D-dimères et maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) Etre à

D-dimères et maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)
Etre à jeun : pourquoi et pour qui ?
D-DIMERES
Dosage :
La structure hétérogène des D-dimères explique, en
partie, les problèmes de standardisation.
La méthode ELISA, de sensibilité proche de 98%, est
désormais la seule acceptable pour l’exclusion de la
MTEV.
Valeurs de référence :
Les techniques ELISA ont retenu une valeur de référence
inferieure à 500 ng/ml, correspondant au seuil
d’exclusion de la MTEV.
Interprétation :
Augmentation
dans
les
situations
physiologiques
suivantes : femmes enceintes et pendant le post-partum
(1 mois), traitement par estrogènes, personnes âgées.
Augmentation
dans
les
situations
pathologiques
suivantes : CIVD, MTEV (élevé plusieurs mois même
sous traitement), fibrillation auriculaire, dissection
aortique,
néoplasies,
pathologies
hépatiques,
inflammation,
infection,
hématome,
traumatisme
chirurgical, thrombopénie induite par l’héparine de type
II.
Dans le cas de patients sous AVK, le taux est abaissé. En
conséquence, le dosage des D-dimères ne doit pas être
effectué dans ce contexte sauf suivi chez un même
patient.
Indication du dosage:
CIVD : des taux supérieurs à 500 ng/ml contribuent au
diagnostic, au pronostic et au suivi thérapeutique des
CIVD.
Exclusion de la MTEV :
Le dosage des D-dimères s’est imposé comme aide au
diagnostic en cas de suspicion de MTEV.
Avec les techniques ELISA, la valeur prédictive négative
(VPN) d’une concentration plasmatique en dessous de
500 ng/ml est excellente (98%).
Les performances sont quasi identiques pour les TVP et
les EP.
A contrario, un taux élevé ne permet pas de conclure à
l’existence d’une TVP ou EP. Seule l’imagerie permet de
poser le diagnostic avec certitude.
Il convient de ne pas utiliser ce paramètre dans l’aide au
diagnostic dans les cas suivants : patients âgés de plus
de 80 ans ou atteints de cancers, femmes enceintes,
états infectieux ou inflammatoires, post chirurgie ou
traumatisme récent.
Dans de très rares cas (<2%), il existe des faux négatifs
(véritables thromboses et D-dimères sous le seuil de 500
ng/ml). Trois situations peuvent l’expliquer :
Thrombose de petite taille et souvent distale
Délai trop long entre symptômes et prélèvement
Anomalie de la fibrinolyse
Place du dosage dans la conduite à tenir devant une
suspicion de MTEV :
Le dosage des D-dimères est utile essentiellement
lorsqu’il s’intègre dans la stratégie diagnostique qui tient
compte de la probabilité clinique faible ou modérée.
Ainsi, les cliniciens disposent de systèmes de score
(score de Wells et score de Genève) qui permettent de
Laboratoire de Lameilhé – Castres
Mars 2010
classer les patients en faible, moyenne, forte probabilité,
correspondant à une prévalence croissante de thrombose
veineuse.
Bien évidemment, le dosage n’a pas de place dans le cas
d’une EP massive (patient à fort risque).
A noter que le dosage pourrait nous aider dans la
localisation du thrombus (plus il est proximal et plus le
taux est élevé) et sur l’âge du thrombus (formation
récente pour D-dimères plus élevés)
D-dimères et pronostic :
La durée du traitement par AVK dans la prévention
secondaire est un sujet encore débattu.
Des études récentes suggèrent qu’une concentration
normalisée en D-dimères 3 semaines ou 1 mois après
l’arrêt du traitement est associée à une probabilité de
récidive plus faible.
De fait, ce dosage pourrait constituer une aide pour
identifier les patients à risque de récidive et aider à la
décision quant à la durée même du traitement.
ETRE À JEUN
Etre « à jeun » cela veut dire ne pas avoir mangé depuis
12h, éventuellement le patient peut avoir bu de l’eau… A
ne pas confondre avec le « A jeun strict» du chirurgien
moins permissif : ni eau, ni aliment, ni cigarette.
Pour certains paramètres à doser (tels cholestérol,
triglycérides, glycémie), cela parait évident. En effet, ces
paramètres sont apportés par l’alimentation.
Dans
d’autres
cas,
c’est
une
action
indirecte
(physiologique ou physico-chimique) moins évidente qui
interfère sur les dosages :
Sérum opalescent suite au passage de chylomicrons
pouvant interférer sur les méthodes colorimétriques
(créatinine, bilirubine, protides, …)
Hypersécrétion physiologique par la teneur du bol
alimentaire (la teneur en protides du bol alimentaire
agit directement sur la sécrétion de prolactine)
Modification du pH sanguin et des charges
électriques en surface des hématies (modification de
la VS)
En dehors des bilans glucido-lipidiques, il peut être
préconisé un prélèvement le matin après une collation
légère pauvre en matières grasses (sans apport
protidique
pour
la
prolactine).
Le
prélèvement
s’effectuera 2 heures après.
!
Rubriques
D-dimères : dosage et place dans
l’interprétation et le pronostic
Etre à jeun : pourquoi ?
Ces points de vue sont désormais disponibles également
sur le site Web du laboratoire.
http://www.labolam.com
Score de Wells : probabilité clinique de TVP
Cancer évolutif : traitement en cours ou récent (<6 mois)
Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inférieurs
Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure récente (12 semaines)
Douleur provoquée localisée à la palpation des axes veineux profonds
Augmentation du diamètre de tout le membre inférieur (mollet et cuisse)
Augmentation du diamètre > 3 cm du mollet : diamètre mesuré 10 cm en
dessous de la tubérosité tibiale antérieure comparé à la jambe a moins
symptomatique
Œdème prenant le godet prédominant à la jambe symptomatique
Collatéralité de suppléance par veines superficielles non variqueuses dilatation
veineuse : persistante malgré l’élévation du membre ou située à l’aine
Diagnostic alternatif au moins aussi vraisemblable que TVP
Total (T)
T<1 : P faible ; T= 1 ou 2 : P modérée ; T>3 : P forte
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