Traitement d`urgence du choc anaphylactique

curriculum
Traitement d’urgence du choc anaphylactique
Arthur Helblinga, b, Michael Fricker b, c, Andreas Bircherd, Philippe Eigenmanne, Peter Engf, Alice Köhli-Wiesnerg,
Gerhard Müllnerh, Werner Pichlerb, Peter Schmid-Grendelmeieri, François Spertinij
Quintessence
P L’anaphylaxie correspond à une réaction d’hypersensibilité systémique
de survenue rapide et potentiellement fatale, qui nécessite une intervention
thérapeutique rapide en raison de son évolution imprévisible.
P En situation d’urgence, l’adrénaline en injection intramusculaire immédiate (adultes: 0,3–0,5 mg; enfants: 0,01 mg par kg de poids corporel)
constitue le médicament de choix.
P Tous les patients qui ont été victimes d’une réaction allergique généralisée devraient toujours avoir un auto-injecteur d’adrénaline et des
comprimés d’urgence (par ex. 2 x 5 mg de lévocétirizine et 2 x 50 mg de
prednisolone) à portée de main.
P Les patients doivent être formés à la manipulation de l’auto-injecteur
d’adrénaline et leurs gestes doivent être contrôlés.
P Tout patient victime d’une réaction anaphylactique doit être référé
pour une clarification allergologique.
P Le traitement de l’anaphylaxie chez l’enfant repose sur les mêmes
principes que chez l’adulte.
Introduction
Arthur Helbling
P. Eigenmann
a reçu des
«speaker’s
honoraria» pour
ALK Abello. Les
autres auteurs
certifient qu’aucun
conflit d’intérêt
n’est lié à cet article.
Le terme «anaphylaxie» n’est pas utilisé de façon uniforme. En général, il fait référence à une réaction d’hypersensibilité systémique grave et potentiellement
fatale, de survenue rapide [1]. Seuls quelques minutes
peuvent s’écouler entre le début des symptômes et l’obtention d’un tableau clinique complet d’anaphylaxie,
qui peut se solder par le décès du patient [2, 3]. Même
si la plupart des réactions anaphylactiques se déroulent
en l’espace de 30 minutes, un état de choc peut également se manifester 1–2 heures après le premier contact
[2]. Dans ce cas, des substances ingérées par voie orale
sont le plus souvent en cause. Les déclencheurs les plus
fréquents de réactions anaphylactiques sont les piqures
d’hyménoptères, les médicaments et les denrées alimentaires [2–6]. Il n’est pas rare que des cofacteurs
soient également impliqués (par ex. anaphylaxie alimentaire induite par l’effort; alcool ou anti-inflammatoires non stéroïdiens [y compris Aspirin®] conjointement avec protéines alimentaires et activité physique,
infection virale et contact avec des allergènes) [2, 5, 7].
Les manifestations cliniques, qui concernent tout l’organisme (tab. 1 p), reposent sur une activation aiguë
des mastocytes et des basophiles. Le mécanisme peut
être IgE-médiée ou non IgE-médiée, ce qui n’est pas différentiable d’après les manifestations cliniques.
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 204 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
L’incidence des chocs anaphylactiques potentiellement
fatals est estimée à environ 10 cas pour 100 000 habitants par an en Suisse [3]. Par tranche d’1 million d’habitants, 1–3 personnes décèdent suite à une réaction allergique grave. L’anaphylaxie constitue une urgence
médicale, d’où l’importance déterminante d’une prise
en charge médicale précoce. Différentes analyses rétrospectives ont révélé que le traitement aigu des réactions allergiques graves différait souvent des directives
et recommandations nationales et internationales [5, 6,
8–11]. Il est regrettable que l’adrénaline, qui est un médicament essentiel dans le traitement des réactions
allergiques graves, soit utilisée trop rarement et trop
tardivement. Par ailleurs, après un premier choc anaphylactique traité avec succès, les victimes sont souvent
insuffisamment formées à l’auto-traitement d’urgence
et elles ne sont pas assez rendues attentives à l’importance d’un suivi avec évaluation allergologique [10–12].
L’anaphylaxie constitue un évènement marquant, à l’issue duquel la qualité de vie peut être massivement altérée. Pour la grande majorité (~94%) des réactions anaphylactiques, les causes parviennent à être élucidées
par le biais d’un bilan allergologique [2, 3]. Il est primordial que les personnes concernées soient correctement conseillées et informées sur la manière d’éviter
une nouvelle réaction anaphylactique afin qu’elles ne
vivent pas constamment dans la peur [12].
Diagnostic de l’anaphylaxie
Les signes et symptômes d’une réaction allergique sont
le plus souvent caractéristiques, permettant de poser le
diagnostic sur une base clinique (tab. 1) [2]. En se basant sur les symptômes, le diagnostic peut être supposé
lorsqu’une affection cutanée et/ou muqueuse coexiste
avec une autre dysfonction organique, telle que troubles
a Allergiestation Zieglerspital, Medizinische Klinik, Spital Netz
Bern AG, Bern; b Allergologisch-Immunologische Poliklinik,
Universitätsklinik für Rheumatologie, Klinische Immunologie
und Allergologie, Inselspital Bern; c Praxisgemeinschaft
Mörigen; d Allergiepoliklinik, Dermatologische Universitätsklinik, Basel; e Allergologie Pédiatrique, Hôpital des Enfants –
HUG, Genève; f Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Kinderklinik Aarau und Kinderspital Luzern; g Allergologie, Universitätskinderkliniken, Zürich; h Allergologie Luzerner Kantonsspital Luzern, Löwenpraxis Luzern; i Allergiestation, Dermatologische Klinik Universitätsspital, Zürich; j Service
d’Immunologie et d’Allergie, Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois (CHUV), Lausanne
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Tableau 1. Symptômes cliniques d’une réaction allergique.
Symptômes cutanés
Voies respiratoires
Tractus gastro-intestinal
Erythème, urticaire,
gonflement
Prurit (palmo-plantaire,
zones pileuses, généralisé)
Eternuements violents,
difficultés de respiration
nasale, rhinorrhée, toux,
œdème laryngé, stridor,
sibilance, dyspnée,
sensation d’oppression
thoracique, bronchospasme, cyanose, arrêt
respiratoire
Vertiges, faiblesse,
Dysphagie, crampes
abdominales, vomissements, asthénie, chute de la
pression artérielle,
diarrhée
troubles du rythme
cardiaque, palpitations,
perte de conscience,
incontinence urinaire/
fécale, état de choc,
arrêt cardiaque
Système circulatoire
Autres signes
Spasmes utérins,
métrorragie ou menstruations précoces;
confusion, rétrécissement
du champ visuel
Tableau 2. Traitement d’urgence et mesures en cas d’anaphylaxie – premiers soins [10, 13, 14].
Traitement médicamenteux
Autres mesures
Adrénaline 0,3–0,5 mg i.m.
– Enfants : 0,01 mg/kg de poids corporel
Mise en position de Trendelenburg et vérification de la liberté
des voies respiratoires
Approvisionnement en oxygène via masque/lunettes
Si nécessaire, réanimation, défibrillation
Accès veineux
– Expansion volémique (par ex. NaCl 0,9%, solution électrolytique,
solution colloïdale)
– Enfants: 20 ml/kg (aussi rapidement que possible)
Contrôle des paramètres vitaux (pression artérielle, pouls,
respiration, mesure du débit de point, oxymétrie de pouls)
Antihistaminiques i.v. (injection lente)
– Antagonistes des récepteurs H1: par ex. clémastine 2 mg
– Enfants: 0,025–0,05 mg/kg de poids corporel
– Antagonistes des récepteurs H2: par ex. ranitidine 150 mg
(facultatif, mais en association avec un antagoniste des récepteurs H1)
Glucocorticoïdes i.v.
– Méthylprednisolone: par ex. 125–500 mg
– Enfants: 2 mg/kg de poids corporel
Hospitalisation (surveillance durant 4 à 24 heures)
Eventuellement, bêta-2-mimétique à courte durée d’action
par voie inhalée
– Salbutamol en aérosol doseur: 6–12 bouffées
respiratoires, chute de la pression artérielle ou troubles
gastro-intestinaux inhabituels, et que ces manifestations surviennent peu de temps après un potentiel
contact avec des allergènes. Bien que la peau soit impliquée dans la plupart des cas et que les réactions cutanées comptent parmi les premiers signes d’une réaction allergique, la survenue d’une urticaire à elle seule
n’est pas suffisante pour poser le diagnostic d’anaphylaxie. Parfois, la réaction est si fulminante que les
manifestations cutanées passent inaperçues ou passent
au second plan (par ex. asystolie brutale durant une
perfusion, choc intra-opératoire inattendu). En cas de
suspicion d’une réaction allergique aiguë, avant de
prescrire des examens supplémentaires, des mesures
thérapeutiques devraient être initiées sans délai [13–
16]. Pour déterminer s’il y a une activation mastocytaire, un dosage de la tryptase sérique peut être réalisé
dans les 1–5 heures suivant le début des symptômes,
indépendamment de la phase de traitement [17]. Pour
pouvoir effectuer une comparaison, un deuxième dosage de la tryptase peut être pratiqué au plus tôt après
24 heures ou plus tardivement [18].
Plan de traitement en cas d’anaphylaxie
Le principe thérapeutique des réactions allergiques est
uniforme, indépendamment de l’âge, du facteur déclenchant ou du stade d’un épisode aigu évoluant rapidement (tab. 2 p) [11, 13–16]. Toutefois, il n’existe pas
d’études contrôlées ou d’analyses portant sur les stratégies thérapeutiques en cas de réactions allergiques
graves. En règle générale, le traitement est fonction de
l’état clinique du patient et débute par une évaluation
des paramètres vitaux (pression artérielle, pouls, respiration, saturation en oxygène). Il convient de supprimer
le plus rapidement possible la cause soupçonnée ou
certaine (par ex. perfusion) de l’anaphylaxie. Si possible, de l’oxygène (08 L/min) doit être administré, une
perfusion doit être posée et au besoin, des mesures de
réanimation doivent être initiées. En cas d’œdème laryngé massif, il peut être nécessaire de pratiquer une
coniotomie ou une trachéotomie pour pouvoir assurer
l’approvisionnement en oxygène. Le déroulement entre
le premier symptôme et la résolution d’une réaction allergique est imprévisible. Les patients présentant des
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Figure 1
Auto-injecteurs d’adrénaline disponibles en Suisse après activation de l’aiguille: Anapen®
0,3 mg, Epipen® 0,3 mg et Jext® 0,3 mg. Jext® avec protection de l’aiguille après
activation. Les dispositifs «Junior» dosés à 0,15 mg ne sont pas illustrés.
Tableau 3. Comparaison des auto-injecteurs disponibles
en Suisse en termes de rapidité d’injection de l’adrénaline,
de longueur de l’aiguille et d’épaisseur de l’aiguille [26].
Epipen® et Jext®
Anapen®
Dose délivrée en
0,26 8 0,04
2,5 secondes
(n = 4)
(ml, moyenne 8 écart-type)
0,09 8 0,02
(n = 3)
Longueur de l’aiguille
après activation
(mm, moyenne 8 SD)
13,13 8 0,208
(n = 15)
8,02 8 0,769
(n = 15)
Epaisseur de l’aiguille
(mm [jauge])
0,394 [22]
0,191 [27]
symptômes circulatoires doivent être placés en position
allongée (position de Trendelenburg). En position debout ou assise, en raison d’une hypovolémie, la chute
de pression peut être renforcée et s’accompagner de
dangereux troubles du rythme cardiaque pouvant se
solder par une mort cardiaque subite [19].
L’adrénaline est le principal médicament
A l’échelle mondiale, l’adrénaline est considérée comme
le principal médicament dans le traitement des réactions allergiques généralisées [13–16, 20, 21]. Les
points de vue divergent néanmoins en ce qui concerne
la posologie initiale et le mode d’administration de
l’adrénaline [21]. En situation d’urgence, l’adrénaline
doit être le premier médicament administré et elle doit
immédiatement être injectée par voie intramusculaire –
si possible, dans la région antéro-latérale de la cuisse
(muscle vaste latéral) – à une dose de 0,3–0,5 mg [13–
15]. Chez les enfants, la dose d’adrénaline à injecter
s’élève à 0,01 mg par kg de poids corporel, la dose
maximale étant de 0,3–0,5 mg [15, 16]. Si cette mesure
n’a pas été fructueuse, une dose ajustée en fonction du
poids, de l’ordre de 0,1 mg/10 kg de poids corporel,
doit à nouveau être injectée par voie intramusculaire ou
être diluée dans un rapport 1:9 avec du NaCl 0,9% et
être administrée par voie intraveineuse à un débit lent
contrôlé. Dans cette situation, il ne faut pas prêter d’attention aux effets indésirables transitoires de l’adrénaline, tels que pâleur, frissons, anxiété, palpitations et
vertiges. Ces symptômes surviennent fréquemment à la
dose thérapeutique, quelle que soit la voie d’administration de l’adrénaline. Les effets indésirables graves de
l’adrénaline, tels qu’œdème pulmonaire ou crise hypertensive, s’observent uniquement après un surdosage
d’adrénaline et surviennent le plus souvent après une
administration intraveineuse [14, 20]. Des effets indésirables graves et fatals, comme des troubles du rythme
cardiaque complexes, ont été rapportés dans des cas
isolés après administration en bolus intraveineux d’une
dose >2,5 mg d’adrénaline.
Aux doses et modes d’administration recommandés,
l’adrénaline s’oppose à la vasodilatation périphérique
par vasoconstriction alpha-adrénergique, ce qui atténue
l’hypotension et faire régresser l’érythème, l’angiœdème
ou l’urticaire [20]. D’un autre côté, les propriétés bêtaadrénergiques de l’adrénaline 1) provoquent une bronchodilatation, 2) renforcent la contractilité myocardique
avec une augmentation consécutive du volume d’éjection
et 3) suppriment la libération de médiateurs par les mastocytes et basophiles.
Chez les patients âgés, des craintes sont parfois émises
concernant les complications cardiaques potentielles,
comme la survenue d’un infarctus du myocarde, après
l’administration d’adrénaline. Ces complications doivent
être mises en balance avec les risques encourus par une
anaphylaxie non traitée. A faibles doses (0,1 µg/kg),
l’adrénaline peut être à l’origine d’une vasodilatation et
d’une hypotension alors qu’aux doses usuelles, le débit
coronaire est accru [20]. D’après les opinions des experts,
il n’existe pas de contre-indication absolue à l’administration d’adrénaline en cas de réaction allergique grave.
Pourquoi ne pas administrer l’adrénaline
par voie sous-cutanée?
A l’heure actuelle, aucune étude d’efficacité ayant évalué les injections intramusculaires et sous-cutanées
d’adrénaline n’a été menée chez des patients victimes
d’anaphylaxie. Néanmoins, l’absorption de l’adrénaline
est plus rapide en cas d’administration intramusculaire, permettant d’obtenir rapidement des concentrations plasmatiques plus élevées qu’après administration sous-cutanée, ce qui a été démontré chez des
volontaires sains [22, 23]. En cas d’administration
sous-cutanée, la résorption est retardée. En cas de
résistance au traitement, lorsque l’adrénaline est injectée de façon répétée par voie sous-cutanée et qu’elle
s’accumule dans les tissus en raison d’une résorption
insuffisante, la stabilisation circulatoire peut être suivie
d’un afflux d’adrénaline accompagné des effets indésirables correspondants. Pour que l’injection au niveau
de la cuisse pénètre au maximum dans le muscle via les
tissus adipeux, la longueur de l’aiguille devrait être
>1,5 cm chez les adultes [24, 25].
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Auto-injecteurs d’adrénaline
Chez les patients ayant déjà été victimes d’une anaphylaxie (par ex. allergie au venin d’insecte ou allergie
alimentaire), des auto-injecteurs contenant 0,15 ou
0,3 mg d’adrénaline peuvent être utilisés pour l’automédication [13–15, 26]. En Suisse, il existe bientôt trois
différents produits, dont la manipulation diffère quelque
peu (fig. 1 x). Ces auto-injecteurs sont globalement
simples d’utilisation et ils peuvent être utilisés à travers
les vêtements en situation d’urgence. Dans certains
pays, il est recommandé de prescrire deux injecteurs
car jusqu’à un tiers des patients nécessitent une seconde injection en raison d’un effet thérapeutique
insuffisant [26]. Cet effet insuffisant s’explique souvent
par un sous-dosage relatif en cas de poids corporel
élevé. Ainsi, un injecteur contenant 0,5 mg d’adrénaline est disponible en Grande-Bretagne (Anapen®
0,5 mg). Il est certain qu’une proportion importante de
la population est en surpoids, ce qui complique l’administration intramusculaire car l’épaisseur des tissus
adipeux sous-cutanés est supérieure à la longueur des
aiguilles des auto-injecteurs d’adrénaline (tab. 3 p).
Néanmoins, la distance entre la peau et les muscles de
la cuisse peut être supérieure à la longueur de l’aiguille
de Epipen® (~1,4 cm) même chez les personnes de poids
normal, particulièrement chez les femmes [24, 25, 27].
Par échographie et TDM, il a été montré que l’aiguille
Epipen® (aiguille plus longue que Anapen®) atteignait
les muscles de la partie latérale de la cuisse uniquement
chez environ les trois quarts des volontaires examinés
aléatoirement ! Chez les adultes, des aiguilles plus longues (01,8 cm) sont donc clairement nécessaires, même
si dans des gels balistiques, la dose d’adrénaline injectée
était déposée plus profondément que la longueur effective de l’aiguille de l’auto-injecteur [27]. En cas d’injection à travers des vêtements, le canal de ponction peut
être réduit de quelques millimètres. Il est cependant fondamental que les patients portant avec eux un auto-injecteur soient formés à la manipulation de ce dispositif et
que leurs gestes soient régulièrement contrôlés. Il est recommandé de pratiquer l’injection dans la partie centrale de la face latérale de la cuisse (muscle vaste latéral),
de préférence directement sur la peau [14, 25].
A partir de septembre 2011, l’auto-injecteur Jext® sera
également disponible en Suisse (fig. 1). En plus de posséder un marquage clair de l’extrémité de l’aiguille et
une plus longue durée de conservation, cet auto-injecteur est également doté d’une protection qui s’abaisse
sur l’aiguille après utilisation, ce qui devrait permettre
de prévenir les piqures accidentelles [26].
Adrénaline inhalable
Depuis le retrait du marché de Medihaler Epi® (3M
Health Care, Ltd. 1997), aucune préparation comparable à base d’adrénaline inhalable n’est disponible en
Europe. Par le biais des pharmacies internationales, il
est possible de se procurer à partir des Etats-Unis Primatene® Mist (Armstrong Pharmaceuticals, Inc. West
Roxbury, MA), un aérosol inhalable dosé à 0,22 mg
d’adrénaline/bouffée. Toutefois, il faut s’attendre à une
modification de ce produit car aux Etats-Unis également, seules les préparations ne contenant pas de chlorofluorocarbone pourront encore être commercialisées
à partir de 2012. Avec Medihaler Epi®, il a été montré
qu’un adulte devait inhaler correctement au moins
20 bouffées pour atteindre une concentration sérique
suffisante [13, 14, 27]. Le goût désagréable et les effets
indésirables gastro-intestinaux sont des inconvénients
qui peuvent compliquer l’inhalation de la dose nécessaire pour traiter une réaction allergique. L’expérience
a montré que pour le traitement d’un œdème laryngé
aigu ou d’un épisode aigu d’asthme, la posologie pouvait être plus faible (2–3 bouffées de suite). Les caissesmaladie ne sont pas obligées de rembourser cet aérosol-doseur à base d’adrénaline (prix public 60.– Fr.).
Même s’il n’existe pas d’études, certains centres administrent par inhalation cinq ampoules d’adrénaline non
diluée (1:1000), indépendamment de l’âge et du poids,
en cas de réaction allergique grave, par analogie avec
le traitement d’un faux croup (laryngite sous-glottique).
Les recommandations de médecine interne et de médecine d’urgence préconisent l’administration par inhalation d’adrénaline diluée dans du NaCl 0,9% via un nébulisateur (trois ampoules 1:1000 dans 5 ml de NaCl)
[29]. En revanche, toute administration d’adrénaline
sous forme inhalée doit uniquement se faire en présence d’un médecin, éventuellement sous surveillance
du rythme cardiaque [29].
Expansion volémique
Les patients présentant des symptômes circulatoires
devraient être mis en position allongée, si possible dans
la position de Trendelenburg [13, 15, 19]. En cas de vomissements, la position latérale de sécurité est indiquée. Dans la mesure où de grands volumes liquidiens
quittent le compartiment central vasculaire durant une
réaction allergique grave, ce déficit volémique doit être
corrigé le plus rapidement possible. Le remplissage volémique doit être assuré en tenant compte de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et également
du débit urinaire. Le déplacement du liquide intravasculaire vers les tissus peut être de l’ordre de 35% en
l’espace de 10 minutes [30]. Le choix entre les cristalloïdes (solutions électrolytiques, par ex. NaCl 0,9%) ou
les colloïdes (par ex. hydro-éthyl-amidons [HEA]) en
cas de choc anaphylactique est toujours matière à débat. Le remplissage volémique par HEA a l’avantage de
rester plus longtemps dans le secteur intravasculaire
par rapport aux solutions électrolytiques [13].
Médicaments de second recours
Antihistaminiques
La plupart des recommandations préconisent l’administration d’un antagoniste des récepteurs H1 (antihistaminique) et d’un corticostéroïde [13, 15, 21]. Néanmoins, les préparations disponibles et les posologies
recommandées varient en fonction des pays et des
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centres. Les antihistaminiques intraveineux (par ex. diphénhydramine ou clémastine) sont souvent utilisés en
cas de survenue de manifestations cutanées, telles
qu’érythème, urticaire ou angiœdème, ou d’un prurit généralisé ou prononcé. Toutefois, les antihistaminiques ne
permettent pas de venir à bout d’un bronchospasme, de
normaliser la pression artérielle et de remédier à un choc
anaphylactique [31]. Après prise orale d’un antihistaminique, l’entrée en action du médicament interviendra au
plus tôt après 30 minutes; néanmoins, dans la plupart
des cas, cette période de latence est plus longue [32]. Une
régression rapide des symptômes après prise orale d’un
antihistaminique est le plus souvent la conséquence
d’une rémission spontanée. La clémastine devrait être
administrée lentement par voie intraveineuse, car l’administration rapide en bolus entraîne presque systématiquement une chute de la pression artérielle [13, 14].
Dans ce cas, il s’agit d’un effet pharmacologique et non
pas d’une allergie, par ex. à des composants du médicament. Cette (nouvelle) chute tensionnelle ne résulte pas
non plus de la réaction allergique.
patient doit être hospitalisé et surveillé après le traitement aigu [13, 16, 17]. A cet égard, la présence de
comorbidités (par ex. broncho-pneumopathie chronique obstructive, asthme, maladies cardio-vasculaires)
joue également un rôle déterminant [33]. Des évolutions retardées ou biphasiques sont rapportées chez
environ un cinquième des adultes et elles sont plus
rares chez les enfants [34]. Ces réactions tardives résultent en partie également d’un traitement primaire insuffisant. Les patients traités par bêtabloquants peuvent mettre plus de temps à se rétablir, en raison du
blocage des récepteurs bêta et d’une réponse insuffisante à l’apport endogène ou exogène d’adrénaline [13,
33]. Même si tous les patients ne nécessitent pas une
surveillance de 24 heures après une réaction allergique
généralisée, une surveillance d’au minimum 4 heures
devrait tout de même être assurée [13, 16].
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes ne sont pas des médicaments de
première ligne, car ils n’exercent pas d’effets directs
sur les symptômes aigus [13, 15]. Après injection intraveineuse, l’action complète du médicament survient au
plus tôt après 1 heure; ce temps de latence s’élève à
4 heures en cas d’administration orale. L’administration de corticostéroïdes vise à empêcher les réactions
retardées ou tardives liées à l’activation massive des
mastocytes. Il n’existe pas suffisamment de données
permettant de savoir si les corticostéroïdes protègent
réellement contre une évolution biphasique ou retardée. Les corticostéroïdes sont avant tout efficaces dans
le traitement des bronchospasmes. Les recommandations posologiques et la répétition des doses varient,
mais une dose de 1–2 mg/kg de poids corporel par administration devrait être suffisante.
Après le traitement aigu, tout patient victime d’une
réaction allergique généralisée – quel que soit le degré
de sévérité (tab. 4 p) – devrait disposer de médicaments d’urgence, qui peuvent être pris immédiatement
en cas de récidive [17, 20]. Le kit d’urgence est composé d’un antihistaminique (par ex. deux comprimés de
lévocétirizine, cétirizine, fexofénadine) et d’un corticostéroïde (par ex. deux comprimés à 50 mg de prednisolone) [13–15, 27]. Au lieu des comprimés, chez les enfants en bas âge, les antihistaminiques peuvent être
prescrits sous forme de gouttes (par ex. gouttes de cétirizine – 0,25 mg/kg), de sirop (par ex. desloratidine –
1,25–2,5 mg) ou de comprimés hydrosolubles (par ex.
Betnesol – 0,2–0,5 mg/kg) [13, 15]. En fonction du degré de sévérité clinique, des maladies préexistantes
(par ex. asthme) ou de l’allergène incriminé (allergènes
alimentaires cachés), une préparation à base d’adrénaline doit en plus être prescrite et les patients doivent
être formés à la manipulation de l’auto-injecteur.
Après une réaction allergique généralisée soupçonnée,
tout patient doit être référé pour une consultation allergologique détaillée afin de déterminer la cause et d’enseigner au patient les principales règles de conduite
à tenir (par ex. en cas d’allergie médicamenteuse:
connaissance des médicaments alternatifs [12, 15–17,
20]). Dans certains cas (par ex. allergie au venin d’hyménoptères), une immunothérapie spécifique peut permettre d’obtenir un degré élevé de protection en cas de
nouvelle exposition à l’allergène [35]. En fonction de
la cause (par ex. médicaments, latex, aliments spécifiques), le patient recevra un certificat d’urgence, qu’il
peut présenter en cas de besoin. Notre expérience
nous a montré qu’environ un quart des patients sont à
nouveau confrontés au même facteur déclenchant ou
à un facteur déclenchant similaire en l’espace de
quelques mois/années [2]. En fonction de l’éducation
dispensée aux patients, les médicaments d’urgence
sont utilisés en cas de récidive et deux tiers des patients utilisent également la préparation à base d’adrénaline.
Antihistaminiques H2
Les antagonistes des récepteurs H2, comme la ranitidine, doivent uniquement être administrés en association avec un antihistaminique H1. Les études démontrant un effet après la seule prise d’un antagoniste H2
font défaut. Il n’est pas exclu que des bradycardies ou
une dyspnée puissent survenir en cas de prise d’un antihistaminique H2 seul [13]Bêta-2-mimétiques
Le salbutamol, administré par nébulisation ou via une
chambre d’inhalation, peut être administré en cas de
bronchospasme, de toux ou de dyspnée. Il est essentiel
d’administrer une dose suffisamment élevée (tab. 2)
[13, 16]. Par ailleurs, il faut tenir compte du fait que les
bêta-2-mimétiques sélectifs n’ont pas d’effet alpha-1
agoniste et qu’ils n’agissent donc pas sur le système
cardiovasculaire.
Marche à suivre après le traitement aigu
En fonction du degré de sévérité, de l’évolution de la
réaction allergique et de la réponse au traitement, le
Prise en charge des patients
après une anaphylaxie
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Quand réaliser le bilan allergologique?
L’activation mastocytaire massive peut provoquer la dégranulation d’une grande partie des mastocytes, de
Tableau 4. Stadification et symptômes des réactions
allergiques graves d’après H.L. Mueller, modifié d’après
U. R. Müller [34].
Stade
Evaluation
I
Réaction généralisée Prurit généralisé, urticaire,
légère
rhinite, conjonctive, nausées,
agitation
Symptômes
II
Réaction généralisée Symptômes du stade I plus
modérée
angioedème facial, sensation
d’oppression, vomissements,
impériosité fécale, vertiges
III
Réaction généralisée Symptômes des stades I et II
sévère
plus détresse respiratoire,
stridor, dysphagie, dysarthrie,
enrouement, faiblesse,
confusion, angoisse
IV
Réaction généralisée Symptômes des stades I à III
plus chute de la pression
engageant le
artérielle, collapsus, perte de
pronostic vital
conscience, incontinence
urinaire et fécale, cyanose
sorte qu’en cas de test pratiqué peu après la réaction,
par ex. après 3–4 jours, les résultats peuvent être faussement négatifs. Le moment optimal pour pratiquer un
test cutané ou doser les IgE spécifiques n’a pour l’instant pas été étudié. Il est recommandé de réaliser un bilan au plus tôt 3–4 semaines après la survenue d’une
réaction allergique aiguë, mais si possible dans les
6 mois [16, 17].
Pour quels médicaments la prudence
s’impose-t-elle après une anaphylaxie?
A plusieurs reprises, des cas de réaction allergique
grave ou difficile à traiter ont été rapportés sous traitement par bêtabloquants [13, 33]. En raison du blocage
des récepteurs bêta, il est souvent nécessaire d’administrer une dose plus élevée d’adrénaline en situation
d’urgence. Dans ces cas, le glucagon (par ex. 1 mg par
voie intraveineuse) peut s’avérer bénéfique [13]. Le recours aux bêtabloquants doit être minutieusement évalué chez les patients avec anaphylaxie récidivante (par
ex. idiopathique) ou avant l’initiation d’une immunothérapie spécifique (par ex. allergie au venin d’hyménoptères [35]). Des constats similaires ont été faits en
cas d’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) [13, 33]. Les inhibiteurs de
l’ECA réduisent la dégradation de la bradykinine tissulaire, ce qui prolonge la durée d’action de la bradykinine s’accompagnant d’une vasodilatation et éventuellement, d’une chute tensionnelle consécutive. En dépit
de ce processus physiopathologique, il n’existe pas
d’études systématiques montrant que les inhibiteurs de
l’ECA constituent un facteur de risque de réaction anaphylactique.
Mastocytose
Figure 2
L’urticaire pigmentaire se caractérise par la survenue de multiples
petites maculo-papules prurigineuses rouges-brunes. Les lésions
cutanées résultent d’un nombre excessif de mastocytes et elles
sont le plus souvent localisées sur le torse et les extrémités
(Photo: Th. Schären, Allergologisch-Immunologische Poliklinik Bern).
Par rapport aux personnes ayant un nombre normal de
mastocytes, les patients atteints de mastocytose présentent un risque accru de réactions anaphylactiques [36].
Les enfants sont moins menacés que les adultes, car les
formes localisées ou exclusivement cutanées (mastocytomes) prédominent durant l’enfance. Alors que chez
l’adulte, différents tableaux cliniques de mastocytose
sont associés à un risque accru d’anaphylaxie, le risque
d’anaphylaxie chez l’enfant semble accru en cas de manifestations pathologiques graves, comme des altérations cutanées prononcées. Parfois, l’anaphylaxie peut
constituer la première manifestation d’une mastocytose. Une inspection de la peau et la vérification de la
présence du signe de Darier (la friction de la lésion pigmentée déclenche une papule œdémateuse) sont indiquées chez tous les patients avec suspicion d’anaphylaxie (incertaine) (fig. 2 x). Une concentration sérique
normale de tryptase basale ne permet pas d’exclure
une mastocytose, de même qu’un taux élevé de tryptase
basale ne permet pas de confirmer une mastocytose
[17, 18]. En fonction des symptômes cliniques et de la
souffrance des patients, des examens supplémentaires
(par ex. aspiration/biopsie médullaire, ostéodensitoméForum Med Suisse 2011;11(12):206–212
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trie) doivent être envisagés. Une activation mastocytaire non spécifique peut être déclenchée par des
médicaments comme les opioïdes, les produits de
contraste, les myorelaxants, l’acide acétylsalicylique,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la codéine, les
antibiotiques et parfois également, les anesthésiques
locaux [36].
Omalizumab?
Dans une situation d’urgence aiguë, il n’y a pas d’indication à un traitement par omalizumab (Xolair®). Cet
anticorps monoclonal humanisé recombinant se lie aux
IgE circulantes, quelle que soit leur spécificité, et entrave leur liaison aux mastocytes et aux leucocytes basophiles. Les récepteurs membranaires des immunoglobulines (FceRI) subissent également une régulation
négative. Cet agent biologique pourrait être envisagé
(3 utilisation hors AMM [37]) en cas d’anaphylaxies
idiopathiques récidivantes ou de formes graves d’allergies alimentaires. Même si de très rares cas d’évènements anaphylactiques suite à un traitement par omalizumab ont été rapportés, cette substance a un faible
potentiel de provoquer une anaphylaxie [38].
Particularités chez l’enfant
Le traitement de l’anaphylaxie chez l’enfant repose sur
les mêmes principes que chez l’adulte [13, 15, 16].
Néanmoins, la dose des médicaments utilisés en urgence doit être ajustée par rapport au poids corporel
[15, 16]. L’auto-injecteur d’adrénaline (Junior) contient
une plus faible dose, de l’ordre de 0,15 mg, pour les enfants pesant jusqu’à 25 kg. A partir d’un poids corporel
de 25 kg, les enfants doivent recevoir un auto-injecteur
contenant la dose adulte, à savoir 0,3 mg d’adrénaline
[15]. Après un choc anaphylactique, le personnel de la
crèche ou des associations sportives et les enseignants
doivent également être informés et être formés à la
manipulation des traitements d’urgence [12, 16]. Les
services de médecine scolaire peuvent être utiles pour
une prise en charge optimale des patients dans les établissements scolaires. Tandis que chez les adultes, les
médicaments – en plus des piqures d’hyménoptères –
constituent les principaux déclencheurs d’une anaphylaxie, les anaphylaxies d’origine alimentaire (cacahuète
et autres noix, poisson, lait de vache, œuf de poule et farine de blé) prédominent chez les enfants. Ces aliments
peuvent déjà déclencher des réactions allergiques graves
chez les nourrissons [39].
Résumé
En général, l’anaphylaxie correspond à une réaction
d’hypersensibilité généralisée ou systémique, potentiellement fatale, de survenue rapide, qui peut être d’origine allergique (IgE-médiée) ou non allergique (non
IgE-médiée). En raison de leur caractère aigu et de leur
évolution imprévisible, les réactions anaphylactiques
nécessitent un traitement immédiat. Après avoir pratiqué les gestes de base – à savoir, placer le patient en position de Trendelenburg, s’assurer que ses voies respiratoires soient désobstruées, l’approvisionner en oxygène
ou au besoin, pratiquer une réanimation/défibrillation –,
l’adrénaline doit être le premier médicament administré
et elle doit immédiatement être injectée par voie intramusculaire dans la région antérolatérale de la cuisse, à
une dose de 0,3–0,5 mg. Chez l’enfant, les mêmes principes s’appliquent, mis à part que la dose d’adrénaline
doit être ajustée en fonction du poids corporel. Les patients présentant des symptômes circulatoires doivent
bénéficier d’une expansion volémique le plus rapidement possible, mais toujours sous contrôle, suivie d’antihistaminiques et de corticostéroïdes. Après traitement
et suivi appropriés, tous les patients devraient posséder
un kit d’urgence (composé par ex. de deux comprimés de
lévocétirizine et de deux comprimés de corticostéroïdes
oraux à 10 mg). Pour les patients ayant été victimes
d’une réaction systémique grave, un auto-injecteur
d’adrénaline doit en plus être prescrit et le fonctionnement de ce dispositif doit leur être expliqué. Tout patient
ayant présenté une réaction anaphylactique soupçonnée
nécessite dans un deuxième temps une consultation spécialisée avec un allergologue. Dans la grande majorité
des cas, la cause peut être déterminée au cours de cette
consultation, qui permet également d’inculquer au patient la conduite à tenir afin de prévenir les récidives. A
l’avenir, il serait fortement souhaitable que des auto-injecteurs d’adrénaline dotés d’une plus longue aiguille et
dosés à 0,5 mg soient disponibles pour les adultes.
Correspondance:
Prof. Arthur Helbling
Leitender Arzt Allergologisch-Immunologische Poliklinik
Universitätsklinik für Rheumatologie,
klinische Immunologie und Allergologie,
Inselspital, Bern
Leiter Allergiestation Zieglerspital,
Medizinische Klinik, Spital Netz Bern
CH-3010 Bern
[email protected]
[email protected]
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Notfallbehandlung beim allergischen Schock /
Traitement d’urgence du choc anaphylactique
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