Cancer de prostate de stade T1a : étude rétrospective à

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666
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Cancer de prostate de stade T1a : étude rétrospective
à long terme de 27 patients
Aurélien DESCAZEAUD, Marc ZERBIB, Sophie CONQUY, Delphine AMSELLEM-OUAZANA,
Djilali SAIGHI, Bernard DEBRÉ
Clinique Urologique, Hôpital Cochin, Paris, France
Le cancer de prostate au stade T1a a, par sa définition,
longtemps prêté à controverse. Celle de la classifica-
tion TNM 97 de l’UICC semble aujourd’hui être com-
munément reconnue et c’est donc celle que nous avons
retenue dans notre étude : pourcentage de copeaux
réséqués envahis inférieurs à 5% et score de gleason
inférieur ou égal à 6 lorsqu’il s’agit d’une résection
trans-uréthrale de prostate, ou un volume envahi infé-
rieur à 0.5 cc dans les adénomectomies par voie haute
La découverte fortuite de ce cancer amène à poser plu-
sieurs questions : quel bilan complémentaire réaliser
lors du diagnostic? Faut-il traiter ou surveiller et selon
quelles modalités [5]? Quels sont les facteurs prédictifs
d’ évolutivité [6]?
A propos d’une série de 27 patients présentant un can-
cer de prostate au stade T1a soumis à un protocole de
surveillance allant jusqu’à plus de dix ans, nous avons
analysé rétrospectivement les critères permettant de
suspecter une évolution clinique ou biologique et com-
paré ceux-ci aux données actuelles de la littérature.
MATERIEL ET METHODE
Il s’agit d’une étude rétrospective de patients opérés
entre 1989 et 1999 pour hyperplasie bénigne de prosta-
Manuscrit reçu : avril 2001, accepté : juin 2001.
Adresse pour correspondance : Pr.M. Zerbib, Clinique Urologique, Hôpital
Cochin, 27, rue du Faubourg Saint Jacques, 75014 Paris.
e-mail : [email protected]
RESUME
Objectif : L’histoire naturelle du cancer de prostate au stade T1a est généralement
favorable mais marquée cependant d’un taux d’évolution non négligeable de 7 à
27% selon les études. Cette étude permettra de rechercher d’éventuels critères pré-
dictifs d’évolution tumorale afin de savoir qui surveiller, qui et comment traiter au
moment opportun.
Matériel et Méthode : 27 patients porteurs d’un cancer de prostate de stade T1a selon
la classification TNM 97, ont été suivi pendant une durée moyenne de 79 mois (24-
132, med :68). Ils ont été soumis à un bilan complémentaire s’ils étaient âgés de moins
de 70 ans, et un protocole strict de surveillance clinique(TR) et biologique(PSA),
quelque soit leur age. Initialement, le PSA moyen était de 7 ng / ml et le Gleason
moyen de 4,8.
Résultat : 20 patients soit 75% n’ont pas présenté de signes d’évolution clinique et/ou
biologique et n’ont donc pas été traité. Sept patients soit 25% ont eu un traitement
avec un délai moyen de 63 mois (2 prostatectomies radicales, 1 radiothérapie exter-
ne, 4 hormonothérapies). Au terme du suivi, tous les patients sont vivants et en rémis-
sion complète.
Conclusion : A partir de nos résultats et des données de la littérature, l’abstention
thérapeutique à condition d’une surveillance stricte et prolongée, est une attitude fré-
quente face au cancer de prostate de stade T1a confirmé par des biopsies négatives
de la coque résiduelle. La vélocité du PSA est la clef de la surveillance, se révélant
être le seul facteur prédictif d’évolution tumorale véritablement utilisable en pra-
tique courante. Cependant, notre étude a montré 25% d’évolution tumorale, posant
la question surtout pour les patients jeunes d’un traitement à visée curative.
Mots clés : Prostate, cancer, T1a.

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te chez qui a été découvert de façon fortuite à l’examen
anatomo-pathologique du matériel d’exérèse, un adé-
nocarcinome de prostate au stade T1a.
L’examen clinique et le dosage du PSA n’avaient pas
permis en préopératoire de suspecter le cancer, et les
patients n’avaient donc pas subi de biopsies.
27 patients ont été inclus dans l’étude. Leur age
moyen au diagnostic était de 67,3 ans (58-78)
( Tableau I). Pour 23 d’entre eux, il s’agissait d’une
résection transuréthrale de prostate, pour les 4 autres
d’une adénomectomie par voie trans-vésicale. Le
PSA pré-opératoire moyen était de 7 ng/ml (1-15,7
médiane: 5,7). L’examen anatomo-pathologique avait
mis en évidence : un poids moyen réséqué de 20g
(12-45), un nombre moyen de copeaux envahis de
1,63 (1-4) et un pourcentage moyen de copeaux enva-
his de 3%(1-5). Le score de Gleason moyen était de
4,8 (3-6). Le délai moyen de suivi était de 79 mois
(24-132, médiane :68), avec un âge moyen au suivi
de 72 ans (64-87).
Notre attitude postopératoire a été différente selon
l’age des patients :
- Pour les patients de plus de 70 ans, une simple sur-
veillance a été réalisée, par examen clinique (toucher
rectal) et dosage de PSA total (et libre à partir de 1996),
à 6 mois, 1 an puis annuellement. En cas d’évolution
clinique ou biologique (augmentation du PSA total et
plus récemment diminution du rapport PSAl/PSAt), un
traitement hormonal ou une radiothérapie externe
étaient proposés si de nouvelles biopsies étaient posi-
tives.
- Pour les patients de moins de 70 ans, un bilan systé-
matique a été réalisé au plus tôt 3 mois après l’inter-
vention chirurgicale, comportant six biopsies au mini-
mum de la coque résiduelle guidées par échographie
trans-rectale, une tomodensitométrie abdomino-pel-
vienne et une scintigraphie osseuse. En cas de négati-
vité de ce bilan complet, la surveillance était réalisée.
En cas de positivité des biopsies de la coque prosta-
tique avec un bilan d’extension négatif, une prostatec-
tomie radicale était réalisée.
RESULTATS
20 patients (74,1%) n’ont pas présenté de signes d’évo-
lution et n’ont donc jamais été traités. Pour ce groupe
de patients non traités, l’âge moyen au diagnostic était
de 70,9 ans (58-72), le PSA moyen initial de 4,5 ng/ml
(1-11,8) et le score de Gleason moyen de 4,5.
Sept patients (25,9%) dont seulement deux patients de
plus de 70 ans, ont présenté des signes biologiques
d’évolution( vélocité du PSA> 0 ,75 ng/ml/an), ayant
conduit à de nouvelles biopsies prostatiques positives
dans tous les cas de score de Gleason inférieur à 7. Ces
sept patients ont donc été traités, avec un délai moyen de
63 mois par rapport au diagnostic (12-132). Pour ce grou-
pe de patients traités, l’âge moyen au diagnostic était de
66,8 ans (58-78), le PSA moyen initial de 9,9 ng/ml (1,6-
12) et le score de Gleason moyen de 5,8. Pour deux
d’entre eux, il s’agissait d’une prostatectomie radicale à
12 mois et 84 mois du diagnostic. Les pièces opératoires
ont montré un cancer strictement intra capsulaire de stade
pT2 avec un score de Gleason inférieur à 7 identique à
celui de la RT U P. Un autre patient a subi une radiothéra-
pie externe conventionnelle (65 Gy) à 48 mois. Les
quatre derniers ont reçu une hormonothérapie respective-
ment à 36, 48, 96 et 132 mois.
Lors de l’évaluation, tous les patients étaient vivants et
en rémission complète (PSA< 0.5ng/ml). La répartition
par âge des patients selon le traitement est exposée
dans le Tableau I.
DISCUSSION
On note une nette diminution des cancers de prostate
diagnostiqués au stade T1a ou T1b ces dernières
années. Deux raisons peuvent l’expliquer, le recours
plus fréquent au traitement médical de l’hyperplasie
bénigne de prostate au dépend de la chirurgie, et l’usa-
ge répandu du PSA conduisant à la réalisation de biop-
sies et augmentant ainsi le contingent de patients T1c.
Cette diminution est néanmoins beaucoup plus mar-
quée pour les T1b que les T1a, laissant à ces derniers
toute leur importance. La définition du stade T1a a
longtemps été une source de controverse, en particulier
concernant le score de Gleason inférieur ou égal à 4 ou
à 6. Depuis 1986, avec l’étude d’EPSTEIN, un score de
Gleason inférieur ou égal à 6 définit le stade [6].
Le risque de progression d’une lésion T1a est faible.
Dès 1981, CANTRELL ne trouvait que 2% de progres-
sion à 4 ans pour les lésions T1a, alors qu’elle était de
33% pour les T1b [2]. Cette histoire naturelle favorable
des cancers T1a, a été confirmée par de nombreuses
études ultérieures avec un taux de progression tumora-
le variant selon les séries, de 8 à 27% pour un suivi
moyen de 7 à 10 ans (Tableau II) [1, 6, 9, 10, 11, 13].
A.Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666
Tableau I. Répartition par âge, par traitement et pourcentages
de patients traités.
Age Nombre Traités %
< 60 ans 31 (PR) 33
< 65 ans 81 (PR) 12,5
< 70 ans 73 (1RE, 2HT) 42,9
> 70 ans 92 (HT) 22
PR : prostatectomie radicale, RE : radiothérapie externe, HT : hormonothérapie.

EPSTEIN a examiné des pièces de prostatectomie radica-
le réalisée pour un stade T1a par l’équipe de WALSH et
a trouvé 6% de pT0, 73% et 55% de tumeurs rési-
duelles non significatives de 0,5 et 0,2 cc de volume et
seulement 2% de tumeurs "agressives" [6]. Dans la
même étude, pour les stades pTIb, il existait 26% d’in-
vasion capsulaire, 10% d’envahissement des vésicules
séminales et une tumeur résiduelle non significative de
0,5cc dans 33% et de 0,2cc dans 18% des cas.
S’il est désormais acquis qu’il faut traiter les stades
T1b, la prise en charge d’une lésion T1a nécessite
d’abord d’éliminer l’existence d’une tumeur résiduelle
intra- prostatique puis de connaître d’éventuels para-
mètres prédictifs d’évolution tumorale pour mettre en
route une surveillance adaptée et déceler à temps les
cancers évolutifs [5]. Il n’y a pas d’urgence à réévaluer
le patient après RTUP, un délai de 3 à 6 mois est
conseillé afin d’être à distance des phénomènes inflam-
matoires post opératoires.
- La tumeur résiduelle de la coque prostatique : l’écho-
graphie endo-rectale isolée ne semble pas un bon
moyen de mise en évidence des tumeurs résiduelles. En
effet, d’après GRUPS [8], elle n’est pas plus sensible que
le toucher rectal, se révélant très insuffisante pour un
cancer de volume inférieur à 0,5 cc ou situé dans la
zone transitionnelle.
Concernant les RTUP itératives, GRIEBLING [7] colli-
geant plusieurs études de la littérature, rapporte 8,3%
de T1a corrigés en T1b et 91,7% de RTUP négatives
pour 360 patients T1a. Il notait jusqu’à 13% de pro-
gression ultérieure malgré une série de RTUP itérative
négative. En conséquence, et compte tenu de la morbi-
dité non négligeable du geste, la RTUP itérative ne
semble pas un moyen fiable de "re-stadification" des
patients.
Le PSA, quant à lui, offre une double information. Par
sa valeur post-opératoire, les auteurs s’accordent à dire
qu’il est non contributif à la recherche d’une tumeur
résiduelle, en dehors des extrêmes : inférieur à 1 ng/ml
et supérieur à 10 ng/ml où un cancer résiduel sur pièce
de prostatectomie radicale est trouvé dans respective-
ment 0% et 100% des cas [3, 7]. Par sa vélocité ascen-
sionnelle sur 3 dosages successifs à 6 mois d’interval-
le et en dehors de tout épisode infectieux urinaire ou
prostatique, le PSA semble être le meilleur signe de
progression tumorale. Un temps de doublement infé-
rieur à deux ans est pour Lowe significatif de tumeur
résiduelle "active" [9]. Toute élévation suspecte du
PSA doit conduire à la réalisation de biopsies sous
contrôle échographique par voie trans-rectale, au mini-
mum en sextant avec au moindre doute des biopsies
complémentaires de la zone antérieure.
Bien qu’aucune étude n’en ait fait la preuve directe, le
rapport PSA libre /PSA total doit aujourd’hui faire par-
tie de la surveillance de ces patients afin d’affiner l’in-
terprétation de la vélocité du PSA [12]. La diminution
du ratio PSAl/PSAt avec augmentation concomitante
du PSAt sera suspecte d’évolution tumorale.
Les biopsies de la coque prostatique résiduelle parais-
sent d’un intérêt majeur, surtout pour les patients
jeunes, afin d’éliminer d’emblée une lésion multi-foca-
le résiduelle T1c. Ainsi, dans notre série, elles ont été
systématiquement réalisées, autorisant par leur négati-
vité , un protocole de surveillance. En cas de biopsies
positives, nous avons considéré les patients comme
porteurs d’une lésion potentiellement évolutive sans
tenir compte, comme d’autres, du nombre de biopsies
positives. D IETRIK a montré que les carottes d’une ou
deux biopsies envahies sur plus de 3 mm étaient signi-
ficatives de tumeurs "actives" supérieures à 0,5 cc [4].
EPSTEIN admet comme preuve de tumeur résiduelle
"active", l’existence de trois biopsies positives ou plus
de 50% de tumeur sur une biopsie ou l’existence d’un
grade de Gleason de 4 ou 5 [5]. La discordance consta-
tée dans notre pratique clinique, entre les résultats des
biopsies et l’analyse des pièces de prostatectomie radi-
cale quant au volume réel de cancer, nous a incité à la
prudence et à considérer comme témoin d’une maladie
résiduelle, chez l’homme jeune, une seule biopsie posi-
tive quelque soit son volume et son grade.
- Existe-t-il des paramètres prédictifs de progression?
L’âge "physiologique" jeune au diagnostic est bien
entendu prédictif de progression tumorale puisque le
risque d’évolution tumorale augmente avec le temps et
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Tableau II. Résultats des séries de la littérature de cancer de prostate T1a.
Référence Année Suivi % de Durée avant Décès
minimum progression traitement d’autres causes
Thompson [11] 1989 7 ans 8% 8,7 ans 57%
Zhang [13] 1991 5 ans 10% 7 ans 11%
Lowe [9] 1990 5 ans 15% - -
Epstein [6] 1986 8 ans 16% 7 ans 25%
Roy [10] 1990 10 ans 21% - -
Blute [1] 1986 10 ans 27% 10,2 ans -
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qu’un âge avancé au moment du diagnostic, expose au
décès d’une autre cause (Tableau II) [13]. Cependant de
nos jours, un âge supérieur à 70 ans peut être considé-
rer jeune en l’absence de co-morbidités associées.
Le score de Gleason est sans aucun doute un facteur
prédictif d’évolution tumorale lorsqu’il s’agit de grades
élevés (Gleason 8, 9, 10) [5]. En revanche, la situation
est plus équivoque pour les grades inférieurs, au vu de
l’étude d’ EPSTEIN qui relevait des taux de progression
identiques pour des score de Gleason initiaux inférieurs
à 4 et à 6 [6].
Le pourcentage de copeaux envahis de 1 à 5% , ne
semble pas être également un facteur prédictif de pro-
gression. En effet, EPSTEIN n’a pas observé de volumes
résiduels différents sur pièce de prostatectomie radica-
le quelque soit le pourcentage de copeaux envahis (5).
Pour les résections, dans l’étude de C HENG , le poids de
prostate réséquée semble prédictif de progression
tumorale [3]. Pour les résections inférieures à 12
grammes et supérieures à 30 grammes, il observe, à 10
ans, respectivement 27% et 0% d’évolution. Notons
que le score de Gleason et le nombre de copeaux y sont
indépendants de l’évolution tumorale. LOWE constate,
avec un recul supérieur à 10 ans, moins de 10% de pro-
gression pour les lésions présentant un score de
Gleason de 2 ou 3 et 1% de tissu réséqué envahi. Par
ailleurs il rapporte moins de 20% de progression pour
les lésions avec un score de Gleason de 4 et 1% de
tissu réséqué envahi [9]. L’ensemble de ces données a
pu être vérifié dans notre série caractérisée par un
nombre majoritaire de patients sans progression au
terme d’un suivi allant jusqu’à plus de 10 ans.
CONCLUSION
L’abstention thérapeutique initiale et la surveillance
s’imposent comme la conduite à tenir de référence
face aux patients porteurs de cancer de prostate au
stade T1a pour les raisons suivantes : une grande
majorité des tumeurs T1a n’évolueront pas dans les
10 ans qui suivent le diagnostic, le PSA constitue un
excellent moyen de suivi des patients, et aucune
décision thérapeutique différée ne semble s’accom-
pagner d’une perte de chance pour les patients et
constitue autant d’années gagnées sans subir les
conséquences des traitements lourds. A cette tendan-
ce, ajoutons deux réserves. La réalisation de biopsies
de la coque résiduelle pour éliminer un stade T1c se
justifie chez les patients de moins de 70 ans sans
pathologie " lourde " associée. Par ailleurs, il est éga-
lement possible en raison du risque évolutif (évalué
entre 25 et 30%) des lésions T1a avec le temps, de
proposer un traitement à visée curative aux patients
de moins de 60 ans.
REFERENCES
1. BLUTE M.L., ZINCKE H., FARROW G.M.: Long-term follow up
of young patients with stage A adenocarcinoma of the prostate. J.
Urol., 1986, 136, 840-843.
2. CANTRELL B.B., DECLERK D.P., EGGLESTON J.C., BOINOTT
J.K., WALSH P.C.: Pathologicals factors that influence prognosis in
stage A prostate cancer: The influence of extent versus grade. J.
Urol., 1981, 125, 516-20.
3. CHENG L., BERGSTALH E.J., SCHERERB.G., NEUMAN R.M.,
BLUTE M.L., ZINCKE H., BOTSWICK D.G.: Predictors of cancer
progression in T1a prostate adenocarcinoma. Cancer, 1999, 85,
1300-1304.
4. DIETRIK D.D., McNEAL J.E., STAMEY T.A.: Core cancer length
in ultrasound-guided systematic sextrant biopsies: A preoperative
evaluation of prostate cancer volume. Urology, 1995, 45, 987-992.
5. EPSTEIN J.I.: Can insignificant prostate cancer be predicted preope-
ratively in men with stage T1 disease? Semin. Urol. Oncol., 1996,
14, 165-173.
6. EPSTEIN J.I., PAULL G., EGGLESTON J.C., WALSH P.C.:
Prognosis of untreated A1 prostatic carcinoma : a study of 94 cases
with extended follow up. J. Urol., 1986,136,837-9.
7. GRIEBLING T.L., WILLIAMS R.D.: Staging of incidentally detec-
ted prostate cancer: role of repeat resection, prostate-specific anti-
gen, needle biopsy, and imaging. Semin. Urol. Oncol., 1996, 14,
156-164.
8. GRUPS J.W., GRUSS A., WIRTH M., FROHMULLER H.G.:
Diagnostic value of transrectal ultrasound in tumor staging and in
the detection of incidental prostatic cancer. Cancer, 1990, 45, 38-40.
9. LOWE B.A., BARRY J.M.,: The predictive accuracy of staging
trans-urethal resection of the prostate in the management of stage A
cancer of the prostate: a comparative evaluation. J. Urol., 1990, 143,
1142-1145.
10. ROY C.R., HORNE D., RAIFE M., PIENKOS E.: Incidental carci-
noma of the prostate: long term follow-up. Urology, 1990, 36, 210-
213.
11. THOMPSON I.M., ZEIDMAN E.J.: Extended follow-up of stage A1
carcinoma of the prostate. Urology, 1989, 33, 455-458.
12. VILLERS A., CHAUTARD D. : PSA libre : l’utilisation en routine
est prématurée pour le dépistage du cancer de prostate. Prog. Urol.,
2000,10, 618-621.
13. ZHANG G., WASSERMAN N.F., SIDI A.M., REINBERG Y.,
REDDY P.K.: Long-term follow-up results after expectant manage-
ment of stage A1 prostatic cancer. J. Urol. 1991, 146, 99-103.
Commentaire de Michel Soulié, Service d’Urologie, CHU de
Rangueil, Toulouse.
Depuis quelques années, la découverte d’un cancer de la prosta-
te de stade T1a est devenue une circonstance rare depuis l’utili-
sation du PSA sous toutes ses formes en pratique courante. Cet
article refait le point sur cette situation en s’appuyant sur une
série monocentrique de 27 patients présentant un stade T1a
après résection endoscopique ou adénomectomie chirurgicale
pour une hypertrophie bénigne de la prostate. La méthodologie
est un peu affaiblie par le caractère rétrospectif de l’étude et par
le fait que tous les patients n’ont pas eu de biopsies systéma-
tiques secondairement (9 patients de plus de 70 ans) afin de
diminuer le risque de tumeur résiduelle. La plupart des patients
(20) a été surveillée sur des critères cliniques et biologiques.
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25% des patients de cette cohorte ont présenté des biopsies
positives dans le suivi et ont été traités par chirurgie, radiothé-
rapie ou hormonothérapie.Cela doit faire reconsidérer l’attitu-
de attentiste devant un stade T1a chez un sujet jeune sans patho-
logie associée. Ce risque évolutif doit inciter à la réalisation
systématique de biopsies randomisées sur la coque restante et à
des dosages réguliers du PSA total et du PSA libre.
Toutefois, la notion d’âge, d’espérance de vie et de comorbidi-
té associée dans cette forme de cancer localisé de la prostate
sont des facteurs essentiels dans la discussion de l’attitude thé-
rapeutique (l’abstention en est une) à adopter même en cas de
stigmate évolutif.
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SUMMARY
Stage T1a prostate cancer: long-term retrospective study of
27 patients.
Objective: The natural history of stage T1a prostate cancer is
generally favourable, but is nevertheless associated with a
considerable progression rate of 7% to 27% depending on the
study. The objective of this study was to identify possible pre -
dictive criteria of tumour progression to improve patient sur -
veillance and early treatment.
Material and Methods : 27 patients with stage T1a prostate can -
cer according to the TNM 97 classification, were followed for a
mean duration of 79 months (range: 24-132, median: 68). A com -
plementary assessment was performed in patients under the age
of 70 years, and a strict clinical (DRE) and laboratory (PSA) sur -
veillance protocol was performed in all patients. The initial mean
PSA was 7 ng/ml and the mean Gleason score was 4.8.
Results: 20 patients (75%) did not present any clinical and/or
laboratory signs of progression and were therefore not treated.
Seven patients (25%) received treatment with a mean follow-up
of 63 months (radical prostatectomy in 2 cases, external beam
radiotherapy in 1 case, endocrine therapy in 4 cases). All
patients are alive and in complete remission at last follow-up.
Conclusion: Based on our results and a review of the literature,
conservative management based on strict, long-term surveillan -
ce, is a frequent approach to stage T1a prostate cancer confir -
med by negative biopsies of the residual capsule. The PSA velo -
city is the key to surveillance, and the only factor of predictive
of tumour progression that can be really used in routine clinical
practice. However, our study showed tumour progression in
25% of cases, raising the question of curative treatment, espe -
cially in young patients.
Key-words : Prostate, cancer, T1a.
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A.Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666