Text en francais these Susana Hoette

Universidade de Sao Paulo
Université Paris XI
Thèse en regime de Cotutelle
Presentée par
Susana HOETTE
a Sao Paulo, Brésil
20 Août 2012
Corrélation entre les donnés de l`imagerie par résonance
magnetique (IRM) cardiaque et le cathétérisme droit dans
l`hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
Directeurs de Thèse: M. le Prof. Rogerio de SOUZA
M. le Prof. Marc HUMBERT
JURY
M. le Pr Rogerio de SOUZA Président
M. le Pr Carlos Eduardo ROCHITTE Examinateur
M. le Pr. Mario TERRA-FILHO Examinateur
M. le Pr Denis CHEMLA Examinateur
M. le Pr Marc HUMBER Co-directeur de Thèse

INTRODUCTION
L’importance du ventricule droit (VD) a été sous-estimée jusqu’à récemment.
Des expériences initiales utilisant des chiens avec le péricarde ouvert ont
démontré qu’il n’y avait pas de changement dans le débit cardiaque or dans la
pression veineuse avec l’inactivation de la fonction du VD à travers la
coagulation de la paroi du VD. Donc, la fonction circulatoire du VD a été
considérée insignifiante par plus de quatre décades. Aux années mille neuf
cents quatre-vingts, des études utilisant des modèles de chiens avec la poitrine
fermée ont pu démontrer un compromis hémodynamique signifiant avec
l’infarctus du VD et des études cliniques ont démontré aussi un risque
augmenté de mort, arythmie et choc cardiogénique chez des patients souffrant
d’infarctus du VD.
Avec ces données nouvelles, le rôle hémodynamique du VD a été reconsidéré
grâce à l’hypothèse que les modèles initiaux ne montraient pas de compromis
hémodynamique quand la fonction du VD était inactivée, parce qu’ils ne
prenaient pas en compte l’interdépendance ventriculaire. Quand
l’interdépendance ventriculaire a été prise en compte dans les modèles aux
poitrines fermées, l’importance hémodynamique du VD a été démontré. Depuis
ce moment, le VD est devenu une priorité dans les recherches
cardiovasculaires.
Particularités du ventricule droit
Le VD a beaucoup de différences anatomiques quand il est comparé au
ventricule gauche (VG) parce que la circulation systémique est différente de la

circulation pulmonaire (la résistance vasculaire pulmonaire est six fois plus
basse que la résistance vasculaire systémique). Le système vasculaire
pulmonaire est très compliant à cause de la vasodilatation et au recrutement
capillaire. Donc, le VD travaille contre des pressions beaucoup plus basses que
le VG. Le VG a une paroi libre plus mince et plus trabéculée que le VG (la
masse myocardique du VD est presque un quart de la masse myocardique du
VG) et une forme en croissant, pendant que le VG a une forme circonférentielle.
À cause de ces différences anatomiques le VD a une compliance plus grande
que le VG et une réponse différente aux injures. Quand il y a une augmentation
subite de surcharge du VD, le VD dilate et le volume d’éjection diminue.
L’hypertension pulmonaire (HP) est une cause importante de surcharge du VD.
HP est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne (mPAP)
supérieure ou égale à 25mmHg dans le cathétérisme droit. Sa classification
diagnostique prend en compte les donnes hémodynamiques et
physiopathologiques. L’HP post capillaire se caractérise par une augmentation
de la pression veineuse pulmonaire causée par une maladie cardiaque gauche
et elle est définie par la découverte d’une pression de l’artère pulmonaire
occluse (PAPO) supérieure à 15 mmHg. Le groupe de HP associé à une
maladie cardiaque gauche est classé dans le groupe 2 de la classification
internationale d’HP.
L’HP associée à une PAPO inférieure ou égale à 15 mmHg est considérée pré
capillaire et peut être classée dans les groupes 1, 3, 4 et 5 de la classification
internationale. Le groupe 1 est nommé hypertension artérielle pulmonaire
(HAP). L’HP causée par des maladies pulmonaires et/ou hypoxie est classée
dans le groupe 3 et l’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique

(HPTEC) dans le groupe 4. Dans le groupe 5 sont inclus les cas d’ HP avec des
mécanismes multifactoriels.
Réponse du ventricule droit à la surcharge
Quand ‘il y a une augmentation de la post charge, le VD dilate et change sa
forme normale en croissant pour une forme plus circonférentielle. Le septum
intra ventriculaire devient plat et peut même gonfler dans le VG. L’hypertrophie
myocardique du VD est une autre réponse importante à l’augmentation de post
charge du VD.
La surcharge du VD peut compromettre la fonction du VG. Le gonflement du
septum dans le VG peut comprimer la cavité du VG et interférer dans le
remplissage du VG, entraînant la dysfonction diastolique du VG. Ensemble, ces
changements dans les deux ventricules provoquent la réduction du débit
cardiaque, ce qui peut compromettre encore plus la perfusion de l’artère
coronaire. La combinaison du compromis de la perfusion avec l’hypertrophie du
VD peut conduire à une ischémie relative, ce qui va compromettre encore plus
la performance du VD, générant un cercle vicieux d’aggravement de la fonction
du VD.
Le rôle pronostique de la fonction du ventricule droit dans l’ HP
Des études ont prouvé l’importance pronostique de la fonction du VD dans l’HP.
Van de Veerdonk et al. ont démontré que des patients souffrant d’HP et d’une
dysfonction sévère du VD (fraction d’éjection du ventricule droit inférieur à 35%)

avaient un pire pronostique, malgré la résistance vasculaire pulmonaire (RVP)
initial. La diminution de la fraction d’éjection du ventricule droit (FEVD) était un
marqueur pronostique meilleur que l’augmentation de la RVP dans le suivi. Ça
veut dire que, malgré le compromis hémodynamique, le facteur le plus
important pour déterminer le pronostic était la réponse du VD à la surcharge.
Dans un étude plus récent, le même groupe a comparé un groupe de patients
souffrant d’HP qui a survécu plus de cinq ans (groupe de survie) avec un
groupe qui a survécu moins de ça (groupe de non-survie). Ils ont observé que
le groupe de non-survie avait une FEVD initiale bien réduite. La FEVD est
restée étable une année après l’évaluation initiale du groupe de survie, pendant
qu’elle a diminué chez le groupe de non survie. Ces découvertes soutiennent
l’importance de la fonction du VD dans le pronostic d’HP.
Évaluation non invasive de la fonction du ventricule droit
La fraction d’éjection est la méthode la plus utilisée pour l’évaluation non
invasive de la fonction ventriculaire. Pour déterminer la fraction d’éjection par
l’imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRMC), il faut déterminer les
volumes à la fin de la diastole et à la fin de la systole. Les volumes sont
obtenus à travers la délinéation du bord de l’endocarde à la fin de la systole et à
la fin de la diastole en tranches du ventricule, couvrant tout le ventricule depuis
la base jusqu’à la pointe du coeur.
Ce procès demande beaucoup de travail et de temps. La détermination de la
FEVD est encore plus compliquée que la détermination de la fraction d’éjection
du ventricule gauche à cause de l’anatomie complexe du VD. La trabéculation