Cancer de prostate de stade T1a : étude rétrospective à
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ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666 Cancer de prostate de stade T1a : étude rétrospective à long terme de 27 patients Aurélien DESCAZEAUD, Marc ZERBIB, Sophie CONQUY, Delphine AMSELLEM-OUAZANA, Djilali SAIGHI, Bernard DEBRÉ Clinique Urologique, Hôpital Cochin, Paris, France RESUME Objectif : L’histoire naturelle du cancer de prostate au stade T1a est généralement favorable mais marquée cependant d’un taux d’évolution non négligeable de 7 à 27% selon les études. Cette étude permettra de rechercher d’éventuels critères prédictifs d’évolution tumorale afin de savoir qui surveiller, qui et comment traiter au moment opportun. Matériel et Méthode : 27 patients porteurs d’un cancer de prostate de stade T1a selon la classification TNM 97, ont été suivi pendant une durée moyenne de 79 mois (24132, med :68). Ils ont été soumis à un bilan complémentaire s’ils étaient âgés de moins de 70 ans, et un protocole strict de surveillance clinique(TR) et biologique(PSA), quelque soit leur age. Initialement, le PSA moyen était de 7 ng / ml et le Gleason moyen de 4,8. Résultat : 20 patients soit 75% n’ont pas présenté de signes d’évolution clinique et/ou biologique et n’ont donc pas été traité. Sept patients soit 25% ont eu un traitement avec un délai moyen de 63 mois (2 prostatectomies radicales, 1 radiothérapie externe, 4 hormonothérapies). Au terme du suivi, tous les patients sont vivants et en rémission complète. Conclusion : A partir de nos résultats et des données de la littérature, l’abstention thérapeutique à condition d’une surveillance stricte et prolongée, est une attitude fréquente face au cancer de prostate de stade T1a confirmé par des biopsies négatives de la coque résiduelle. La vélocité du PSA est la clef de la surveillance, se révélant être le seul facteur prédictif d’évolution tumorale véritablement utilisable en pratique courante. Cependant, notre étude a montré 25% d’évolution tumorale, posant la question surtout pour les patients jeunes d’un traitement à visée curative. Mots clés : Prostate, cancer, T1a. Le cancer de prostate au stade T1a a, par sa définition, longtemps prêté à controverse. Celle de la classification TNM 97 de l’UICC semble aujourd’hui être communément reconnue et c’est donc celle que nous avons retenue dans notre étude : pourcentage de copeaux réséqués envahis inférieurs à 5% et score de gleason inférieur ou égal à 6 lorsqu’il s’agit d’une résection trans-uréthrale de prostate, ou un volume envahi inférieur à 0.5 cc dans les adénomectomies par voie haute cer de prostate au stade T1a soumis à un protocole de surveillance allant jusqu’à plus de dix ans, nous avons analysé rétrospectivement les critères permettant de suspecter une évolution clinique ou biologique et comparé ceux-ci aux données actuelles de la littérature. MATERIEL ET METHODE Il s’agit d’une étude rétrospective de patients opérés entre 1989 et 1999 pour hyperplasie bénigne de prosta- La découverte fortuite de ce cancer amène à poser plusieurs questions : quel bilan complémentaire réaliser lors du diagnostic? Faut-il traiter ou surveiller et selon quelles modalités [5]? Quels sont les facteurs prédictifs d’ évolutivité [6]? Manuscrit reçu : avril 2001, accepté : juin 2001. Adresse pour correspondance : Pr. M. Zerbib, Clinique Urologique, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint Jacques, 75014 Paris. e-mail : [email protected] A propos d’une série de 27 patients présentant un can- 662 A. Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666 RESULTATS Tableau I. Répartition par âge, par traitement et pourcentages de patients traités. Age Nombre Traités % < 60 ans 3 1 (PR) 33 < 65 ans 8 1 (PR) 12,5 < 70 ans 7 3 (1RE, 2HT) 42,9 > 70 ans 9 2 (HT) 22 20 patients (74,1%) n’ont pas présenté de signes d’évolution et n’ont donc jamais été traités. Pour ce groupe de patients non traités, l’âge moyen au diagnostic était de 70,9 ans (58-72), le PSA moyen initial de 4,5 ng/ml (1-11,8) et le score de Gleason moyen de 4,5. Sept patients (25,9%) dont seulement deux patients de plus de 70 ans, ont présenté des signes biologiques d’évolution( vélocité du PSA> 0 ,75 ng/ml/an), ayant conduit à de nouvelles biopsies prostatiques positives dans tous les cas de score de Gleason inférieur à 7. Ces sept patients ont donc été traités, avec un délai moyen de 63 mois par rapport au diagnostic (12-132). Pour ce groupe de patients traités, l’âge moyen au diagnostic était de 66,8 ans (58-78), le PSA moyen initial de 9,9 ng/ml (1,612) et le score de Gleason moyen de 5,8. Pour deux d’entre eux, il s’agissait d’une prostatectomie radicale à 12 mois et 84 mois du diagnostic. Les pièces opératoires ont montré un cancer strictement intra capsulaire de stade pT2 avec un score de Gleason inférieur à 7 identique à celui de la RTUP. Un autre patient a subi une radiothérapie externe conventionnelle (65 Gy) à 48 mois. Les quatre derniers ont reçu une hormonothérapie respectivement à 36, 48, 96 et 132 mois. PR : prostatectomie radicale, RE : radiothérapie externe, HT : hormonothérapie. te chez qui a été découvert de façon fortuite à l’examen anatomo-pathologique du matériel d’exérèse, un adénocarcinome de prostate au stade T1a. L’examen clinique et le dosage du PSA n’avaient pas permis en préopératoire de suspecter le cancer, et les patients n’avaient donc pas subi de biopsies. 27 patients ont été inclus dans l’étude. Leur age moyen au diagnosti c était de 67,3 ans (58-78) (Tableau I). Pour 23 d’entre eux, i l s’agissait d’une résection transuréthrale de prostat e, pour les 4 autres d’une adénomectomie par voie t rans-vésicale. Le PSA pré-opératoi re moyen était de 7 ng/ml (1-15,7 médiane: 5,7). L’examen anatomo-pathologique avait mis en évidence : un poids moyen réséqué de 20g (12-45), un nombre moyen de copeaux envahi s de 1,63 (1-4) et un pourcentage moyen de copeaux envahis de 3%(1-5). Le score de Gleason moyen était de 4,8 (3-6). Le délai moyen de suivi était de 79 mois (24-132, médiane :68), avec un âge moyen au suivi de 72 ans (64-87). Lors de l’évaluation, tous les patients étaient vivants et en rémission complète (PSA< 0.5ng/ml). La répartition par âge des patients selon le traitement est exposée dans le Tableau I. DISCUSSION On note une nette diminution des cancers de prostate diagnostiqués au stade T1a ou T1b ces dernières années. Deux raisons peuvent l’expliquer, le recours plus fréquent au traitement médical de l’hyperplasie bénigne de prostate au dépend de la chirurgie, et l’usage répandu du PSA conduisant à la réalisation de biopsies et augmentant ainsi le contingent de patients T1c. Cette diminution est néanmoins beaucoup plus marquée pour les T1b que les T1a, laissant à ces derniers toute leur importance. La définition du stade T1a a longtemps été une source de controverse, en particulier concernant le score de Gleason inférieur ou égal à 4 ou à 6. Depuis 1986, avec l’étude d’E PSTEIN, un score de Gleason inférieur ou égal à 6 définit le stade [6]. Notre attitude postopératoire a été différente selon l’age des patients : - Pour les patients de plus de 70 ans, une simple surveillance a été réalisée, par examen clinique (toucher rectal) et dosage de PSA total (et libre à partir de 1996), à 6 mois, 1 an puis annuellement. En cas d’évolution clinique ou biologique (augmentation du PSA total et plus récemment diminution du rapport PSAl/PSAt), un traitement hormonal ou une radiothérapie externe étaient proposés si de nouvelles biopsies étaient positives. - Pour les patients de moins de 70 ans, un bilan systématique a été réalisé au plus tôt 3 mois après l’intervention chirurgicale, comportant six biopsies au minimum de la coque résiduelle guidées par échographie trans-rectale, une tomodensitométrie abdomino-pelvienne et une scintigraphie osseuse. En cas de négativité de ce bilan complet, la surveillance était réalisée. En cas de positivité des biopsies de la coque prostatique avec un bilan d’extension négatif, une prostatectomie radicale était réalisée. Le risque de progression d’une lésion T1a est faible. Dès 1981, CANTRELL ne trouvait que 2% de progression à 4 ans pour les lésions T1a, alors qu’elle était de 33% pour les T1b [2]. Cette histoire naturelle favorable des cancers T1a, a été confirmée par de nombreuses études ultérieures avec un taux de progression tumorale variant selon les séries, de 8 à 27% pour un suivi moyen de 7 à 10 ans (Tableau II) [1, 6, 9, 10, 11, 13]. 663 A. Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666 Tableau II. Résultats des séries de la littérature de cancer de prostate T1a. Référence Année Suivi minimum % de progression Durée avant traitement Décès d’autres causes Thompson [11] 1989 Zhang [13] 1991 7 ans 8% 8,7 ans 57% 5 ans 10% 7 ans 11% Lowe [9] 1990 5 ans 15% - - Epstein [6] 1986 8 ans 16% 7 ans 25% Roy [10] 1990 10 ans 21% - - Blute [1] 1986 10 ans 27% 10,2 ans - EPSTEIN a examiné des pièces de prostatectomie radicale réalisée pour un stade T1a par l’équipe de WALSH et a trouvé 6% de pT0, 73% et 55% de tumeurs résiduelles non significatives de 0,5 et 0,2 cc de volume et seulement 2% de tumeurs "agressives" [6]. Dans la même étude, pour les stades pTIb, il existait 26% d’invasion capsulaire, 10% d’envahissement des vésicules séminales et une tumeur résiduelle non significative de 0,5cc dans 33% et de 0,2cc dans 18% des cas. sionnelle sur 3 dosages successifs à 6 mois d’intervalle et en dehors de tout épisode infectieux urinaire ou prostatique, le PSA semble être le meilleur signe de progression tumorale. Un temps de doublement inférieur à deux ans est pour Lowe significatif de tumeur résiduelle "active" [9]. Toute élévation suspecte du PSA doit conduire à la réalisation de biopsies sous contrôle échographique par voie trans-rectale, au minimum en sextant avec au moindre doute des biopsies complémentaires de la zone antérieure. S’il est désormais acquis qu’il faut traiter les stades T1b, la prise en charge d’une lésion T1a nécessite d’abord d’éliminer l’existence d’une tumeur résiduelle intra- prostatique puis de connaître d’éventuels paramètres prédictifs d’évolution tumorale pour mettre en route une surveillance adaptée et déceler à temps les cancers évolutifs [5]. Il n’y a pas d’urgence à réévaluer le patient après RTUP, un délai de 3 à 6 mois est conseillé afin d’être à distance des phénomènes inflammatoires post opératoires. Bien qu’aucune étude n’en ait fait la preuve directe, le rapport PSA libre /PSA total doit aujourd’hui faire partie de la surveillance de ces patients afin d’affiner l’interprétation de la vélocité du PSA [12]. La diminution du ratio PSAl/PSAt avec augmentation concomitante du PSAt sera suspecte d’évolution tumorale. Les biopsies de la coque prostatique résiduelle paraissent d’un intérêt majeur, surtout pour les patients jeunes, afin d’éliminer d’emblée une lésion multi-focale résiduelle T1c. Ainsi, dans notre série, elles ont été systématiquement réalisées, autorisant par leur négativité , un protocole de surveillance. En cas de biopsies positives, nous avons considéré les patients comme porteurs d’une lésion potentiellement évolutive sans tenir compte, comme d’autres, du nombre de biopsies positives. D IETRIK a montré que les carottes d’une ou deux biopsies envahies sur plus de 3 mm étaient significatives de tumeurs "actives" supérieures à 0,5 cc [4]. EPSTEIN admet comme preuve de tumeur résiduelle "active", l’existence de trois biopsies positives ou plus de 50% de tumeur sur une biopsie ou l’existence d’un grade de Gleason de 4 ou 5 [5]. La discordance constatée dans notre pratique clinique, entre les résultats des biopsies et l’analyse des pièces de prostatectomie radicale quant au volume réel de cancer, nous a incité à la prudence et à considérer comme témoin d’une maladie résiduelle, chez l’homme jeune, une seule biopsie positive quelque soit son volume et son grade. - La tumeur résiduelle de la coque prostatique : l’échographie endo-rectale isolée ne semble pas un bon moyen de mise en évidence des tumeurs résiduelles. En effet, d’après G RUPS [8], elle n’est pas plus sensible que le toucher rectal, se révélant très insuffisante pour un cancer de volume inférieur à 0,5 cc ou situé dans la zone transitionnelle. Concernant les RTUP itératives, G RIEBLING [7] colligeant plusieurs études de la littérature, rapporte 8,3% de T1a corrigés en T1b et 91,7% de RTUP négatives pour 360 patients T1a. Il notait jusqu’à 13% de progression ultérieure malgré une série de RTUP itérative négative. En conséquence, et compte tenu de la morbidité non négligeable du geste, la RTUP itérative ne semble pas un moyen fiable de "re-stadification" des patients. Le PSA, quant à lui, offre une double information. Par sa valeur post-opératoire, les auteurs s’accordent à dire qu’il est non contributif à la recherche d’une tumeur résiduelle, en dehors des extrêmes : inférieur à 1 ng/ml et supérieur à 10 ng/ml où un cancer résiduel sur pièce de prostatectomie radicale est trouvé dans respectivement 0% et 100% des cas [3, 7]. Par sa vélocité ascen- - Existe-t-il des paramètres prédictifs de progression? L’âge "physiologique" jeune au diagnostic est bien entendu prédictif de progression tumorale puisque le risque d’évolution tumorale augmente avec le temps et 664 A. Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666 qu’un âge avancé au moment du diagnostic, expose au décès d’une autre cause (Tableau II) [13]. Cependant de nos jours, un âge supérieur à 70 ans peut être considérer jeune en l’absence de co-morbidités associées. REFERENCES 1. BLUTE M.L., ZINCKE H., FARROW G.M.: Long-term follow up of young patients with stage A adenocarcinoma of the prostate. J. Urol., 1986, 136, 840-843. Le score de Gleason est sans aucun doute un facteur prédictif d’évolution tumorale lorsqu’il s’agit de grades élevés (Gleason 8, 9, 10) [5]. En revanche, la situation est plus équivoque pour les grades inférieurs, au vu de l’étude d’ EPSTEIN qui relevait des taux de progression identiques pour des score de Gleason initiaux inférieurs à 4 et à 6 [6]. 2. CANTRELL B.B., DECLERK D.P., EGGLESTON J.C., BOINOTT J.K., WALSH P.C.: Pathologicals factors that influence prognosis in stage A prostate cancer: The influence of extent versus grade. J. Urol., 1981, 125, 516-20. 3. CHENG L., BERGSTALH E.J., SCHERERB.G., NEUMAN R.M., BLUTE M.L., ZINCKE H., BOTSWICK D.G.: Predictors of cancer progression in T1a prostate adenocarcinoma. Cancer, 1999, 85, 1300-1304. Le pourcentage de copeaux envahis de 1 à 5% , ne semble pas être également un facteur prédictif de progression. En effet, EPSTEIN n’a pas observé de volumes résiduels différents sur pièce de prostatectomie radicale quelque soit le pourcentage de copeaux envahis (5). 4. DIETRIK D.D., McNEAL J.E., STAMEY T.A.: Core cancer length in ultrasound-guided systematic sextrant biopsies: A preoperative evaluation of prostate cancer volume. Urology, 1995, 45, 987-992. 5. EPSTEIN J.I.: Can insignificant prostate cancer be predicted preoperatively in men with stage T1 disease? Semin. Urol. Oncol., 1996, 14, 165-173. Pour les résections, dans l’étude de CHENG , le poids de prostate réséquée semble prédictif de progression tumorale [3]. Pour les résections inférieures à 12 grammes et supérieures à 30 grammes, il observe, à 10 ans, respectivement 27% et 0% d’évolution. Notons que le score de Gleason et le nombre de copeaux y sont indépendants de l’évolution tumorale. L OWE constate, avec un recul supérieur à 10 ans, moins de 10% de progression pour les lésions présentant un score de Gleason de 2 ou 3 et 1% de tissu réséqué envahi. Par ailleurs il rapporte moins de 20% de progression pour les lésions avec un score de Gleason de 4 et 1% de tissu réséqué envahi [9]. L’ensemble de ces données a pu être vérifié dans notre série caractérisée par un nombre majoritaire de patients sans progression au terme d’un suivi allant jusqu’à plus de 10 ans. 6. EPSTEIN J.I., PAULL G., EGGLESTON J.C., WALSH P.C.: Prognosis of untreated A1 prostatic carcinoma : a study of 94 cases with extended follow up. J. Urol., 1986,136,837-9. 7. GRIEBLING T.L., WILLIAMS R.D.: Staging of incidentally detected prostate cancer: role of repeat resection, prostate-specific antigen, needle biopsy, and imaging. Semin. Urol. Oncol., 1996, 14, 156-164. 8. GRUPS J.W., GRUSS A., WIRTH M., FROHMULLER H.G.: Diagnostic value of transrectal ultrasound in tumor staging and in the detection of incidental prostatic cancer. Cancer, 1990, 45, 38-40. 9. LOWE B.A., BARRY J.M.,: The predictive accuracy of staging trans-urethal resection of the prostate in the management of stage A cancer of the prostate: a comparative evaluation. J. Urol., 1990, 143, 1142-1145. 10. ROY C.R., HORNE D., RAIFE M., PIENKOS E.: Incidental carcinoma of the prostate: long term follow-up. Urology, 1990, 36, 210213. 11. THOMPSON I.M., ZEIDMAN E.J.: Extended follow-up of stage A1 carcinoma of the prostate. Urology, 1989, 33, 455-458. CONCLUSION 12. VILLERS A., CHAUTARD D. : PSA libre : l’utilisation en routine est prématurée pour le dépistage du cancer de prostate. Prog. Urol., 2000,10, 618-621. L’abstention thérapeutique initiale et la surveil lance s’imposent comme la conduit e à tenir de référence face aux pat ients porteurs de cancer de prostate au stade T1a pour les raisons suivantes : une grande majorité des tumeurs T1a n’évolueront pas dans l es 10 ans qui suivent le diagnostic, l e PSA constit ue un excellent moyen de sui vi des patients, et aucune décision thérapeutique différée ne semble s’accompagner d’une pert e de chance pour les patients et constitue autant d’années gagnées sans subir l es conséquences des traitements lourds. A cette tendance, ajoutons deux réserves. La réalisation de biopsi es de la coque rési duell e pour éliminer un stade T1c se justifi e chez les pati ents de moins de 70 ans sans pathologie " l ourde " associée. Par ailleurs, il est également possible en raison du risque évol utif (évalué entre 25 et 30%) des lésions T1a avec le temps, de proposer un traitement à visée curative aux patients de moins de 60 ans. 13. ZHANG G., WASSERMAN N.F., SIDI A.M., REINBERG Y., REDDY P.K.: Long-term follow-up results after expectant management of stage A1 prostatic cancer. J. Urol. 1991, 146, 99-103. Commentaire de Michel Soulié, Service d’Urologie, CHU de Rangueil, Toulouse. Depuis quelques années, la découverte d’un cancer de la prostate de stade T1a est devenue une circonstance rare depuis l’utilisation du PSA sous toutes ses formes en pratique courante. Cet article refait le point sur cette situation en s’appuyant sur une série monocentrique de 27 patients présentant un stade T1a après résection endoscopique ou adénomectomie chirurgicale pour une hypertrophie bénigne de la prostate. La méthodologie est un peu affaiblie par le caractère rétrospectif de l’étude et par le fait que tous les patients n’ont pas eu de biopsies systématiques secondairement (9 patients de plus de 70 ans) afin de diminuer le risque de tumeur résiduelle. La plupart des patients (20) a été surveillée sur des critères cliniques et biologiques. 665 A. Descazeaud et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 662-666 25% des patients de cette cohorte ont présenté des biopsies positives dans le suivi et ont été traités par chirurgie, radiothérapie ou hormonothérapie. Cela doit faire reconsidérer l’attitude attentiste devant un stade T1a chez un sujet jeune sans pathologie associée. Ce risque évolutif doit inciter à la réalisation systématique de biopsies randomisées sur la coque restante et à des dosages réguliers du PSA total et du PSA libre. Material and Methods : 27 patients with stage T1a prostate can cer according to the TNM 97 classification, were followed for a mean duration of 79 months (range: 24-132, median: 68). A com plementary assessment was performed in patients under the age of 70 years, and a strict clinical (DRE) and laboratory (PSA) sur veillance protocol was performed in all patients. The initial mean PSA was 7 ng/ml and the mean Gleason score was 4.8. Toutefois, la notion d’âge, d’espérance de vie et de comorbidité associée dans cette forme de cancer localisé de la prostate sont des facteurs essentiels dans la discussion de l’attitude thérapeutique (l’abstention en est une) à adopter même en cas de stigmate évolutif. Results: 20 patients (75%) did not present any clinical and/or laboratory signs of progression and were therefore not treated. Seven patients (25%) received treatment with a mean follow-up of 63 months (radical prostatectomy in 2 cases, external beam radiotherapy in 1 case, endocrine therapy in 4 cases). All patients are alive and in complete remission at last follow-up. ____________________ Conclusion: Based on our results and a review of the literature, conservative management based on strict, long-term surveillan ce, is a frequent approach to stage T1a prostate cancer confir med by negative biopsies of the residual capsule. The PSA velo city is the key to surveillance, and the only factor of predictive of tumour progression that can be really used in routine clinical practice. However, our study showed tumour progression in 25% of cases, raising the question of curative treatment, espe cially in young patients. SUMMARY Stage T1a prostate cancer: long-term retrospective study of 27 patients. Objective: The natural history of stage T1a prostate cancer is generally favourable, but is nevertheless associated with a considerable progression rate of 7% to 27% depending on the study. The objective of this study was to identify possible pre dictive criteria of tumour progression to improve patient sur veillance and early treatment. Key-words : Prostate, cancer, T1a. ____________________ 666
