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mieux vieillir
Ce ne sont pas des re m
DANS LES CHSLD, LES DEUX TIERS DES RÉSIDANTS AVALENT QUOTIDIENNEMENT
AU MOINS 10 MÉDICAMENTS. À FORCE DE VOULOIR TOUT TRAITER,
LA MÉDECINE AURAIT-ELLE BASCULÉ DANS L’EXCÈS?
Par Marine Corniou
a lourde porte est verrouillée en
permanence. Impossible d’entrer
au Pavillon des bâtisseurs – ou d’en
sortir – sans connaître le code d’accès. Pourtant, l’endroit, dans cette
paisible rue de l’arrondissement AhuntsicCartierville, à Montréal, n’a rien d’une prison. Disposées en carré autour d’une cour
intérieure fleurie, les 14 chambres spacieuses
et bien décorées sont ouvertes sur de larges
L
Pour illustrer ce reportage, l’artiste Marc
Taro Holmes s’est rendu au Pavillon des
bâtisseurs dans le nord de Montréal.
Cet illustrateur est un des organisateurs du
groupe Urban Sketchers Montreal qui se
réunit chaque dernier dimanche du mois
pour exécuter des croquis dans
différents lieux de Montréal.
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corridors aux couleurs
douces. «Ici, il n’y a
pas de chariot métallique
qui passe bruyamment ni
de va-et-vient d’ascenseur», explique Josée
Mayer, directrice de ce
centre d’hébergement pour personnes atteintes d’alzheimer. Il n’y a pas à dire, l’atmosphère est sereine et l’endroit est même
charmant, avec son aquarium et sa volière
où chante un petit oiseau coloré. À l’entrée
de chacune des chambres, une photo évocatrice aide son occupant à retrouver ses
repères. «Ce peut être celle d’un animal,
d’un objet; une photo actuelle ou ancienne
de la personne», dit Josée Mayer en désignant le portrait en noir et blanc d’une
femme souriante, pris le jour de sa graduation, il y a une cinquantaine d’années…
Inauguré en 2004 grâce au soutien de la
fondation Gracia, qui œuvre à l’amélioration des services des sept établissements
du CSSS de Bordeaux-Cartierville–SaintLaurent, le Pavillon des bâtisseurs est un
centre modèle, conçu pour accommoder
le mieux possible les personnes démentes.
«La liste d’attente est longue, reconnaît
Josée Mayer en traversant la salle com-
4. La fin QS novembre2014_Layout 1 14-10-06 10:59 AM Page 57
e mèdes de grand-mère
mune où les malades, installés dans de
gros fauteuils, viennent d’assister à la
messe télévisée. Nous n’avons que 20 places et c’est le seul centre d’hébergement
de ce type au Québec.»
L’originalité du lieu? Les pensionnaires y déambulent librement, à leur convenance.
«À un certain stade de la
maladie, le besoin de
marcher est fort. Dans
les centres d’hébergement classiques, au sein
des hôpitaux, les patients font les cent pas
dans les corridors, ce
qui peut générer de la
frustration et de
l’anxiété. Ici, ils
“font le tour du
carré” sans avoir à
rebrousser chemin,
vont et viennent
dans les chambres
comme ils le veulent. On a disposé
des fauteuils un
peu partout afin
qu’ils puissent se reposer, avant de reprendre leur errance»,
souligne Josée Mayer.
Certes, les objets personnels
se «promènent» de pièce en pièce et
certains occupants se sentent parfois envahis par leurs voisins. Mais, de manière
générale, les patients sont apaisés, moins
agressifs qu’au sein d’un centre
conventionnel, soutient la directrice. Résultat, ils sont aussi
moins médicamentés.
«Quand les patients sont admis
ici, je passe en revue la liste de leurs
médicaments, explique la docteure
Michèle Messier, omnipraticienne au
Pavillon. Puis j’essaie d’en réduire le
nombre, si c’est possible. Surtout les
doses d’anxiolytiques et d’antipsychotiques, que beaucoup de patients reçoivent pour calmer leurs troubles de
comportement.»
La pratique est en effet courante.
Plusieurs études démontrent que, au Ca-
nada, au moins 25% des résidants des centres de soins de longue durée prennent des
antipsychotiques. Dans de nombreux centres, ce taux atteint même 50 %. Mais
voilà, ces médicaments, normalement indiqués pour le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire, sont très peu
efficaces pour traiter l’agressivité, l’agitation
ou l’errance associées à la maladie d’Alzheimer. Pis, plusieurs études récentes ont
démontré que les antipsychotiques augmentaient le risque de décès chez ces malades, ce qui a conduit Santé Canada, par
trois fois, à émettre des mises en garde
pour restreindre les ordonnances dans ce
contexte.
«Malgré cela, ils sont prescrits à tout
va! Leur utilisation chez les aînés avec un
diagnostic de démence ne cesse de croître»,
déplore Marie-Andrée Bruneau, gérontopsychiatre à l’Institut universitaire de
gériatrie de Montréal (IUGM). À défaut
d’être efficaces, les antipsychotiques ont le
«mérite» de calmer le patient. «C’est une
contention chimique», résume la chercheuse.
Et la chimie, les personnes âgées y goûtent sans modération, les antipsychotiques
n’étant que la pointe la plus dérangeante
de l’iceberg pharmacologique. Dans les
Centres d’hébergement de soins de longue
durée (CHSLD), les deux tiers des résidants
avalent quotidiennement 10 médicaments
ou plus, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS)
paru au printemps dernier.
Cette tendance à «gaver» les
aînés de médicaments,
le plus souvent
avec les meilleures intentions du monde,
commence à inquiéter sérieusement les
sociétés de gériatrie.
«En soins de longue durée, j’ai déjà vu
une personne qui prenait 27 pilules par
jour, affirme Cara Tannenbaum, gériatre
et titulaire de la Chaire pharmaceutique
Michel-Saucier en santé et vieillissement
à l’IUGM. C’est un peu l’effet collatéral
de la réussite de la médecine moderne: les
médicaments fonctionnent tellement bien,
que les praticiens ne se posent pas de question. À chaque symptôme, une pilule!
Mais le milieu prend aujourd’hui conscience qu’il y a un problème.»
Ce problème a un nom: polypharmacie
(ou polymédication), généralement définie
par la prise quotidienne d’au moins cinq
médicaments. Une consommation qui débute tôt et qui est loin d’être cantonnée
aux CHSLD. Bien avant une quelconque
perte d’autonomie, près des deux tiers des
Canadiens de plus de 65 ans les prennent,
ces 5 médicaments d’ordonnance! C’est
sans compter les pilules en vente libre, du
genre Tylenol, Advil, vitamines et autres
antiacides.
«Les médecins qui travaillent en gériatrie
ou en CHSLD sont sensibilisés au phénomène et ils ont tous le réflexe de vérifier
la liste des médicaments, nuance la
docteure Messier, qui travaille dans plusieurs centres. La qualité des ordonnances
s’est vraiment améliorée depuis 15 ans;
leur nombre reste impressionnant, mais
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mieux vieillir
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ILLUSTRATIONS : MARC TARO HOLMES
Les médicaments seraient responsables d’environ
10% des hospitalisations de personnes de plus
de 65 ans et de 20% d’octogénaires, plus fragiles
et plus souvent victimes de surdosages.
il ne faut pas oublier que les patients, aujourd’hui, vivent très vieux, avec plusieurs
pathologies.»
Il est vrai que souvent, dès 50 ans, la
liste des affections à traiter – ou à prévenir
– s’allonge: cholestérol, hypertension, diabète, ostéoporose, arthrose, inconfort de
la ménopause, etc.
«En fait, les recommandations cliniques
sont édictées pour une seule maladie. On
sait très bien quelle est la marche à suivre
pour traiter le diabète, par exemple. Mais
en vieillissant, les personnes cumulent souvent trois ou quatre maladies chroniques.
Et là, les médecins n’ont pas de lignes directrices claires. Donc, ils extrapolent et
additionnent les traitements», analyse la
gériatre Cara Tannenbaum.
A priori, cela semble logique. Sauf que
les remèdes peuvent s’avérer pires que les
maux, car le risque d’effets secondaires
grimpe en flèche quand on multiplie les
médicaments. «C’est d’autant plus vrai
chez les personnes âgées», affirme Caroline
Sirois, pharmacienne et professeure en
sciences infirmières au site de Lévis de l’Université du Québec à Rimouski (UQAR).
«Le vieillissement s’accompagne de beaucoup de changements physiologiques, la
répartition gras/muscle est modifiée, les
reins fonctionnent moins bien... Des effets
indésirables peuvent donc apparaître pour
des doses qui sont sans danger chez un
adulte plus jeune», explique-t-elle.
Ce n’est pas tout. Quand on mélange
les molécules, celles-ci interagissent et le
cocktail peut se révéler plus toxique que
prévu. Ce risque d’«interaction médicamenteuse» est estimé à 10% lors de la
prise de deux médicaments, mais il grimpe
à 80% dès lors qu’on en prend cinq ou
plus. «Beaucoup d’études documentent
les interactions entre les médicaments deux
à deux, mais on sait encore très mal ce
qui se passe lorsqu’on en donne quatre,
six ou huit en même temps», précise Caroline Sirois. Autant dire que les personnes
âgées, qui ne sont quasiment jamais
incluses dans les études cliniques, font
office de cobayes.
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ais l’augmentation de la toxicité des molécules n’est pas
le seul danger de la polypharmacie; elle peut aussi
réduire l’efficacité des traitements vitaux. En fait, plus de la moitié
des médicaments sont métabolisés, c’està-dire transformés ou dégradés, au niveau
du foie, les autres étant éliminés par les
reins. «Dans le foie, des enzymes permettent de rendre ces médicaments actifs.
Mais lorsque plusieurs substances sont
administrées en même temps, les enzymes
ne peuvent pas les activer toutes. C’est un
peu comme si 100 personnes voulaient
monter dans un bus en même temps. Il y
en a forcément qui ne pourront pas
entrer», explique Cara Tannenbaum, qui
M
a fait de la polypharmacie son principal
sujet d’étude. Si on ajoute à cela les oublis
– fréquents –, les doses optimales sont
souvent loin d’être atteintes.
Rien d’étonnant à ce que, face aux mécanismes pharmacologiques complexes et
à l’absence de directives de traitement, les
médecins, même s’ils sont de plus en plus
conscients des risques, soient parfois dépassés. D’autant que les personnes âgées
consultent souvent plusieurs soignants qui
ne savent pas toujours pourquoi tel ou tel
traitement a été prescrit par leurs confrères.
Résultat, les «cascades médicamenteuses»
sont légion. On ajoute de nouveaux médicaments pour traiter les inconvénients
dus aux médicaments déjà prescrits.
«Le vieillissement a le dos large! regrette
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Caroline Sirois. Trop souvent, un médicament entraîne un effet secondaire que le
médecin va interpréter comme un nouveau
symptôme lié à l’âge, et pour lequel il va
prescrire une nouvelle drogue.» Un exemple? Pour soulager les douleurs de l’arthrose,
on préconise un anti-inflammatoire qui
peut faire augmenter la pression sanguine.
Du coup, un antihypertenseur est prescrit
qui, à son tour, peut causer une baisse du
potassium sanguin qui amènera la prise de
suppléments oraux, etc. Un vrai cercle vicieux! Il est grand temps de le briser: les
médicaments seraient responsables d’environ 10% des hospitalisations de personnes
de plus de 65 ans et de 20% d’octogénaires,
plus fragiles et plus souvent victimes de
surdosages ou d’erreurs.
«La polypharmacie n’est pas dangereuse
en elle-même, tient toutefois à préciser
Caroline Sirois. Il y a des polypharmacies
judicieuses qui permettent de réduire la
mortalité et d’améliorer la qualité de vie,
par exemple en cas de diabète. Mais la
difficulté, c’est de trouver un équilibre.
De plus en plus d’études parlent de “déprescription”, afin de réduire la lourdeur
des ordonnances chez les patients âgés.»
Mais comment «déprescrire»? Quels
sont les médicaments indispensables? Ceux dont on peut se
passer? Y a-t-il un risque,
en retirant un médica-
ment, de porter préjudice au patient? Ces
questions ne sont pas abordées en cours
de médecine. «Aucune ligne directrice ne
dit, par exemple, qu’à partir de quel âge
on peut laisser tomber les statines, même
si plusieurs associations de gériatrie ont
commencé à se pencher sur la question»,
poursuit la spécialiste.
Les statines, qui servent à réduire le taux
de cholestérol, sont justement les médicaments les plus utilisés par les gens qui
ont dépassé le cap des 65 ans. Selon le
rapport de l’ICIS, près de 50% d’entre
eux en prennent quotidiennement. Viennent ensuite les inhibiteurs de l’ECA, indiqués pour traiter l’insuffisance cardiaque
et l’hypertension, et les antiacides contre
le reflux gastro-œsophagien.
es médicaments sauvent des vies
et soulagent la douleur, pas de
doute là-dessus, reprend Cara
Tannenbaum. Mais un traitement
pertinent à 50 ans ne l’est pas forcément à 80 ans. Il faut par exemple deux
ans de traitement avec des statines pour
que le risque cardiovasculaire commence
à baisser. Ne serait-ce pas plus approprié
de prendre en compte l’espérance de vie
et de soigner les problèmes immédiats,
chez les personnes très âgées? Il y a un
consensus sur le fait qu’on abuse des médicaments de prévention.»
C’est aussi l’avis de Jacques Potvin. Ce
psychogériatre de 87 ans se bat depuis des
années contre ce qu’il considère comme de
l’acharnement thérapeutique. «J’ai souvenir
d’une patiente de 97 ans, admise en CHSLD,
qui a pris 22 médicaments par jour jusqu’à
sa mort. On a accepté ça sans rien changer»,
regrette-t-il. Depuis qu’il a pris sa retraite
en 2006, celui qui a fondé la Société québécoise de gériatrie, il y a 30 ans, continue
de passer 1 jour par semaine auprès des
malades déments, au CHSLD Saint-Augustin, à Québec. Il s’occupe tout particulièrement d’une vingtaine de patients au
comportement «perturbateur», prêtant
ainsi main-forte à l’équipe médicale permanente. Jacques Potvin, qui connaît le
nom de tous les malades, l’histoire de
chaque famille, plaide pour une médecine
plus humaine et plus empathique. Une
médecine qui s’intéresserait au patient
et pas uniquement aux symptômes, surtout chez les personnes en fin de vie.
«Je prends six médicaments par jour
pour maîtriser mes problèmes de santé.
Cela a un sens, car j’ai un rôle socio-familial
actif, explique-t-il en arpentant les couloirs
du CHSLD, où déambulent des aînés au
L
«
Apprendre
à s’abstenir
Bien soigner, c’est aussi, pour un médecin,
savoir s’abstenir de prescrire. La campagne
Choisir avec soin, lancée en deux temps, le
2 avril et le 29 octobre 2014, vise justement
à encourager le dialogue entre médecins et
patients pour éviter les examens, les
traitements et les interventions inutiles. Sous
l’égide de l’Association médicale canadienne,
une trentaine de sociétés de spécialité
médicale, dont la Société canadienne de
gériatrie, ont fait la liste des actes et des
traitements souvent pratiqués de façon non
justifiée. «N’utilisez pas d’antipsychotiques
comme premier choix pour traiter les
symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence», peut-on lire
par exemple dans la section Médecins du site
www.choisiravecsoin.org qui fait écho à la
campagne états-unienne Choosing Wisely
lancée en 2012.
D’autres initiatives, comme celle du Journal
of the American Medical Association (JAMA),
qui publie régulièrement des articles dans sa
série Less Is More, voient le jour un peu
partout dans le monde. Le British Medical
Journal a quant à lui lancé la campagne Too
Much Medicine en 2013. On peut y lire, dans
un éditorial, que, «face à la menace que
représentent le surdiagnostic, ainsi que le
gâchis d’examens et de traitements non
nécessaires, combattre les excès médicaux
est l’un des grands défis du siècle».
regard perdu. Mais quand on est dément
et en fin de vie, y a-t-il un sens à traiter l’hypertension, le cholestérol, à prévenir les infarctus ou à prendre de la vitamine D? En
tant que médecin, il faut accepter de ne pas
pouvoir tout guérir. D’autant que cela a un
coût: au Québec, il y a plus de 45 000 lits
en CHSLD. Si on enlevait à chacun des patients une ou deux pilules non nécessaires,
on économiserait beaucoup.»
Alors que la population mondiale vieillit,
les coûts associés à la polypharmacie sont
en effet montrés du doigt. Ne serait-ce
qu’au Québec, entre 2000 et 2012, les dépenses de l’assurance médicament ont
doublé. Les prescriptions inappropriées,
polypharmacie en tête, sont devenues un
problème de santé et de finances publiques.
Et pourtant, les autorités tardent à réagir.
Il n’y a pour l’instant aucun suivi de la
polymédication au Québec. Caroline Sirois,
de l’UQAR, travaille justement avec l’Institut national de santé publique du Québec
pour tenter de mettre en place cette surveillance. «L’un des premiers objectifs est
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MARC TARO HOLMES
mieux vieillir
de définir clairement ce qu’est la polypharmacie. Ensuite, on va faire des enquêtes
avec les données de la régie», explique-telle. Selon Cara Tannenbaum, cette absence
de chiffres reflète l’inaction du gouvernement. «Dans la plupart des pharmacies et
des hôpitaux, il n’y a même pas de fichiers
informatisés pour savoir ce qui a été prescrit
et délivré aux patients ailleurs», déploret-elle. De fait, en 2013, sept ans après le
début de l’implantation du réseau Dossier
Santé Québec (DSQ), censé permettre aux
diverses institutions de santé de partager
les données des patients, seulement 2%
des cliniques, 19% des pharmacies et 21%
des hôpitaux y étaient connectés.
«En attendant, on continue de prescrire
aux personnes âgées des médicaments d’ordonnance potentiellement non appropriées
(OPNA), même si cela altère leur qualité
de vie et les met en danger», poursuit-elle,
en citant l’exemple des benzodiazépines.
Ces somnifères sont fortement déconseillés
aux vieilles personnes, car ils augmentent
de 50% le risque de chute et sont associés
à une probabilité accrue de démence. Pourtant, au Québec, environ 30% des femmes
âgées en consommeraient régulièrement.
«La American Geriatrics Society, qui
vient de mettre à jour une liste de 53 médicaments à éviter chez les aînés, préconise
d’éviter les benzodiazépines, souligne la
chercheuse. Malgré cela, ils sont beaucoup prescrits. Pourquoi continuent-ils
à être remboursés? Aux États-Unis, le
gouvernement impose une pénalité
aux établissements de soins de
longue durée dans lesquels
la prise de somnifères excède 5%.»
La gériatre vient justement de mener une étude
auprès de 300 Québécois de
65 à 95 ans consommant des
somnifères depuis 10 ans, en
moyenne. Les participants ont
reçu un document de sept
pages décrivant les
risques de cette habitude
et ont été invités à discuter avec leur médecin ou
leur pharmacien d’un protocole
de cessation graduelle du traitement.
Les résultats, publiés en avril dans la revue
Vivez l’été quatre saisons
DESTINATIONS SOLEIL
europe et amérique
CUBA HOLGUÍN EN BOUCLES
27 décembre au 3 janvier
8 au 15 février
8 au 15 mars
4 au 11 avril
MAJORQUE 24 avril au 9 mai
PUGLIA 23 mai au 7 juin
PORTUGAL 31 mai au 15 juin
TOSCANE EN LIBERTÉ 23 mai au 5 juin
CUBA VARADERO EN BOUCLES
28 décembre au 4 janvier
1er au 8 mars
SONOMA ET NAPA VALLEY 11 au 18 avril
FLORIDE 21 au 28 février
UTAH 25 avril au 2 mai
LES ÎLES DE GUADELOUPE
19 au 26 mars
FIVE BORO BIKE TOUR À NEW YORK
1er au 3 mai
TUCSON 18 au 25 avril NOUVEAU
VIRGINIE 2 au 10 mai
DESTINATIONS SOLEIL
EN LIBERTÉ NOUVEAU
Optez pour Cuba ou les
Îles de Guadeloupe selon la
formule En liberté.
SAN FRANCISCO —
SANTA BARBARA NOUVEAU
9 au 16 mai
CAPE COD 16 au 21 mai
RÉSERVEZ DÈS MAINTENANT !
sPOSTE
VELOQUEBECVOYAGESCOM
photo : Diane Dufresne et Yvan Monette
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Titulaire d’un permis du Québec
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Le vieillissement a le dos large! Trop souvent,
un médicament entraîne un effet secondaire que
le médecin va interpréter comme un nouveau
symptôme lié à l’âge.
JAMA Internal Medicine, sont éloquents:
62% des patients en ont parlé avec leur
médecin. Six mois plus tard, 27% avaient
réussi à se défaire de leur dépendance et
11% étaient en processus de sevrage. «Les
gens sont intelligents, ils comprennent ce
qui est bon pour leur santé, affirme la docteure Tannenbaum. Mais si on convainc
quelqu’un de se débarrasser de son somnifère, il faut pouvoir lui offrir une solution
de rechange, par exemple une thérapie cognitive et comportementale pour traiter ses
insomnies.»
C’est là que le bât blesse. «Dans un
contexte d’austérité financière, le taux
d’ordonnances risque d’augmenter, car il
y a de moins en moins de budget pour les
interventions non pharmacologiques,
comme la formation du personnel, les activités sociales ou artistiques», affirme
Marie-Andrée Bruneau, gérontopsychiatre,
qui a mené quant à elle une campagne
d’information sur les antipsychotiques auprès d’une dizaine de médecins soignant
les aînés de l’IUGM. Mieux informés, les
médecins ont réduit leur taux de prescription de 30% en six mois.
Au Pavillon des bâtisseurs, où on tente
de limiter les médicaments, les activités
artistiques sont valorisées et les préposés
connaissent l’histoire de chaque patient.
«On se sert de leurs goûts, de leurs passions, pour détourner leur attention au
moment de la toilette, par exemple, ce qui
leur permet d’être plus détendus et de se
laisser faire, détaille Josée Mayer. On utilise
les massages, les petits plaisirs comme la
manucure ou le chocolat, si on sait que
c’est quelque chose que le patient aimait
avant sa maladie.»
«Malheureusement, poursuit Cara Tannenbaum, c’est plus facile de donner des
pilules que de les remplacer par des interventions sociales, par un physiothérapeute, un diététicien, des animateurs pour
prévenir les dépressions, etc. Surtout que
le taux de pauvreté chez les personnes
âgées, en particulier les femmes, est très
élevé. Les médicaments sont remboursés,
mais les activités ne le sont pas.» Comme
de plus en plus de médecins, elle pense
qu’une réflexion de société doit être menée,
alors que la culture du «tout-médical»
commence à montrer ses failles. ●
PROVOQUER
LE ÉBAT
POUR LE TEXTE
ET LE CONTEXTE
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