualité.
Le dosage du BNP apporterait enfin des renseignements
tertiaires. En effet, même si des études complémentaires
doivent encore être effectuées [18], la stratification (et
donc l’évaluation pronostique) des patients en insuffisance
cardiaque chronique [19] ou aiguë [20] serait facilitée par
ce dosage. Les concentrations de NT-proBNP semblent
être en corrélation avec la sévérité de la congestion pulmonaire [21]. L’élévation du BNP au cours d’un infarctus
serait le marqueur le plus précoce et le mieux corrélé au
pronostic [22]. De même, au cours d’une embolie pulmonaire, une élévation du BNP est en faveur d’un cœur pulmonaire aigu et serait donc d’un pronostic défavorable
[23]. Cet argument devrait servir pour orienter ces malades vers la structure de soins la mieux adaptée et participer
à la discussion autour d’une éventuelle désobstruction en
urgence.
La procalcitonine
La procalcitonine a été présentée relativement récemment
comme un marqueur biologique d’infection bactérienne
sévère. Bien que physiologiquement sécrétée par la thyroïde comme précurseur de la calcitonine, son origine au
cours d’une inflammation n’est pas thyroïdienne et pourrait être hépatique, monocytaire et adipocytaire. Son
dosage semi-quantitatif est facile à réaliser dans le cadre
de l’urgence, grâce à un test sur bandelette qui fournit des
renseignements rapides avec un seuil de positivité de 0,5
ng/mL (en sachant qu’une valeur supérieure à 0,2 ng/mL
est en fait déjà anormale). Le dosage quantitatif, plus précis, n’est le plus souvent pas accessible en urgence.
L’intérêt suscité par cette molécule est qu’il n’existe pas
actuellement de bon marqueur d’infection bactérienne
(versus infection virale ou versus inflammation sans infection). La CRP et la NFS sont des marqueurs assez sensibles mais peu spécifiques d’une infection bactérienne. Ils
ne sont pas corrélés à la gravité du sepsis. En urgence et au
seuil de 0,5 ng/mL, la procalcitonine possède une sensibilité médiocre mais une bonne spécificité avec toutefois de
grandes variations selon les études, probablement du fait
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Dyspnée aiguë aux urgences
de l’hétérogénéité des patients étudiés. Deux études différentes menées dans des services d’urgence rapportent par
exemple des sensibilités de 35 % et 70 % et des spécificités de 96 % et 99 % [24, 25].
L’utilité de la procalcitonine n’est pas diagnostique car un
résultat positif vient seulement confirmer un diagnostic
déjà très probable et un résultat négatif (RV– de l’ordre de
0,6 et donc supérieur à 0,1) n’exclut pas une infection. En
revanche, la procalcitonine semble prometteuse comme
marqueur de sévérité et à ce titre pour la prise en charge
du sujet septique (objectif tertiaire). La morbidité et la
mortalité liées à syndrome infectieux semblent en effet
corrélées à l’élévation de la procalcitonine [26]. En cas de
pneumopathie sévère d’allure bactérienne il n’est toujours
pas possible de se passer d’une antibiothérapie probabiliste quel que soit le résultat du dosage. Mais dans les cas
de sévérité intermédiaire, la concentration sérique de procalcitonine pourrait influer sur la prise de décision. Dans
le cas d’infections respiratoires basses, une stratégie basée
sur une antibiothérapie conseillée devant une valeur supérieure à 0,25 ng/mL et déconseillée dans le cas contraire, a
permis dans une étude prospective de faire diminuer de
moitié la fréquence de l’antibiothérapie [27]. Au total,
devant une dyspnée aiguë liée à une infection respiratoire,
bien qu’une validation scientifique à plus grande échelle
reste à faire, notre pratique est de considérer une procalcitoninémie supérieure à 0,5 ng/mL comme un argument
pour commencer une antibiothérapie probabiliste et une
valeur supérieure à 10 ng/mL comme un élément d’alerte
faisant envisager un transfert en réanimation.
nécessairement en faveur d’une embolie pulmonaire et
pour ce seuil, la spécificité est médiocre avec un RV+
inférieur à 2,5. Il existe en effet des élévations qui reflètent
une activation de la coagulation mais qui ne sont pas associées à une thrombose (hématomes, opération chirurgicale
dans les trente jours qui précède le dosage, épanchement
inflammatoire, cirrhose, cancer, âge supérieur à 80 ans,
dissection aortique...). Par ailleurs, chez les patients anticoagulés, l’intérêt du dosage des D-dimères n’est pas
argumenté et leur prescription est inutile. Il faut enfin tenir
compte d’une éventuelle grossesse, le taux de D-dimères
augmentant d’environ 100 ng/mL par mois de grossesse.
Il n’y a pas de corrélation entre l’importance de la thrombose et l’élévation des D-dimères, la dégradation des
caillots étant variable. Malgré ces limites, le test reste utile
en urgence pour exclure une embolie pulmonaire en cas de
probabilité pré-test faible (inférieure ou égale à 10 %) évitant alors d’autres examens complémentaires (scintigraphie pulmonaire) [29]. Cette probabilité pré-test doit
s’appuyer sur un ensemble de critères cliniques mais aussi
paracliniques (radiographie, ECG, gazométrie). Il est à
noter que même dans ce cas de probabilité faible, une
stratégie basée uniquement sur l’imagerie reste légitime
[29]. Certains auteurs ont récemment proposé l’utilisation,
en plus d’un seuil bas pour exclure (150 ng/mL), d’un
seuil élevé (10 000 ng/mL) pour affirmer le diagnostic
d’embolie pulmonaire [30], mais cette démarche n’est pas
encore consensuelle. Au total, si la probabilité d’embolie
pulmonaire est élevée, la prescription des D-dimères en
urgence est non justifiée.
Les D-dimères
Les D-dimères (formés de deux domaines peptidiques D
du fibrinogène) sont issus de la dégradation de la fibrine
d’un caillot sanguin. Ce sont des marqueurs d’activation
de la coagulation qui peuvent être prescrits en urgence en
cas de suspicion d’une embolie pulmonaire.
Ils peuvent être dosés par un test d’agglutination au latex
qui est peu sensible mais suffisant par exemple pour la
surveillance des coagulations intravasculaires disséminées
(CIVD) où les D-dimères sont élevés et doivent décroître
si l’évolution est favorable. Les dosages Elisa ou utilisant
des microbilles de latex sont des dosages plus sensibles et
plus précis et sont les seuls qui doivent être utilisés dans le
contexte d’une embolie pulmonaire où l’élévation des
D-dimères peut être faible. Avec un seuil de 150 ng/mL
pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire, la sensibilité du test est de l’ordre de 95 % (avec un intervalle de
confiance compris entre 85 et 100 %) et le RV- est de
l’ordre de 0,13 (avec un intervalle de confiance compris
entre 0,02 et 0,84) [28]. Les faux négatifs sont donc rares
et souvent attribués à des caillots anciens et/ou distaux.
Par contre les valeurs au-dessus de 150 ng/mL ne sont pas
Ann Biol Clin, vol. 63, n° 4, juillet-août 2005
Conclusion
Devant une dyspnée aiguë aux urgences, un éventail
important d’informations sont recueillies rapidement au lit
du malade. Elles proviennent de l’examen clinique mais
aussi paraclinique (radiographie, électrocardiogramme,
spirométrie, oxymétrie de pouls, tests divers par bandelettes sur sang total ou urines). Ces informations permettent
de faire une première évaluation qui conditionnera la prescription d’analyses supplémentaires. La gazométrie artérielle est une des premières analyses prescrites car renseignant à la fois sur l’étiologie, le terrain et la sévérité. Une
deuxième évaluation conditionnera la prescription d’analyses plus spécifiques telles que BNP, troponine, procalcitonine et D-dimères. La prescription doit être cependant
justifiée par l’anticipation de l’impact que le résultat peut
avoir sur la décision médicale. Cette prévision est conditionnée par une évaluation clinique rigoureuse et une
bonne connaissance de la valeur diagnostique des tests
prescrits. Ceci rend compte de l’importance de la formation des prescripteurs et de la diffusion de bonnes prati383
revue générale
ques de prescription établies de façon concertée entre cliniciens, biologistes et radiologues.
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Remerciements. Nous remercions vivement les relecteurs
pour leurs suggestions constructives qui ont contribué à la
rédaction de cet article.
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novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with
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