Infarctus du ventricule droit lié à une occlusion isolée de la branche

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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 57 (2008) 295–298
Fait clinique
Infarctus du ventricule droit lié à une occlusion isolée de la branche
ventriculaire droite : aspect électrocardiographique et angiographique
à propos d’un cas
Right ventricular infarction caused by isolated right ventricular
branch occlusion: A case report
F. Leroy ∗ , O. Jaboureck, N. Grozieux de Laguérenne, E.-M. Pretorian,
P. Joly, J.-J. Dujardin
Service de cardiologie, centre hospitalier de Douai, route de Cambrai, BP 10740, 59507 Douai cedex, France
Reçu le 6 mai 2008 ; accepté le 28 mai 2008
Disponible sur Internet le 1 juillet 2008
Résumé
Il est rare d’observer un infarctus du ventricule droit lié à une occlusion isolée de la branche ventriculaire droite. L’infarctus isolé du ventricule
droit représente à peu près 3 % de tous les infarctus. Il est généralement associé à une occlusion d’une artère coronaire droite dominée, plus rarement
à une atteinte isolée de la branche ventriculaire droite. Sa traduction ECG peut être trompeuse avec notamment existence d’un sus-décalage du
segment ST dans les dérivations précordiales antérieures. Nous rapportons le cas d’un patient admis pour douleur thoracique contemporaine d’un
sus-décalage du segment ST en V1, V2 et V3 associé à un sus-décalage de ST dans les dérivations V3R et V4R. La coronarographie va révéler
une occlusion isolée de la branche ventriculaire droite. Les dérivations ECG droites doivent donc être systématiquement effectuées non seulement
en cas d’infarctus inférieur mais également en cas de sus-décalage du segment ST en V1, V2 et V3.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
It is rare to observe right ventricular infarction caused by isolated right ventricular branch occlusion. Isolated right ventricular infarction accounts
for less than three percent of all cases of infarction. Generally, it is associated with occlusion of a non dominant right coronary artery or of a right
ventricular branch. ECG can be misleading with ST segment elevation in anterior leads. We describe a patient admitted for chest pain with ST
segment elevation in leads V1 to V3 associated with ST segment elevation in leads V3R and V4R. Coronary angiography demonstrated isolated
total occlusion of the right ventricular branch. Thus, right precordial leads need to be done in every patient presenting with ST segment elevation
in precordial leads V1 to V3 and not only in inferior myocardial infarction.
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Mots clés : Occlusion de la branche ventriculaire droite ; Infarctus du ventricule droit ; Sus-décalage de ST antérieur
Keywords: Right ventricular branch occlusion; Right ventricular infarction; ST segment elevation in anterior leads
1. Observation
Un homme de 77 ans est admis au service des urgences en
raison de l’existence depuis trois heures d’une douleur thora-
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Leroy).
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doi:10.1016/j.ancard.2008.05.019
cique rétrosternale. Sa fréquence cardiaque est à 75 battements
par minute et sa pression artérielle à 180/80 mmHg. Le reste de
l’examen clinique est, par ailleurs, normal avec, notamment, ni
dyspnée ni distension jugulaire.
L’ECG 12 dérivations montre un sus-décalage du segment
ST de 1 à 2 mm en V1, V2 et V3 (Fig. 1). La réalisation des
dérivations droites montre également un sus-décalage du segment ST de 1 mm en V3R et V4R (Fig. 2), sans sus-décalage
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cative après la naissance de cette branche ventriculaire droite.
Sur la coronaire gauche, il n’existe aucune lésion significative.
La branche ventriculaire droite va être traitée par ballonnet
puis bénéficier de la pose d’un stent de 2,25 × 16 mm avec un
très bon résultat angiographique (Fig. 5).
Le pic de troponine I a été de 10 ng/ml. L’évolution ultérieure
va s’avérer favorable et le patient va rester asymptomatique
durant son séjour hospitalier.
Fig. 1. Dérivations précordiales de l’ECG d’admission montrant un sus décalage
du segment ST dans les dérivations V1, V2 et V3.
associé du segment ST dans les dérivations inférieures D2, D3
et aVF (Fig. 3).
L’échographie bidimensionnelle montre une hypokinésie de
la paroi inférolatérale du ventricule droit qui est discrètement
dilaté avec une fonction ventriculaire gauche segmentaire et
globale normale.
Ce patient bénéficie, en urgence, d’une coronarographie
qui retrouve un système coronaire de dominance droite
avec une occlusion totale de la branche ventriculaire droite
(Fig. 4) avec, par ailleurs, présence d’une plaque non signifi-
Fig. 2. Dérivations précordiales droites de l’ECG d’admission montrant un sus
décalage du segment ST en V3R et V4R.
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Fig. 4. Coronarographie montrant une occlusion de la branche ventriculaire
droite sans lésion significative sur la coronaire droite.
de la branche ventriculaire droite pouvant survenir soit de façon
spontanée, soit durant une angioplastie [3]. Il a également été
décrit des cas d’infarctus du ventricule droit isolé en l’absence
d’atteinte coronaire mais dans un contexte d’hypertrophie du
ventricule droit [4].
Dans notre observation, l’artère coronaire droite est dominante et perméable ; seule la branche ventriculaire droite est
occluse. On ne peut exclure la survenue d’une embolie de
matériel athérothrombotique provenant de la plaque d’athérome
voisine de la naissance de la branche ventriculaire droite bien
que cette hypothèse paraisse peu probable.
Le sus-décalage du segment ST au niveau de la dérivation
V4R est le signe ECG le plus prédictif d’un infarctus du ventricule droit [5]. Il faut rappeler que cette modification de l’ECG
Fig. 3. Dérivations standard de l’ECG d’admission montrant l’absence de sus
décalage du segment ST dans les dérivations inférieures.
2. Discussion
Ce cas clinique décrit un infarctus du ventricule droit lié à
une occlusion isolée de la branche ventriculaire droite.
L’infarctus isolé du ventricule droit représente à peu près 3 %
de tous les infarctus, mais peut s’avérer d’un pronostic très péjoratif [1]. Il est généralement associé à une occlusion d’une artère
coronaire droite dominée [2], plus rarement à une atteinte isolée
Fig. 5. Branche ventriculaire droite après désocclusion et pose de stent.
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peut être fugace, puisque, chez 48 % des patients, les modifications de la repolarisation disparaissent dans les dix heures
suivant le début des symptômes [6]. L’infarctus du ventricule
droit étant le plus fréquemment lié à l’occlusion d’une coronaire
droite dominante en amont de la branche ventriculaire droite, le
sus-décalage de ST en V4R est généralement associé à un susdécalage de ST en D2, D3 et aVF. Cependant, en cas d’infarctus
isolé du ventricule droit, il peut exister un sus-décalage associé
du segment ST dans les dérivations antérieures V1, V2 et V3
et non dans les dérivations inférieures, comme ce qui est décrit
dans notre observation. Classiquement, ce sus-décalage du segment ST est décroissant de V1 à V5 avec un aspect particulier en
« dôme » [7]. De plus, l’évolution se fait vers la normalisation
de l’ECG sans apparition d’onde Q de nécrose, permettant aussi
la distinction entre infarctus antérieur et infarctus du ventricule
droit. L’aspect en « dôme » n’est pas retrouvé dans notre observation, probablement en raison d’un certain délai entre le début
des symptômes et la réalisation de l’ECG.
Ces modifications de la repolarisation seraient d’ailleurs
assez reproductibles. En effet, Sonodo et al. [8] ont décrit la
survenue d’un sus-décalage du segment ST dans les dérivations
précordiales reproductible lors d’une occlusion par ballon de la
branche ventriculaire droite.
Par ailleurs, il faut également noter que cet aspect de
sus-décalage de ST dans les dérivations précordiales disparaît généralement en cas d’infarctus inférieur associé. Cela
s’expliquerait car le sus-décalage de ST dans les dérivations précordiales résulterat d’un équilibre des forces électriques entre la
paroi ventriculaire droite ischémique et la paroi ventriculaire
gauche inférieure [9].
3. Conclusion
En conclusion, notre observation rappelle que l’infarctus du
ventricule droit peut être lié à une occlusion isolée de la branche
ventriculaire droite. La mise en évidence d’un sus-décalage du
segment ST dans les dérivations précordiales antérieures peut
être un signe d’infarctus isolé du ventricule droit.
Les dérivations ECG droites doivent donc être systématiquement effectuées non seulement en cas d’infarctus inférieur
mais également en cas de sus-décalage de ST en V1, V2 et V3,
puisqu’une occlusion isolée de la branche ventriculaire droite
peut expliquer cet aspect.
L’échographie cardiaque, en montrant une fonction ventriculaire gauche normale et une hypokinésie ventriculaire droite
segmentaire ou une dilatation du ventricule droit, permet une
confirmation rapide du diagnostic.
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