Myasthénie

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AVANT-PROPOS
Proposée sous forme de classeur pour faciliter l'accès et la mise
à jour des informations, chaque monographie Myoline rassemble
les connaissances scientifiques, médicales et psychosociales
sur une maladie neuromusculaire.
Regroupés en chapitres repérés par des intercalaires, les textes
développent les informations utiles pour les professionnels
médicaux et paramédicaux qui font le diagnostic, suivent et
traitent des personnes atteintes de maladie neuromusculaire.
La définition donne une idée synthétique de la maladie. Les
textes sont précédé par des résumés en gras. Certains paragraphes en italique donnent des précisions souvent techniques.
L‘expérience et le vécu des personnes concernées recueillis
au sein de l‘Association Française contre les Myopathies,
viennent enrichir le contenu de ces monographies.
La monographie Myoline “Myasthénie” a été rédigée par Cécile JAEGER,
sous la direction d‘Hélène RIVIERE.
Nous remercions tout particulièrement :
le Docteur Sonia BERRIH-AKNIN,
Madame Chantal DAUCHET,
le Docteur Bruno EYMARD,
Madame Mireille FOURNIOL,
le Professeur Philippe GAJDOS,
le Docteur Cyril GAUD,
Le Professeur Jean-Marie WARTER,
qui ont pris le temps et la peine de lire et corriger attentivement le
manuscrit.
ASSOCIATION FRANÇAISE CONTRE LES MYOPATHIES
1, rue de l‘Internationale BP59 91002 EVRY cedex
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SOMMAIRE
● DÉFINITION..................................................................................1-1
● ÉPIDÉMIOLOGIE. .........................................................................2-1
● PHYSIOPATHOLOGIE ...................................................................3-1
■ Physiopathologie de la myasthénie de l’adulte........................3-1
Généralités
Rôle des Ac anti RACh
Origine de la myasthénie
Rôle du thymus
Autres anomalies immunologiques.
Myasthénie séronégative
■ Physiopathologie de la myasthénie néonatale. ...................... 3-5
● DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE ACQUISE AUTO-IMMUNE ... 4-1
■ Appareil musculaire .................................................................4-2
Description clinique
(évolution de l'atteinte musculaire, facteurspronostiques)
Examens complémentaires
(électromyographie, dosage des anticorps,
tests pharmacologiques aux anticholinestérasiques,
biopsie musculaire)
■ Appareil respiratoire ..............................................................4-10
Description clinique
(la décompensation respiratoire,les infections respiratoires,
l’influence du sommeil)
Examens complémentaires
(radiographie pulmonaire, explorations fonctionnelles
respiratoires, gaz du sang,scanner thoracique)
■ Psychologie............................................................................4-12
■ Glandes endocrines. ..............................................................4-13
Thymus
Thyroïde
■ Appareil digestif ....................................................................4-13
■ Gynécologie ...........................................................................4-13
Myasthénie et menstruations
Myasthénie et contraception
■ Appareil cardio-vasculaire .....................................................4-14
Description clinique
Examens complémentaires
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MYASTHÉNIE
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1993 ●
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● DESCRIPTION DES FORMES CLINIQUES......................................5-1
■ Myasthénie néonatale ..............................................................5-1
■ Myasthénie infantile et juvénile ...............................................5-2
■ Myasthénie et grossesse..........................................................5-3
Pendant la grossesse
Lors de l'accouchement
En post partum
■ Myasthénie familiale................................................................5-4
■ Myasthénie oculaire.................................................................5-4
■ Myasthénie induite par la D-Pénicillamine...............................5-4
● GENETIQUE .................................................................................6-1
● DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ........................................................7-1
■ Affections neurologiques ou psychiatriques ............................7-2
Sclérose en plaque
Sclérose latérale amyotrophique
Neuropathies périphériques
Paralysies périodiques
Neurasthénie
■ Syndromes myasthéniformes. .................................................7-2
Myopathies
Syndrome de Lambert-Eaton
Syndromes myasthéniques congénitaux
Endocrinopathies
■ Intoxications ............................................................................7-4
Le botulisme
Autres intoxications
● PRISE EN CHARGE .......................................................................8-1
■ Surveillance .............................................................................8-2
■ Prévention des complications ..................................................8-2
■ Contre-indications médicamenteuses ......................................8-3
Contre-indications absolues
Contre-indications relatives
■ Traitement de la myasthénie acquise auto-immune ................8-4
Traitement médicamenteux
(les inhibiteurs de la cholinestérase ou anti-cholinestérasiques,
les corticoïdes, les drogues cytotoxiques, les traitements
adjuvants, les perspectives d'avenir)
Thymectomie
Echanges plasmatiques
Immunoglobulines
■ Traitement de la décompensation respiratoire ......................8-11
Mesures de réanimation
Ventilation assistée
■ Traitement de la myasthénie chez la femme enceinte............8-12
■ Traitement de la myasthénie néonatale transitoire ................8-13
■ Traitement de la myasthénie infantile et juvénile ..................8-14
■ Traitement de la myasthénie oculaire ....................................8-14
■ Traitement de la myasthénie induite par la D-Pénicillamine ..8-14
■ Précautions en cas d’intervention chirurgicale ......................8-15
En pré-opératoire
En per-opératoire
En post-opératoire
● PATHOLOGIES ASSOCIEES..........................................................9-1
■ Myasthénie et thymome. .........................................................9-1
■ Myasthénie et maladies auto-immunes. ..................................9-2
■ Myasthénie et pathologies non auto-immunes. .......................9-3
● DROIT ET INSERTION.................................................................10-1
■ Droit .......................................................................................10-1
Le remboursement des frais médicaux
Les commissions
Les cartes d’invalidité et de station debout pénible
Les allocations
Les exonérations. Les abattements
Les transports
Les aides à domicile
Assurance vieillesse des personnes au foyer
■ Etudes et formation professionnelle ......................................10-4
Les transports scolaires et universitaires
Les examens. L’aménagement des épreuves
L’aménagement des études supérieures
L’orientation professionnelle
■ Travail ....................................................................................10-5
Les négociations avec l’employeur
La reconnaissance de travailleur handicapé
La recherche d’un emploi
Le travail en milieu ordinaire de production
Le travail en milieu protégé
L’Allocation Compensatrice pour
Frais Professionnels (ACFP)
Le reclassement professionnel
La cessation de l’activité professionnelle
La pension d’invalidité
● RECHERCHE ...............................................................................11-1
■ Réalisation d’un modèle animal expérimental. ......................11-1
■ Origine de la réponse auto-immune et rôle du thymus. .........11-2
● CRITERÈS DE DIAGNOSTIC ........................................................12-1
● BIBLIOGRAPHIE .........................................................................13-1
● ABRÉVIATIONS ..........................................................................14-1
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DÉFINITION
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DÉFINITION
La myasthénie est une maladie neuromusculaire chronique liée à un défaut de transmission de l’influx nerveux entre le nerf et le
muscle.
Cette anomalie de la transmission neuromusculaire est limitée aux muscles dont la commande est volontaire.
Elle atteint les deux sexes et peut débuter à
n’importe quel âge. On observe une plus grande fréquence de début chez la femme entre 20
et 40 ans, et chez l’homme après 40 ans.
C’est une maladie relativement rare (4 à 6 cas
pour 100 000 habitants), de type auto-immun,
dont la physiopathologie, grâce à d’importantes
découvertes, commence à être mieux connue. La
plupart des sujets myasthéniques sont porteurs
d’auto-anticorps se fixant sur les récepteurs de
l’acétylcholine situés sur la membrane postsynaptique de la jonction neuro-musculaire. Des
anomalies du thymus sont fréquemment retrouvées dans la myasthénie.
La myasthénie est caractérisée par une faiblesse musculaire qui s’aggrave à l’effort. Généralement, cette faiblesse musculaire est peu importante le matin, puis augmente dans la journée.
Le repos entraîne une amélioration de la force
musculaire. Cependant, dans les formes graves
de la maladie, la force musculaire est diminuée
en permanence et ne s’améliore pas, même après
un repos prolongé.
Les premiers symptômes peuvent survenir après
un choc émotionnel, une infection, une intervention chirurgicale, ou l’administration de substances bloquant la conduction neuromusculaire. Une notion de myasthénie familiale est
retrouvée dans moins de 5% des cas.
Le début est insidieux et la reconnaissance des
premiers signes peut être difficile. Dans près de
la moitié des cas, les premiers signes sont oculaires, avec une diplopie ou un ptosis. Dans les
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autres cas, le début est marqué par une difficulté
de phonation, de mastication, ou par une faiblesse des muscles des membres.
L’évolution est très variable. Les premiers signes
peuvent rester isolés, notamment les signes
oculaires : dans environ 15% des cas, ils restent
les seuls symptômes de la maladie. Souvent, la
maladie s’aggrave par poussées et s’enrichit de
nouveaux symptômes aboutissant en général, en
12 à 24 mois, à une faiblesse généralisée. Dans
d’autres cas, l’évolution est entrecoupée de
rémissions plus ou moins complètes et de durée
très variable, imprévisible, pouvant aller de
quelques mois à quelques années.
La gravité de la maladie dépend de la topographie et de l’intensité de la faiblesse musculaire.
Les formes les plus graves sont celles où il existe une atteinte des muscles de la déglutition
et/ou des muscles respiratoires, nécessitant parfois des séjours en réanimation avec assistance
ventilatoire temporaire ou permanente. L’amélioration des moyens de réanimation a fait considérablement diminuer la mortalité de cette maladie au cours des poussées aiguës.
La myasthénie peut revêtir différentes formes cliniques selon l’âge et le terrain de survenue :
outre la myasthénie de l’adulte, on décrit la
myasthénie néonatale transitoire chez des nouveaux-nés de mère myasthénique, la myasthénie
juvénile chez l’enfant ou l’adolescent, la myasthénie chez la femme enceinte.
La prise en charge est constituée essentiellement par un traitement médicamenteux et une
surveillance en milieu spécialisé, afin de permettre au malade myasthénique la vie la plus
normale possible en dehors des poussées, avec
respect de l’intégration socio-professionnelle.
Même si certains patients présentent toujours
une forme grave et invalidante, la thymectomie,
les traitements immunosuppresseurs et les
échanges plasmatiques ont permis d’améliorer
le pronostic des formes sévères.
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FORME ADULTE COMMUNE
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ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence est la fréquence de nouveaux cas. Elle
est égale au nombre de cas (individus atteints)
apparus au cours d’une année rapporté à la population exposée au risque.
La myasthénie survient dans toutes les races et
à tous les âges, avec deux pics de fréquence : l’un
avant 35 ans avec une nette prédominance féminine, l’autre après 50 ans où l’atteinte des deux
sexes est sensiblement la même.
L’incidence est de 2 à 5 nouveaux cas par an et
par million de personnes.
La prévalence est le nombre de cas à un moment
donné. Elle est égale au nombre d’individus
atteints à un moment donné rapporté à celui de
la population moyenne au même moment.
La prévalence est de 43 à 64 par million d’habitants, soit environ 5 individus sur 100 000 (Engel,
1986). En France, on compte environ 3 à 4000 personnes myasthéniques.
La mortalité et la morbidité ont considérablement
diminué avec l’amélioration des technique thérapeutiques. De 31% entre 1940 et1957, la mortalité est passée à environ 7% des malades entre
1966 et 1985 (Grob, 1987).
Le sex ratio est de 4 hommes pour 6 femmes.
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PHYSIOPATHOLOGIE
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PHYSIOPATHOLOGIE
La myasthénie est une anomalie de la
transmision de l’influx nerveux vers la fibre musculaire. Elle résulte du blocage des récepteurs de
l’acétylcholine, situés sur la membrane postsynaptique, par des auto-anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine.
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA MYASTHÉNIE
DE L’ADULTE
● GÉNÉRALITÉS
●
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA MYASTHÉNIE DE L’ADULTE
●
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA MYASTHÉNIE NÉONATALE
(d’après Simon et Gajdos, 1981, et C. GoulonGoëau, 1987, 1989, et 1992).
La myasthénie est une anomalie de la transmision de l’influx nerveux vers la fibre musculaire.
Elle résulte du blocage des récepteurs de l’acétylcholine (RACh), situés sur la membrane postsynaptique, par des auto-anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (Ac anti-RACh).
La synapse ou jonction neuro-musculaire (JNM)
met en contact la terminaison d’une fibre nerveuse et un segment privilégié d’une fibre musculaire, la plaque motrice ; ces deux parties, pré
et post-synaptiques, sont séparées par la fente
synaptique de 50 nm environ. Au niveau de la
membrane présynaptique, il existe des zones
actives faites de petits amas arrondis de 10 à
12 nm (ou particules actives) disposés en doubles
rangées parallèles : il s’agit des canaux calciques
voltage-dépendants.
L’acétylcholine (ACh), médiateur chimique de la
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MYASTHÉNIE
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physiopathologie de la myasthénie de l'adulte
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transmission neuro-musculaire, est synthétisée
à la terminaison du nerf moteur et stockée dans
des vésicules pré-synaptiques. La membrane
postsynapique présente de nombreux replis au
sommet desquels se concentrent des récepteurs
de l’acétylcholine (RACh).
Le récepteur de l’acétylcholine (RACh) est une
glycoprotéine (PM 250 000 environ), mesurant
11 nm de long sur 8,5 nm de large, intégrée à la
membrane post-synaptique, et faisant un relief
de 5,5 nm à la surface de cette membrane. Il est
constitué de 5 sous-unités : 2α, 1β, 1δ et 1ε chez
l’adulte, ou 1γ chez le fœtus. Ces 3 dernières traversent chacune la membrane post-synaptique,
et forment entre elles une rosette entourant un
canal à travers lequel se font les échanges
ioniques. Les sites de liaison de l’ACh sont situés
à la surface de la macromolécule, essentiellement au niveau des sous-unités α.
Entre les 5 sous-unités d’un récepteur, et entre
les récepteurs des différentes espèces, existent
des homologies qui suggèrent que les gènes
codant les différentes sous-unités dérivent d’un
gène ancestral commun. Les gènes des différentes sous-unités ont été clonés, et on a pu
ainsi déterminer la séquence en acides aminés
des sous-unités. La moitié N-terminale de la chaine est extracytoplasmique, la moitié C-terminale est en grande partie transmembranaire.
La demi-vie des RACh est en moyenne de 6 à 13
jours. Ils subissent une endocytose et sont dégradés dans le réseau lysosomial qui s’étend de la
membrane post-synaptique au sarcoplasme de la
plaque motrice. Leur concentration reste constante grâce à leur renouvellement rapide. Dans les
muscles dénervés, leur dégradation est accélérée mais bien compensée.
L’arrivée d’un potentiel d’action à la terminaison
nerveuse libère des quantas d’ACh dans la fente
synaptique.
Chaque quantum contient environ 10 000 molécules d’ACh. Spontanément, des quanta m (molécules d’ACh) sont libérés en petit nombre dans
la synapse, donnant naissance à une dépolarisation locale de faible amplitude ; c’est le potentiel miniature de plaque motrice (Miniature End
Plate Potentiel ou M.E.P.P.).
Lors d’une stimulation nerveuse, une grande
quantité d’ACh est libérée. La combinaison de
l’ACh avec son récepteur spécifique entraîne
l’ouverture transitoire et sélective des canaux
aux ions Na+, K+, Ca++. Le passage des ions au tra-
vers de ces canaux entraîne ainsi une diminution de la différence de potentiel transmembranaire. Il s’ensuit une dépolarisation de la membrane post-synaptique. Le potentiel de plaque
motrice dépasse le seuil critique, engendrant
alors un potentiel d’action qui se propage le long
de la membrane de la fibre musculaire, provoquant la contraction de celle-ci.
Le processus entier de la transmission est très
rapide, de l’ordre de la milliseconde. Il prend fin
par diffusion de l’ACh hors de la synapse, et par
son hydrolyse in situ par l’acétylcholinestérase.
Cette enzyme lytique est localisée sur toute la
partie externe de la membrane postsynaptique,
en particulier au fond des plis qui réalisent en
quelque sorte des “pièges à ACh”.
L’amplitude de la dépolarisation dépend du
nombre d’interactions entre les molécules d’ACh
et leur récepteur. Normalement, seule une fraction des molécules d’ACh libérées par la terminaison nerveuse se combine avec les sites récepteurs ; or le nombre d’interactions est plus grand
que celui nécessaire pour déclencher un potentiel d’action. Cet excès représente la “marge de
sécurité” de la transmission neuro-musculaire.
Tout processus qui réduit la probabilité d’interaction, et donc la marge de sécurité, compromet
la transmission neuro-musculaire.
Chez les sujets myasthéniques, la microscopie
électronique a mis en évidence des anomalies
morphologiques de la jonction neuro-musculaire consistant en un élargissement de la fente
synaptique, un effacement des replis de la membrane postsynaptique, une réduction de la densité en RACh.
L’alpha-bungarotoxine radiomarquée (125 α Bgt)
est une neurotoxine purifiée à partir du venin de
certains serpents et capable de se fixer de façon
spécifique et irréversible sur les sites de liaison
du RACh. Grâce à cette neurotoxine, il a été
démontré que le nombre des récepteurs de l'acétylcholine à la JNM des sujets myasthéniques est
très diminué, et que la plupart des sujets myasthéniques ont des anticorps sériques anti-récepteurs de l’acétylcholine (Ac anti-RACh).
● RÔLE DES Ac ANTI RACh
Les Ac anti-RACh sont des Ac polyconaux constitués de différents sous-groupes d’IgG, sans prédominance d’un sous-groupe ; une faible partie
réagit avec les sites de liaison de l’α-Bgt (Ac blo-
quants) ; la majorité se fixe en dehors des sites
de liaison de l’α-Bgt, sur la surface extra-cellulaire des sous-unités α du récepteur, ou région
immunogénique principale (MIR) du RACh. Une
confirmation a été apportée par des Ac monoclonaux spécifiques de la MIR qui empêchent la
fixation sur celui-ci de la majorité des Ac antiRACh.
Ces anticorps sont responsables du défaut de
conduction neuro-musculaire.
Les arguments en sont :
• la réalisation d’une myasthénie auto-immune
expérimentale après immunisation d’animaux
avec du RACh purifié à partir des organes électriques de certains poissons ou du muscle de
mammifère ;
• la possibilité de transférer passivement la maladie à des souris par des IgG purifiées de myasthéniques ;
• l’amélioration immédiate et transitoire de la
myasthénie après échange plasmatique ;
• la survenue d’une myasthénie néonatale transitoire chez 12% environ des nouveaux-nés de
mère myasthénique.
Environ 90% des patients ont dans leur sérum des
Ac anti-RACh que l’on dose essentiellement par
technique radio-immunologique (ou rarement
par technique enzymatique (ELISA), encore peu
utilisée en routine). On en décrit 3 types : Ac
précipitants, Ac bloquants, Ac modulants.
Il n’y a pas de corrélation entre le taux des anticorps anti-RACh et la gravité clinique: il est fréquent que des patients en rémission sans traitement gardent des taux positifs. On n’a pas
obtenu de meilleure corrélation avec l’état clinique en dosant les anticorps bloquants ou en
étudiant l’effet pathogène des sérums sur des
myotubes en culture.
A l’inverse, dans 10 à 15% des myasthénies
authentifiées sur d’autres critères, le dosage des
Ac anti-RAch, quelle que soit la technique
employée, est négatif (voir “Myasthénie séronégative”). Et l’on peut observer des formes
graves séronégatives qui, comme les formes
séropositives, s’améliorent de façon spectaculaire après échange plasmatique.
Qu’il y ait ou non un thymome, que la myasthénie ait débuté avant ou après 40 ans, on n’a pas
trouvé de différences dans la distribution des
chaînes légères et des sous-classes d’IgG, dans
l’inhibition de la liaison de l’α-Bgt, ou dans la
●
MYASTHÉNIE
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réactivité des Ac anti-RACh vis-à-vis de récepteurs provenant de muscles squelettiques normaux ou dénervés et de muscles oculaires. Par
contre, chez les myasthéniques atteints de forme
localisée oculaire, les Ac anti-Rach ne sont retrouvés que dans 50% des cas, avec une plus grande proportion de chaines légères Κ et d’IgG3, et
ces Ac réagiraient mieux avec les RACh de
muscles oculaires.
Les caractéristiques des Ac pourraient se modifier au cours de la myasthénie ; ainsi le pourcentage des chaines légères Κ et l’affinité des Ac
pour les récepteurs seraient plus faibles dans
les formes récentes que dans les cas évoluant
depuis plus d’un an.
Ces anticorps anti-RACh entraînent une diminution du nombre des récepteurs à l’acétylcholine
par 3 mécanismes (Eymard, 1991), démontrés in
vitro :
• lyse de la membrane post-synaptique, soit
dépendante du complément, soit du fait d’une
endocytose excessive et prolongée.
• modulation antigénique ou augmentation de la
vitesse de dégradation des RACh (Ac modulants) :
en effet, les molécules bivalentes sont capables
de se lier à des sites antigéniques identiques de
différentes molécules du RACh. Sur des cultures
de cellules musculaires mises au contact d’un
sérum myasthénique, on a remarqué que les
RACh se groupaient en grappe et pénétraient à
l’intérieur de la cellule (endocytose) pour y subir
une dégradation. Des constatations très voisines
ont été faites sur des préparations neuromusculaires soumises expérimentalement à des IgG
de myasthénique.
• blocage direct du site de liaison de l’ACh, ou
blocage allostérique si l’Ac se combine à un site
différent (Ac bloquants). Les Ac bloquants ont été
détectés dans 7 à 90% des sérums de myasthéniques, mais dans la plupart des cas, ils ne représentent qu’une faible partie du total des Ac antiRACh.
physiopathologie de la myasthénie de l'adulte
PHYSIOPATHOLOGIE
● ORIGINE DE LA MYASTHÉNIE
L’origine de la myasthénie prête encore à discussion : est-elle secondaire à une altération primitive du récepteur ou à un contôle immunologique défectueux vis-à-vis d’un antigène normal, ou encore à ces deux mécanismes réunis ?
Un évènement intercurrent, en particulier une
infection virale, a été invoqué mais une sensibilisation à un épitope commun au virus et au
AFM
3-3
physiopathologie de la myasthénie de l'adulte
RACh n’est guère concevable. Un autre évènement est la myasthénie induite par la D-Pénicillamine mais elle cesse dans la grande majorité
des cas à l’arrêt du médicament.
Une susceptibilité génétique est très vraisemblable, comme en attestent les formes familiales
de myasthénie auto-immune, la constatation
chez les proches indemnes de signes électriques
ou d’une élévation des Ac anti-RACh, enfin les
groupes HLA particulièrement fréquents (voir
“Génétique”).
Enfin il est maintenant clairement établi que le
thymus joue un rôle important, voire déclenchant, dans la survenue de la myasthénie.
● RÔLE DU THYMUS
Une anomalie thymique, soit hyperplasie, soit
thymome, existe chez 80% des myasthéniques
(voir “Myasthénie et thymome”).
Plusieurs arguments tendent à affirmer le rôle du
thymus :
• la thymectomie peut être suivie d’une amélioration voire d’une rémission de la myasthénie. On
a observé des récidives de myasthénie contemporaines de celles d’un thymome.
• le thymus hyperplasique est le siège de nombreux centres germinatifs (prolifération lymphocytaire ectopique développée dans l’espace
extra-parenchymateux) (Berrih-Aknin, 1987). Ces
centres sont constitués d’une grande quantité
de lymphocytes B (centres clairs) et d’une couronne de lymphocytes T.
• les lymphocytes thymiques de myasthéniques,
mis en culture, produisent des anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine, en nombre d’autant
plus élevé que le nombre de centres germinatifs
dans le thymus est grand.
• les cellules myoïdes et épithéliales du thymus
portent à leur surface des récepteurs à l’acétylcholine. La coexistence dans le thymus de l’antigène (RACh) et de cellules capables de produire ou de faciliter la production d’anticorps suggère que la réaction d’autosensibilisation des
lymphocytes contre le RACh pourrait prendre
place dans le thymus.
• il existe une bonne corrélation entre l’histologie thymique et le taux d’anticorps : les hyperplasies sont associées à des taux élevés d’anticorps, les thymomes à des taux intermédiaires
et les thymus involutifs à des taux faibles (Berrih-Aknin, 1987).
Cependant, ces aspects ne sont pas spécifiques
3-4
de la myasthénie (Berrih-Aknin, 1987). Les
centres germinatifs sont retrouvés dans d’autres
pathologies auto-immunes ; la présence d’un
thymome n’est pas toujours associée à la myasthénie ; les effets bénéfiques de la thymectomie
ne sont pas constants, et n’entraînent pas toujours une diminution du taux des anticorps antiRACh. Quand c’est le cas, la diminution du taux
de ces anticorps est lente.
Ces réserves ne remettent pas en cause le rôle
du thymus dans la pathogénèse de la myasthénie, mais laissent ouvertes les discussions quant
au mécanisme de l’atteinte thymique. Il en existe quatre principaux (Berrih-Aknin, 1987) :
• d’abord le thymus pourrait représenter un site
unique d’autosensibilisation envers les déterminants antigéniques du RACh, en raison d’une
expression spécifique des épitopes du RACh.
• ensuite le thymus contribuerait de façon significative à la production d’Ac anti-RACh par l’intermédiaire d’une proportion anormale de cellules
B thymiques.
• troisièmement, le thymus produirait certains
sous-groupes de cellules T en proportion anormale, déséquilibrant la répartition des cellules T :
en effet on observe une modification du rapport
T4/T8 chez environ un tiers des patients.
• enfin le thymus pourrait intervenir dans la
pathogénèse de la myasthénie par la production
d’hormones thymiques, en particulier la thymopoïétine qui se lie avec une grande affinité aux
RACh.
Le lien entre ces mécanismes immunologiques
et les manifestations cliniques de la myasthénie
n’est cependant pas toujours évident. Bien que
ces mécanismes aient été démontrés à plusieurs
reprises, on comprend mal pourquoi les effets de
la thymectomie (amélioration clinique, diminution du taux des Ac anti-RACh) sont retardés,
voire inconstants. Cependant, il est sûr, d’après
ces études, que l’effet de la thymectomie est
bénéfique, surtout chez les femmes jeunes ayant
une hyperplasie thymique, ou les sujets âgés
ayant un thymome.
● AUTRES ANOMALIES
IMMUNOLOGIQUES
Immunité cellulaire périphérique :
De nombreux travaux ont décrit des réponses
spécifiques et non spécifiques de l’antigène
(RACh) (Eymard, 1991). Il a été montré une corrélation entre la sévérité de la maladie, le taux
d’anticorps et la réponse cellulaire T à plusieurs
peptides antigéniques correspondant à des segments du RACh.
En outre, les patients myasthéniques présentent
une hyperactivité des lymphocytes T thymiques
ou périphériques, mesurée par une réponse proliférative à l’interleukine 2 sans stimulation préalable. On a également trouvé une activation des
lymphocytes B thymiques en présence de divers
facteurs.
D’autres anomalies immunologiques peuvent
s’observer chez les myasthéniques :
• des anticorps anti-muscle strié (Ac anti-MS) sont
présents chez environ un tiers des patients ;
• la myasthénie peut s’associer à d’autres maladies auto-immunes : hyper ou hypothyroïdie (une
anomalie de la fonction thyroïdienne est observée chez 10% des patients), lupus érythémateux
disséminé, polyarthrite rhumatoïde, polymyosite, anémie de Biermer (voir “Pathologies Associées”).
● MYASTHÉNIE SÉRONÉGATIVE
Dans 10 à 15% des myasthénies authentifiées sur
d’autres critères, de gravité variable, le dosage
des Ac anti-RACh, quelle que soit la technique
employée, est négatif.
Ces patients bénéficient comme les autres des
échanges plasmatiques, ce qui suggère un mécanisme auto-immun à médiation humorale
(Eymard, 1991).
Des explications ont été avancées :
• liaison de tous les anticorps sur les récepteurs,
et par conséquent, absence d’anticorps circulants ;
• incapacité de détecter les anticorps en raison de
leur faible affinité ou de leur incapacité à reconnaître l’antigène employé dans la réaction ;
• formation de complexes immuns ;
• anticorps dirigés vers d’autres constituants de
la jonction neuro-musculaire que le récepteur
lui-même (Mossman, 1986 ; Newsom-Davis,
1987).
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA MYASTHÉNIE
NÉONATALE
C’est la forme clinique de myasthénie observée
chez certains nouveaux-nés de mère myasthénique, survenant le plus souvent dans les 48
heures suivant la naissance, et regressant sans
séquelles ni récidives en quelques jours à
quelques semaines.
Elle est dûe au passage transplacentaire passif
d’Ac anti-RACh (Samuels, 1989), sans qu’il
semble exister de corrélation entre le taux d’Ac
anti-RACh chez l’enfant et l’existence d’une myasthénie néonatale.
Mais la présence de ces anticorps passifs
n’explique pas tout. En effet, la plupart des
enfants de mère myasthénique, nouveaux-nés
indemnes, ont des Ac anti-RACh identiques à
ceux de leur mère, alors que certains nouveauxnés myasthéniques possèdent des Ac anti-RACh
ayant des idiotypes différents de ceux de leur
mère et une demi-vie plus longue.
Plusieurs hypothèses ont été avancées : nouveaux-nés atteints non pas du seul fait du transfert passif des Ac, mais parce qu’ils produiraient
eux-même temporairement des Ac anti-RACh
par passage d’immunocytes de la mère (Lefvert,
1983, cité par Eymard,1991) ; lésions des propres
récepteurs de l’enfant, produites elles-même par
les Ac de la mère, qui déclencheraient une réaction immune transitoire ; facteur libéré par le
thymus de l’enfant (Olanow, 1981, cité par
Eymard, 1991).
physiopathologie de la myasthénie néonatale
PHYSIOPATHOLOGIE
La variabilité d’expression de la myasthénie néonatale est également inexpliquée (Eymard, 1991) :
outre la forme habituelle débutant à la naissance ou peu après celle-ci, il existe une forme particulière de myasthénie néo-natale où la paralysie myasthénique s’installe au cours de la vie foetale, induisant des rétractions musculaires et
des déformations articulaires (arthrogrypose),
un excès de liquide amniotique (hydramnios)
secondaire à des troubles de déglutition du foetus. Cette forme foetale est rarissime, d’une gran-
AFM
3-5
physiopathologie de la myasthénie néonatale
3-6
de sévérité et elle a une évolution très prolongée.
Elle serait rapportée à l’action des anticorps
d’origine maternelle dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine de la jonction neuromusculaire du foetus ou du nouveau-né. Cependant ce facteur ne serait pas le seul responsable
de l’arthrogrypose (Tranchant, 1991), qui pourrait être la conséquence d’un début anté-natal de
la myasthénie. Mais cette hypothèse n’est pas
vérifiée.
Etant donné la précocité du transfert maternofoetal des anticorps (dès les premiers mois de
grossesse), la rareté des formes très précoces de
myasthénie néonatale est surprenante. Cela suggère que la vulnérabilité du RACh de l’enfant
pourrait dépendre de son degré de maturation
(Eymard, 1991).
On n’a pas retrouvé de facteur prédictif de la
survenue d’une myasthénie néonatale et de son
degré de gravité chez un enfant de mère myasthénique. Cependant certains auteurs évoquent
une plus grande fréquence de survenue s’il existe déjà un cas de myasthénie néonatale chez un
enfant précédent dans la fratrie (Ahlsten, 1992),
bien que cela ne soit pas toujours retrouvé (Mitchell, 1992).
Cependant l’étude clinique et immunologique
de différentes catégories d’anticorps (Ac précipitants, Ac bloquants, Ac modulants) chez 52
couples mère myasthénique-enfant a permis de
tirer les conclusions suivantes (Eymard, 1991) :
• le nouveau-né (myasthénique ou non) est dans
l’ensemble exposé aux mêmes Ac anti-RACh que
ceux de sa mère, transférés par voie transplacentaire : les spécificités antigéniques reconnues par leurs propres Ac anti-RACh sont identiques. Le transfert concerne les différentes catégories d’anticorps testés : précipitants, bloquants,
modulants. Il n’existe pas non plus de différence significative entre les mères myasthéniques
et les mères non transmettrices, ce qui s’inscrit
contre l’hypothèse de Lefvert ;
• la survenue de myasthénie néonatale, indépendante de la sévérité de la myasthénie maternelle, est étroitement corrélée au niveau d’Ac
précipitants, bloquants et modulants, alors que
pour ces mêmes catégories d’Ac, aucune corrélation n’est relevée avec la sévérité de la myasthénie maternelle. La mère myasthénique et son
enfant se comportent donc comme deux hôtes de
susceptibilité différente à la même agression
immunologique ;
• les Ac bloquants ont un titre significativement
plus élevé dans les formes sévères de myasthénie néonatale.
Ces constatations n’expliquent cependant pas
l’absence de myasthénie néonatale chez certains
nouveaux-nés en dépit de titres élevés d’Ac antiRACh (quelle que soit la catégorie testée), ni la
nature et les mécanismes d’action des facteurs
de “l’hôte” modulant chez l’enfant et la mère
l’effet des Ac anti-RACh.
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
DESCRIPTION DE
LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
●
●
●
●
●
●
●
La myasthénie auto-immune se manifeste cliniquement par une atteinte de la musculature volontaire.
Elle se traduit par une fatigabilité musculaire à l’effort, des troubles de la déglutition, une
insuffisance respiratoire pouvant se décompenser lors de certaines occasions.
Elle évolue par poussées, entre lesquelles la rémission est variable (d’un individu à l’autre et
d’une poussée à l’autre). La principale complication est la décompensation respiratoire, qui en
gage le pronostic vital. Imprévisible, parfois
d'installation brutale, sa gravité doit être évaluée rapidement afin de mettre en route dans les
meilleurs délais les mesures de prise en charge nécessaires.
Les difficultés psychologiques présentes
dans la moitié des cas sont le reflet des difficultés d'adaptation à une maladie invisible et
aléatoire.
APPAREIL MUSCULAIRE
APPAREIL RESPIRATOIRE
PSYCHOLOGIE
GLANDES ENDOCRINES
GYNECOLOGIE
APPAREIL DIGESTIF
APPAREIL CARDIO VASCULAIRE
Le bilan paraclinique comporte les dosages
immunologiques d’auto-anticorps, principalement les anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine, l’EMG, le scanner thoracique à la
recherche d’une anomalie thymique, et le typage HLA.
Les tests pharmacologiques confirment le diagnostic.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
4-1
appareil musculaire
APPAREIL
MUSCULAIRE
L’atteinte musculaire concerne exclusivement la
musculature striée, notamment : les muscles
oculo-moteurs, les muscles de la face, les muscles
masticateurs, les muscles laryngés, les muscles
pharyngés, les muscles de l’oreille moyenne, les
muscles axiaux, les muscles des membres et les
muscles respiratoires. Elle se traduit essentiellement, au début de la maladie, par une fatigabilité musculaire augmentant à l’effort et diminuant
au repos. L'examen clinique met en évidence cette
variabilité de la force musculaire, très évocatrice
de la myasthénie.
Les premières années sont en général marquées
par la survenue de poussées plus ou moins
régressives (dont on retrouve souvent le facteur déclenchant) entre lesquelles les rémissions sont de durée variable. Il semble cependant
que la probabilité de rémission complète augmente avec le temps.
Dans 10 à 15% des cas, l’atteinte reste localisée
aux muscles oculaires. Dans la grande majorité
des cas, elle s’étend à d’autres groupes musculaires.
Tout au long de sa vie, le patient myasthénique
est menacé par la survenue d’épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë, souvent imprévisibles,
liés à la paralysie des muscles respiratoires et de
la déglutition, qui nécessitent rapidement la
mise en route d’un traitement.
L’atteinte musculaire est confirmée par l’EMG
(réponse décrémentielle à une stimulation répétitive, allongement du jitter à l'EMG sur fibre
unique), le dosage d’auto-anticorps, principalement les anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine. Ceux-ci sont retrouvés dans le sérum de 70%
à 90% des personnes myasthéniques. Chez 5 à
10% de personnes présentant une myasthénie
généralisée, le taux des Ac anti-RACH est indétectable (myasthénie séronégative).
Les tests pharmacologiques aux anticholinestérasiques confirment le diagnostic. La biopsie
musculaire n'est utile qu'en cas de doute diagnostique pour éliminer une autre pathologie
musculaire.
4-2
● DESCRIPTION CLINIQUE
L’atteinte musculaire concerne exclusivement la
musculature striée.
Il n’y a pas d’atteinte musculaire lisse.
Les premiers signes de la maladie sont un déficit de la force musculaire et une fatigabilité musculaire qui varient dans la journée, en intensité
et en topographie : habituellement, ils apparaissent ou s’aggravent à la fatigue et à l’effort
physique, sont plus marqués le soir que le matin,
disparaissent ou s’atténuent après un temps de
repos, de manière toutefois relative. Il faut
rechercher une telle variabilité à l’interrogatoire et à l’examen, en faisant travailler différents
groupes musculaires, au maintien d’attitude, à la
répétition d’un exercice.
L’atteinte musculaire striée concerne essentiellement :
■ les muscles oculomoteurs, notamment les
muscles convergents et ceux du regard vertical.
Cette atteinte entraîne une diplopie, une ophtalmoplégie plus ou moins complète sans anomalie pupillaire, un ptosis uni ou bilatéral en
règle asymétrique et variable d’un moment à
l’autre : ce ptosis à bascule est évocateur. Les
muscles oculaires intrinsèques sont toujours respectés.
■ les muscles de la face, entraînant une diplégie
faciale marquée par une diminution de l’occlusion des paupières, une incapacité de siffler, un
effacement des rides donnant un aspect inexpressif du visage.
les muscles masticateurs, entraînant une difficulté à la mastication, une chute de la mâchoire, le patient devant la soutenir avec sa main.
■
le triple sillon longitudinal au niveau de la
langue, sans fasciculations, est très caractéristique de la maladie. Il signe l’atrophie linguale
et s’observe dans les formes chroniques, soit
environ 4% des cas (Goulon-Goëau, 1992).
■
■ les muscles laryngés avec atteinte des cordes
vocales, entraînant une dysphonie, parfois même
un stridor (Fairley, 1992 ; Job, 1992).
les muscles pharyngés, entraînant des troubles
de la déglutition, avec reflux des liquides par le
nez.
■
■ les muscles de l’oreille moyenne (muscles tympaniques), entraînant une hypoacousie, alors
que l’atteinte du muscle stapédien provoque une
hyperacousie.
les muscles extenseurs du cou, entraînant une
chute de la tête en avant, que le patient compense par le soutien du menton par la main.
■
■ les muscles des membres, entraînant une paralysie qui prédomine habituellement à la racine
des membres, sans abolition des réflexes ostéotendineux (sauf à un stade évolué de la maladie),
manifeste à la montée des escaliers et lors du
passage de la position couchée ou assise à la
position debout.
■ les muscles respiratoires, entraînant une dyspnée au moindre effort, voire l’impossibilité de
sevrer un patient du respirateur. La survenue
d’une décompensation aiguë respiratoire fait
toute la gravité de la myasthénie (voir “Appareil
respiratoire”).
L’atteinte musculaire ne s’accompagne jamais
d’une atteinte du système nerveux. Une hyperréflectivité ostéo-tendineuse doit faire rechercher un surdosage en anti-cholinestérasiques.
■ Evolution de l’atteinte
musculaire
L’évolution de la myasthénie est imprévisible.
Dans la très grande majorité des cas, les premiers
signes intéressent les muscles du territoire
céphalique, en particulier les muscles oculomoteurs. La myasthénie peut y rester localisée dans
10 à 15% des cas (voir "Description des formes
cliniques • Myasthénie oculaire"). Le plus souvent, elle s’étend à d’autres groupes musculaires
et se généralise dans les deux années suivantes.
C’est habituellement dans les 5 premières années
que la myasthénie atteint sa gravité maximale
(Eymard, 1991). Cependant, l’évolution est indissociable des effets des différents traitements.
Sur le plan topographique, la faiblesse musculaire s’étend des muscles oculaires aux muscles
faciaux puis aux muscles innervés par les nerfs
bulbo-protubérantiels, enfin aux muscles thoraciques et aux muscles des membres. Cependant
cette séquence peut varier, et des muscles différents peuvent être impliqués, soit ensemble,
soit les uns après les autres.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
Le mode évolutif se fait habituellement par poussées, parfois sans cause déclenchante, parfois
favorisées par une infection, un stress, un surmenage, une intervention chirurgicale ou une grossesse, le cycle menstruel, la diminution du traitement en cours ou l’administration de certains médicaments bloquant la conduction neuromusculaire.
La faiblesse peut augmenter lors d’une élévation de la température, et les malades la ressentent davantage quand il fait chaud, s’ils sont
fébriles, ou après une douche ou un bain chaud.
De même l’exposition aux températures extrêmes
peut aggraver la maladie. L’exposition à une
lumière vive peut aggraver les signes oculaires.
appareil musculaire
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
Les poussées ne sont souvent nettes que pendant
les premières années de la maladie. Après 5 à 10
ans d’évolution, les troubles finissent par être à
peu près stables (Boudouresques, 1974). Mais les
rechutes graves, même tardives, sont toujours
possibles. Cependant grâce à l’amélioration des
moyens thérapeutiques, la proportion de malades
qui s’améliorent sur une longue période (suivi
moyen sur 18 ans) ne cesse d’augmenter, et
atteint 47% en 1985 (Grob, 1987).
Dans 20% des cas environ, la myasthénie réagit
mal, ou ne réagit plus aux différents traitements
et aboutit à un état d’impotence motrice plus ou
moins étendu, à peine marqué par les fluctuations de la symptomatologie ; c’est dans ces
formes devenues chroniques qu’on observe des
atrophies musculaires souvent très importantes
intéressant les racines des membres, la ceinture scapulaire, le cou, la face (Goulon-Goëau,
1992).
L’évolution des myasthénies avec thymome est
moins favorable que celle des myasthénies sans
tumeur thymique : mortalité plus élevée, gravité clinique plus grande, moins bonne réponse aux
corticoïdes et aux immunosuppresseurs Les
maladies associées y sont également plus fréquentes.
Le myasthénique est un patient potentiellement
grave : il est menacé par la survenue d’épisodes
d’insuffisance respiratoire aiguë, souvent imprévisibles, liés à la paralysie des muscles respiratoires et de la déglutition, et qu’il faut prévenir
ou contrôler dans les plus brefs délais (voir "Prise
en charge • Traitement de la décompensation").
Les conséquences sont aggravées par l’encombrement bronchoalvéolaire lié au défaut de la
AFM
4-3
appareil musculaire
toux et à l’effet muscarinique (hypersécrétion
salivaire et bronchique) des médicaments anticholinestérasiques.
Toutes les formes de myasthénie généralisée
peuvent présenter une aggravation rapide, même
les myasthénies en rémission complète depuis
des mois (Goulon, 1987).
Il est donc important de pouvoir évaluer facilement la gravité et les possibilités fonctionnelles
de tout myasthénique : pour suivre l’évolution et
apprécier les effets des différentes thérapeutiques, on peut avoir recours à un score musculaire et à un bilan fonctionnel, établis par l’équipe de l’hopital Raymond Poincaré de Garches,
régulièrement répétés et datés, ou à la classification d’Osserman (voir "Prise en charge •
Surveillance").
■ Facteurs pronostiques
Il existe peu de facteurs pronostiques. Notamment, il n’est pas possible, au début de la maladie, d’évaluer le pronostic à long terme.
Une grande étude rétrospective a été récemment
menée en Italie pour évaluer le pronostic de la
myasthénie en analysant le suivi de 844 patients
sur une période moyenne de 5 ans dans 3 des
principaux centres italiens (Beghi, 1991). L’évaluation finale était basée sur le taux de rémission
complète au moins un an après l’arrêt du traitement, dans toute la population et dans les sousgroupes sélectionnés, par référence aux principales variables pronostiques. La probabilté cumulative de rémission complète était de 1% à un
an, 8% à 3 ans, 13% à 5 ans, et 21% à 10 ans.
Les seules variables corrélées à la chance de
rémission complète sont (Beghi, 1991 ; Mantegazza, 1990) :
• l’âge de début plus précoce de la myasthénie ;
• une moindre sévérité des symptômes au début
et au maximum de la maladie ;
• un diagnostic précoce, mais ceci n’est pas toujours retrouvé (De Vries, 1991) ;
• une thymectomie précoce semble améliorer les
chances de rémission, notamment chez les sujets
de moins de 40 ans atteints de myasthénie généralisée (Genkins, 1987).
4-4
examens
complémentaires
■ Electromyographie
● Principe
L’EMG consiste en l’analyse visuelle et
sonore des potentiels d’action musculaires, recueillis à l’aide d’une aiguilleélectrode (forme, amplitude, durée)
implantée dans la muscle.
L’interprétation des anomalies électriques est basée sur la notion d’unité
motrice. On appelle potentiel d’unité
motrice (PUM) le potentiel résultant de
la sommation des potentiels d’action unitaire de chaque fibre musculaire appartenant à la même unité motrice.
Cet examen délivre de nombreuses informations :
• informations diagnostiques ;
• localisation du désordre : myogène ou
neurogène ;
• étudie la transmission au niveau de la
jonction neuro-musculaire.
● Indications
L’EMG, réalisé devant toute suspicion
clinique de myasthénie, permet le plus
souvent de confirmer le diagnostic.
● Résultats
■ Réponse décrémentielle
L’anomalie de la transmission neuromusculaire peut être mise en évidence
lors d’une stimulation répétitive du nerf
moteur (EMG de stimulation), sous forme
d’une réponse décrémentielle.
Le test pour l’EMG décrémentiel est plus
sensible et fiable à une stimulation de
2 à 5 Hz : une stimulation supra-maximale d’un nerf moteur est suivie du
décrément des potentiels d’action musculaires. A cette fréquence, la réponse
décrémentielle maximale survient habituellement à la 4ème ou 5ème réponse
évoquée : le test est positif quand
l’amplitude de la réponse diminue d’au
moins 10% au cinquième potentiel, traduisant l’épuisement de la contraction
musculaire.
Sur l’EMG de stimulo-détection, la diminution d’amplitude est habituellement
moindre immédiatement après un effort
volontaire maximum de 15 à 30 secondes,
ou après une courte période de stimulation tétanique indirecte du muscle : c’est
la facilitation post-tétanique ; la facilitation prédomine sur la dépression, la
marge de sécurité de la transmission
augmente, et la réponse décrémentielle
diminue. Quelques minutes après, un
processus de longue durée de dépression
post-tétanique prédomine pendant lequel
l’amplitude s’effondre : la réponse décrémentielle est confirmée (Boudouresques,
1974).
dèrent que ce test ne doit être réalisé
qu’en présence d’un anésthésiste prêt à
réaliser une intubation trachéale. Il doit
être réservé aux centres spécialisés dans
le diagnostic des affections neuromusculaires.
■ EMG sur fibre musculaire unique
Dans cette technique, on enregistre avec
une fine électrode intra-musculaire les
potentiels d’action générés par 2 fibres
musculaires voisines dans la même unité
motrice (UM).
Quand une UM est activée, les potentiels d’action envahissant les fibres musculaires ne sont pas complètement synchrones. L’intervalle de temps moyen
séparant les 2 potentiels entre 2 fibres
musculaires appartenant à la même unité
motrice (ou jitter) est normalement inférieur à 55 microsecondes.
Habituellement pratiqué au niveau de
l’éminence hypothénar, l’EMG de stimulo-détection confirme en général le
diagnostic de myasthénie, même si ce
territoire est cliniquement respecté. Ce
test est souvent positif au niveau des
muscles des racines et des muscles de la
face. D’après Schady (1992), le deltoïde
fournit un meilleur champ diagnostique
que le trapèze pour ces études décrémentielles.
Quand on examine au moins 2 muscles
proximaux et 2 muscles distaux, on
retrouve une anomalie chez environ 85 %
des patients ayant une myasthénie généralisée, dans au moins l’un des muscles
testés.
Cependant, la réponse électromyographique est normale chez de nombreux
patients avec une myasthénie oculaire
ou une myasthénie généralisée discrète.
Dans la myasthénie, le jitter dépasse
100 ms chez 72% des sujets (Goulon,
1987), et une partie des impulsions ne
parvient pas à générer de potentiel
d’action à l’une des 2 fibres.
Plus l’intervalle interpotentiel est long,
plus les impulsions sont fréquemment
bloquées.
Le jitter anormal dans la myasthénie est
lié au fait que les PUM de basse amplitude nécessitent un temps plus long pour
atteindre le seuil d’activation du potentiel d’action de la fibre musculaire que les
PUM d’amplitude normale.
L’augmentation progressive de l’intervalle interpotentiel indique une diminution progressive de l’amplitude des PUM
dans au moins l’une des 2 fibres musculaires, et si l’un des 2 PUM devient
subliminal, l’un des 2 potentiels d’action
disparaît.
L’EMG sur fibre musculaire unique
(SFEMG) a aussi montré que dans le
muscle myasthénique, des JNM normales peuvent coexister avec des JNM
très anormales dans une unité motrice
donnée.
C’est une technique très fiable, mais qui
n’est généralement réalisable que dans
les centres spécialisés. Rouseev (1992)
La sensibilité du test peut être améliorée
en réchauffant le membre, ou en injectant localement de faibles doses de curare dans un bras en ischémie pendant une
stimulation nerveuse de la main. Même
de petites doses de curare peuvent produire une aggravation marquée de la
fatigabilité chez les malades myasthéniques . C’est pourquoi beaucoup consi-
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
appareil musculaire
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
AFM
4-5
appareil musculaire
précise une indication particulière de
cette technique : chez des patients présentant une ophtalmoplégie ou un ptosis isolés, un SFEMG anormal permet de
faire un diagnostic différentiel de myasthénie oculaire, débouchant sur un traitement adéquat. Ce serait le test diagnostic le plus sensible en cas de myasthénie oculaire. Quand il est normal, la
myasthénie est exclue.
Pour Oh (1992), ce serait même l’examen paraclinique le plus sensible pour le
diagnostic de myasthénie.
Les études EMG, comme les tests pharmacologiques, ne sont pas spécifiques
d’un syndrome myasthénique. Les fluctuations d’amplitude et de durée des
potentiels d’unité motrice pendant l’activité volontaire, la réponse décrémentielle, le jitter anormal et les impulsions
bloquées indiquent une réduction de la
“marge de sécurité” de la transmission
neuromusculaire mais n’établissent pas
sa cause.
■
■ Dosage des anticorps
● Principe
Les Ac anti-RACh que l’on recherche en
clinique sont ceux qui se fixent sur le
récepteur en dehors du site de liaison
de l' α -bungarotoxine ( α -Bgt). On utilise
la technique d’immuno-précipitation,
employant comme antigène un extrait de
membrane musculaire humaine.
Le dosage des Ac bloquant la fixation
de l’ α -Bgt par la technique d’inhibition
n’est pas réalisé en routine, car ces Ac
sont détectés chez un pourcentage trop
faible de myasthéniques, et leur taux est
habituellement bas.
● Résultats
■ Anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine.
Les anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine (Ac anti-RACh) sont retrouvés
dans le sérum de 70 à 90% des patients
myasthéniques.
Les taux les plus élevés sont retrouvés
chez les femmes de 15 à 40 ans atteintes
4-6
d’hyperplasie thymique. C’est dans les
formes oculaires pures ou généralisées
mais légères que ces anticorps sont
retrouvés le moins fréquemment, or ce
sont justement les malades pour lesquels le diagnostic est le plus difficile.
Par contre, ces anticorps sont rarement
absents dans les cas de myasthénie sévère (Verma, 1992).
Les Ac anti-RACh sont absents dans les
autres affections neurologiques et musculaires ; toutefois, ils ont été détectés en
faible quantité chez des porteurs de thymome non myasthéniques ; cela n’exclue
pas que ces patients développent ultérieurement une myasthénie.
L’absence d’Ac anti-RACh sérique chez
des myasthéniques peut résulter de la
fixation complète des Ac sur le récepteur, mais dans ce cas les signes cliniques sont évocateurs (Goulon, 1987).
Il n’y a pas de relation nette entre les
taux d’anticorps anti RACh et le pronostic de la maladie ou la réponse au traitement. Par contre, l’amélioration clinique va souvent de paire avec la chute
des Ac anti-RACh, d’où l’intérêt évolutif
de leur dosage répété ; cependant des Ac
anti-RACh peuvent encore être détectés
chez les myasthéniques en rémission.
Le dosage des anticorps anti-RACh
sériques n’a qu’une valeur diagnostique,
il ne peut déterminer ni la thérapeutique,
ni apprécier l’effet du traitement.
■ Autres anticorps.
• Anticorps anti-thymus.
Dans une étude de Safar (1991), des anticorps anti-thymus étaient presqu’exclusivement détectés chez des patients
myasthéniques présentant une hyperplasie thymique. Ils ne disparaissaient
pas après thymectomie. Leur taux n’était
pas significativement corrélé à celui des
Ac anti-RACh, pas plus qu’au degré de
gravité de la maladie. Par contre, leur
franche association aux anomalies thymiques éclaire sur le rôle du thymus
dans la pathogénèse de la myasthénie.
• Anticorps anti-muscle strié (Ac anti-MS).
Les Ac anti-MS sont présents avec une
fréquence anormale dans la myasthénie.
Ces auto-anticorps sont détectables par
immunofluorescence, fixation du complément, ou par hémagglutination passive. Certains de ces anticorps ont la
propriété de se fixer sur des structures
musculaires présentes dans les cellules
“myoïdes” du thymus.
L’incidence des Ac anti-MS varie dans
la myasthénie de 25 à 70% selon les statistiques (Bach, 1986). Leur fréquence est
encore plus grande en cas de thymome :
chez un patient non myasthénique porteur d’un thymome, il est intéressant de
doser les anticorps anti-muscle strié dans
un but pronostique : en effet, leur présence est fortement corrélée à la survenue ultérieure d’une myasthénie (Ohta,
1991). Cependant, ils ne sont pas la cause
du blocage neuromusculaire car ils ne se
fixent pas sur la plaque motrice et sont
souvent absents chez des malades sévèrement atteints, notamment dans les
formes sans thymome (Bach, 1986).
Cependant ces anticorps ne sont pas spécifiques de la myasthénie.
■ Myasthénie séronégative.
Chez 5 à 10% des patients atteints de
myasthénie généralisée, le taux des Ac
anti-RACh est indétectable. On parle
alors de myasthénie séronégative.
Une étude immunohistologique comparative de thymus de sujets séronégatifs
et de sujets séropositifs a été récemment réalisée (Willcox, 1991).
Chez les sujets séronégatifs, les centres
germinatifs étaient significativement plus
clairsemés, et la production totale d’IgG
in vitro était disproportionnellement
basse (par rapport aux cellules B) dans
les 12 cas testés. Aucune production spécifique d’Ac anti-RACh n’a été détectée
dans ces cultures. Ces données sont un
argument en faveur d’une anomalie des
zones médullaires de cellules T, anomalie la plus flagrante du thymus myasthénique (quoiqu’elle puisse ne pas être
l’anomalie primitive).
Cette étude suggère fortement que myasthénie séronégative et séropositive sont
des désordres distincts.
Ceci semble confirmé par une autre étude
(Verma, 1992), qui retrouve une basse
fréquence de pathologie thymique chez
les myasthéniques séronégatifs par rapport aux séropositifs. Verma estime que
les patients séronégatifs atteints de myasthénie généralisée constituent un sousgroupe distinct, qui pourrait ne pas être
homogène sur le plan immunologique.
Mais il constate l’existence de dépots
d’IgG et de Complément sur la jonction
neuromusculaire des patients séronégatifs, suggérant que les taux sériques très
bas d’Ac ne seraient pas détectés en raison de l’absorption des Ac par la plaque
motrice (voir "Physiopathologie de la
myasthénie de l'adulte • Myasthénie séronégative").
L’absence de ces anticorps est un argument pour penser qu’il n’y a pas de thymome chez un sujet myasthénique.
Ces Ac anti-MS ne sont toutefois pas
propres aux myasthéniques ; ils ont été
détectés chez des porteurs de thymome
non myasthéniques, et chez des malades
atteints de polymyosite.
• Anticorps anti-myocarde.
Une étude (Mygland, 1991) recherchant
des Ac anti-myocarde par méthode ELISA
chez 75 patients myasthéniques les a
retrouvé chez 29 patients sur 30 présentant un thymome, chez aucun des
30 patients ayant présenté un début précoce et une hyperplasie thymique, et
chez 7 patients sur 15 ayant présenté un
début tardif et une atrophie thymique.
Parmi les 173 sujets témoins, seuls
4 présentaient une concentration très
basse d’Ac anti-myocarde. Puis une
étude par absorption a montré qu’il existait une réaction croisée entre Ac antimyocarde et le muscle squelettique, mais
que ces Ac n’avaient aucun lien avec les
Ac anti-RACh.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
appareil musculaire
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
■ Tests aux
anticholinestérasiques
La réponse favorable (c’est-à-dire une
amélioration de la force musculaire) d’un
patient à l’administration d’un anticho-
AFM
4-7
appareil musculaire
linestérasique apporte un argument diagnostique important en faveur de la
myasthénie. Ce test est essentiellement
réalisé en cas de doute diagnostique.
La diminution des RACh au niveau de la
jonction neuro-musculaire (JNM) entraîne une diminution du nombre de collisions entre ACh et ses récepteurs dans
l’espace synaptique.
Les anticholinestérasiques augmentent
la durée de vie de l’ACh dans l’espace
synaptique, donc le nombre de rencontres
avec ses récepteurs, et donc le nombre
d’ouvertures des canaux ioniques.
Ceci augmente l’amplitude des potentiels de la plaque motrice (PPM), et
réhausse la marge de sécurité de la transmission neuromusculaire.
On utilise préférentiellement l’edrophonium (Tensilon®), voire la néostigmine
(Prostigmine®).
Le test de provocation au curare n’est
plus utilisé.
● Test au Tensilon®
Le test consiste en l’injection intraveineuse de 0,2 ml d’une solution de
Tensilon® à 10 mg/ml en 15 secondes
(soit 2 mg).
S’il n’y a pas de réponse dans les 30
secondes, on injecte le reste (0,8 ml).
Chez le nourrisson, la dose est de 0,05 à
0,1 ml en sous-cutané.
Chez l’enfant jusqu’à 34 kg : on administre 0,15 à 0,2 mg/kg en IV, ou 0,2 ml
en IM.
L’edrophonium (Tensilon®), inhibiteur
de l’acétylcholinestérase, agit en 1 à 2
minutes. L’amélioration de la force musculaire qu’il induit persiste 2 à 3 minutes.
La rapidité d’action et la courte durée de
ce test rendent son évaluation difficile, à
moins d’une modification clinique franchement évidente.
L’évaluation de la réponse demande une
estimation objective de la modification
d’un ou plusieurs signes cliniques comme
le degré du ptosis, des mouvements oculomoteurs, de la force de préhension.
Un test au Tensilon® négatif n’élimine
pas le diagnostic.
4-8
Si la réponse à l’edrophonium est moins
nette, comme ce peut être le cas quand
c’est la force musculaire d’un membre qui
doit être étudiée, on peut alors la rechercher après l’injection d’un placebo : une
injection placebo avant que la drogue
soit administrée augmente la validité du
test. L’atropine (0,4 mg par voie intraveineuse) peut être utilisée comme placebo avant l’injection d’edrophonium, ce
qui réduit les effets para-sympathomimétiques de ce dernier. Il est assez difficile de faire ce test vraiment en double
aveugle, car l’edrophonium produit habituellement des symptômes que le patient
peut facilement identifier.
Plus de 5 mg d’edrephonium peuvent
induire une bradycardie, voire une asystolie chez un patient porteur d’une cardiopathie. D’autres effets secondaires
tels qu’une faiblesse musculaire cholinergique, des fasciculations, une hypersalivation et des crampes abdominales
peuvent aussi apparaître. Les manifestations du système nerveux autonome
sont réversibles sous atropine.
On utilise aussi le Tensilon® pour différencier la faiblesse causée par la myasthénie de la faiblesse par surdosage en
anticholinestérasiques : dans ce dernier
cas, l’injection de 0,1 ml provoque une
augmentation de la faiblesse et non une
amélioration, ainsi que des fasciculations, flush, larmoiement, crampes abdominales, nausées, vomissements et diarrhée. Cependant, cette utilisation du test
n’est pas tout-à-fait fiable dans la mesure où quelques muscles ou groupe de
muscles peuvent être surdosés alors que
d’autres sont sous-dosés.
● Test à la Prostigmine®
Chez l’adulte, la dose d’injection est de
1 à 1,5 mg IM ou SC.
Chez le nourrisson et l’enfant, la dose
est de 0,1 à 0,2 mg.
La néostigmine (Prostigmine®) agit au bout
de 15 à 30 minutes, son effet maximum est
atteint au bout de 40 minutes environ, et
dure près de 2 à 3 heures ; l’action plus pro-
longée de cet inhibiteur de la cholinestérase
permet une évaluation plus mesurée des
changements cliniques, ce qui peut être
très utile chez les nourrissons et les enfants,
ainsi que chez les patients pour lesquels le
test au Tensilon® était douteux.
L’atropine (0,3 à 0,4 mg par voie intramusculaire chez l’adulte et 0,01 à 0,02
mg/kg par voie intramusculaire ou souscutanée chez le nourrisson et l’enfant)
peut être administrée avant l’injection
de néostigmine pour en diminuer les
effets muscariniques.
Cependant, ce test est moins utilisé en
usage diagnostique.
- un premier bloc est inclus en paraffine
pour étude histologique ;
● Faux positifs
● Indications
Les tests aux anticholinestérasiques peuvent être positifs dans d’autres pathologies que la myasthénie : dans la SLA, la
poliomyélite, et les neuropathies périphériques.
Le test peut aussi être positif dans le
syndrome myasthénique de LambertEaton, bien que la réponse ne soit pas
aussi franche que dans la myasthénie.
Le test est également positif dans les
syndromes myasthéniques congénitaux
souvent associés à un déficit en RACh au
niveau de la JNM, et à une baisse de la
synthèse de l’ACh.
La biopsie musculaire n’a pas d’autre
intérêt que d’apporter des éléments
nécessaires à la compréhension de la
physiopathologie et de la pathogénie de
la maladie. Si elle aide parfois au diagnostic d’une myasthénie cliniquement
douteuse et/ou séronégative, c’est plus
en permettant d’éliminer un diagnostic
différentiel (notamment une myopathie
mitochondriale) qu’en permettant d’affirmer celui de la myasthénie. Les lésions
constatées sont en effet peu abondantes
et peu spécifiques (Boudouresques,
1974).
- un deuxième bloc est congelé et permet les
études biochimiques et l’immunocytochimie ;
- un troisième bloc est destiné à l’étude en
microscopie électronique pour préciser les
lésions vues en microscopie optique.
L’examen histologique fait appel aux
techniques de coloration courantes
(hématéine éosine, PAS (Acide Périodique et Schiff), trichrome de Gomori)
et aux réactions histo-enzymolgiques
(activité myosine ATPasique, activité oxydative)
appareil musculaire
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
● Résultats
(Fardeau, 1981). On observe une atrophie de topographie fasciculaire, de type
neurogène sans atteinte des motoneurones des cornes antérieures de la moëlle ni des nerfs périphériques ; la prolifération des fibres nerveuses intra-musculaires est très particulière, en “gourmand
de fraisier”. Cette atrophie neurogène
apparaît ainsi secondaire à la lésion de
la membrane post-synaptique et la prolifération des fibres nerveuses est une
réaction secondaire sans spécificité.
L’appareil sous-neural est formé de plis
peu nombreux, réduits en profondeur.
■ Biopsie Musculaire
● Principe
Sur un muscle atteint cliniquement et
électriquement, mais pas trop pathologique, en dehors de zones de pression, de
zones traumatisées ou immobilisées, on
prélève dans la partie moyenne du muscle
un fragment d’une longueur de 1,5 cm et
d’un diamètre de 4 à 5 mm, en respectant
le sens des fibres et en évitant tout écrasement ou déchirure de la biopsie.
Elle doit être faite au minimum 15 jours
après l’EMG.
C’est un examen douloureux, habituellement pratiqué sous anésthésie locale, et
parfois sous anesthésie générale.
On prélève toujours 3 fragments :
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
4-9
appareil respiratoire
APPAREIL
RESPIRATOIRE
La survenue d’une décompensation
aiguë respiratoire fait toute la gravité de la myasthénie. Elle est liée à l’apparition ou à l’aggravation brutale d’une paralysie des muscles intercostaux, du diaphragme et des muscles inspiratoires accessoires. C’est la menace majeure de
la myasthénie : elle est fréquente (17 à 30 %
selon les études) et grave : c’est la seule cause
de décès dans la myasthénie. Son pronostic a été
transformé par les progrès de la réanimation et
l’introduction de la ventilation assistée par pression positive (Grob, 1987).
Le plus souvent, il s’agit d’une crise myasthénique dûe à une aggravation de la maladie pour
laquelle on recherche un facteur déclenchant. Il
est difficile de la distinguer d’une crise cholinergique dûe à un surdosage médicamenteux
en anticholinestérasiques. La prise en charge
est la même, et doit être entreprise dans les
plus brefs délais.
De plus, les myasthéniques présentent une grande susceptibilité aux infections respiratoires.
● DESCRIPTION CLINIQUE
■ La décompensation respiratoire
Une décompensation aiguë respiratoire due à
l'aggravation brutale des paralysies des muscles
respiratoires survient le plus souvent dans les
5 premières années de la maladie, rarement
après une évolution supérieure à 10 ans, exceptionnellement comme manifestation initiale de la
maladie.
Rarement spontanée, le plus souvent provoquée,
elle survient alors au décours d’une infection le
plus souvent, de troubles de la déglutition, d’une
intervention chirurgicale, d’un choc émotionnel,
d’un traumatisme, d’une grossesse, d’une diminution trop rapide d’un traitement par corticostéroïdes ou immunosuppresseurs, ou de la prise
intempestive de médicaments susceptibles d’altérer par des mécanismes divers la transmission
neuromusculaire.
Le diagnostic différentiel avec la crise cholinergique, dûe à un surdosage en anticholinestéra-
4-10
siques, est secondaire car ces divers facteurs
sont souvent intriqués et la prise en charge sera
la même.
Le surdosage en anticholinestérasiques est une
éventualité rare. Cette crise est rarement annoncée par des signes toxiques de type muscarinique (pâleur, nausées, sueurs, hypersalivation,
diarrhée, douleurs abdominales) et/ou de type
nicotinique (crampes musculaires, fasciculations)
et/ou centraux (agitation anxieuse, lipothymies)
(Boudouresques, 1974).
Le traitement anticholinestérasique entraine une
hypersécrétion bronchique par son action muscarinique au niveau des muscles lisses, et parfois même un bronchospasme, augmentant les
risques de surinfection bronchique. Tout se passe
comme s’il existait à la fois une augmentation
des besoins en anticholinestérasiques et une
diminution de la tolérance des médicaments, la
marge de sécurité entre l’efficacité thérapeutique et l’intolérance se rétrécissant jusqu’à ce
que la crise devienne inévitable.
La crise myasthénique est en général annoncée
par une aggravation de tous les phénomènes
myasthéniques, mais surtout des troubles de la
phonation, de la mastication,de la déglutition et
des troubles respiratoires : tachypnée superficielle avec diminution de l’ampliation thoracique,
toux faible, en rapport avec la paralysie des intercostaux, du diaphragme et des muscles abdominaux. L’encombrement bronchique est aggravé par les fausses routes liées aux paralysies
pharyngo-laryngées, constantes, et par l’effet
muscarinique des drogues anticholinestérasiques.
Ces signes avant-coureurs sont à évaluer précisément pour diriger l’hospitalisation avant que
le malade ne devienne incapable de maintenir
des échanges respiratoires corrects et/ou des
voies aériennes libres de sécrétions.
Cette poussée d’insuffisance respiratoire aiguë
peut survenir de façon parfois très brutale, en
quelques heures, imposant dès les premiers
signes de difficultés respiratoires l’hospitalisation
d’urgence en milieu spécialisé capable d’assurer
une assistance respiratoire.
Parfois, les paralysies musculaires deviennent
chroniques, réfractaires au traitement, s’accompagnant d’atrophie musculaire. Certains patients
myasthéniques présentent alors une insuffisance respiratoire restrictive fixée (Clair, 1993).
■ Les infections respiratoires
examens
complémentaires
Les patients se plaignent parfois d’une dyspnée
d’effort.
Il existe surtout une susceptibilité aux infections
respiratoires, véritable cercle vicieux dans lequel est
entraîné le patient myasthénique grave : la musculature respiratoire affaiblie facilite l’encombrement, ce qui aggrave davantage encore la maladie.
Les infections respiratoires sont également favorisées par les troubles de la déglutition, qui
entraînent des pneumopathies récidivantes.
Elles peuvent être à l’origine d’une décompensation respiratoire de la maladie.
■ Radiographie
pulmonaire
Elle est pratiquée en cas d’infection, de
décompensation respiratoire, ou dans le
cadre d’un bilan pré-opératoire.
■ Explorations
fonctionnelles
respiratoires
■ Influence du sommeil
Une étude a récemment été menée afin de déterminer le type de troubles respiratoires survenant
pendant le sommeil des patients myasthéniques
en cours de traitement (Quera-Salva, 1992).
Les patients les plus âgés, obèses (augmentation
modérée du Body Mass Index), avec une capacité pulmonaire totale et une gazométrie artérielle
diurne anormales, étaient les premiers à développer des apnées du sommeil diaphragmatiques
et des hypopnées, ainsi qu'une désaturation en
oxygène inférieure à 90% lors du sommeil. Cependant, ces indicateurs clairs n’étaient pas retrouvés chez tous les patients présentant des troubles
respiratoires liés au sommeil. Les phases de sommeil paradoxal correspondaient au moment de
vulnérabilité le plus grand. La plainte de troubles
du sommeil pouvait aider à identifier les sujets à
risque de troubles respiratoires pendant le sommeil, même lorsque l’activité fonctionnelle diurne était jugée normale. Il existait des signes évidents de faiblesse diaphragmatique diurne comme
le démontraient les mesures de la pression transdiaphragmatique, indépendamment du degré
d’autonomie, de la capacité fonctionnelle, et du
niveau d’activité atteint.
appareil respiratoire
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
Elles sont d’un apport précieux dans le
suivi d’une décompensation respiratoire
aiguë ou dans le cadre d’un bilan préopératoire, afin d’évaluer le retentissement de la myasthénie sur l’atteinte des
muscles respiratoires.
On mesure alors les volumes, les pressions inspiratoire et expiratoire maximales, en position assise et couchée. En
cas de paralysie diaphragmatique, les
valeurs des mesures diminuent en position couchée.
Les malades présentant une atteinte oropharyngée sont parfois dans l’incapacité de coopérer pour des explorations
fonctionnelles respiratoires ; dans ce cas
les mesures du volume courant et de la
capacité vitale donnent les indications
les plus fiables de l’efficacité ventilatoire.
Devant une décompensation respiratoire, on se contente d’une spirographie :
une capacité vitale (CV) inférieure à 20%
de la CV théorique (inférieure à 15 ml/kg
de poids corporel) est un signe de gravité
et de mauvais pronostic.
■ Gaz du sang
En cas de décompensation respiratoire,
les gaz du sang artériel sont normaux
dans un premier temps. Il ne faut
donc en aucun cas attendre la modification de la gazométrie.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
4-11
appareil respiratoire ■ psychologie
4-12
Dans un second temps, l’hypoxie-hypercapnie témoigne d’une hypoventilation
alvéolaire et de la gravité de la décompensation respiratoire.
En cas de troubles du sommeil, on peut
pratiquer une gazométrie nocturne afin
de rechercher une désaturation, même si
la gazométrie diurne est normale.
■ Scanner thoracique
Voir "Glandes endocrines • Thymus".
PSYCHOLOGIE
Chez près de la moitié des patients, on
observe des troubles de l’humeur, en rapport
avec la présence de cette maladie chronique
invalidante, inapparente, et aléatoire.
Il existe un lien possible entre les facteurs émotionnels et la survenue des poussées de la maladie.
On observe des troubles psychologiques chez
environ la moitié des patients myasthéniques :
ce sont le plus souvent des troubles d’adaptation
avec humeur dépressive et aspects émotionnels
mixtes, moins souvent des troubles affectifs et
des troubles de la personnalité (Mac Kenzie,
1969). Cette étude souligne le lien possible entre
les facteurs émotionnels et le déclenchement ou
la survenue de poussées au cours de la maladie.
Elle constate aussi la difficulté d’adaptation des
patients à leur maladie, d’autant plus que la
maladie a débuté précocement (avant 40 ans), et
qu’elle n’entraîne pas chez le malade de malformations physiques ni de douleurs particulières évidentes pour son entourage.
Mais plus que des troubles psychologiques, on
pourrait parler du retentissement psychologique
de la maladie sur les patients : les résultats de
pré-tests d’une étude prospective en cours,
menée sur 90 patients myasthéniques à l’Hopital Raymond Poincaré(Garches), met en évidence que les principales difficultés psychologiques de ces patients sont une plus grande sensibilité au stress, une perception de soi négative avec atteinte narcissique, des symptômes
dépressifs dans environ 1/3 des cas, une instabilité émotionnelle, facteur de vulnérabilité
entraînant des difficultés à faire face aux situa-
tions complexes, enfin des difficultés dans le
traitement de l’information (Renard, Montoux, à
paraître).
L’âge de début, le sexe, la gravité de la maladie
au moment de l’évaluation, l’évolution de la
maladie, la thymectomie, l’histopathologie du
thymus, ou la prise de stéroïdes semblent sans
influence sur la psychopathologie des patients,
définie selon les critères du DSM III (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders).
Cependant on peut noter 2 tendances qui, sans
être significatives, sont intéressantes : la prévalence plus grande des troubles psychologiques
chez les femmes (57% contre 35% chez les
hommes dans cette étude), ce qui est difficile à
interpréter, ainsi que chez les personnes présentant une forme plus sévère de la maladie. Il
n’y a pas de troubles psychotiques. Les troubles
anxieux et psychosomatiques sont rares (Magni,
1988).
Ces données suggèrent que ces troubles sont
en rapport avec le fait d’être porteur d’une maladie chronique, invalidante, non apparente et
aléatoire.
Une enquête menée par Sneddon (1980) auprès
de 26 patients souligne que les symptômes les
plus invalidants, pour la majorité des patients,
sont les difficultés d’expression orale et faciale,
notamment la difficulté à sourire, influençant
l’impression donnée par le patient à son interlocuteur. A nouveau dans cette enquête apparaît
l’influence de situations psychologiques particulières précédant le début de la maladie : mariage, naissance, décès d’un proche, accident. Par
contre, une fois la maladie installée, les facteurs
induisant le plus souvent la faiblesse musculaire étaient la colère (16), la frustration (12), l’anxiété (11), la dépression (9), l’infection (8), les menstruations (11 sur 14). Les relations sexuelles
étaient citées par un seul homme, tandis que
pour aucune des femmes elles n’étaient source
de faiblesse.
Une étude a rapporté une atteinte des fonctions
cognitives, principalement au Mini-mental state
test et aux tests de mémoire (Iwasaki, 1990).
Cependant les mauvais résultats obtenus pourraient être le reflet d’une discrète altération de
l’attention et de la concentration de patients
dépressifs. Mais il serait intéressant de savoir
s’ils reflètent une atteinte du système cholinergique central spécifique de la myasthénie.
GLANDES
ENDOCRINES
Des anomalies thymiques sont fréquentes dans
la myasthénie.
Comme dans d’autres pathologies autoimmunes, une atteinte thyroïdienne est possible.
● THYMUS
La survenue de signes oculaires avec une faiblesse généralisée dans les 2 maladies rend souvent difficile la distinction entre une hyperthyroïdie et une myasthénie (voir "Diagnostic différentiel • Syndromes myasthéniformes • Endocrinopathies", ou la survenue d’une hyperthyroïdie lors d’une myasthénie. Chez tous les myasthéniques, des examens appropriés doivent être
réalisés pour exclure une affection thyroïdienne
associée.
APPAREIL DIGESTIF
Les troubles de la déglutition sont l’une des
complications majeures de la myasthénie.
On retrouve des anomalies du thymus (hyperplasie ou tumeur) chez un grand nombre de
patients myasthéniques : thymome dans 20%
des cas, hyperplasie thymique environ une fois
sur deux (Clair, 1993). Il est maintenant bien établi que le thymus joue un rôle prépondérant
dans la physiopathologie de la maladie. (voir
"Physiopathologie de la myasthénie de l'adulte •
Rôle du thymus" et "Pathologies surajoutées •
Myasthénie et thymome").
examens
complémentaires
■ Scanner thoracique
Réalisé à la recherche d’une hyperplasie
thymique, il fait partie du bilan diagnostique de la maladie.
La radiographie et le scanner du médiastin ne permettent pas de faire la distinction entre un thymome et un thymus
volumineux. En cas de doute, une image
par résonance magnétique nucléaire
(IRM) est une technique plus précise pour
mettre un thymome en évidence, détectant pratiquement toutes les tumeurs.
L’atteinte digestive est constituée essentiellement par des troubles de la déglutition dûs à
une atteinte des muscles laryngo-pharyngés,
pouvant entraîner des fausses routes ou des
pneumopathies de déglutition, et représentant
l’une des complications majeures de la myasthénie. Leur survenue ou leur aggravation doit
faire craindre la possibilité d’une crise myasthénique (voir "Appareil respiratoire • La décompensation respiratoire).
Le traitement anticholinestérasique est responsable d’une hypersalivation, d’une diarrhée, et
parfois de vomissements, par son action muscarinique sur les synapses cholinergiques des
muscles lisses et des glandes secrétoires. Des
médications anticholinergiques (atropiniques)
peuvent être utilisées pour atténuer ces signes
muscariniques, au risque de masquer des signes
de surdosage.
Mais l’hypersalivation chez un patient présentant
déjà des troubles de la déglutition ne peut
qu’aggraver ces troubles.
GYNÉCOLOGIE
Une aggravation peut survenir au moment des
règles chez environ un tiers des patientes myasthéniques. Elle est souvent évitée par la prise
d’une pilule contraceptive.
● THYROIDE
En raison de la fréquence des pathologies autoimmunes associées à la myasthénie, il est possible d’observer une hyperthyroïdie chez les
sujets myasthéniques.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
■ Myasthénie et menstruations
glandes endocrines ■ appareil digestif ■ gynécologie
DESCRIPTION DE LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE
Dans une enquête réalisée par l’AFM auprès
de 108 femmes myasthéniques, un tiers
des personnes concernées constate une
AFM
4-13
gynécologie ■ appareil cardio-vasculaire
aggravation de la maladie avant et/ou pendant les
règles (32%). Cependant, 26% d’entre elles ne signalent pas de problème particulier, 26% n’ont pas
répondu à la question, et 16% signalent d’autres
problèmes non liés à la maladie (VLM, 1992).
Cette constatation est en accord avec les données
de la littérature.
■ Myasthénie et contraception
Il n’y a pas de données de littérature à ce sujet.
Cependant, une enquête menée par l’AFM
auprès de 108 femmes myasthéniques a
montré que les contraceptifs oraux
étaient largement utilisé (70% des
femmes de 20 à 29 ans, 24% de 30 à 39 ans et
11% de 40 à 49 ans).
Il ressort des remarques formulées par les utilisatrices que ces contraceptifs peuvent exercer
une certaine influence sur la myasthénie, soit
dans les sens d’une aggravation, soit plus souvent dans le sens d’une amélioration. Mais ceci
reste empirique (VLM, 1992).
APPAREIL
CARDIO-VASCULAIRE
● DESCRIPTION CLINIQUE
On n’a pas décrit d’atteinte cardiaque clinique
particulière dans la myasthénie.
examens
complémentaires
Une étude de la fonction ventriculaire
gauche par échocardiographie et doppler (Johannessen, 1992) ne retrouve
qu’une discrète altération de la fonction diastolique du VG par rapport à la
population témoin, sans atteinte significative de la fonction systolique.
4-14
DESCRIPTION DES FORMES CLINIQUES
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
DESCRIPTION
DES FORMES CLINIQUES
La myasthénie néonatale survient chez
10 à 25% des enfants nés de mère myasthénique
et régresse en quelques semaines.
La myasthénie infantile et juvénile est absente
à la naissance et apparait chez l’enfant ou l’adolescent. Son évolution est comparable à celle
de la forme adulte.
La grossesse modifie l’équilibre de la myasthénie dans environ 60% des cas. L’allure évolutive se détermine habituellement au cours du premier trimestre, mais il n’est pas rare de voir des
patientes s’aggraver après l’accouchement.
La myasthénie familiale, représente 2 à 3% des
cas.
Dans la myasthénie oculaire, l’atteinte est limitée à la musculature oculaire.
● MYASTHÉNIE NÉONATALE
La myasthénie induite par la D-Pénicillamine est
une forme de myasthénie auto-immune qui apparait chez les patients recevant ce médicament.
Elle donne généralement des signes modérés, et
disparaît à l’arrêt du traitement.
● MYASTHÉNIE INFANTILE
ET JUVÉNILE
● MYASTHÉNIE ET GROSSESSE
● MYASTHÉNIE FAMILIALE
● MYASTHÉNIE OCULAIRE
● MYASTHÉNIE INDUITE
PAR LA D-PÉNICILLAMINE
MYASTHÉNIE
NÉONATALE
Elle survient chez 10 à 25% des enfants nés de
mère myasthénique (Samuels,1989), avec un
taux de 2,1% d’enfants mort-nés, et de 3,8% de
mortalité néonatale (Plauche,1983). Elle peut survenir alors que la mère est en rémission clinique
(Goulon-Goëau, 1992).
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
5-1
néo-natale ■ infantile et juvénile
Le diagnostic différentiel avec la myasthénie
congénitale est facile puisque dans cette dernière maladie, qui est un syndrome myasthénique et non une myasthénie à proprement parler, la mère est indemne et l’enfant ne présente
aucune anomalie immunologique ( voir "Diagnostic différentiel • Syndromes myasthéniformes).
La myasthénie néonatale commmence habituellement au cours des deux premiers jours de vie.
Elle dure en moyenne 2 à 3 semaines, mais peut
durer jusqu’à 15 semaines. Son évolution spontanée est bonne, la guérison est sans séquelles et
ne donne pas lieu à des récidives.
De façon caractéristique, les enfants sont normaux à la naissance et développent une atteinte
des muscles de la face, de la déglutition, et de la
respiration dans les trois premiers jours de vie :
faiblesse du cri, troubles de la déglutition, et
dans environ 1/3 des cas détresse respiratoire
pouvant nécessiter une ventilation mécanique
transitoire (Eymard, 1991). E l l e e s t r a r e m e n t
dépistée en cours de grossesse sur la constatation d’un hydramnios ou sur la faiblesse
des mouvements foetaux (Goulon-Goëau,
1992).
Outre cette forme habituelle débutant à la naissance ou peu après celle-ci, il existe une forme
particulière de myasthénie néo-natale où la paralysie myasthénique s’installe au cours de la vie
foetale, induisant des rétractions articulaires
(arthrogrypose), un hydramnios secondaire à
des troubles de déglutition du fœtus. Cette forme
fœtale est rarissime, d’une grande sévérité. Elle
a une évolution très prolongée. On retrouve un
risque de récurrence de l’arthrogrypose pour les
futures grossesses de 100% dans les formes
sévères, aucune mère n’ayant donné naissance
à un enfant normal après une grossesse pathologique (Tranchant, 1991 ; Eymard, 1991).
La myasthénie néonatale est dûe à un passage
transplacentaire d’IgG anti-RACh (Samuels,
1989). Sa survenue reste mal expliquée (voir
"Physiopathologie de la Myasthénie néonatale").
L’examen biologique retrouve la présence d’anticorps anti-RACh dans le sang de la mère et de
l’enfant. La guérison va de pair avec la diminution du taux des Ac anti-RACh. Les anticholinestérasiques sont efficaces (voir "Prise en charge • Myasthénie néonatale transitoire").
On n’a pas retrouvé de facteur prédictif de la survenue d’une myasthénie néonatale et de son degré
5-2
de gravité chez un enfant de mère myasthénique.
Cependant certains auteurs évoquent une plus
grande fréquence de survenue s’il existe déjà un
cas de myasthénie néonatale chez un enfant précédent dans la fratrie (Ahlsten, 1992), bien que cela
ne soit pas toujours retrouvé (Mitchell, 1992).
Il n’a pas été trouvé de corrélation entre la survenue, la sévérité, la durée d’évolution de la
myasthénie néonatale, et la sévérité de la myasthénie chez la mère avant et au cours de la grossesse, les traitements reçus, y compris une éventuelle thymectomie, et son propre taux d’Ac.
Ceci est étonnant puisque la mère et son enfant
sont soumis au moins en partie à l’action des
mêmes anticorps. Par contre, la survenue de la
myasthénie néoatale est étroitement corrélée au
taux d’Ac anti-RACh du nouveau-né, alors que
pour ces mêmes anticorps, aucune corrélation
n’est relevée avec la sévérité de la myasthénie
maternelle (Eymard, 1991) (voir “Physiopathologie de la myasthénie néonatale”.
MYASTHÉNIE
INFANTILE ET JUVÉNILE
On estime que 10 à 15% des myasthénies débutent avant l’âge de 15 ans (Goulon-Goëau, 1992).
Cette forme clinique survient en général après la
première année de vie, le plus souvent à partir
de 10 ans. Elle est absente à la naissance : ce
n’est ni une myasthénie congénitale, ni une
myasthénie néonatale.
Comme chez l’adulte jeune, le sexe féminin est
plus touché que le sexe masculin. Les signes cliniques sont identiques à ceux constatés chez les
myasthéniques plus âgés. Les formes graves
peuvent s’observer à tout âge, nécessitant une
assistance respiratoire.
L’association à un thymome dès l’âge de 4 ans
a été signalée (Goulon-Goëau, 1992).
Après revue de la littérature concernant ces
patients, comportant une description des circonstances de naissance, un début non congénital, une évolution clinique typique, des arguments diagnostiques ainsi qu’un taux élevé
d’auto-Ac anti-RACh, Evans (1992) a retrouvé que
55% des enfants présentant le début de la maladie avant 3 ans étaient des enfants nés prématurément.
MYASTHÉNIE ET
GROSSESSE
L’étude du retentissement de la grossesse sur la
myasthénie permet d’énoncer quelques règles de
conduite simples pour une jeune femme myasthénique : la grossesse ne doit être entreprise
que si la myasthénie est modérée, bien et durablement contrôlée par les seuls anticholinestérasiques. Une myasthénie débutant avec la grossesse n’est pas une indication d’avortement thérapeutique. Ce dernier ne doit être réservé
qu’aux formes évolutives et sévères. Enfin, la
surveillance neurologique attentive, tout au long
de la grossesse et dans les semaines qui suivent l’accouchement, permet d’adapter le traitement anticholinestérasique aux fluctuations
de la maladie.
Par contre, le retentissement de la myasthénie
sur la grossesse est beaucoup plus modeste : la
fréquence des avortements spontanés ne serait
pas plus élevée que pour la population générale (Plauche,1983). La survenue d’autres complications obstétricales ne semble pas supérieure
à celle de la population générale.
le dernier tiers (Mitchell, 1992).
Le plus grand risque pendant la grossesse est la
survenue d’une crise myasthénique “puerpérale”,
qu’il faut prévenir par un traitement adapté.
Lorsqu’une aggravation se produit, pour certains
auteurs elle s’observe le plus souvent au cours du
premier trimestre et/ou au moment de l’accouchement et du post-partum, alors que pour
d’autres elle survient avec la même fréquence
au cours des trois trimestres (Mitchell, 1992).
Certaines circonstances peuvent précipiter
l’aggravation : une césarienne sous curarisants
alors que le diagnostic de myasthénie n’est pas
connu, l’utilisation de certains médicaments prescrits pendant la grossesse : sulfate de magnésie
pour l’éclampsie, bétamimétiques en cas de
menace d’accouchement prématuré.
● LORS DE L’ACCOUCHEMENT
Actuellement, il n’y a pas de facteurs prédictifs de
l’aggravation de la maladie pendant la grossesse,
ni de la survenue d’une myasthénie néonatale
chez l’enfant : notamment l’évolution clinique
d’une grossesse ne laisse préjuger en rien de
l’évolution de grossesses ultérieures. C’est pourquoi la prise en charge de la parturiente au sein
d’une équipe comportant l’obstétricien, le neurologue, le pédiatre et l’anesthésiste-réanimateur
est nécessaire (Plauché, 1991 ; Mitchell, 1992).
Comme la myasthénie est une maladie touchant le
muscle strié, le muscle lisse utérin n’est pas atteint.
Le premier stade du travail, depuis le début des
contractions jusqu’à la dilatation complète du
col, n’est pas affecté par la maladie.
Le second stade du travail, de la dilatation complète à l’expulsion du foetus, implique la musculature de la ceinture pelvienne lors des efforts
volontaires d’expulsion. L’obstétricien doit se
préparer à utiliser les forceps. La césarienne sera
réservée aux indications obstétricales.
Pendant le travail, une crise myasthénique peut
toujours survenir. C’est pourquoi une surveillance
par une équipe spécialisée est toujours nécessaire
(voir "Prise en charge • Myasthénie chez la femme
enceinte").
En ce qui concerne l’anesthésie et l’analgésie
pendant le travail, la méthode de choix est la
péridurale, qui ne nécessite pas de narcotiques
par voie parentérale. Elle évite la fatigue, et procure une anesthésie d’excellente qualité.
● PENDANT LA GROSSESSE
● EN POST - PARTUM
La grossesse modifie l’équilibre de la myasthénie dans certains cas : il y a 30 à 40% de risque
d’exacerbation de la myasthénie au cours de la
grossesse, et un risque additionnel de 30% au
moment du post-partum. La mortalité maternelle est approximativement de 40 pour 1000 naissances vivantes (Plauché, 1991), 5 fois plus que
pour une grossesse non compliquée. Par contre,
la myasthénie reste stable chez environ un tiers
des patientes, et semble même s’améliorer chez
Les infections du post-partum sont rares, quoique le
taux d’endométrite après une césarienne puisse
atteindre 40%. Dans ce cas on évitera un traitement
par aminosides (voir "Prise en charge • Contre-indications médicamenteuses").
Les trois premières semaines du post-partum sont
particulièrement dangereuses puisqu’un tiers des
patientes présente lors de cette période une exacerbation de la maladie pouvant être soudaine et grave.
Des périodes de repos régulières sont indispensables,
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
grossesse
DESCRIPTION DES FORMES CLINIQUES
AFM
5-3
grossesse ■ familiale ■ oculaire ■ D-pénicillamine
ainsi qu’une adaptation soigneuse du traitement
médical.
L’allaitement n’est pas néfaste à la mère si ce
n’est par la fatigue qu’il entraîne.
MYASTHÉNIE
FAMILIALE
L’incidence familiale de la myasthénie est estimée à 2 à 3% des cas.
Dans une étude portant sur 164 myasthéniques
dans 72 familles, les frères et sœurs étaient atteints
à 58%, les parents à 15%, les cousins germains à
13%, les cousins issus de germains à 4%, et des
parents plus éloignés à 10% (Namba, 1971). Il est
probable qu’une partie des cas de myasthénie
familiale publiés avant la découverte des Ac antiRAch relevaient de la myasthénie congénitale.
Par rapport aux cas sporadiques, la myasthénie
familiale aurait un début plus précoce, une évolution plus lente, une mortalité moindre, mais il
n’en est pas toujours ainsi. La découverte d’un thymome y est très rare.
Chez 14 paires de jumeaux monozygotes, 9 fois
un seul a été atteint (dans une paire, le jumeau
indemne avait un taux élevé d’Ac anti-RAch), 5
fois les 2 jumeaux ont été myasthéniques avec
un décalage de 1 à 2 ans. Il n’a pas été publié de
paires de jumeaux dizygotes myasthéniques.
L’étude HLA, quand elle a été faite dans les
formes familiales, n’a pas donné de profil particulier par rapport aux cas sporadiques.
Aucune explication satisfaisante n’est,
pour le moment, apportée (Goulon-Goëau, 1992).
MYASTHÉNIE
OCULAIRE
Dans la majorité des cas, la myasthénie débute
par des signes oculaires. Dans 10 à 15% des cas,
elle reste ultérieurement localisée aux muscles
oculomoteurs. L’évolution de la forme oculaire
5-4
peut se faire vers la rémission dans 10 à 40% des
cas (Goulon-Goëau, 1992).
Les Ac anti-RAch ne sont positifs que dans 50%
des cas de myasthénie oculaire avec des taux
plus faibles que ceux relevés dans les formes
généralisées. L’emploi comme antigène de
muscle oculaire augmenterait le nombre de résultats positifs.
Chez ces personnes, le traitement médical peut
être difficile à équilibrer (voir "Prise en charge •
Myasthénie oculaire").
MYASTHÉNIE
INDUITE PAR LA
D-PÉNICILLAMINE
La D-Pénicillamine est responsable de myasthénie auto-immune chez un tout petit nombre de
malades traités pour polyarthrite rhumatoïde ou
maladie de Wilson depuis 2 mois à 8 ans. Sa fréquence est estimée à environ 1% des polyarthrites
rhumatoïdes traitées par D-Pénicillamine (D-P).
Il existe une prédominance féminine ; la moyenne
d’âge de survenue s’établit à 50 ans pour une dose
d’environ 700 mg de D-P. Elle donne généralement
des signes modérés, et dans au moins 2/3 des cas,
la myasthénie régresse après l’arrêt du traitement,
en 3 à 6 mois. Mais une myasthénie durable posant
le problème de son autonomisation a été signalée.
Les Ac anti-RACh sont présents mais ils sont différents des Ac anti-RACh des formes idiopathiques en ce qui concerne leur réactivité croisée,
leur affinité et leur taux. Les Ac anti-nucléaires
leur sont souvent associés.
L’étude de l’histocompatibilité a montré chez
des malades atteints de myasthénie induite par
la D-Pénicillamine une plus grande fréquence
de HLA-BW35 et DR1.
La pathogénie reste encore discutée ; la D-Pénicillamine pourrait provoquer, chez des sujets
génétiquement prédisposés, une myasthénie par
modification de leur immunomodulation et de
leur RACh. La D-P pourrait se lier par son groupement thiol aux sous-unités du RAch, induisant ainsi une auto-immunisation (Vincent, 1982
cité par Goulon-Goëau, 1992).
GÉNÉTIQUE
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
GÉNÉTIQUE
La myasthénie n’est pas une maladie
héréditaire au sens mendélien du terme.
Cependant, il existe un (ou des) gène(s) de susceptibilité lié(s) au système HLA.
Les formes familiales sont rares (2 à 3% des cas),
touchant le plus souvent les membres d’une
même fratrie que l’un des parents et un ou plusieurs de ses enfants (Goulon, 1987). Il est donc
actuellement admis que la myasthénie n’est pas
une maladie héréditaire au sens mendélien du
terme.
Cependant il existe un (ou des ) gène(s) de susceptibilité lié au système HLA pouvant influencer les mécanismes qui modulent la réponse
immune (Fulpius, 1978).
Depuis les travaux de Compston (1980), on individualise 3 groupes de patients :
• ceux avec thymome ;
• ceux de moins de 40 ans, en majorité de sexe
féminin avec hyperplasie thymique ;
• ceux de plus de 40 ans, plutôt de sexe masculin, avec thymus involutif.
Cette classification est corroborée par une association à des haplotypes particuliers chez les
patients sans thymome.
L’étude des phénotypes HLA a montré une nette
prédominance de HLA-B8 et HLA-DR3 (HLA-B12
au Japon) chez les femmes de race blanche sans
thymome dont la myasthénie a débuté avant
l’âge de 35 ans. Le risque de contracter une
myasthénie serait 6 fois plus élevé chez les sujets
HLA-B8 positifs que chez les négatifs, et encore
plus grands chez les homozygotes HLA-B8.
D’autres études (Kuks, 1992 ; Hayashi, 1992)
confirment la présence des types HLA-A1, B8,
DR3, et DQ2 dans un groupe de jeunes patientes
myasthéniques de type caucasien, tandis qu’un
second groupe d’hommes plus âgés serait plu-
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
6-1
tôt de type HLA A3, B7, DR2.
On note aussi une prédominance de HLA-B5 dans
la myasthénie à début tardif, de DR4 chez les
chinois, de DR5 chez les Noirs américains. Mais
aucune corrélation n’a été trouvée entre ces antigènes et la gravité de la myasthénie (GoulonGoëau, 1992).
Il n’existe pas de corrélation entre le typage HLA
et l’effet de la thymectomie.
En pratique, un typage HLA est demandé chez
tout malade myasthénique.
6-2
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Au tout début de la maladie, de nombreux patients avec une forme légère généralisée
ont des symptômes fluctuants sans faiblesse musculaire apparente à l’examen, et il n’est pas rare
que soit évoquée alors une affection psychiatrique.
Par la suite, il est en général facile de distinguer
la myasthénie de diverses affections neurologiques qui se manifestent par une symptomatologie pouvant rappeler certains caractères de
la myasthénie, notamment la constatation d’une
faiblesse musculaire fluctuante. Plus difficile est
parfois le problème posé par certains syndromes
“myasthéniformes” ou “myasthéniques” d’étiologies diverses.
Ainsi, devant une faiblesse musculaire fluctuante, après interrogatoire et examen clinique soigneux, on évoquera (Boudouresques, 1974) :
certaines affections neurologiques ou psychiatriques : la sclérose en plaques (SEP); la
sclérose latérale amyotrophique (SLA) ; les neuropathies périphériques ; les paralysies périodiques ; la neurasthénie ;
■ les syndromes myasthéniformes : certaines
myopathies ; le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE) ; les syndromes myasthéniques congénitaux ; la rhabdomyolyse ; des
endocrinopathies ;
■ des intoxications : le botulisme.
■
● AFFECTIONS NEUROLOGIQUES
OU PSYCHIATRIQUES
● SYNDROMES MYASTHÉNIFORMES
● INTOXICATIONS
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
7-1
affections neurologiques ou psychiatriques
AFFECTIONS
NEUROLOGIQUES
OU PSYCHIATRIQUES
● LA SCLÉROSE EN PLAQUES
Devant la survenue d’un ptosis, d’une diplopie,
de troubles de la mastication, de la déglutition,
et de la phonation, associés ou non, et d’évolution fluctuante, on peut évoquer le diagnostic
de sclérose en plaques.
L’EMG permet de trancher.
● LA SCLÉROSE LATÉRALE
AMYOTROPHIQUE
Devant une faiblesse musculaire avec des
troubles de déglutition d’installation progressives, on évoquera une sclérose latérale amyotrophique.
Celle-ci entraîne une amyotrophie précoce, avec
des fasciculations et des réflexes exagérés. Parfois, il peut y avoir une altération de la transmission neuromusculaire suffisamment sévère
pour induire une fatigue excessive et une réponse aux anti-cholinestérasiques la faisant
confondre avec la myasthénie. Ceci est particulièrement vrai quand la faiblesse musculaire est
limitée aux muscles oro-pharyngés.
L’absence d’atteinte des muscles oculaires chez
ces malades va à l’encontre d’une myasthénie.
Dans la SLA, l’EMG met en évidence un processus de dénervation partielle avec réinnervation.
Une prudence particulière est nécessaire lors de
l’administration d’anti-cholinestérasiques chez
les malades atteints de SLA, car le muscle dénervé est beaucoup plus sensible aux effets paralytiques de ces produits à fortes doses.
● LES NEUROPATHIES
PÉRIPHÉRIQUES
Devant une faiblesse musculaire des membres,
on évoquera une neuropathie périphérique.
Elle s’accompagne habituellement de troubles
sensitifs, d’une aréflexie ostéo-tendineuse et
d’une oculomotricité normale.
Un ralentissement de la vitesse de conduction
7-2
nerveuse, des signes électromyographiques de
dénervation et une augmentation des protides
dans le liquide céphalo-rachidien peuvent être
retrouvés.
Les neuropathies des nerfs crâniens, en particulier des nerfs oculomoteurs, peuvent être plus
difficiles à différencier de la myasthénie. Des
anomalies pupillaires, un déficit limité au territoire d’un seul ou de quelques nerfs, et l’absence de ptosis (à moins d’une atteinte du III), sont
en faveur d’une atteinte des nerfs crâniens.
Il faut penser à la myasthénie chaque fois qu’il
existe une faiblesse des muscles oculomoteurs
avec des réflexes pupillaires normaux.
● LES PARALYSIES PÉRIODIQUES
Les paralysies périodiques donnent des accès
de faiblesse sévère généralisée au cours desquels les nerfs crâniens et la sensibilité sont
normaux et les réflexes ostéo-tendineux diminués ou absents. Si l’anamnèse retrouve des
épisodes répétés, en particulier s’il existe une histoire familiale d’accès semblables, le diagnostic
de paralysie périodique doit être envisagé et
confirmé par un dosage de potassium plasmatique.
● LA NEURASTHÉNIE
Devant un tableau d’inhibition motrice, on pensera à une neurasthénie.
C’est l’un des diagnostics différentiels les plus
délicats, d’autant plus que ces malades ressentent souvent une amélioration subjective après
anticholinestérasiques.
La neurasthénie est reconnue par l’absence de
signes objectifs, ou par la négativité des examens complémentaires. On prendra en compte
le profil psychologique, voire psychiatrique, particulier du patient, la neurasthénie se manifestant
chez des sujets au profil névrotique.
SYNDROMES
MYASTHÉNIFORMES
● LES MYOPATHIES
• Devant un tableau de faiblesse des muscles
céphaliques, notamment une ophtalmoplégie,
on évoquera une dystrophie oculo-pharyngée
ou une ophtalmoplégie externe pouvant évoquer une myopathie mitochondriale.
La faiblesse n’est pas fluctuante avec le temps,
l’atteinte des muscles oculomoteurs est généralement symétrique, la diplopie est rarement un
symptôme en raison de l’évolution très lente de
la paralysie oculomotrice (Engel, 1986).
La BM peut montrer des anomalies morphologiques distinctes, avec images de fibres en
“haillons” (“ragged red fibers”) dans les myopathies mitochondriales survenant à tout âge, ou
de vacuoles dans les myopathies oculopharyngées survenant toujours après 50 ans.
Les tests pharmacologiques, l’EMG, et les
dosages d'Ac sont négatifs.
• Devant une diminution de la force musculaire,
il faut éliminer une éventuelle dystrophie musculaire progressive présentant un tableau proche
de celui de la myasthénie.
En faveur d’une dystrophie musculaire, on retiendra la symétrie et la permanence du déficit des
muscles proximaux, l’atteinte élective de certains muscles sans atteinte des muscles innervés
par les nerfs crâniens, des mouvements oculaires normaux, l’absence de fluctuance des
signes, et l’absence de réponse aux anti-cholinestérasiques. Dans la plupart des myopathies,
on peut retrouver des taux élevés de créatinekinase, d’aldolase et de transaminases glutamique et oxaloacétique, avec des critères de dystrophie musculaire à l’EMG et à la biopsie musculaire.
• Devant une faiblesse musculaire et des signes
oculaires plus ou moins variables, il faut penser
à une hyperthyroïdie. La fréquence élevée de
l’hyperthyroïdie chez les myasthéniques et la
survenue de signes oculaires avec une faiblesse
généralisée dans les 2 maladies rendent souvent difficile la distinction entre myopathie par
hyperthyroïdie et myasthénie. Chez tous les
myasthéniques, des examens appropriés doivent être réalisés pour exclure une affection thyroïdienne associée.
● LE SYNDROME MYASTHÉNIQUE
DE LAMBERT-EATON
Devant une faiblesse musculaire variable et fluctuante, augmentant à l’effort, on évoquera un
syndrome myasthénique de Lambert-Eaton .
C’est une affection rare, souvent associée à un
carcinome pulmonaire à petites cellules.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
L’examen clinique retrouve une faiblesse musculaire symétrique à prédominance proximale
qui débute aux membres inférieurs puis remonte vers les membres supérieurs ; les réflexes
ostéo-tendineux sont diminués ou absents ; les
signes bulbaires ou oculaires ne sont pas au premier plan. Les malades peuvent noter une amélioration de la force après des efforts répétés
(“échauffement”), et quelques uns se plaignent
d’une sécheresse de la bouche.
La réponse aux anti-cholinestérasiques est minime.
Ces patients sont anormalement sensibles aux
agents bloquant la conduction neuromusculaire
(curares) et certains cas sont reconnus justement à la suite d’une apnée prolongée au cours
d’une intervention chirurgicale.
L’EMG offre un aspect caractéristique : des potentiels d’action musculaires de faible amplitude, un
tracé décroissant à la stimulation répétitive du
nerf en basse fréquence, et une augmentation
importante de l’amplitude du potentiel d’action
musculaire après une contraction volontaire maximum brève ou une stimulation tétanisante du nerf.
Le syndrome est dû à une libération insuffisante d’acétylcholine à partir des terminaisons nerveuses. Dans certains cas, il est lié à un processus auto-immun.
Des études récentes rapportent des résultats
encourageants dans le traitement de cette affection par les échanges plasmatiques et/ou les
immunosuppresseurs au long cours.
syndromes myasthéniformes
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
● LES SYNDROMES MYASTHÉNIQUES
CONGÉNITAUX
Les syndromes myasthéniques congénitaux
(SMC) correspondent à un groupe d’affection
héréditaires non auto-immunes, entraînant un
dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire (Eymard, 1991).
Dans certains cas, la physiopathologie est partiellement élucidée (Engel, 1986).
Ce sont :
• les “slow channel syndrome”, où le temps
d’ouverture du canal ionique du RACh est anormalement allongé. La transmission en est autosomique dominante.
• le déficit en acétylcholinestérase, autosomique
récessif ;
• le défaut de synthèse ou de mobilisation d’acétylcholine, autosomique récessif.
Les syndromes myasthéniques congénitaux
apparaissent le plus souvent chez des enfants nés
AFM
7-3
syndromes myasthéniformes ■ intoxications
de mères non myasthéniques. Leur survenue est
retardée par rapport à la myasthénie néonatale,
elle devient cliniquement évidente chez le nourrisson ou le petit enfant dans les 2 premières
années de la vie.
Les symptômes progressent lentement et prédominent habituellement sur les muscles oculaires,
entraînant un ptosis et une ophtalmoplégie, avec
une faiblesse généralisée modérée. On a décrit
une forme congénitale ne se manifestant que par
une dysphagie (Calderon-Gonzales, 1990).
L’évolution de cette myasthénie congénitale est
prolongée tout au long de l’enfance, mais
bénigne, stable, sans poussées (Goulon, 1987).
L’aspect particulier du potentiel d’unité motrice
à l’EMG (dédoublement après stimulation unique)
est évocateur de SMC.
On n’a jamais noté d’anomalie immunologique
chez ces enfants : ils n’ont pas d’Ac anti-RACh. Il
est admis qu’ils ne répondent ni à la thymectomie,
ni aux drogues immunosuppressives, ni aux
échanges plasmatiques. On a cependant décrit des
cas de myasthénie congénitale répondant favorablement à la néostigmine (Prostigmine®) (Boudouresques, 1974) et à la pyridostigmine (Mestinon®) (Engel, 1986 ; Calderon-Gonzales, 1990).
Il est important de distinguer chez l’enfant la
myasthénie auto-immune et la myasthénie
congénitale, car les myasthénies congénitales
sont souvent familiales et répondent à une hérédité probablement récessive. La distinction se fait
grâce à la découverte d’Ac anti-RAch dans la
myasthénie auto-immune encore que cette
recherche puisse être temporairement négative
chez un très jeune enfant, ce qui conduit à la
répéter (Goulon-Goëau, 1992).
● ENDOCRINOPATHIES
Des syndromes myasthéniformes peuvent se voir
dans l’hyperthyroïdie, l’insuffisance surrénale,
l’hypercorticisme.
Ils sont peu ou pas sensibles à la néostigmine
(Prostigmine®).
INTOXICATIONS
● LE BOTULISME
Devant un épisode de paralysie musculaire aigüe,
7-4
on évoquera un botulisme. Il peut être difficile à
distinguer d’une myasthénie aigüe fulminante, à
moins qu’il n’en existe plusieurs cas reconnus,
ou qu’on ne note une paralysie pupillaire.
La toxine botulinique se fixe sélectivement sur
la membrane présynaptique, puis elle est transportée dans la terminaison nerveuse. Elle ne
passe pas dans la synapse.Cette toxine inhibe la
libération d’ACh depuis la terminaison nerveuse par divers mécanismes.
Il faut retrouver la notion d’intoxication alimentaire avec notamment l’ingestion récente de
conserves familiales, et un tableau clinique évocateur (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, troubles de la vision, et dysfonctionnement du système nerveux autonome
avec gorge sèche, absence de sudation, constipation ou rétention d’urine,...).
L’EMG retrouve une réponse décrémentielle à
basses fréquences de stimulation, et un tracé
croissant à la stimulation nerveuse dans les
hautes fréquences. Cependant les anomalies
EMG peuvent être tardives ou inexistantes.
Le diagnostic se fait par recherche et identification de la toxine dans le sérum et/ou les selles.
● AUTRES INTOXICATIONS
• Toutes les substances pharmacologiques susceptibles de créer un bloc neuro-musculaire,
quelqu’en soit le mécanisme, peuvent provoquer une paralysie ayant de nombreux points
communs avec la myasthénie :
- hémicholine (bloc pré-synaptique, par freinage
de la synthèse d’acétylcholine ;
- curare (bloc post-synaptique, par insuffisance
de dépolarisation par compétition avec l’acétylcholine)
- acétylcholine et anticholinestérasiques (bloc
post-synaptique par dépolarisation irréversibles
par excès d’acétylcholine)
- décaméthonium et succinylcholine (bloc par
dépolarisation irréversible).
• On a décrit des syndromes myasthéniformes
dans les intoxications aux gaz de combat, dans
les intoxications au plomb, dans les intoxications oxy-carbonées (Boudouresques, 1974).
• Des piqûres de tiques peut être à l’origine d’épisodes isolés de faiblesse généralisée avec
réflexes ostéo-tendineux diminués ou abolis. La
faiblesse musculaire persiste alors jusqu’à ce
que la tique soit enlevée.
PRISE EN CHARGE
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
PRISE EN CHARGE
La surveillance se fait en milieu spécialisé, capable d’adapter le traitement selon
chaque patient. Elle est établie par le score musculaire, qui reflète l’état fonctionnel du malade.
Son intérêt est évolutif.
La détection de complications éventuelles, telles
que décompensation respiratoire ou crise cholinergique fait orienter le malade rapidement
vers une unité de soins adaptée.
Attention : certains médicaments sont contreindiqués dans la myasthénie, car ils sont suceptibles d’aggraver la faiblesse musculaire.
● SURVEILLANCE
● PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
● CONTRE-INDICATIONS
MÉDICAMENTEUSES
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
ACQUISE AUTO-IMMUNE
● TRAITEMENT DE LA
DÉCOMPENSATION RESPIRATOIRE
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
NÉONATALE TRANSITOIRE
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
INFANTILE ET JUVÉNILE
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
OCULAIRE
● TRAITEMENT DE LA MYASTHÉNIE
INDUITE PAR LA D-PÉNICILLAMINE
Le traitement symptomatique repose avant-tout
sur les anti-cholinestérasiques.
On propose aussi les corticoïdes, les drogues
cytotoxiques.
Le traitement médicamenteux peut-être complété, selon les cas, par des échanges plasmatiques, des immunoglobulines.
La thymectomie est quasiment systématique en
cas de myasthénie généralisée avant 40 ans.
Il existe certaines situations cliniques pour lesquelles la thérapeutique est à peu près codifiée :
la décompensation respiratoire, chez la femme
enceinte, la myasthénie néonatale transitoire, les
formes infantiles et juvéniles, la forme oculaire,
la myasthénie induite par la D-Pénicillamine.
En cas d’intervention chirurgicale, il faut prendre
certaines précautions particulières concernant la
surveillance pré, per et post-opératoire, et l’utilisation des drogues anesthésiques. Les myorelaxants curarisants dépolarisants sont contreindiqués.
● PRÉCAUTIONS EN CAS
D'INTERVENTION CHIRURGICALE
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
8-1
surveillance ■ prévention des complications
8-2
SURVEILLANCE
La fréquence de la surveillance fonctionnelle
sera propre à chaque malade ; elle est basée sur
le score musculaire et le bilan fonctionnel.Ceuxci ont été établi par l’équipe de l’hôpital Raymond Poincaré de Garches. L’intérêt de ce score
est évolutif, par la comparaison des résultats au
cours du temps.
SCORE MUSCULAIRE
(maximum 100 points)
■ Membres supérieurs étendus à l’horizontale
en antéposition :
• pendant 150 secondes
15 points
• pendant 100 secondes
10 points
• pendant 50 secondes
5 points
■ Membres inférieurs, malade en décubitus
dorsal, cuisses fléchies à 90° sur le bassin,
jambes à 90° sur les cuisses :
• pendant 75 secondes
15 points
• pendant 50 secondes
10 points
• pendant 25 secondes
5 points
■ Flexion de la tête, malade en décubitus
dorsal :
• contre résistance
10 points
• sans résistance
5 points
• impossible
0 points
■ Passage de la position couchée
à la position assise :
• sans l’aide des mains
10 points
• avec l’aide des mains
5 points
• impossible
0 points
■ Oculomotricité extrinsèque :
• normale
• ptosis isolé
• diplopie
10 points
5 points
0 points
■ Occlusion palpébrale :
• complète
• incomplète
• nulle
10 points
5 points
0 points
■ Mastication :
• normale
• diminuée
• nulle
10 points
5 points
0 points
■ Déglutition :
• normale
• dysphagie sans fausse route
• dysphagie avec fausse route
10 points
5 points
0 points
■ Phonation :
• voix normale
• voix nasonnée
• aphonie
10 points
5 points
0 points
BILAN FONCTIONNEL
Classe 1 Absence d’autonomie.
Classe 2 Symptômes importants : entraînant
l’arrêt de l’activité.
Classe 3 Symptômes modérés : laissant une
activité partielle.
Classe 4 Symptômes mineurs : permettant
la reprise d’une activité normale
pour l’âge du malade.
Classe 5 Rémission complète.
La maladie peut aussi être évaluée selon la classification d’Osserman. Sur le plan pratique, cette classification est surtout utilisée dans les travaux de
recherche concernant la myasthénie (Eymard, 1991).
CLASSIFICATION D’OSSERMAN
Stade I : myasthénie localisée à un seul groupe
musculaire, le plus souvent oculaire ;
Stade II A : myasthénie généralisée sans
troubles de la déglutition ;
Stade II B : myasthénie généralisée avec
dysphagie mais sans fausses routes ;
Stade III : myasthénie généralisée d’apparition
récente (quelques semaines à quelques mois),
avec fausses routes, et atteinte respiratoire,
nécessitant sonde gastrique, intubation ou trachéotomie, assistance respiratoire ;
Stade IV : myasthénie généralisée grave,
ancienne, avec dysphagie, troubles respiratoires, et très souvent amyotrophie.
PRÉVENTION
DES COMPLICATIONS
Le risque de poussée myasthénique peut être
réduit au minimum par un traitement
énergique des infections, un encadrement
judicieux d’un geste chirurgical, une attention
vis-à-vis des facteurs émotionnels et
l’éducation du patient concernant l’usage des
médicaments.
Une crise cholinergique peut être évitée en informant les malades des effets qui accompagnent le
surdosage, notamment l’augmentation de la faiblesse
musculaire qui survient une à deux heures
après une prise.
CONTREINDICATIONS
MÉDICAMENTEUSES
Beaucoup de médicaments peuvent altérer la
transmission neuro-musculaire et sont par conséquent susceptibles d’aggraver la faiblesse musculaire dans la myasthénie.
Ces effets secondaires potentiels doivent être
pris en considération quand on décide de leur
usage chez les malades myasthéniques.
● CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES
La D-Pénicillamine induit une myasthénie dans
environ 1% des cas de polyarthrites rhumatoïdes
traitées avec ce médicament. Le mécanisme
d’action n’en est pas encore éclairci (voir "Description des formes cliniques • Myasthénie induite par la D-Pénicillamine".
Les myorelaxants à action curarisante ont un
effet exagéré chez les myasthéniques. La paralysie musculaire induite par ces substances peut
être beaucoup plus profonde et durer plus longtemps que chez les sujets normaux. Ces médicaments doivent être évités si possible pendant
l’anésthésie, ou bien la posologie sera plus faible
que celle normalement utilisée (1/10 de la dose).
Les autres curarisants seront évités : l’hémicholine (bloc pré-synaptique, par freinage de la synthèse d’acétylcholine) ; le curare (bloc postsynaptique, par insuffisance de dépolarisation
par compétition avec l’acétylcholine) ; le décaméthonium et la succinylcholine (bloc par dépolarisation irréversible).
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
Les antibiotiques du groupe des aminosides
comme la streptomycine, la kanamycine, la néomycine et la gentamycine, ont des effets bloquants notables sur la jonction neuro-musculaire, et sont contre-indiqués chez le myasthénique.
La colimycine, la polymyxine, la bacitracine et la
cycline injectable sont aussi susceptibles
d’aggraver la myasthénie.
Les bêta-bloquants tels que le propanolol et le
timolol sont également contre-indiqués, y compris les bêta-bloquants locaux, ainsi que la phénytoïne et la diphényl-hydantoïne, la triméthadione, le dantrolène.
La quinine, la quinidine, la chloroquine, et la
procaïnamide ont induit une aggravation de
l’atteinte myasthénique chez quelques malades.
Ces drogues sont à éviter.
● CONTRE-INDICATIONS
RELATIVES
On recommande la plus grande prudence avec les
phénothiazines, la carbamazépine, les benzodiazépines, les neuroleptiques.
On a rapporté quelques cas d’aggravation de la
maladie par le méthimazole (anti-thyroïdien), le
vérapamil, le lithium, la progestérone.
Beaucoup d’autres produits ont été signalés pour
avoir aggravé des myasthénies. Cependant, on
manque souvent d’une documentation adéquate à leur sujet. En règle générale, tout médicament sera utilisé avec prudence chez le myasthénique. Malades et médecins doivent être prévenus de la possibilité d’une aggravation après
l’administration de tout nouveau médicament.
contre-indications médicamenteuses
PRISE EN CHARGE
Les corticoïdes entraînent fréquemment une
aggravation de l’atteinte myasthénique pendant
les premiers jours de traitement, ou après augmentation de la posologie. Cet effet est généralement transitoire et dure quelques jours, mais
doit être pris en compte.
L’indication et l’efficacité des vaccinations chez
ces malades ont été discutées, mais il est globalement admis que les vaccins vivants (polio
buccal, rubéole,...) sont contre-indiqués chez les
patients sous immunosuppresseurs, tandis que
les vaccins inactivés et les anatoxines (grippe++,
polio injectable, tétanos, hépatite B...) sont autorisés.
AFM
8-3
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
TRAITEMENT
DE LA MYASTHÉNIE
ACQUISE
AUTO-IMMUNE
■ Les inhibiteurs
de la cholinestérase ou
anticholinestérasiques
c h o l i n e s t é r a s i q u e s ( M e s t i n o n ®, M y t é l a s e ®,
Les inhibiteurs de la cholinestérase restent le
traitement de base de la myasthénie.
Ils agissent en diminuant l’activité de la cholinestérase et en provoquant l’accumulation d’acétylcholine (ACh) dans la fente synaptique.
Comme tous les composés d’ammonium quaternaire, ces médicaments sont faiblement résorbés au niveau de l’intestin, en partie par la formation de complexes non résorbables avec la
mucine et les sels biliares. La prise associée
d’aliments diminue significativement leur absorption. Celle-ci pourrait diminuer dans les traitements au long cours du fait des altérations de
l’épithélium intestinal qu’ils induisent.
Prostigmine ® ) sont le traitement de base de la
Ces médicaments procurent chez la plupart des
myasthénie. Leur posologie est adaptée à chaque
patients myasthéniques une amélioration des
patient.
• les corticoïdes sont efficaces dans les formes
généralisées, les formes graves, ou en seconde
intention lorsque les anticholinestérasiques
deviennent inefficaces ou mal tolérés.
• les drogues cytotoxiques, notamment l’Imurel ®,
seules ou en association avec les corticoïdes,
sont proposées en cas d’échec des traitements
précédents. L’indication est posée au cas par
cas, avec prise en compte des effets secondaires
liés à l’utilisation de ces médicaments.
symptômes pour une durée variable.
Plusieurs méthodes thérapeutiques sont utilisées dans le traitement de la myasthénie acquise auto-immune :
■
Les traitements médicamenteux :
• les inhibiteurs de la cholinestérase ou anti-
■ Les traitements non médicamenteux :
• la thymectomie est généralement pratiquée
dans tous les cas de myasthénie ayant débuté
avant 40 ans, mais elle est discutée en cas de
forme oculaire pure. Par contre, elle est systématique en cas de thymome.
• la radiothérapie thymique est proposée en cas
de thymome invasif et récidivant non accessible
à la chirurgie.
• les échanges plasmatiques sont indiqués
devant un besoin rapide d’amélioration (avant
thymectomie, en poussée aiguë de la maladie).
Cependant certaines contraintes en limitent l’utilisation (effets secondaires, voie d’abord à gros
débit, coût).
• les immunoglobulines à fortes doses sont une
alternative aux échanges plasmatiques.
8-4
● TRAITEMENT
MÉDICAMENTEUX
● Règles de prescription
des anticholinestérasiques
Un certain nombre de règles doivent être respectées pour leur prescription (Goulon, Goëau,
Gajdos, 1987) :
■ ils doivent être pris à jeûn, une demi-heure à
une heure avant le repas (le maximum de concentration plasmatique du Mestinon ® se situe autour
de 90 minutes) ;
■ il n’y a pas avantage à associer entre eux 2 anticholinestérasiques ; la prise orale simultanée de
Mestinon ® et de Prostigmine ® limite l’absorption de cette dernière ;
■ la posologie quotidienne de l’anticholinestérasique choisi doit être débutée par des doses
faibles, réparties entre le réveil et le coucher,
éventuellement au cours de la nuit si la dysphagie du matin rend difficile l’absorption de la première dose de la journée ;
■ en cas de dysphagie prononcée, il est prudent
pour éviter une fausse route, d’administrer l’anticholinestérasique par voie parentérale, par sonde
gastrique, ou par voie nasale.
■ il n’y a pas de dose fixe généralisable à tous les
malades dont les besoins en anticholinestérasiques varient au cours de la même journée,
d’un jour à l’autre, à l’occasion d’un stress...
Chez la plupart des malades, une dose donnée de
médicaments conduit à une efficacité différente
d’un groupe musculaire à un autre, et il est néces-
saire de repérer la dose qui sera la plus efficace
pour les muscles les plus vitaux.
● Présentation et posologie
des anticholinestérasiques
Trois produits sont actuellement utilisés : la pyridostigmine (Mestinon®), la néostigmine
(Prostigmine®), le chlorure d’ambémonium
(Mytélase ® ).
La dose optimale de chacun de ces produits doit
être déterminée pour chaque patient.
Une plus forte posologie n’amène pas d’efficacité supplémentaire, et accentue les effets nicotiniques ganglionnaires et muscariniques centraux pouvant entraîner une aggravation des
paralysies par un bloc de dépolarisation. Cette
éventualité, qui peut être grave, ne peut être
prévenue qu’en informant les patients des
risques de l’inflation thérapeutique et en connaissant parfaitement les signes témoignant d’un
surdosage.
Toute la difficulté du traitement par anticholinestérasiques réside dans son équilibration : le
bénéfice thérapeutique peut être remis en question par la gêne occasionnée par les effets secondaires, ou à l’occasion d’une poussée de la maladie, ou encore par un épuisement thérapeutique
à long terme.
la pyridostigmine (Mestinon ® )
L’effet du Mestinon ® est généralement maximal
au bout de 60 à 90 minutes et dure 3 à 4 heures.
■
En comprimés dosés à 60 mg, elle convient à la
plupart des patients, bien que certains tolèrent
ou répondent mieux à la néostigmine (Prostigmine ® ), ou au chlorure d’ambémonium (Mytélase ® ).
Le Mestinon ® existe aussi en sirop à 60 mg/5 ml,
pour les enfants ou pour administration par
sonde gastrique chez les malades présentant des
troubles de la déglutition. On dit que le goût
sucré de ce sirop stimule les sécrétions quand il
est pris par la bouche, mais il ne semble pas
que ce soi t un r éel pr obl èm e par r ap p o rt à
l’hypersialorrhée induite par un anticholinestérasique.
Le Mestinon ® existe aussi sous forme retard,
dont l’effet prolongé permet aux malades de
dormir toute la nuit. Cependant, l’absorption et
l’effet de cette préparation sont irréguliers, et certains médecins et malades préfèrent établir un
horaire de prise nocturne de la forme habituelle du médicament la plus adaptée à leur besoins.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
Chez l’adulte, le traitement est généralement
commencé par 30 à 60 mg de pyridostigmine
(Mestinon ® ) per os toutes les 4 à 6 heures.
Chez le nourrisson ou chez l’enfant, la dose initiale de Mestinon ® est de 1 à 2 mg/kg.
La dose thérapeutique et l’intervalle entre chaque
prise seront ajustés sur la clinique et l’apparition
des effets secondaires. La dose moyenne est de
360 mg de Mestinon ® par 24 heures, soit 1 comprimé toutes les 4 heures. Il n’est pas intéressant
de prendre 2 à 3 comprimés par prise, en raison
du risque de surdosage.
L’heure des prises doit tomber avant le moment
des repas pour que la force des muscles oropharyngés soit la meilleure possible.
la néostigmine (Prostigmine ® )
L’action de la néostigmine est rapide mais brève,
débutant quelques minutes après l’injection
parentérale, 15 minutes après l’instillation par
voie nasale, ou une demi-heure après l’absorption orale, pour une durée d’action de 2 heures.
■
Pour un adulte, le traitement est généralement
commencé par 7,5 à 15 mg de néostigmine per
os toutes les 4 à 6 heures, en comprimés dosés
à 15 mg de bromure, en bouffées de 4 à 6 mg, ou
en ampoules injectables IM ou IV de 0,5 mg de
méthylsulfate.
Pour un enfant, la dose est de 0,3 mg/kg.
La néostigmine par voie intranasale est une
bonne alternative en cas de troubles bulbaires ou
de troubles digestifs. Elle évite le premier passage hépatique. Sa pharmacocinétique est semblable à celle de la voie intra-veineuse. On n’a pas
observé d’effets secondaires locaux ou généraux inattendus, la tolérance est bonne (Ricciardi, 1991).
La voie parentérale n’a d’intérêt que pour faciliter la déglutition lorsque celle-ci est difficile, le
relais devant être pris immédiatement par les
anticholinestérasiques oraux. Si une injection
de néostigmine est inefficace, il est inutile de la
répéter, et il est impératif de mettre une sonde
gastrique : la brève durée d’action de la néostigmine risque de faire répéter les injections et
d’entraîner un surdosage. L’administration IV en
continu n’a aucune indication (Clair, 1993).
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
PRISE EN CHARGE
le chlorure d’ambémonium (Mytélase ® )
Son action, plus puissante que celle du Mestinon ® , se manifeste en 30 minutes et se prolonge de 3 à 4 heures.
■
AFM
8-5
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
8-6
Le traitement pour un adulte est généralement
commencé par 5 à 10 mg de Mytélase ® per os
toutes les 4 à 6 heures, en comprimés dosés à
10 mg. On recommande habituellement une dose
de 30 à 60 mg de (Mytélase ® ) par 24 heures.
● Effets secondaires
des anticholinestérasiques
La dose seuil pour l’apparition des effets secondaires est variable d’un patient à l’autre.
Les effets secondaires des anticholinestérasiques
résultent de l’accumulation d’acétylcholine au
niveau des récepteurs muscariniques sur les
synapses cholinergiques des muscles lisses et
des glandes sécrétoires, et au niveau des récepteurs nicotiniques des muscles squelettiques.
■ Les effets secondaires muscariniques gastrointestinaux sont banals. Ils associent douleurs,
diarrhées, vomissements.
Certains malades peuvent présenter des bronchospasmes ou une augmentation des sécrétions bronchiques, ce qui représente une sérieuse menace en cas d’atteinte bulbaire ou d’insuffisance respiratoire. On peut aussi rencontrer
une hypersialorrhée, des sécrétions lacrymales
accrues, des sueurs, des mictions impérieuses,
et une bradycardie.
Des médications anticholinergiques telles que
l’atropine (Genatropine®, 1 à 2 granules 3 fois par
jour), ou encore le bromure de glycopyrronium
(Asecryl ® , 1 mg oralement) peuvent être utilisées
pour atténuer les signes muscariniques, mais
au risque de masquer un signe de surdosage. Il
est préférable de les donner avant la prise d’anticholinestérasiques.
Les effets nicotiniques associent des crampes
musculaires, des fasciculations, une faiblesse
musculaire, et une exagération des réflexes ostéotendineux.
■
Ces symptômes peuvent annoncer une crise
cholinergique, dûe au surdosage en anticholinestérasiques, mais beaucoup de patients s’en
plaignent longtemps avant que la crise n’apparaisse (voir “Appareil respiratoire”).
S’il devrait être facile, en théorie, de savoir si un
malade est sur- ou sous-dosé en anticholinestérasiques, c’est souvent difficile en pratique.
Quand le diagnostic de crise cholinergique a été
évoqué, il est plus sûr et plus simple d’arrêter
temporairement les anticholinestérasiques,
d’administrer de l’atropine et de mettre, si nécessaire, le malade sous respiration artificielle.
■
L’interruption des traitements anticholinestérasiques peut durer plusieurs jours avant que la
cause de la défaillance n’apparaisse.
En cas de crise cholinergique, une amélioration
rapide se produit. Pendant cette période, le malade doit être pris en charge dans une unité de
réanimation où il recevra les traitements appropriés à une affection intercurrente. Des échanges
plasmatiques peuvent être utiles pour une amélioration transitoire.
Les anticholinestérasiques ne sont ultérieurement repris à doses progressives qu’après réapparition des signes myasthéniques. La posologie
sera inférieure à celle utilisée avant la crise, avec
une augmentation progressive jusqu’à une dose
optimale.
● Efficacité thérapeutique
Les inhibiteurs de la cholinestérase n’entraîneront une disparition totale des symptômes que
chez peu de patients seulement, et perdent généralement de leur efficacité au cours du temps.
■
Les corticoïdes
Les corticoïdes améliorent la plupart des malades
atteints de myasthénie acquise. Leur efficacité
n’est plus contestée.
La prednisone (Cortancyl ® ) est la plus souvent
utilisée.
Des cures courtes (10 à 14 jours) d’ACTH ( Synacthène ® ) à fortes doses ont aussi été utilisées
pour obtenir une amélioration de courte durée.
Cependant ce traitement n’est plus utilisé.
■ Les indications de la prednisone ne sont pas
clairement définies.
En pratique, on la propose en association ou
non avec un traitement immunosuppresseur
dans les formes généralisées graves lorsque
qu’il persiste des signes moteurs, ou qu’il
apparait des troubles de la déglutition ou des
troubles respiratoires malgré le traitement
anticholinestérasique.
On la donne rarement en première intention
ou dans les formes oculaires pures, sauf s’il
existe une diplopie fonctionnellement gênante,
mal équilibrée par le traitement anticholinestéra sique.
■ Actuellement, les schémas thérapeutiques d’utilisation des corticoïdes sont variables selon les
équipes.
L’équipe de Gajdos utilise la prednisone à la
dose de 1 mg/kg/jour pendant une durée d’un
mois. Après cette période, une décroissance
extrêmement lente et progressive est entreprise,
amenant la posologie à 0,5 mg/kg/jour au quatrième mois. Puis la dose minimale efficace est
atteinte très progressivement pour éviter le
risque d’un rebond, en diminuant les doses de
l’ordre de 1 à 2 mg par semaine, et en administrant la dose unitaire chaque jour ou de façon
cumulée un jour sur deux.
En règle, un palier entre 10 et 20 mg par jour est
atteint après 12 à 18 mois de traitement.
Bien que l’amélioration persiste après avoir
ramené la prednisone à des doses relativement
faibles, la plupart des patients nécessitent un
traitement d’entretien au long cours.
L’aggravation transitoire qui survient fréquemment au début du traitement par les corticoïdes
doit être prévue. Aussi est-il préférable de démarrer un tel traitement en milieu hospitalier.
Des modalités différentes utilisent des doses initiales plus fortes, ou poursuivies jusqu’à l’obtention des premiers signes d’amélioration. Des
doses progressivement croissantes auraient diminué les aggravations passagères en début de
traitement. Certains cliniciens pensent que
l’administration quotidienne de prednisone à
fortes doses est souvent le plus efficace. Enfin,
des doses cumulées alternées un jour sur deux,
sont utilisées d’emblée par d’autres auteurs (Warmolts et Engel, 1972), notamment chez les
malades présentant une forme oculaire pure ou
modérée, voire en augmentant progressivement
la dose jusqu’à amélioration. D’autres utilisent
aussi ce protocole dans les myasthénies généralisées plus sévères.
■ Les effets secondaires d’un traitement corticoïde au long cours s’observent dans 33% des cas
(Cosi, 1991). Il s’agit essentiellement d’une prise
de poids (14%), d’une aménorrhée (10%), d’une
hypokaliémie (5%). Les autres effets secondaires
sont rares. Cependant ces effets doivent faire
rechercher les contre-indications à un tel traitement avant de l’instituer.
■ L’efficacité de la corticothérapie n’est plus
contestée (Cosi,1991 ; Evoli, 1992). Cependant les
études randomisées sur l’efficacité de la corticothérapie dans la myasthénie sont rares, et la
durée du traitement, la dose optimale, et la raison des échecs de la corticothérapie sont rarement précisées par les auteurs.
L’étude de Cosi (1991) sur 142 patients confirme
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
une amélioration clinique de 63,4% des patients
après 24 mois de traitement ; 13,4% étaient sans
changement, et 22,3% avaient changé de traitement immunosuppresseur. Cosi constate que le
pourcentage d’amélioration était supérieur chez
les patients ayant débuté la maladie après 40
ans.
L’étude d’Evoli (1992) sur 104 patients traités
par prednisone retrouve une corrélation entre
la durée du traitement et l’incidence de survenue
d’effets secondaires à ce traitement. Par contre,
l’âge de début du traitement n’influence pas
significativement la réponse au traitement. Cette
étude confirme l’efficacité thérapeutique de la
prednisone avec 81,7% de bons résultats.
■ Les drogues cytotoxiques
Proposé dès 1967 dans les formes graves généralisées, ce traitement a été surtout développé à
partir de 1979. Les deux drogues les plus utilisées
sont le cyclophosphamide (Endoxan ® ) et l’azathioprine (Imurel ® ) : toutes deux agissent sur
la lignée lymphoïde et entraînent à long terme
une diminution de la synthèse des immunoglobulines.
■
■ L’expérience la plus importante a été faite avec
l’azathioprine (Imurel ® ), donnée per os à la dose
de 2 à 2,5 mg/kg/jour.
A ces doses, les effets secondaires de ce médicament sont modérés et sont habituellement
réversibles par l’arrêt momentané du médicament : troubles gastro-intestinaux, toxicité potentielle des immuno-suppresseurs pour les lignées
hématopoïétiques à dépister par des hémogrammes réguliers. En outre, l’Imurel ® possède
une hépato-toxicité à surveiller par dosage des
enzymes hépatiques, et les immunosuppresseurs
ont en commun un risque d’infection opportuniste à long terme. Enfin, on a noté chez les
malades traités pendant des années par les
immunosuppresseurs la survenue, avec une fréquence anormale, de cancers de la vessie (après
Endoxan ® ) ou de lymphomes. Cette éventualité,
malgré sa rareté, doit être prise en considération
lors de la prescription de ces médicaments chez
des sujets jeunes. Cependant le lien entre l’incidence de ces tumeurs et le traitement par azathioprine n’a jamais pu être clairement établi.
Une amélioration surviendrait après deux à douze
mois de traitement, l’efficacité maximale n’étant
obtenue que plusieurs mois après avoir noté une
amélioration. Par ailleurs une étude de Kuks sur
AFM
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
PRISE EN CHARGE
8-7
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
une série de 41 patients (1991) retrouve des
résultats d’autant meilleurs que les patients sont
plus âgés (plus de 40 ans), ce qui n’est pas toujours retrouvé par d’autres auteurs. Il y aurait
2 explications possible pour cette meilleure efficacité de l’azathioprine chez le sujet âgé : l’azathioprine pourrait compenser soit la diminution
de la fonction suppressive, soit l’augmentation
de la fonction helper des cellules-T périphériques
par effet suppresseur de la production d’anticorps (Kuks, 1991).
Après Tindall (1987, 1992), une étude récente
( Goulon, 1989) rapporte un essai thérapeutique
avec la ciclosporine utilisée sur 12 mois chez
des patients atteints de forme sévère, après
échec d’un traitement antérieur (selon les cas :
azathioprine, cyclophosphamide, corticoïdes).
Actuellement, l’indication de la ciclosporine reste
très limitée en raison de ses effets secondaires.
De plus, il s’agit d’un médicament cher, difficile à trouver, et qui ne possède pas encore l’AMM
pour cette indication : myasthénie généralisée
sévère, après échec des traitements antérieurs
(thymectomie, corticothérapie, azathioprine), ou
quand ceux-ci ont eu des effets secondaires
graves ou sont contre-indiqués.
Cependant, les résultats sont meilleurs dans les
formes relativement récentes que dans les
formes anciennes. Quant à l’association avec
une corticothérapie, cette équipe la recommande, que la corticothérapie ait été déjà instaurée
ou non, le malade pouvant bénéficier de l’effet
généralement rapide de la corticothérapie avant
celui, retardé, de la ciclosporine.
Comme pour les autres immunosuppresseurs,
la durée du traitement est impossible à fixer à
l’avance. La diminution trop importante de la
dose ou l’arrêt de la ciclosporine entraînent souvent une rechute. On est donc conduit, quand une
amélioration stable a été obtenue, à diminuer
très lentement les doses et à poursuivre le traitement pendant des années à la dose la plus
faible possible qui soit efficace et bien tolérée.
Les effets secondaires des médicaments cytotoxiques, bien qu’imparfaitement maîtrisés, ne
semblent pas supérieurs à ceux de la prednisone chez la plupart des malades. Ils surviennent
chez environ 1/3 des malades (Kuks, 1991).
Toutefois, certains cliniciens ne prescrivent pas
ces médicaments chez les femmes en âge de procréer, à cause de leur pouvoir tératogène et du
risque de stérilité que ces femmes encourent.
■
8-8
Pour Behan (cité par Simon et Gajdos, 1981),
l’association corticoïdes-immunosuppresseurs
permet l’utilisation de doses plus faibles de chacun de ces produits pendant une durée plus
brève, et donc réduit les effets secondaires respectifs de chacune des thérapeutiques. Ceci est
confirmé par plusieurs auteurs (Cornelio, 1987 ;
Kuks,1991).
Newsom-Davis (1980) (cité par Simon et Gajdos,
1981) suggère que la corticothérapie associée
aux immunosuppresseurs diminuerait la vitesse
de synthèse des anticorps anti-RACh après
échange plasmatique. Reuther (1978) insiste sur
la nécessité de doses suffisantes pour que la
diminution des anticorps circulants soit effective.
Enfin une étude récente (Gajdos, 1993, sous presse) montre que des formes non améliorées par
corticoïdes ou Imurel® sont améliorées par
l’association corticoïdes-ciclosporine.
Au total, il est actuellement difficile de déterminer les indications respectives des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs. Il n’existe pas en effet d’étude contrôlée comparant les
résultats de l’une ou l’autre modalité thérapeutique ou de l’association des deux. Il est clair que
le choix doit tenir compte également du risque
de complications entrainé par ces traitements
au long cours et des contre-indications qu’elles
impliquent. L’âge des malades apparait peutêtre à ce titre comme un facteur crucial.
■
■ Les traitements adjuvants
■ Beaucoup de malades éprouvent une amélioration quand ils prennent un sel de potassium (20
à 40 mEq/jour) - même quand leur kaliémie est
normale - sous surveillance de leur kaliémie.
Des traitements anovulatoires peuvent être
proposés en cas de poussée myasthénique menstruelle nette. La pilule œstro-progestative, en
l’absence de contre-indications liées à son utilisation, est recommandée.
■
■ Les perspectives d’avenir
Il existe certaines perspectives ouvertes par des
traitements à visée immunologique plus spécifiques, tels que l’utilisation d’anticorps monoclonaux anti-CD4 dans la myasthénie, entre-
autres. Mais pour l’instant, il n’existe pas de
données cliniques disponibles (Gajdos, 1992).
● THYMECTOMIE
■ Indications
• En l’absence de thymome, elle est habituellement pratiquée chez tout patient adulte présentant une myasthénie généralisée avant l’âge de
40 ans. De façon générale, la thymectomie est
pratiquée dans tous les cas de myasthénie ayant
débuté avant 40 ans ; mais elle est discutée en
cas de forme oculaire pure de la myasthénie.
Chez les enfants avant la puberté et chez les
sujets âgés, l’indication est portée au cas par
cas. La valeur de la thymectomie chez les sujets
âgés qui n’ont pas de thymome ne correspond à
aucune attitude commune définie.
• En cas de thymome, la thymectomie s’impose
quelque soit la répartition de l’atteinte et l’ancienneté de la maladie, à cause du risque d’extension
locale qui survient dans 15% des cas, touchant
les structures médiastinales de voisinage (plèvre,
péricarde, nerf phrénique, vaisseaux) et d’un
risque plus hypothétique de dissémination à distance.
La glande thymique est recherchée et enlevée en
même temps.
■ Technique
La thymectomie est pratiquée habituellement
par sternotomie médiane, qui permet un abord
du tissu thymique dans sa totalité.
La thymectomie par voie trans-cervicale sussternale est préférée par certaines équipes parce
qu’elle réduirait le risque opératoire. Mais cette
limitation serait, pour d’autres, cause d’exérèses
incomplètes, le thymus restant pouvant être à
l’origine de rechutes obligeant à une réintervention (Simon et Gajdos, 1981).
Grâce à un traitement et une surveillance périopératoire bien équilibrés, la thymectomie pour
myasthénie connait le plus souvent des suites
simples, quelle que soit la voie d’abord chirurgical.
d’étude randomisé et contrôlée permettant d’établir avec certitude, avec le recul nécessaire, l’efficacité de la thymectomie, peut-être en raison de
l’amélioration des autres moyens thérapeutiques
(Grob, 1987).
Cependant un certain nombre d’études tend à
montrer qu’on observe plus de rémissions après
thymectomie, d’autant plus qu’elle est pratiquée
précocément ; mais elle peut être bénéfique à
tout moment. Il semble cependant qu’une thymectomie réalisée dans les 5 ans qui suivent le
début de la maladie chez un patient myasthénique sans thymome améliore le pronostic par
rapport aux patients non opérés (De Vries, 1991).
Selon une autre étude récente (Cohen-Kaminsky,
1992), l’amélioration clinique s’accompagne
d’une diminution du taux de récepteurs à l’interleukine-2 soluble dans les 2 ans suivant la chirurgie : ce taux représenterait un marqueur de
gravité de la maladie intéressant dans le suivi des
patients.
Une publication (Miller, 1991) fait part d’une
réintervention chez des patients déjà thymectomisés plusieurs années auparavant, encore handicapés par une myasthénie ancienne. Il n’y avait
pas de thymus résiduel au scanner, mais lors de
la deuxième thymectomie, il restait du tissu thymique chez 5 des 6 patients. Une amélioration
franche a été observée chez 5 des 6 patients.
Ces résultats suggèrent que la répétition de la
thymectomie pourrait bénéficier à certains
patients atteints de myasthénie chronique invalidante, surtout lorsqu’il n’est pas certain d’après
le compte-rendu opératoire que tout le tissu thymique ait été enlevé la première fois.
Par ailleurs, cela implique que devant une indication de thymectomie, un geste large (thymectomie “élargie”) est nécessaire.
■ Radiothérapie thymique
La radiothérapie thymique est utilisée en cas
d’exérèse incomplète d’un thymome invasif, ou
en cas de récidive difficilement accessible à la
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
PRISE EN CHARGE
chirurgie. Elle a pu être utilisée aussi en première intention dans les exceptionnelles contreindications à l’intervention.
■ Résultats
Il est actuellement impossible de prévoir l’effet
de la thymectomie pour chaque patient, et certains se demandent encore si elle modifie le
cours naturel de la maladie. Il n’existe pas
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
● ÉCHANGES PLASMATIQUES
■ Indications
Les échanges plasmatiques (EP) peuvent être
AFM
8-9
traitement de la myasthénie acquise auto-immune
utilisés avantageusement quand un patient a
besoin d’une amélioration relativement rapide :
• devant l’apparition de troubles de la déglutition
ou d’une insuffisance respiratoire ;
• devant une aggravation aigüe du déficit moteur ;
• avant la thymectomie ou tout autre intervention
chirurgicale, surtout en cas d’état repiratoire
incertain ;
• les autres indications sont posées au cas par
cas. Il n’existe pas d’indication des échanges
plasmatiques au long cours.
Leur utilisation reste limitée par son coût et par
le caractère transitoire de l’amélioration qu’elle
procure.
■ Technique
Les échanges plasmatiques (EP) consistent à
retirer la fraction non cellulaire du sang pour la
remplacer par des solutions salines et protéiques.
Le remplacement de 1,5 à 2 fois la masse plasmatique, en environ 2 heures, entraîne un abaissement des constituants du plasma à environ
30% de leur valeur initiale.
Les 2 techniques employées sont la filtration ou
la centrifugation.
Presque tous les malades s’améliorent provisoirement après une série de 2 à 5 échanges
plasmatiques en 3 à 15 jours (8 à 15 litres de plasma soustrait), même après l’échec des autres
thérapeutiques.
Mais des échanges plus nombreux peuvent être
nécessaires pour obtenir une amélioration.
D’autres techniques visent actuellement à extraire plus spécifiquement les anticorps IgG du plasma : l’équipe de Somnier (1989) a montré expérimentalement que l’adjonction d’un gel de protéine A-sépharose à la membrane adsorbait spécifiquement les IgG de sous-classes 1 et 2 en
proportions comparables aux IgG totales (50 à
60%), contre seulement 20 à 30% des IgG3. Malheureusement, cette qualité de gel n’est pas
encore commercialisée. Enfin, comme avec tous
les gels d’affinité, il existe un grand pourcentage de liaison avec le ligand, c’est à dire la protéine A. La sépharose et la protéine A étant
connues pour activer le Complément, les conséquences biologiques d’une telle liaison et de
l’activation du Complément doivent être évaluées.
■ Résultats
L’amélioration clinique est rapide, souvent dès
8-10
le premier ou deuxième échange. La durée de
l’amélioration est variable, l’efficacité étant transitoire.
Dans les semaines qui suivent le dernier échange, le risque de rechute est grand. C’est pourquoi
un traitement immunosuppresseur, donné dès la
fin du premier échange, est souvent associé aux
échanges pour obtenir un effet plus prolongé :
en effet, pour tous les auteurs, la durée de l’amélioration est d’autant plus longue que le traitement immunosuppressseur est associé aux
échanges plasmatiques. Cependant la meilleure
association entre ces thérapeutiques n’est pas
encore définie.
Les dosages répétés d’anticorps anti-RACh
démontrent que ceux-ci décroissent après chaque
échange, et que l’amélioration clinique est liée
à leur diminution ; puis ils remontent plus ou
moins rapidement, tandis que le bénéfice clinique s’estompe. Ce n’est que très progressivement qu’une diminution permanente de leur taux
est observée.
L’enthousiasme initialement soulevé par cette
méthode aux résultats immédiats, souvent spectaculaires, doit actuellement être pondéré par
certaines considérations :
• les complications du traitement ne sont pas
exceptionnelles : dans une série de Simon et
Gajdos (1981), sur 163 EP on a observé 13 complications majeures (infectieuses, hémorragiques
ou thrombotiques par diminution des composants plasmatiques, convulsives ou angineuses
par diminution des taux plamatiques des médicaments circulants, décompensation cardiaque
ou respiratoire, rarement une intolérance aux
produits de substitution).
Les complications infectieuses de contamination virale sont éliminées depuis l’utilisation
d’albumine et de plasmion à la place de plasma.
Cependant le risque d’exacerbation d’une infection, lié à la diminution des immunoglobulines,
justifie que les échanges soient contre-indiqués
tant qu’une infection, fréquemment en cause
dans le déclenchement des crises, n’est pas
contrôlée.
• la nécessité d’échanges itératifs, réalisés parfois chez les patients en poussée aigüe et hospitalisés en service de réanimation, pose rapidement le problème d’une voie d’abord à gros
débit, aboutissant parfois à l’impossibilité technique de poursuivre les échanges.
• le coût des échanges amène forcément à en
limiter l’extension et à en préciser l’indication.
C’est pourquoi le développement de nouvelles
techniques utilisant des procédés sélectifs, voires
spécifiques, apporterait à l’avenir une amélioration en remplaçant ou réduisant l’usage des
procédés non sélectifs actuellement en vigueur.
TRAITEMENT DE LA
DÉCOMPENSATION
RESPIRATOIRE
● IMMUNOGLOBULINES
Les perfusions de doses importantes d’immunoglobulines G (IgG) offrent une alternative aux
échanges plasmatiques.
Elles ont été proposées à la suite du résultat
obtenu par ce traitement au cours d’autres maladies auto-immunes. Leur mécanisme d’action
reste obscur.
Le protocole utilisé par l’équipe de Gajdos comporte la perfusion de 0,4 g/kg/24 heures d’IgG
pendant 5 jours. Sur une série de 21 malades traités avec ce protocole, cette équipe a obtenu un
succès important chez 10 malades en stade III ou
IIb. L’amélioration est maximum entre le 15ème
et le 25ème jour après le début du traitement. Les
Ac anti-RACh baissent, atteignant 71% de leur
taux de base au 15e jour pour remonter à 92% au
25e jour. Aucun succès n’a été obtenu dans les
formes stade IV.
Cette thérapeutique a l’avantage de pouvoir être
utilisée dans les cas où les échanges plasmatiques sont contre-indiqués et de ne pas nécessiter l’association à un traitement immuno-suppresseur ou corticostéroïde. Son prix de revient
élevé est un facteur limitant.
Une étude, actuellement en cours, compare EP
et IgG pour le traitement des crises myasthéniques afin de mieux cerner leurs indications
respectives.
L’action des IgG à fortes doses pourrait être liée
à l’apport d’anticorps anti-idiotype, mais ce n’est
pas démontré (Goulon,1987).
La décompensation respiratoire, qu’elle soit
d’origine myasthénique ou cholinergique, nécessite le plus souvent une assistance respiratoire
mécanique.
Sa prise en charge doit se faire en milieu de
réanimation, apte à assurer une surveillance
étroite et les gestes de réanimation nécessaires.
Le risque est en effet de voir un état “limite”,
sans traduction clinique forcément spectaculaire, se dégrader brutalement et aboutir en
quelques minutes à un arrêt respiratoire.
Outre les mesures de réanimation, d’autres
mesures sont alors à mettre en oeuvre : le traitement d’une éventuelle cause décenchante, la
mise en route ou le réajustement de traitement
par anticholinestérasiques, et, dans la plupart
des cas, l’institution de thérapeutiques immunomodulatrices (échanges plasmatiques, immunoglobulines intraveineuses) et/ou immunosuppressives (corticostéroïdes, immunosuppresseurs proprement dits) (Clair, 1993).
● MESURES DE RÉANIMATION
■ Sonde gastrique
Le premier geste, si la déglutition est impossible
ou qu’il existe des fausses routes, est la mise en
place d’une sonde gastrique qui, en permettant
l’administration des anticholinestérasiques et le
traitement d’une cause de décompensation peut
être suffisante.
traitement de la décompensation respiratoire
PRISE EN CHARGE
■ Intubation naso-trachéale et assistance ventilatoire
Mais dans bien des cas, la stase pharyngée résultant de la paralysie glottique, la répétition des
inhalations et/ou l’atteinte respiratoire avec une
capacité vitale inférieure à 20% de la théorique,
vont imposer l’intubation nasotrachéale et l’assistance ventilatoire. La ventilation assistée permet
alors au malade de se reposer, et au médecin de
reconsidérer plus sereinement la conduite thérapeutique chez un malade éventuellement sevré
d’anticholinestérasiques pendant quelques jours.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
8-11
traitement de la décompensation respiratoire
8-12
Les modalités de ventilation sont habituellement
simples, hormis en cas de pneumopathie hypoxémiante associée.
■ Le volume courant est d’abord fixé à 5 ml/kg
avec fonction soupir de 20-30ml/kg toutes les 10
à 15 minutes.
■ La mesure des gaz du sang artériel doit être
faite régulièrement après que le patient a été
placé sous respirateur. Les paramètres ventilatoires seront ajustés pour maintenir des valeurs
normales.
● Un apport d’oxygène supplémentaire est utilisé seulement quand la pression d’oxygène du
sang artériel tombe en-dessous de 85 mm Hg, et
même jusqu’à 70 mm Hg chez les patients âgés.
L’humidification du gaz inspiré est nécessaire
pour éviter le dessèchement des voies aériennes.
L’hygrométrie minimum du gaz inspiré doit être
de 80% à 37°C.
● Les sécrétions trachéales sont aspirées régulièrement de façon stérile.
■
Le sevrage constitue un problème autrement
plus délicat, pour lequel quelques règles sont à
respecter.
● Le contrôle d’un facteur déclenchant est indispensable .
● L’extubation n’est envisageable que si la capacité vitale dépasse 50% de la théorique .
● Des épreuves de respiration libre sur tube en
T, de 2 à 3 minutes à la fois puis de durée progressivement croissante, sont nécessaires pour
juger des possibilités de sevrage. Mais elles
imposent une surveillance particulièrement
rigoureuse car une défaillance et même un arrêt
respiratoire inopinés sont toujours possibles. Le
réanimateur doit garder présent à l’esprit le fait
que la myasthénie entraîne une fatigbilité des
muscles plus ou moins rapide. Une bonne
ampliation thoracique et un bon volume courant
lors du débranchement ne préjugent pas de ce
que seront ces variables quelques minutes plus
tard.
● La tolérance de ces périodes de sevrage doit
être appréciée sur des critères cliniques (stabilité de la fréquence respiratoire, de la pression
artérielle et du rythme cardiaque, maintien d’une
mécanique ventilatoire de bonne amplitude, sans
balancement thoraco-abdominal, ni tirage,
absence d’agitation, d’anxiété ou de sueurs) et
non sur des données gazométriques dont la normalité risque à tort de rassurer.
■ Il faut également tester l’efficacité de la toux
car le myasthénique, après l’extubation, aura
souvent à lutter contre l’encombrement par
hypersécrétion bronchique ou fausses routes
salivaires.
La reprise de l’alimentation orale et le retrait de
la sonde gastrique ne doivent être réalisés que
dans un deuxième temps après l’extubation, ce
d’autant qu’il est très difficile d’apprécier la
déglutition chez un malade intubé.
● VENTILATION ASSISTÉE
Dans la grande majorité des cas, spontanément
ou sous l’influence des divers traitements, le
contrôle de la crise est rapidement obtenu. Mais
parfois un déficit respiratoire sévère persiste,
accompagné ou non de troubles de la déglutition.
La trachéotomie permet alors une assistance
ventilatoire prolongée et de nouvelles tentatives
de sevrage progressif dans les meilleures conditions de sécurité. La décanulation ne pourra être
envisagée que longtemps après, avec une myasthénie parfaitement stabilisée (mais la réouverture de la trachéotomie lors d’une nouvelle poussée n’est jamais totalement exclue). Cette trachéotomie permet une éventuelle assistance respiratoire intermittente à domicile.
Il est aussi des situations intermédiaires où
l’extubation a pu être pratiquée, mais l’état respiratoire reste altéré de façon importante. C’est
là que d’autres techniques telles que la ventilation par masque nasal peuvent trouver leur place.
TRAITEMENT DE LA
MYASTHÉNIE CHEZ
LA FEMME ENCEINTE
Chez la femme enceinte, la grossesse peut
s’accompagner d’une amélioration, d’une aggravation ou d’une stabilité de la myasthénie. C’est
pourquoi un suivi en milieu spécialisé est nécessaire afin d’adapter le traitement en cours à
l’évolution de l’état clinique.
L’allure évolutive de la myasthénie se détermine habituellement au cours du premier trimestre,
mais il n’est pas rare de voir des patientes
s’aggraver après l’accouchement (voir "Description des formes cliniques • Myasthénie et
grossesse”). Pour ces raisons, le suivi de la
femme enceinte et son accouchement doivent se
faire au sein d’une équipe spécialisée, associant
obstétricien, neurologue, anésthésiste-réanimateur, dans un établissement pourvu d’un service de réanimation adulte et pédiatrique.
Il ne semble pas y avoir de facteur prédictif pour
repérer les mères à risque d’exacerbation de la
maladie pendant la grossesse (Mitchell, 1992).
6 semaines, avec parfois des résultats spectaculaires. On a peu de données sur les échanges
plasmatiques pendant la grossesse et sur les
effets que peut entraîner une purification soudaine du plasma de certaines hormones. Cette
équipe déconseille ce procédé au cours du premier trimestre de grossesse, lors d’un climat
progestatif prédominant.
La plasmaphérèse doit être réalisée lentement,
sur une patiente en décubitus latéral gauche, en
contrôlant soigneusement la tension artérielle.
■
femme enceinte
PRISE EN CHARGE
● ACCOUCHEMENT
● GROSSESSE
Pendant la grossesse, le traitement anticholinestérasique peut et doit être utilisé pour maintenir l’état clinique de la mère. Le plus souvent
la myasthénie reste contrôlée par l’adaptation de
ce traitement. La pyridostigmine ne traverse pas
la barrière placentaire. Cependant il faut souvent adapter les doses en raison des changements physiologiques du volume vasculaire, des
fonctions hépatiques et rénales survenant pendant la grossesse. Le plus grand risque pendant
la grossesse est la survenue d’une crise myasthénique “puerpérale”, qu’il faut prévenir par
un traitement adapté.
■
Il y a rarement indication à l’interruption médicale de grossesse, car il n’est pas démontré que
les anticholinestérasiques donnent lieu à des
anomalies foetales ou à une myasthénie néonatale. Les anticholinestérasiques ne doivent pas
être donnés par voie intraveineuse pendant la
grossesse, car ils peuvent induire des contractions utérines et être à l’origine d’un avortement
ou d’un accouchement prématuré.
■
Bien qu’une grossesse ne soit pas recommandée pour les patientes traitées par corticostéroïdes, en raison du risque potentiel pour le foetus, on n’a pas décrit d’effets secondaires de ce
traitement sur les enfants nés de mères myasthéniques qui en avaient reçu de fortes doses
pendant toute la durée de la grossesse.
■
L’accouchement est généralement normal. Une
césarienne n’est pratiquée qu’en cas d’indication obstétricale. Pendant le travail, une crise
myasthénique peut toujours survenir. Or le traitement oral habituellement utilisé est variablement absorbé. L’obstétricien doit être prêt à faire
la différence entre une crise myasthénique et un
surdosage, et à utiliser les anti-cholinestérasiques par voie parentérale.
■
■ En ce qui concerne l’anesthésie et l’analgésie
pendant le travail, la méthode de choix est
l’anesthésie loco-régionale par péridurale, qui
ne nécessite pas de narcotiques par voie parentérale. Elle évite la fatigue, et procure une anesthésie d’excellente qualité. Au cas où une anesthésie générale est nécessaire pour une césarienne, on évite les agents myorelaxants non
dépolarisants, ainsi que l’halothane (voir “Précautions en cas d’intervention chirurgicale”).
● POST-PARTUM
Après l’accouchement, les patientes myasthéniques reprennent leur traitement oral habituel,
souvent à des doses légèrement plus élevées en
raison du surplus de fatigue occasionné par leur
nouvelle situation. L’allaitement n’est pas contreindiqué, même si la mère absorbe des anticholinestérasiques, mais il est un facteur de fatigue.
Il est possible que pendant la grossesse, la
myasthénie soit exacerbée au point que les
patientes aient besoin de très fortes doses d’anticholinestérasiques, avec peu d’efficacité. L’équipe de Samuels et Pfeiffer (1989) a traité ces
patientes par échanges plasmatiques avec succès. Ce procédé devait être répété toutes les 4 à
■
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
8-13
néo-natale ■ infantile et juvénile ■ oculaire
TRAITEMENT DE LA
MYASTHÉNIE NÉONATALE TRANSITOIRE
La myasthénie néonatale transitoire apparaît
chez environ 12% d’enfants nés de mère myasthénique. Elle nécessite parfois un traitement
symptomatique par anticholinestérasiques, rarement une assistance respiratoire, puis disparaît
sans séquelles.
La myasthénie néonatale peut survenir même si
la mère est en rémission clinique.
Un traitement symptomatique transitoire par les
anticholinestérasiques peut être nécessaire : on
administrera de préférence de la pyridostigmine
(Mestinon®) en sirop à 60 mg pour 5 ml, à la dose
initiale de 1à 2 mg/kg, ou de la néostigmine (Prostigmine®) à la dose de 0,3 mg/kg.
Si l’installation des difficultés respiratoires peut
être rapide et dangereuse, nécessitant une assistance respiratoire, les enfants ne sont dans une
situation de risque que dans la première semaine de vie, en raison de la bonne évolution spontanée.
TRAITEMENT DE LA
MYASTHÉNIE
INFANTILE ET JUVÉNILE
Dans les formes infantiles et juvéniles, apparaissant avant l’âge de 15 ans, le traitement
anticholinestérasique est de rigueur.
8-14
Certains auteurs réservent la corticothérapie aux
cas mal contrôlés par les anticholinestérasiques
et après thymectomie, et ne conseillent pas les
immunosupresseurs avant 15 ans.
En cas de crise myasthénique, les immunoglobulines
à hautes doses par voie intraveineuse donnent des
résultats semblables à ceux des échanges plasmatiques et sont de technique plus facile chez l’enfant.
Pour les mêmes auteurs, la thymectomie après
plusieurs années de recul n’a pas été suivie de
résultats sensiblement meilleurs que ceux
constatés chez les non-opérés. D’autres préconisent, même chez l’enfant, la thymectomie systématique le plus tôt possible apès le diagnostic (Goulon-Goëau, 1992).
Une équipe (Badurska, 1992) a essayé les corticoïdes ou le cyclophosphamide dans des cas de
myasthénie sévère peu ou pas améliorée par la
thymectomie. L’amélioration la meilleure était
observée avec le cyclophosphamide. Cependant
ce traitement, en raison de sa toxicité, doit être
réservé aux formes les plus sévères de myasthénie infantile ou juvénile.
TRAITEMENT DE LA
MYASTHÉNIE
OCULAIRE
La forme oculaire n’est pas toujours équilibrée par
les anti-cholinestérasiques. Elle répond alors
volontiers au traitement corticoïde réservé au
formes invalidantes. Le port de lunettes solaires,
de lunettes ayant un dispositif anti-ptosis (difficile à ajuster) ou encore le port de cache alternativement sur l'œil droit ou gauche sont des
"petits moyens" pour pallier le ptosis ou la diplopie.
Si la diplopie et le ptosis ne s’améliorent pas
avec 60 à 120 mg de Mestinon® toutes les 2 ou
3 heures, il est généralement inutile d’augmenter la dose.
■
Une atteinte invalidante des muscles oculaires
peut aussi être traitée par les corticoïdes et
répond généralement bien à des doses croissantes de prednisone administrée un jour sur
deux.
■
■ Il peut être nécessaire alors de cacher un oeil
ou un des verres de lunettes pour empêcher la
diplopie en alternant chaque oeil. Une équipe
anglaise (Acheson, 1991) propose un traitement
chirurgical du strabisme dans certains cas particuliers.
■ En cas de ptosis gênant, on peut éventuellement
adapter à la monture des lunettes un fixateur de
paupières pour les maintenir relevées, mais il
n’est pas toléré s’il n’est pas parfaitement installé. Des lunettes de soleil seront portées quand
les lumières intenses et les éblouissements
aggravent le ptosis.
Du fait des rémissions possibles dans l’évolution
de la myasthénie, notamment dans les formes
oculaires pures, un traitement chirurgical du ptosis n’est proposé qu’aux malades qui ont un ptosis ancien, constant, ne répondant pas aux anticholinestérasiques.
TRAITEMENT DE LA
MYASTHÉNIE
INDUITE PAR LA
D-PÉNICILLAMINE
La myasthénie induite par la D-Pénicillamine
cède habituellement à l’arrêt du traitement.
C’est une forme de myasthénie auto-immune qui
apparait chez les patients recevant ce médicament. Elle donne généralement des signes modérés, et disparaît à l’arrêt du traitement.
Un traitement par les anticholinestérasiques peut
être nécessaire.
Si la faiblesse musculaire persiste plus de 6 mois
après l’arrêt de la D-Pénicillamine, le patient doit
être considéré comme atteint de myasthénie
acquise, et traité comme tel.
Quant à l’indication de la D-Pénicillamine, elle
sera rediscutée en fonction du calcul bénéfice/risque et la D-Pénicillamine éventuellement
remplacée par un autre traitement.
PRÉCAUTIONS
EN CAS
D’INTERVENTION
CHIRURGICALE
L’anesthésie d’un patient myasthénique pouvant entraîner des complications, certaines
mesures sont à respecter, quel que soit le type
d’intervention prévue (Genkins, 1987).
■En pré-opératoire, il est important de rechercher des troubles de la déglutition et des
troubles de la ventilation, et de disposer
d’épreuves fonctionnelles respiratoires (capacité vitale, VEMS, pressions expiratoire et inspiratoire maximales). Les malades sont prémédiqués avec un sédatif faible et un agent parasympatholytique type atropine.
■En per-opératoire, le plus souvent, il n’est pas
nécessaire d’utiliser un myorelaxant pour l’intubation trachéale d’un patient affaibli par sa
myasthénie.
■En post-opératoire, l’extubation doit être retardée jusqu’au réveil complet d’un patient capable
de coopérer à une évaluation de la fonction respiratoire.
● EN PRÉ-OPÉRATOIRE
En pré-opératoire, il est important de rechercher
des troubles de la déglutition et des troubles de
la ventilation, et de disposer d’épreuves fonctionnelles respiratoires (capacité vitale, VEMS
ou pression expiratoire maximale).
Les malades sont prémédiqués avec un sédatif
faible et un agent parasympatholytique type atropine. L’usage de benzodiazépines est prudent.
Si le malade est sous corticoïdes depuis longtemps, on renforce les doses pour éviter une
crise addisonienne.
Les anticholinestérasiques sont généralement
poursuivis jusqu’au matin de l’intervention, et ne
sont de toutes façons pas administrés pendant
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
D-péniciillamine ■ précautions en cas d'intervention chirurgicale
PRISE EN CHARGE
8-15
précautions en cas d'intervention chirurgicale
l’intervention. Cependant cette attitude n’est pas
universellement acceptée à cause du risque
d’augmentation des sécrétions bronchiques à
l’origine d’atélectasies pulmonaires, et dans certains cas il est préférable de les arrêter dès la
veille de l’intervention.
Enfin, une étude récente (Kirsch, 1991) a montré
que l’administration de morphine en pré-opératoire par voie péridurale facilite l’analgésie postopératoire et améliore les performances ventilatoires des patients myasthéniques après thymectomie par voie trans-sternale.
● EN PER-OPÉRATOIRE
Lors de l’induction, il n’est en général pas nécessaire d’utiliser un myorelaxant pour l’intubation
trachéale d’un patient affaibli par sa myasthénie,
surtout si l’on a recours à un agent anesthésique
volatile. A de faibles concentrations, l’enflurane
potentialise les agents bloquants non-dépolarisants de façon dose-dépendante.
De même, il n’est pas nécessaire d’utiliser des
myorelaxants pour la plupart des gestes chirurgicaux. Si une myorelaxation est cependant
nécessaire, le dixième de la dose standard d’un
myorelaxant non dépolarisant peut être utilisé.
Enfin les curarisants sont, en principe, formellement contre-indiqués. Il semble toutefois que
des curarisants non dépolarisants récents dont
la dégradation est très rapide, comme l’Atracurium® et le Vécuronium®, puissent être utilisés;
en effet, ces produits peuvent être dosés afin
d’obtenir le blocage neuromusculaire requis pouvant être complètement réversible à la fin de la
chirurgie (Baraka, 1992).
A noter que les patients myasthéniques asymptomatiques et non traités ne devraient pas être
considérés comme “guéris”, mais comme sensibles aux drogues bloquant la jonction neuromusculaire (JNM), y compris les agents nondépolarisants bloquants la JNM et les anesthésiques volatiles.
● EN POST-OPÉRATOIRE
Il est souvent difficile de déterminer le moment
idéal pour extuber les patients myasthéniques
après une intervention chirurgicale. L’extubation doit être retardée jusqu’au réveil complet
d’un patient capable de coopérer à une évaluation de la fonction respiratoire. Chez les patients
qui ont reçu des myorelaxants pendant l’anesthésie, certains cliniciens pensent que la durée
8-16
d’intubation peut être réduite en leur donnant de
la pyridostigmine au moment de l’extubation
pour améliorer la fonction oro-pharyngée et la
respiration.
La seconde préoccupation concerne les troubles
de déglutition, à surveiller dès la reprise du transit (Genkins, 1987).
PATHOLOGIES ASSOCIÉES
M
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I
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PATHOLOGIES
ASSOCIÉES
Le thymome bénin ou malin est retrouvé chez 10 à 25% des sujets myasthéniques, justifiant la thymectomie.
Les maladies auto-immunes surviennent avec une
plus grande fréquence chez les myasthéniques.
On a observé d’autres pathologies non autoimmunes associées à la myasthénie chez certains patients.
MYASTHÉNIE ET
THYMOME
●
●
MYASTHÉNIE ET THYMOME
●
MYASTHÉNIE ET PATHOLOGIES
NON AUTO-IMMUNES
MYASTHÉNIE ET MALADIES
AUTO-IMMUNES
Le thymus est une glande endocrine qui se développe jusque vers l’âge de 3 ans, et s’atrophie
ensuite progressivement. Il est situé à la partie
inférieure du cou et se prolonge dans le médiastin antérieur.
Il joue un rôle essentiel dans la différentiation des
cellules T en cellules immunitaires immatures.
Puis les cellules T terminent leur maturation
dans les organes lymphoïdes périphériques sous
l’influence des hormones thymiques circulantes
et d’autres facteurs indépendants du thymus. La
thymectomie chez l’adulte réduit un sous-groupe de cellules T spléniques récemment émigrées
du thymus (Bach, 1986).
Des tumeurs du thymus surviennent chez environ 10% à 25% des malades myasthéniques,
selon les séries.
Ces tumeurs sont en majorité bénignes et loca-
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
9-1
thymome ■ maladies auto-immunes
lisées dans le médiastin. Une détection précoce et leur exérèse chirurgicale sont indispensables car en cas de tumeur maligne, il y a un
risque d’extension intrathoracique et de métastases.
L’âge du malade est un facteur important,
puisque 74% des thymomes chez les myasthéniques apparaissent après 40 ans. Le thymome
peut être découvert sur un cliché thoracique
de routine, surtout quand la tumeur est calcifiée.
Bien que ces techniques ne permettent pas de
faire la distinction entre un thymome et un thymus volumineux, un scanner du médiastin,
ainsi qu’une image par résonance magnétique
nucléaire (IRM) sont les techniques les plus
précises pour le mettre en évidence, détectant
pratiquement toutes les tumeurs. Tout myasthénique doit être l’objet de radiographies de
thorax de face et de profil, et d’un scanner
et/ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) du médiastin pour dépister une
anomalie thymique (Goulon-Goëau, 1992).
Le thymome peut être de siège ectopique.
La distinction entre hyperplasie et thymome
n’est pas toujours facile sur les clichés quand
la tumeur est de petit volume. Ses caractères
histologiques (de type lymphoïde, lymphoépithélial ou épithélial) n’ont aucune corrélation
avec la gravité de la myasthénie.
Par ailleurs, la quasi totalité des patients ayant
une myasthénie et un thymome associés ont
des anticorps anti-muscle strié (Ac anti-MS)
dans leur sérum, avec une corrélation significative entre la présence d’Ac anti-MS et l’association myasthénie-thymome (Ohta, 1991). Ces
auto-anticorps ne sont détectés que dans un
tiers des cas de myasthénie sans thymome. Par
contre, aucune corrélation n’a été retrouvée
entre le taux d’Ac anti-MS et la présence de
thymome seul (Ohta, 1991). Ces Ac n’ont donc
pas une valeur diagnostique, mais une valeur
prédictive : leur absence est un argument pour
penser qu’il n’y a pas de thymome, tandis que
leur présence doit faire rechercher un thymome, voire même entrainer une intervention chirurgicale lorsque scanner et IRM sont considérés comme normaux (Lanska, 1991).
Ces Ac anti-MS ne sont toutefois pas propres
aux myasthéniques ; ils ont été détectés chez
des porteurs de thymome non myasthéniques,
et chez des malades atteints de polymyosite.
9-2
La découverte d’un thymome chez un myasthénique est essentielle car elle conduit à son
ablation avant qu’il ne diffuse aux organes voisins ou plus rarement à distance.
On a décrit un cas de thymome diminuant sous
corticothérapie, avant d’en pratiquer l’ablation
chirurgicale (Mizuno, 1992).
L’évolution des myasthénies avec thymome est
moins favorable que celle des myasthénies
sans tumeur thymique : mortalité plus élevée,
gravité clinique plus grande, moins bonne
réponse aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs. Les maladies associées y sont également plus fréquentes.
Après thymectomie, il n’a pas été constaté de
modification appréciable du nombre de lymphocytes circulants. Le taux des Ac anti-RACh
peut s’abaisser, rester stable, voire s’élever.
MYASTHÉNIE ET
MALADIES
AUTO-IMMUNES
La myasthénie peut être associée à d’autres
maladies auto-immunes dans 13 à 20% des cas
selon les études : hyperthyroïdie (2,5 à 6,2%
des cas selon les séries) (voir "Description de
la myasthénie auto-immune • Glandes endocrines") ou hypothyroïdie (0,4 à 5,7%), lupus
érythémateux systématisé (0,3 à 2,7%), polyarthrite rhumatoïde (0,7 à 6,7%), anémie de
Biermer, pemphigus et pemphigoïde bulleuse,
érythroblastopénie, candidose cutanéomuqueuse disséminée (Goulon, 1987), sclérose en plaques, polymyosite, anémie hémolytique auto-immune, transplantation de moëlle
osseuse allogénique, diabète juvénile...
Des bilans systématiques chez les myasthéniques
ont mis en évidence des Ac anti-thyroïdiens,
antifacteur intrinsèque gastrique, antinucléaires,
des facteurs rhumatoïdes sans qu’il existe, sur
une évolution prolongée, de signes cliniques des
maladies correspondantes.
pathologies non auto-immunes
FORME ADULTE COMMUNE
MYASTHÉNIE ET
PATHOLOGIES NON
AUTO-IMMUNES
On a décrit l’apparition d’autres pathologies chez
des patients myasthéniques :
• sarcoïdose,
• maladie de Parkinson,
• hémopathies malignes principalement lymphoprolifératives , qui surviendraient après
l’apparition de la myasthénie dans un contexte
d’immunodéficience et d’autoimmunité caractéristique de la myasthénie (Garcia-Giron, 1991).
●
MYASTHÉNIE
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AFM
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9-4
DROIT ET INSERTION
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DROIT
INSERTION SCOLAIRE
ET PROFESSIONNELLE
● DROIT
● ETUDE
ET FORMATION
PROFESSIONNELLE
Le retentissement socio-professionnel
de la myasthénie est variable selon les personnes. Il est important d’informer les personnes
myasthéniques sur l’existence des prestations
sociales et des possibilités socio-professionnelles qui peuvent leur être utiles. Il est possible de se renseigner auprès du service social
de la Mairie du lieu de résidence (bureau d’aide
sociale, commission communale d’action sociale...), ou encore auprès des délégations départementales de l’Association des Paralysés de
France (APF) qui possèdent toutes un service
social. Dans la fonction publique, il existe un
service social propre à chaque administration.
● TRAVAIL
DROIT
● LE REMBOURSEMENT DES
FRAIS MÉDICAUX
L’ensemble des frais relatifs au traitement de la
myasthénie est pris en charge à 100% par la
Sécurité Sociale.
Pour bénéficier de cette prise en charge, le médecin traitant doit remettre au patient myasthénique un certificat médical adressé au Médecin
Conseil, mentionnant le diagnostic. Le patient
envoie ce certificat au contrôle médical de son
centre de Sécurité Sociale, avec la demande
d’exonération du ticket modérateur.
●
MYASTHÉNIE
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MAI
1993 ●
AFM
10-1
droit
● LES COMMISSIONS
■ d'orientation et admission en foyer
ou maison d’accueil spécialisée (M.A.S.).
La loi n° 75 534 du 30 Juin 1975 d’orientation en
faveur des personnes handicapées a défini la
protection sociale des personnes handicapées.
Des commissions de décisions ont été mises en
place : la Commission Départementale de l’Education Spécialisée (CDES) et la Commission Technique d’Orientation et de Reclassement Professionnel (COTOREP). Elles statuent sur chaque
situation individuelle quant à l’octroi de prestations sociales. Elles peuvent être saisies par le
malade et sa famille, un établissement, un service social, une administration...
Le dossier est à retirer auprès des services
sociaux. Un certificat médical détaillé est nécessaire à la constitution du dossier. La décision
est prise après examen du dossier et passage de
la personne handicapée devant la Commission.
Toutes les décisions des CDES ou des COTOREP
sont susceptibles d’appel.
La Commission Départementale de l’éducation
Spéciale (CDES) est compétente pour les enfants
de moins de 20 ans.
Elle prend les décisions en matière
■ d’appréciation du taux d’invalidité,
■ d’attribution de la carte d’invalidité,
■ d’attribution de l’allocation d’éducation
spéciale (AES).
■ d’orientation scolaire et pré-professionnnelle,
■ d’assurance vieillesse des parents d’enfant
handicapé.
La Commission Technique d’Orientation et de
Reclassement Professionnel (COTOREP) est compétente pour les personnes de plus de 20 ans.
Elle prend les décisions,
● pour la 1ère section,.en matière :
■ d'orientation professionnelle,
■ de reconnaissance de la qualité de travailleur
handicapé, emplois réservés,
■ d'admission dans la fonction publique ;
● pour la 2ème section, en matière :
■ d'appréciation du taux d’invalidité
■ d'attribution d’une carte d’invalidité,
■ d'attribution de l’allocation aux adultes
handicapés,
■ d'attribution des allocations compensatrices
pour tierce personne (ACTP), pour frais
professionnels (ACFP)
■ d'attribution de l’allocation logement,
■ d'assurance vieillesse des personnes aux foyers,
10-2
● LES CARTES D’INVALIDITÉ ET
DE STATION DEBOUT PÉNIBLE
■ La carte d’invalidité est attribuée à toute personne, enfant ou adulte, dont le taux d’invalidité a été fixé par la CDES (pour les moins de 20
ans) ou la COTOREP (pour les plus de 20 ans), à
au moins 80% d’incapacité permanente. L’imprimé de demande est délivré par la mairie du lieu
de résidence.
Avantages de la carte d’invalidité :
■ 1/2 part supplémentaire pour l’impôt sur le
revenu
■ vignette auto gratuite si mention “Station
debout pénible”
insigne G.I.C. (Grand Invalide Civil) : ce macaron, dont peuvent bénéficier enfants et adultes,
permet d’obtenir certaines tolérances pour le
stationnement de la voiture. La demande est à
faire à la CDES, et à la COTOREP.
■ places réservées dans les transports publics
■
■ La carte “Station debout pénible”, pour les
personnes dont l’incapacité permanente est inférieure à 80%, ne confère aucun des avantages
attachés à la précédente. Elle sert à confirmer un
état physique qui n’est pas toujours apparent
vis-à-vis d’un tiers.
●
LES ALLOCATIONS
La décision de l’attribution des différentes allocations est prise par la CDES (pour les moins de
20 ans) ou la COTOREP (pour les plus de 20 ans).
■ Pour les moins de 20 ans :
Les parents peuvent demander l’attribution de
l’allocation d’éducation spéciale (AES). Cette
allocation est versée par la Caisse d’Allocations
Familiales, sans conditions de ressources, en
fonction du taux d’invalidité.
Cette allocation est assortie ou non d’un complément, plus ou moins élevé, selon l’aide et les
soins dont l’enfant a besoin.
Pour les parents fonctionnaires, l’allocation aux
parents fonctionnaires d’enfant handicapé de
moins de 20 ans se cumule avec l’AES (s’adresser à son service du personnel).
droit
DROIT ET INSERTION
■ Pour les plus de 20 ans :
• Les adultes peuvent bénéficier, sous conditions
de ressources, de l’allocation aux adultes handicapés (AAH). Cette allocation est versée par la
Caisse d’Allocations Familiales.
• Les adultes ayant besoin de l’aide d’une tierce
personne peuvent bénéficier de l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP), sous
conditions médicales et de ressources.
• Les adultes qui ont une activité professionnelle peuvent prétendre, sous réserve des conditions
à remplir, à l’allocation compensatrice pour frais
professionnels (voir “Travail”).
● LES EXONÉRATIONS
LES ABATTEMENTS
Ces avantages sociaux s’obtiennent auprès des
administrations correspondantes.
■ Impôts sur le revenu
Les titulaires de la carte d’invalidité ont droit à
une demi-part en plus et bénéficient d’un abattement supplémentaire, fonction de leur revenu.
■ Impôts locatifs et fonciers
Les bénéficiaires de l’AAH ou du Fond National
de Solidarité (FNS), non imposables, peuvent
obtenir, sur leur demande, le dégrèvement de la
taxe d’habitation et de la taxe foncière.
■ Redevance télévision
Les personnes non imposables, titulaires de la
carte d’invalidité et ne pouvant subvenir par leur
travail aux nécessités de l’existence sont exemptées de la redevance de télévision dans la mesure où elles vivent seules, ou avec leur conjoint,
ou avec des personnes non passibles de l’impôt
sur le revenu, ou avec leur tierce personne, ou
avec leurs parents en ligne directe si ceux-ci ne
sont pas eux-mêmes imposables.
La demande est à faire auprès des services régionaux de la redevance, ou auprès du Centre National.
● LES TRANSPORTS
■ SNCF
Il n’existe aucun avantage particulier sur le plan
tarifaire pour la personne handicapée, mais il
est admis que les personnes en fauteuil roulant
peuvent s’installer en 1ère classe avec un billet
de 2ème classe.
En période bleue, l’accompagnateur de la per-
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
sonne handicapée ne paye pas si cette personne est titulaire d’un avantage tierce personne
(complément 1ère catégorie de l’AES, allocation
compensatrice de tierce personne, pension
d’invalidité 3ème catégorie).
■ Transports Urbains
Dans certaines villes, et sous conditions de ressources, l’accès aux transports urbains est gratuit. Les renseignements sont donnés localement (Mairie, Compagnie).
● LES AIDES À DOMICILE
La tierce personne ou aide à domicile est un
membre de la famille, une personne d’un service de garde à domicile ou une personne
employée par la personne handicapée ou sa
famille.
Peuvent être exonérées des cotisations d’assurances sociales d’accidents du travail et d’allocation familiales :
• les personnes ayant à charge un enfant handicapé ouvrant droit à un complément d’allocation d’éducation spéciale (AES),
• les personnes se trouvant dans l’obligation de
recourir à l’assistance d’une tierce personne
pour accomplir les actes ordinaires de la vie et
titulaires de l’allocation compensatoire pour tierce personne (ACTP), d’une majoration pour tierce personne, d’une pension d’invalidité, d’un
avantage vieillesse,
• les personnes âgées de plus de 70 ans, lorsqu’elles emploient directement une aide pour
les assister dans les actes de la vie courante.
■ Les différents services
• service d’aide ménagère : géré par des associations ou des centres communaux d’action
sociale (CCAS)
• service d’auxiliaire de vie : géré le plus souvent
par des associations pour personnes handicapées (financement état ou département)
Il convient de citer les services d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSD), les services de soins à domicile et les services d’hospitalisations à domicile.
● ASSURANCE VIEILLESSE DES
PERSONNES AU FOYER
Pour être affiliée à l’assurance vieillesse du régime général de la Sécurité Sociale, sous condi-
AFM
10-3
droit ■ études et formation professionnelle
tions de ressources, la personne doit :
• avoir la charge d’un enfant de moins de 20 ans
titulaire de la carte d’invalidité et n’étant pas
admis dans un internat ; s’adresser à la Caisse
d’Allocations Familiales.
• assumer au foyer familial la charge d’un adulte titulaire de la carte d’invalidité et dont le maintien à domicile est reconnu souhaitable par la
COTOREP, à qui il faut s’adresser.
ETUDES ET
FORMATION
PROFESSIONNELLE
● LES TRANSPORTS SCOLAIRES
ET UNIVERSITAIRES
■ Les établissements scolaires d’enseignement
général, agricole ou professionnel, publics ou
privés sous contrat
Si la CDES reconnaît que l’enfant ne peut pas
prendre les transports en commun pour se rendre
à l’école, les frais de transports sont remboursés,
selon les cas, sur la base des dépenses réelles s’ils
se font en taxi ou véhicule sanitaire léger (VSL),
ou sur la base d’un tarif fixé par le Conseil Général si l’accompagnement est fait par la famille.
■ Les établissements universitaires
De la même façon, les frais de déplacement des
étudiants qui fréquentent un établissement supérieur relevant de la tutelle du ministère de l’agriculture ou celui de l’éducation nationale et qui ne
peuvent pas utiliser les transports en commun
en raison de leur handicap, sont pris en charge.
Il peut s’agir soit d’un véhicule personnel ou familial, soit d’un véhicule exploité par un tiers. Selon
l’âge, il faut s’adresser soit à la CDES (moins 20
ans), soit à la COTOREP (plus de 20 ans).
● LES EXAMENS. L’AMÉNAGEMENT
DES ÉPREUVES
■ Epreuves écrites
Le temps de composition peut être majoré d’un
tiers, avec période de repos suffisante entre deux
épreuves prévues dans la journée.
Il faut l’autorisation du recteur ou de l’inspecteur
10-4
d’académie après avis du médecin de la CDES
(moins 20 ans), ou de la COTOREP (plus de 20 ans).
■ Epreuves orales
Le temps peut être majoré d’un tiers sur prescription médicale.
■ Epreuves pratiques
Pour les épreuves pratiques de l’enseignement
professionnel ou technologique, les candidats
composent dans les délais normaux sauf en
matière commerciale (majoration d’un tiers pour
les épreuves de sténo-dactylo notamment) ou
industrielle (majoration d’un tiers pour les candidats se fatiguant très rapidement comme les
myasthéniques).
Lors de l’inscription à l’examen, joindre l’attestation délivrée par le médecin de la CDES avec toutes
les précisions concernant les aménagements
nécessaires au candidat. Cette attestation doit être
adressée au moins un mois avant les épreuves, aux
autorités académiques compétentes.
● L’AMÉNAGEMENT DES
ÉTUDES SUPÉRIEURES
Il faut se renseigner sur les dérogations possibles pour étager les études sur 2 années au lieu
d’une.
● L’ORIENTATION
PROFESSIONNELLE
Il est important, lors du choix d’un métier, de
tenir compte des difficultés particulières liées à
la maladie : station debout plusieurs heures
d’affilée, charges à soulever, travail sur écran
(myasthénie oculaire)...
Il est plus facile de choisir au départ un métier
compatible avec la maladie, plutôt que d’être
contraint plus tard à une reconversion.
Après évaluation des capacités de la personne
handicapée dans un centre de pré-orientation, la
COTOREP oriente celle-ci vers les filières de formation ou d’adaptation professionnelles :
• en centre de formation et de rééducation professionnelle public ou privé,
• en milieu ordinaire de production, sous forme
d’un contrat individuel d’adaptation professionnelle du fonds national de l’emploi ou sous forme
de contrat de rééducation chez l’employeur.
TRAVAIL
● LES NÉGOCIATIONS
AVEC L’EMPLOYEUR
En cas de difficulté dans l’exercice de sa profession, il est préférable, dans la mesure du possible, de rechercher des arrangements : aménagements des horaires, adaptation du poste de travail (ne pas oublier le rôle important du médecin du travail).
Il faut savoir qu’en cas de réduction d’horaires,
il y aura presque toujours une réduction de salaire.
● LA RECONNAISSANCE DE
TRAVAILLEUR HANDICAPÉ
Est considéré comme travailleur handicapé toute
personne dont les possibilités d’obtenir ou de
conserver un emploi sont effectivement réduites
par suite d’une insuffisance ou d’une diminution de ses capacités. Cette qualité reconnue par
la COTOREP, est nécessaire pour bénéficier de
certaines mesures concernant l’emploi des personnes handicapées.
partiel ou complet, 6% de personnes bénéficiaires de l’obligation d’emploi (personnes ayant
une reconnaissance de travailleur handicapé,
pensionnés d’invalidité, accidentés du travail...)
(Loi n° 87 517 du 10 Juillet 1987 en faveur de
l’emploi des travailleurs handicapés).
travail
DROIT ET INSERTION
■ Pour le secteur public, l’accès à l’emploi se fait
selon des modalités particulières par voie de
concours, sous forme d’emplois réservés ou
d’emplois contractuels.
Les concours sont ouverts aux personnes reconnues travailleurs handicapés par la COTOREP.
Aucun candidat ne peut être écarté en raison
de son handicap, si celui-ci est reconnu par la
COTOREP, compatible avec l’emploi auquel
donne accès le concours. Les candidats handicapés peuvent bénéficier d’aménagements des
règles de déroulement du concours. Toute référence à une limite d’âge est supprimée.
Le dépôt de candidature doit être fait auprès de
la COTOREP
Dans chaque corps administratif, une nomenclature des emplois réservés est établie. La
COTOREP apprécie dans quelle mesure l’emploi
postulé et le handicap du demandeur sont compatibles. La commission interdépartementale
des anciens combattants apprécie ensuite les
aptitudes professionnelles.
Les examens ont lieu chaque année de Novembre
à Mars. Les délais d’obtention de poste sont très
longs.
Les personnes handicapées peuvent être recrutées en qualité d’agent contractuel dans certaines catégories d’emplois pendant une période d’un an renouvelable une fois.
● LA RECHERCHE D’UN EMPLOI
Pour la recherche d’un emploi, les personnes
handicapées peuvent s’adresser à divers organismes ou associations : Agence Nationale pour
l’Emploi (ANPE), prospecteurs placiers spécialisés (PPTH), équipes de préparation et de suite de
reclassement (EPSR), équipes de suite des établissements spécialisés, Association des Paralysés de France (APF), Ligne pour l’Adaptation du
Diminué Physique au Travail (LADAPT), Groupement Interprofessionnel Régional pour la Promotion de l’Emploi des Handicapés (GIRPEH)...
● LE TRAVAIL
EN MILIEU ORDINAIRE
DE PRODUCTION
■ Tout employeur public ou privé occupant au
moins 20 salariés est tenu d’employer, à temps
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
● LE TRAVAIL
EN MILIEU PROTÉGÉ
Il peut se faire selon différentes modalités :
• emploi protégé intégré en milieu ordinaire de
production,
• en atelier protégé ou en centre de distribution
de travail à domicile. Ce sont des unités économiques de production qui permettent aux travailleurs handicapés d’exercer une activité professionnelle dans des conditions adaptées à
leurs possibilités,
• en centre d’aide par le travail (CAT), qui
accueille des travailleurs handicapés, aptes au
travail, mais dont la capacité de travail est inférieure au tiers de la capacité normale
• le télétravail, activité professionnelle exercée
hors du bureau (travail à distance) grâce à la
télématique.
AFM
10-5
travail
● L’ALLOCATION
COMPENSATRICE POUR FRAIS
PROFESSIONNELS (ACFP)
Les déplacements sont souvent source de
grandes difficultés pour les myasthéniques.
L’Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels (ACFP) est faite pour compenser les
frais professionnels supplémentaires liés au handicap que n’aurait pas un travailleur valide, par
exemple l’obligation d’avoir un véhicule ou de
prendre un taxi ou un transport adapté, faute de
pouvoir prendre les transports en commun.
La dépense est à chiffrer de façon précise. La
COTOREP fixe la période d’attribution et le pourcentage du niveau de financement accordé : de
40 à 80% de la majoration tierce personne de la
Sécurité Sociale (dont la base est différente de
celle de l’Allocation Compensatrice pour Tierce
Personne ).
L’ACFP est une allocation d’aide sociale soumise à des conditions de ressources, qui peut se
cumuler dans certaines limites avec l’allocation
compensatrice pour tierce personne(ACTP).
Le dossier est à retirer au bureau d’aide sociale
de la Mairie du lieu de résidence.
ou de soins continus pendant plus de 6 mois, la
caisse est tenue de faire procéder à un examen
spécial du malade effectué conjointement par le
médecin traitant et le médecin conseil de la caisse en vue de déterminer le traitement que l’interessé doit suivre”.Loi 87 517 du 10 juillet 1987.
Au bout de la durée maximum de 3 ans, c’est soit
la reprise du travail avec, dans certains cas,
maintien des prestations (à étudier pour chaque
situation), soit la mise en invalidité (se renseigner
auprès du service social de la Caisse de Sécurité Sociale).
■ Dans la fonction publique, la myasthénie fait
partie de la liste des maladies ouvrant droit aux
congés de longue maladie (la maladie de longue
durée ne s’applique qu’à la tuberculose, la maladie mentale, l’affection cancéreuse, la poliomyélite).
Après un congé de longue maladie, l’administration peut accorder le bénéfice du mi-temps
thérapeutique. Le fonctionnaire titulaire est alors
admis à reprendre ses activités à mi-temps et il
perçoit l’intégralité de son salaire (durée maximum 6 mois).
● LA PENSION D’INVALIDITÉ
● LE RECLASSEMENT
PROFESSIONNEL
Tout travailleur peut bénéficier d’une réadaptation ou d’une rééducation professionnelle en
vue d’avoir une formation professionnelle adaptée. Il peut se renseigner auprès de la COTOREP.
Pour la fonction publique, il existe des procédures de reclassement particulières (se renseigner auprès de l’administration concernée).
● LA CESSATION DE L’ACTIVITÉ
PROFESSIONNELLE
■ En cas d’incapacité de travail (certificat d’arrêt
de travail), les indemnités journalières sont dues
à partir du 4ème jour d’arrêt de travail.
Pour les affections chroniques (dont fait partie la
myasthénie) donnant lieu périodiquement à des
examens spéciaux de la Sécurité Sociale, les
indemnités journalières peuvent être versées
pendant une durée maximale de 3 ans.
“Lorsque le malade est atteint d’une affection de
longue durée et en cas d’interruption de travail
10-6
Les adultes ayant exercé une activité professionnelle salariée et dont les droits administratifs sont ouverts au moment où l’incapacité de
travail est reconnue, peuvent demander une pension d’invalidité à l’organisme de Sécurité Sociale dont ils dépendent. Il faut une capacité de travail ou de gain réduite au moins des 2/3.
La pension peut toujours être révisée pour amélioration ou aggravation, suspendue ou réduite
en cas de reprise d’une activité professionnelle.
■ Fonds national de solidarité
Les personnes ayant une petite pension d’invalidité peuvent demander le bénéfice du fonds
national de solidarité (FNS). Il y a un plafond de
ressources à ne pas dépasser et la demande est
à faire à l’organisme qui verse la pension.
RECHERCHE
M
Y
A
S
T
H
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N
I
E
RECHERCHE
d’après Goulon, Gajdos,
Goulon-Goëau, 1987 et 1992)
Actuellement, l’unanimité est faite sur
l’atteinte de la membrane post-synaptique par
des anticorps qui se fixent sur les récepteurs à
l'acétylcholine RACh ; par contre, l’origine de la
myasthénie n’est pas encore élucidée.
RÉALISATION D'UN
MODÈLE ANIMAL
EXPÉRIMENTAL
● RÉALISATION D'UN MODÈLE
EXPÉRIMENTAL
● ORIGINE DE LA RÉPONSE
AUTO-IMMUNE ET ROLE DU THYMUS
La myasthénie auto-immune spontanée a été
observée chez l’animal, plus souvent chez le
chien que le chat, avec une répartition bimodale, avant 3 ans et vers 10 ans, sans différence de
sexe. La symptomatologie est superposable à
celle observée chez les humains à l’exception
de la dilatation oesophagienne qui y est fréquente. Les anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine (Ac anti-RAch) sont présents. Des thymomes ont été retrouvés chez le chien. Les anticholinestérasiques sont efficaces (Goulon-Goëau,
1992).
L’intérêt de cette myasthénie chez l’animal est
éventuellement d’aider aux essais thérapeutiques. Cependant, elle est peu utilisable à des
fins de recherche, et c’est dans ce but qu’on a
cherché à reproduire un modèle animal.
Une première condition a été d’isoler les RACh.
Les neurotoxines contenues dans le venin de
certains serpents élapidés, l’α - bungarotoxine
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
11-1
réalisation d'un modèle animal expérimental
11-2
(α -Bgt) et l’α -cobratoxine, se lient au site actif
du RACh in vitro et in vivo de manière très spécifique et quasi-irréversible. Ces neurotoxines
peuvent être obtenues à un état très pur, et marquées à l’Iode125 avec une haute spécificité sans
que ce traitement n’altère leur activité ; elles
permettent ainsi d’étudier la distribution des
RACh et de les doser.
Une deuxième étape a été de trouver des tissus
riches en RACh ; le plus riche est l’organe électrique de certains poissons (gymnotes ou electrophorus electricus, torpilles).
L’étape suivante a été de purifier les RACh en
solubilisant la fraction de membrane contenant
les récepteurs à l’aide de détergents non dénaturants, et en soumettant le surnageant à une
chromatographie d’affinité ; les RACh sont élués
secondairement par lavage de la colonne avec la
carbamylcholine qui est l’agoniste de l’ACh.
Grâce à ces recherches préalables, la myasthénie animale expérimentale (MAE) a été réalisée
pour la première fois en 1973 par Patrick et Lindstrom. Ils injectèrent à des lapins des RACh purifiés d’organes électriques, par voie intra-dermique, mélangés à l’adjuvant complet de Freund.
Les lapins présentèrent au bout de 3 à 4 semaines
une faiblesse musculaire, une anorexie, puis une
paralysie flasque avec des troubles respiratoires
et une dysphagie ; ils mourraient environ une
semaine après le début des troubles. La prostigmine (Tensilon®) entraînait une amélioration transitoire. Le sérum de ces lapins contenait
non seulement des Ac anti-RACh d’organes électriques, mais encore des auto-anticorps contre
leurs propres RACh.
La MAE a été ensuite réalisée chez d’autres animaux, dont le singe, avec des RACh d’organes
électriques ou de mammifères. Ces animaux,
comme les myasthéniques, présentent une diminution d’amplitude des potentiels miniatures de
plaque motrice (MEPP), une réduction du nombre
des RACh et des modifications de la membrane
post-synaptique.
Le rat, s’il survit à la phase aiguë, présente 30
jours environ après l’immunisation, une phase
chronique ; c’est cette deuxième phase qui est
très proche de la myasthénie humaine.
Fait intéressant, la susceptibilité des souris à
développer la maladie est contrôlée génétiquement, selon qu’elles appartiennent à tel ou tel
haplotype dans le complexe majeur d’histocompatibilité.
La MAE se distingue de la myasthénie humaine
parce qu’elle succède à une injection de RACh et
qu’elle peut être prévenue par immunosuppression, alors que chez l’homme on ne sait toujours
pas pourquoi son organisme devient, à un certain moment, intolérant à ses propres RACh.
A côté de la MAE par injection de RACh, il a été
possible de provoquer chez la souris une myasthénie généralisée par injection de sérum de
myasthéniques.
ORIGINE DE LA
RÉPONSE
AUTO-IMMUNE ET
RÔLE DU THYMUS
Si la diminution des RACh de la membrane postsynaptique et la responsabilité des Ac anti-RACh
dans sa survenue sont des faits maintenant bien
établis, l’origine de la maladie auto-immune, par
contre, prête encore à discussion. Est-elle secondaire à une altération primitive du récepteur, ou
à un contrôle immunologique défectueux vis-àvis d’un antigène normal, ou encore à ces 2
mécanismes réunis ?
Il est établi qu’intervient une susceptibilité génétique comme en attestent les formes familiales
et la constatation, chez des proches apparemment indemnes d’un sujet myasthénique, d’une
atteinte de la transmission neuro-musculaire sur
fibre isolée et d’une élévation des Ac anti-RACh,
et encore davantage l’association de certaines
formes de myasthénie avec des génotypes HLA
spécifiques. Il existerait un ou plusieurs gène(s)
de susceptibilité à la maladie lié au système
HLA.
Un évènement intercurrent, et en particulier une
infection virale, a été évoqué comme pouvant
modifier la tolérance de l’organisme à ses
propres récepteurs. La myasthénie peut apparaître en effet après une infection virale, mais la
sensibilisation à un épitope commun au virus et
au RACh n’est guère concevable en raison du
caractère polyclonal des Ac et de la variété des
infections virales.
Si l’altération du RACh déclenche la réaction
auto-immune, encore faudrait-il qu’elle persiste
pour pérenniser la maladie. La myasthénie induite par la D-Pénicillamine cesse dans la grande
majorité des cas à l’arrêt du médicament. De
même la MAE, pour persister, doit être entretenue par l’injection répétée de RACh.
Le thymus joue très probablement un rôle important, peut-être déclenchant, dans la survenue de
la myasthénie. Des arguments cliniques, thérapeutiques, et immunologiques en témoignent.
Environ 80% des myasthéniques présentent une
anomalie thymique, hyperplasie ou thymome et
même dans les reliquats thymiques, l’examen
histologique trouve souvent quelques centres
germinatifs. La thymectomie peut être suivie
d’une amélioration, voire d’une sédation de la
myasthénie qui d’ailleurs ne peut se dessiner
qu’à long terme.
On connait des récidives de la myasthénie
contemporaines de celles de thymome, régressant
après une nouvelle intervention (Miller, 1991).
Sur le plan histologique, le thymus est fait de plusieurs types de cellules : épithéliales, lymphocytes, macrophages, rares cellules myoïdes. Des
sites de liaison de l’α-Bgt sur les cellules myoïdes
de sujets normaux et de myasthéniques ont été
découverts, indiquant qu’elles portent à leur surface des RACh. Les lymphocytes thymiques de
myasthéniques, mis en culture, produisent des
Ac anti-RACh. Leur nombre est d’ailleurs très
augmenté en cas d’hyperplasie thymique. Des
cellules thymiques irradiées mais non tuées,
ajoutées à des cultures de lymphocytes circulants, accroissent la production d’Ac anti-RACh,
qui est faible en leur absence.
Enfin, des modifications du nombre et de la
répartition des lymphocytes T circulants ont été
constatées, mais elles ne sont pas toutes concordantes ; le nombre de lymphocytes T circulants
a été trouvé diminué chez les myasthéniques
mal contrôlés, et sans relation avec le taux des
Ac anti-RACh, sauf en cas de thymome.
nocompétents réagiraient alors contre ces cellules “ectopiques”. Le stade clinique ne serait
atteint que lorsque les lymphocytes autosensibilisés auraient quitté le thymus, pénétré dans
l’espace synaptique, exercé une action cytotoxique sur la membrane cellulaire post-synaptique et/ou plutôt participé à la formation d’autoanticorps dirigés contre le RACh. Ces lymphocytes causeraient ainsi directement ou indirectement le bloc de transmission neuro-musculaire.
Une autre hypothèse séduisante (Goulon-Goëau,
1992) est de considérer le thymus comme pouvant être à l’origine de la myasthénie du fait de
l’altération des déterminants antigéniques que
sont les RAch thymiques. Les celules T deviendraient sensibles à ces épitopes en atteignant un
niveau critique de maturation, connu pour être
associé à un degré élevé d’autoréactivité. La
migration des cellules T dans d’autres sites lymphoïdes rendrait compte de l’absence d’effets
immédiats de la thymectomie.
● En conclusion,
selon Wekerle et Ketelsen (1977), dans un premier temps, un stimulus pathologique encore
inconnu (virus?) induirait la différentiation de
cellules souches primitives intra-thymiques en
cellules de type musculaire (myoïdes) ayant à
leur surface des RACh. Des lymphocytes immu-
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origine de la réponse auto-immune et rôle du thymus
RECHERCHE
11-3
11-4
CRITERES DE DIAGNOSTIC
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I
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CRITÈRES DE
DIAGNOSTIC
Certains critères ont été établis pour
valider le diagnostic de myasthénie (Gajdos) :
■ déficit des muscles céphaliques ou crâniens
et/ou muscles squelettiques, variable dans le
temps et dans sa topographie ;
■ amélioration clinique lors d’un test aux anticlolinestérasiques ;
■ taux d’anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine positif ;
■ présence d’un décrément à l’électromyogramme.
Le diagnostic de myasthénie est probable en
présence de 2 au moins de ces critères ; il est certain en présence 3 critères.
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F O R MB
EIB
A LDIUOLGTREA C
PO
HM
I EM U N E
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
BIBLIOGRAPHIE
■ 1 • A CHESON JF. , E LSTON JS. , LEE JP., FELLS P. :
“Extraocular muscle surgery in Myasthenia Gravis”.
Br J Ophtalmol ; Avr 1991 : 75 (4) : 232-5.
■ 2 • AHLSTEN G. , LEFVERT AK , OSTERMAN PO. ,
STALBERG E. , SAFWENBERG J. “Follow up study of
muscle function in children of mothers with
myasthenia gravis during pregnancy”. J Child Neurol
; 1992 : 7(3) : 264-9.
■ 3 • BACH JF. , LESAVRE P. : dans Immunologie,
éd Flammarion, 1986.
■ 4 • B A D U R S K A B. ,
R Y N I E W I C Z B. , St R U G A L S K A H. ,
“Immunosuppressive
treatment
for
juvenile
myasthenia gravis”. Eur J Pediatr ; 1992 Mar : 151(3) :
215-7.
■ 5 • B EGHI E. , A NTOZZI C. , B ATOCCHI AP , C ORNELIO F.,
C O S I V. ,
EVOLI
A. , L O M B A R D I M. , M A N T E G A Z Z A , R. ;
M O N T I C E L L I ML. , P I C C O L O G., T O N A L I P., T R E V I S A N D.,
ZARELLI M. : “Prognosis of myasthenia gravis : a
multicenter follow-up study of 844 patients”. J.
Neurol Sci ; 1991 Déc : 106 (2) : 213-20.
■ 6 • B ERRIH - AKNIN S., M OREL E. , R AIMOND F. , S AFAR D.,
G AUD C. , B INET JP. , L EVASSEUR P. , B ACH JF. : “The role
of thymus in myasthenia gravis : immunohistological
and immunological studies in 115 cases”. Ann. N.Y.
Acad. Sci. ; 1987 : 505 : 50-70.
■ 7 • B O U D O U R E S Q U E J., G O S S E T A. : “Myasthénie”.
Encycl. méd. chir., Paris, Neurologie, 6-1974, 17172 B10.
■ 8 • C LAIR B. , G AJDOS P. : “Prise en charge de la crise
myasthénique”. 1993. Non publié.
■
9 • COMPSTON D. , VINCENT
A. , NEWSOM-
D AVIS J. , B ATCHELOR J. : “Clinical, pathological, HLA
antigen and immunological evidence for disease
heterogeneity in myasthenia gravis”. Brain ; 1980 :
103 : 579-601.
■ 10 • C ORNELIO F. , P ELUCHETTI D. , M ANTEGAZZA R. ,
SGHIRLANZONI A. ; COLLARILE C. : “The course of
Myasthenia
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
Gravis
in
patients
treated
with
13-1
corticosteroids, azathioprine, and plasmapheresis”.
RAPHAEL JC. : “Effets à long terme des échanges
Ann. N.Y. Acad. Sci., 1987 : 505 : 517-525.
plasmatiques au cours de la myasthénie. Résultats
d’une étude randomisée”. Presse méd. ; 1985 : 12 :
■ 11 • C OSI V. , C ITTERIO A. , L OMBARDI M. , P ICCOLO G. ,
939-42.
ROMANI A. , ERBETTA A. : “Effectiveness of steroid
treatment in MG : a retrospective study. Acta Neurol
■ 23 • G AJDOS P. , O UTIN HD. , M OREL E. , R APHAEL JC. ,
Scand “ ; 1991 Jul : 84 (1) : 33-9.
G OULON M. : “High dose intravenous gammaglobulin
for myasthenia gravis : an alternative to plasma
■ “12 • D ELAGOUTTE G. , C ASELLAS MF. : “Mémo social
exchange”. Ann. N.Y. Acad. Sci. ; 1987 : 505 : 595-
pour les malades myasthéniques”. Document AFM,
606.
■ 24 • G ARCIA - GIRON C. , F ERNANDEZ
Fév.1990.
DE CASTRO
M., J IMENEZ
H E R R A E Z C. , B U R G O S E. , V I C E N T E O R T A J. , O R D O N E Z
■ 13 • D E
SO , O O S T E R H U I S HJ. , T O L B O O M J. ,
G ALLEGO A. , G ONZALEZ B ARON M. : “The association of
S CHAAFSMA W. : “The effect of thymectomy in patients
MG and hairy cell leukemia”. Med Clin (Barc) ; 1991
with myasthenia gravis without thymoma ; a
Nov 23 : 97 (18) : 703-5.
VRIES
statistical analysis”. Ned Tijdschr Geneeskd ; 1991
Nov 2 : 135 (44) : 2089-94.
■ 25 • G E N K I N S G. , K O R N F E L D P. , P A P A T E S T A S A.E. ,
■
than 2000 patients with myasthenia gravis”. Ann. N.Y.
B ENDER A.N. , M ATTA R.J. : “Clinical experience in more
14 • ENGEL A.G. : “Acquired Autoimmune
Myasthenia” in Myology, Engel A.G. et Banker B.Q.,
Acad. Sci. ; 1987 : 505 : 500-514.
Mc Graw Hill Book Company ed., 1986, vol. 2, 1925■ 26 • GOULON
1954.
M. ; ELKHARRAT D. , GADJOS P. :
“Traitement de la myasthénie grave par ciclosporine”
■ 15 • E VANS OB , V IG V. , P ARKER CC , “Prematurity
La presse Médicale, 18 Fév 1989, 18, (7) : 341-346.
and early-onset juvenile MG”. Pediatr Neurol ; 1992 :
■ 27 • G OULON M. , G ADJOS P. , G OULON -G OEAU C. : “La
8 (1) : 51-3.
myasthénie, modèle de maladie par auto-anticorps”
■ 16 • E V O L I A. , B A T O C C H I AP. , P A L M I S A N I MT ,
LO
Ann Med. Int., 1987, (6) : 444-461.
MONACO M. , TONALI P. ; “Long-term results of
corticosteroid therapy in patients with MG”. Eur
■ 28 • G O U L O N -G O E A U C. : “Myasthénie, diagnostic,
Neurol ; 1992 : 32 (1) : 37-43.
évolution et pronostic, traitement” Rev. Prat., 1989,
39 (10) : 887-90.
■ 17 • E YMARD B., M OREL E. , D ULAC O. , M OUTARD - CODOU ,
ML. , J EANNOT E. , H ARPEY JP. , R ONDOT P. , B ACH JF. :
■ 29 • GOULON-GOEAU C. , G AJDOS P. , G OULON M. :
“Myasthénie et grossesse : une étude clinique et
“Myasthénie et syndromes myasthéniques” Editions
immunologique de 42 cas.” Rev. Neurol. (Paris),
techniques, Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
1989, 145 (10) : 696-701.
Neurologie, 17-172-B-10, 1992, 13p.
■ 18 • E YMARD B. : “Contribution à l’étude de l’activité
fonctionnelle des sérums dans la myasthénie”. Thèse
de Doctorat d’Etat de l’Université de Médecine de
AKNIN
affecting outcome”. Ann. N.Y. Acad. Sci. ; 1987 : 505 :
472-99.
Paris. 1991.
■ 19 • E YMARD B. , V ERNET
■ 30 • G ROB D. , A RSURA E.L. , B RUNNER N.G. , N AMBA T. :
“The course of myasthenia gravis and therapies
DER GARABEDIAN
B. , B ERRIH -
S. , P A N N I E R C. , B A C H JF. , M O R E L E. : “ A n t i -
acetylcholine receptor antibodies in neonatal
■ 31 • H AYASHI M. , K IDA K. , S ONODA S. , I NOUE H. ;
M AT SO U DA H. : “Factors influencing the clnical type
and course of myasthenia gravis”. Brain Dev ; 1992
Mar : 14(2) : 88-93.
myasthenia gravis : heterogeneity and pathogenic
significance”. J. Autoimmun ; 1991 : 4 (2) : 185-95.
■ 32 • I WASAK i Y., K INOSHITA M., I KEDA K., T AKAMIYA K.,
S H I O J I M A T. : “Cognitive dysfunction in myasthenia
■ 20 • F AIRLEY JW. , H UGHES M. : “Acutes stridor due
gravis”. Intern J Neuroscience, 1990, Vol. 54, 29-33.
to bilateral vocal fold paralysis as a presenting sign
of myasthenia gravis”. J Laryngol Otol ; 1992 Aug :
■ 33 • J OB A. , R AMAN R. , G NANAMUTHU C. : “Laryngeal
106 (8) : 737-8.
stridor in myasthenia gravis”. J Laryngeal Otol ; 1992
Jul : 106(7) : 633-4.
■ 21 • FULPIUS, BW. : “Myasthénie.” Editions
techniques, Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
■ 34 • J OHANNESSEN KA. , M YGLAND A. , G ILHUS NE. ,
Neurologie, (3) 1978, 17-172-B-10
AARLI J. , VIK-MO H. ;”Left ventricular function in
myasthenia gravis”. Am J Cardiol ; 1992 Jan 1 : 69 (1) :
■ 22 • G A J D O S P. , S I M O N N., de R O H A N - C H A B O T P. ,
13-2
129-32.
BIBLIOGRAPHIE
■ 35 • K IRSCH JR , D IRINGER MN , B OREL CO , Ha NLEY DF,
associated with myasthenia gravis in which the tumor
MERRIT WT , BULKLEY GB. : “Preoperative lumbar
was reduced by corticosteroid therapy”. Nippon
epidural morphine improves postoperative analgesia
Kyobu Geka Gakkai Zasshi ; 1992 Jun : 40 (6) : 975-7.
and ventilatory function after transternal thymectomy
in patients with myasthenia gravis”. Crit Care Med ;
■ 48 • M OSSMAN S. , V INCENT A. , N EWSOM -D AVIS J. :
1991 Dec : 19 (12) : 1474-9.
“Myasthenia gravis without acetylcholine receptor
antibody : a distinct entity”. Lancet, 1986 : 1 : 116-9.
■ 36 • K UKS JBM. , D JOJOAMODJO S. , O OSTERHIUS HJHG :
“Azathioprine in myasthenia gravis : observations in
■ 49 • M YGLAND A. , A ARLI JA. , Hofstad H. , G ILHUS NE. ;
patients and a review of litterature”. Neuromuscular
“Heart muscle antibodies in myasthenia gravis”.
Disorders, Vol. 1, N° 6, 1991 : 423-31.
Autoimmunity ; 1991 : 10 (4) : 263-7.
■ 37 • K UKS JB. , L EMS SP , OOSTERHUIS HJ. : “HLA
■ 50 • NAMBA T. , BRUNNER NG. , BROWN SB. ,
type is not indicative for the effect of thymectomy in
MUGURAMA M. , GROB D. : “Familial myasthenia
MG” J Neuroimmunol ; 1992 Feb : 36 (2-3) : 217-24.
gravis. Report on 27 patients in 12 families abd
review of 164 patients in 73 families”. Arch. Neurol. ;
■ 38 • La Myasthénie : “Un guide pour le praticien
1971 : 25, 49-60.
généraliste”. Document AFM, avec la participation
des éditions Gallimard.
■ 51 • N E W S O N -D A V I S J. , W I L L C O X N. , S C H L U E P M.,
■ 39 • LANSKA DJ. : “Diagnosis of thymoma in
B URGES J. : “Immunological heterogeneity an cellular
myasthenics using anti-striated muscle antibodies :
mecanisms in myasthenia gravis”. Ann. N.Y. Acad.
predictive value and gain in diagnostic certainty”.
Sci. ; 1987 : 505 : 12-26.
HARCOURT G. , VINCENT A. , MOSSMAN S. , WRAY D.,
Neurology, 1991 : 41 : 520-4.
■ 52 • O H SJ. , K IM DE. , K URUOGLU R. , B RADLEY RJ. ,
■ 40 -L OSPIED C. : “Handicapés, quels sont vos droits ?
Loi d’orientation du 30 juin 1975 et vie sociale”
D WYER D. : “Diagnostic sensitivity of the laboratory
tests in myasthenia gravis”. Muscle Nerve ; 1992
Jun : 15(6) : 720-4.
Lavauzelle, 1990 4ème édition.
■ 41 -L UCAS J.C. : “Guide Néret pour les handicapés
1991” Lamarre, 1991, 17ème édition
■ 53 • O HTA M. , I TOH M. , H ARAH H. , I TOH N. , N ISHITANI
H. , H AYASHI K. , O HTA K. : “Antiskeletal muscle and
anti-acetylcholine receptor antibodies in patients with
■ 42 • L UMB AB., C ALDER I. : “Cured Myasthénia Gravis
and neuromuscular blockade”. Anaesthesia, 1989,
vol.44 : 828-830.
■ 43 • MAC KENZIE KR, Martin MJ, HOWARD FM :
“Myasthenia Gravis : Psychiatric Concomitants”.
Canad Med Ass J., 1969, 100 (7) : 988-991.
■ 44 • M A G N I G., M I C A G L I O GF, L A L L I R., B E J A T O L.,
C ANDEAGO MR., M ERSKEY H., A NGELINI C. : “Psychiatric
thymome without Myasthenia Gravis : relation to the
onset of Myasthenia Gravis” Clin Chim Acta ; 1991,
Sep 30 : 201 (3) : 201-5.
■ 54 • P LAUCHE WC. : “Myasthenia Gravis in pregancy :
an update”. Am. J. Obstet. Gynecol., Nov 1, 1979, 135 :
691-697.
■ 55 • P LAUCHE WC. : “Myasthenia gravis in mothers
and their newborns”. Clin Obstet Gynecol ; 1991
Mar : 34 (1) : 82-99.
disturbances associated with myasthenia gravis”.
Acta psychiatr. scand. 1988 : 77 : 443-445.
■ 56 • QUERA-SALVA MA. , GUILLEMINAULT C. , CHEVRET S. ,
■ 45 • M ANTEGAZZA R., B EGHI E., Pa REYSON D., A NTOZZI
LATTRE J., RAPHAEL JC. , GAJDOS P. : “Breathing disorders
C., P ELUCHETTI D., S GHIRLANZONI A., C OSI V., L OMBARDI
during sleep in myasthenia gravis”. Ann Neurol ; 1992 Jan :
M., P ICCOLO G., T ONALI P., E VOLI A., R ICCI E., B ATOCCHI
31 (1) : 86-92.
TROCHE G. , FROMAGEOT C. , CROWE McCANN C. , STOOS R. , de
A.P., A NGELINI C., M ICAGLIO G.F., M ARCONI G., T AIUTI R.,
B ERGAMINI L., D URELLI L., et C ORNELIO F : “Multicentre
■ 57 • R ICCIARDI R. , R OSSI B. , N ICORA M. , S GHIRLANZONI
follow up study of 1152 patients”. J Neurol (1990)
A. , M URATORION A. : “Acute treatment of myasthenia
237 : 339-344.
gravis with intranasal neostigmine : clinical and
electromyographic evaluation”. J Neurol Neurosurg
■ 46 • MITCHELL PJ. , BEBBINGTON M.”Myasthenia
Psychiatry ; 1991 Dec : 54 (12) : 1061-2.
gravis in pregnancy”. Obstet Gynecol ; 1992 Aug :
80(2) : 178-81.
■ 58 • R OUSEEV R., A SHBY P. , B ASINSKI A , S HARPE JA :
“Single fiber EMG in the frontalis muscle in ocular
■ 47 • M IZUNO T. , H ASHIMOTO T. , Y AMAKAWA Y. , Ni WA
myasthenia : specificity and sensitivity”. Muscle
H. , MASAOKA A. : “A case of small thymoma
Nerve ; 1992 Mar : 15 (3) : 399-403.
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
13-3
myasthenia gravis : low frequency of thymic
■ 59 • ROUVIERE H. : “Le Thymus”, dans Précis
pathology”. Neurology ; 1992 : 42 : 586-9.
d’anatomie et de dissection, éd. Masson, 1949, p.479.
■ 72 • VLM : Enquête “La myasthénie chez la
■ 60 • SAMMUELS P., PFEIFER SM : “Autoimmune
diseases in pregnancy, the obstetrician’s view”.
Rheumatic Disease Clinics of North America, 1989 :
15 (2), 307-322.
■ 61 • S CHADY W. , M AC D ERMOTT N. : “On the choice of
muscle in the electrophysiological assessment of
MG”. Electromyogr Clin Neurophysiol ; 1992 : 32 (3) :
99-102.
■ 62 • S I M O N N., et G A J D O S Ph. : “Traitement de la
Myasthénie”.
Encycl.
Méd.
Chir.,
Paris,
Thérapeutique, 25484 A20, 11-1981.
■ 63 • S NEDDON J. : “Myasthénia gravis ; a study of
social, medical, and emotional problems in 26
patients”. Lancet, 1980 : March 8 : 526-8.
■ 64 • S OMNIER FE., L ANGVAD E. : “Plasma exchange
with selective immunoadsorption of antiacetylcholine
receptor antibodies”. Journal of Neuroimmunology,
1989, 22 : 123-127.
■ 65 • S ZOBOR A. , “Familial myasthenia gravis : nine
patients in two generations”. Acta Med Hung ; 1991 :
48 (3-4) : 145-9.
■ 66 • TINDALL RSA. , ROLLINS JA. ; PHILLIPS T. ;
G REENLEE RG. , W ELLS L. , B ELENDIUK G. “Preliminary
results of a double-blind, randomized, placebocontrolled trial of cyclosporine in myasthenia gravis”
The New England Journal of Medicine, 1987 : 316
(12) : 719-24.
■ 67 • TINDALL RS. “Immunointervention with
cyclosporin
A
in
autoimmune
neurological
disorders”. J Autoimmun ; 1992 : 5 Suppl A : 301-13.
■ 68 • T RANCHANT C., E HRET C., L ABOURET P., G ASSER B.,
WARTER
JM.:”Arthrogrypose
et
myasthénie
maternelle. Risque de récurence”. Rev. Neurol.
(Paris), 1991, 147 : 1, 63-64.
■ 69 • T S U M A N VG. , N A L I V K I N AE. , A G A F O N O V BV. ,
S IDOROVA OP. , F IALKOVSKIOIO SI. , C HERKESOVA ZI. : “Late
results of surgical treatment of myasthenia gravis in
children”. Grud Serdechnososudistaia Khir ; 1992 : 34 : 47-50.
■ 70 • V E R M A P. , O G E R J. : “Treatment of acquired
myasthenia gravis : a topic review”. Can J Neurol
Sci ; 1992 Aug : 19(3) : 360-75.
■ 71 • V ERMA PK. , O GER J. :”Seronegative generalized
13-4
femme”. Vaincre les myopathies, 1992 : 46 : 7.
ABRÉVIATIONS UTILISÉES
M
Y
A
S
T
H
É
N
I
E
ABRÉVIATIONS
UTILISÉES
A
E.P.: échange plasmatique
A.A.H. : allocation aux adultes handicapés
reclassement
E.P.S.R.: équipes de préparation et de suite de
A.C. : anticorps
A.C. anti-RAch : anticorps anti-récepteurs à
l'acétylcholine
F
F.N.S.: fonds national de solidarité
A.C. anti-MS : anticorps anti-muscle strié
A.C.F.P. : allocation compensatrice pour frais
G
professionnel
ACh : acétylcholine
A.C.T.H. : adrénocorticotrophic hormone :
G.I.C.: grand invalide civil
G.I.R.P.E.H.: groupement interprofessionnel
(hormone corticotrope)
A.C.T.P. : allocation compensatrice pour tierce
personne
A.E.S.: allocation d’éducation spéciale
régional pour la promotion de l'emploi des
handicapés
H
α-Bgt : α− bungarotoxine
A.M.M. : autorisation de mise sur le marché
A.P.F. : association des paralysés de France
H.L.A: human leukocyte antigen (système
principal de groupe tissulaire chez l'homme)
B
I
B.M.: biopsie musculaire
I.M.: intramusculaire
I.V.: intraveineuse
I.R.M.: imagerie par résonnance magnétique
C
IgA, IgG, IgM : immuno globuline A, G, M
C.A.T.: centre d’aide par le travail
C.C.A.S.: centre communal d’action sociale
C.D.E.S.: commission départementale de
J
J.N.M: jonction neuromusculaire
l’éducation spécialisée
C.O.T.O.R.E.P.: commission technique
d’orientation et de reclassement professionnel
C.V.: capacité vitale
L
L.A.D.A.P.T.: ligue pour l'adaptation du diminué
physique au travail
D
M
D.P.: D-Pénicillamine
M.A.E.: myasthénie animale expérimentale
E
M.A.S.: maison d’accueil spécialisée
E.C.G.: électrocardiogramme
M.I.R.: main immunologic région (région
E.M.G.: électromyogramme
immunologique principale)
M.E.P.P.: potentiel miniature de plaque motrice
●
MYASTHÉNIE
●
MAI
1993 ●
AFM
14-1
P
P.M.: poids moléculaire
P.P.T.H.: prospecteurs placiers spécialisés
R
R.Ach.: récepteur à l'acétylcholine
S
S.C.: sous cutané
S.E.P.: sclérose en plaques
S.E.S.S.D.: service d’éducation spécialisée et de
soins à domicile
S.F.E.M.G: single fiber electromyogram (électro
myogrammme sur fibre musculaire unique)
S.L.A.: sclérose latérale amyotrophique
S.M.C: syndrome myasthénique congénital
S.M.L.E.: syndrome myasthénique de Lambert-
Eaton
U
U.M.: unité motrice
V
V.E.M.S.: volume respiratoire maximum-seconde
V.G.: ventricule gauche
V.S.L.: véhicule sanitaire léger
W
W.A.I.S.: wechsler adult intelligence scale
14-2