Infections à pneumocoque

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 4-260-B-10 (2004)
4-260-B-10
Infections à pneumocoque
P. Brisou
J.-M. Chamouilli
T. Gaillard
Y. Muzellec
Résumé. – Les infections à pneumocoque représentent aujourd’hui un problème de santé publique. Le
pneumocoque est une cause majeure des infections communautaires invasives et non invasives du nourrisson
et de l’enfant. Les infections invasives, notamment les méningites, restent graves, avec un taux de mortalité
supérieur à 8 % et un risque élevé de séquelles. Chez le petit enfant, leur expression clinique peut être
atypique. Le diagnostic biologique bénéficie d’avancées techniques comme la détection rapide d’un antigène
par immunochromatographie sur membrane, encore à évaluer chez l’enfant. L’augmentation de la fréquence
des souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline impose d’adapter la thérapeutique à la
pathologie et à l’épidémiologie. La fréquence, la gravité et la résistance des infections à pneumocoque
justifient la vaccination par le vaccin conjugué Prevenart ou le vaccin Pneumo 23t selon l’âge de l’enfant.
Une surveillance locale, nationale et internationale permet en outre d’émettre des recommandations en
matière de traitement probabiliste et de vaccination.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Streptococcus pneumoniae ; Enfant ; Épidémiologie ; Résistance aux antibiotiques ; Infections
communautaires ; Vaccination
Historique
Pasteur, Roux et Chamberland, en 1881, décrivent le « microbe
septique de la salive » trouvé dans le sang de lapins auxquels ils
avaient injecté de la salive d’un enfant mort de rage. [77] L’évolution
des connaissances concernant ses caractères bactériologiques et
taxinomiques a fait varier au fil du temps ses dénominations :
« Micrococcus pasteuri » (Sternberg, 1885), « Micrococcus pneumoniae »
(Klein 1884), puis « Diplococcus pneumoniae » et « Streptococcus
pneumoniae » (Chester 1901). Sherman établit la première
classification complète des streptocoques en 1937.
Du groupe de la « phtisie » et des « maladies de poitrine », la
pneumonie est individualisée sur le plan anatomique par Laennec
en 1819 et sur le plan clinique par Grisolle en 1841. En 1883, Talamon
établit le rapport entre le germe et la pneumonie. Lemierre, en 1935,
puis Bariety précisent les modalités évolutives et la diversité des
infections à pneumocoque.
Après la Deuxième Guerre mondiale, l’utilisation de la pénicilline G
bouleverse le pronostic des infections à pneumocoque. Cependant,
la résistance à cet antibiotique est signalée dès 1943 au laboratoire et
en 1967 chez des patients en Australie. [48] En 1977, les premières
souches multirésistantes apparaissent en Afrique du Sud. [56] Depuis,
la diffusion de ces souches à un grand nombre de pays a transformé
le problème thérapeutique en problème de santé publique.
Les études sur la structure chimique et immunologique du
pneumocoque ont permis de développer des techniques
P. Brisou (Spécialiste du service de santé des Armées)
Adresse e-mail : [email protected] [email protected]
Laboratoire de biologie médicale, Fédération des laboratoires, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne,
boulevard Sainte-Anne, 83 800 Toulon Armées, France.
J.-M. Chamouilli (Praticien hospitalier, chef de service de pédiatrie)
Groupe hospitalier La Seyne-sur-mer, centre hospitalier intercommunal Toulon-La Seyne-sur-Mer, 1208,
avenue du Colonel-Picot, 83056 Toulon cedex, France.
T. Gaillard (Assistante du service de santé des Armées)
Y. Muzellec (Spécialiste du service de santé des Armées)
Laboratoire de biologie médicale, Fédération des laboratoires, hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne,
boulevard Sainte-Anne, 83 800 Toulon Armées, France.
d’identification et des vaccins. Tentée dès 1911 avec des germes
entiers tués, la vaccination n’a connu d’essor qu’avec les vaccins
polyosidiques capsulaires partiellement purifiés. Ils ont contenu
successivement six (1940), 14 (1977) puis 23 valences (1983). Les
vaccins conjugués sont venus plus récemment compléter l’arsenal
préventif.
Agent pathogène
TAXINOMIE
Streptococcus pneumoniae appartient à la famille des
Streptococcaceae, au genre Streptococcus. Ce genre comprend
actuellement 44 espèces et sous-espèces, regroupées en trois
ensembles : pyogènes, oraux et du groupe D. S. pneumoniae est
inclus dans l’ensemble des streptocoques oraux, mais reste dans le
Bergey’s manual, édition 1986, parmi les streptocoques pyogènes
pour son pouvoir pathogène. Sur des critères de pathogénicité et
d’identification pratique, les streptocoques oraux sont regroupés en
cinq sous-ensembles (or1, or3 à or6). S. pneumoniae constitue à lui
seul le sous-ensemble or3. [6, 89] Cependant, l’analyse génomique,
notamment celle des séquences des acides ribonucléiques (ARN)
ribosomiaux, montre une étroite similitude entre S. pneumoniae et
les espèces S. mitis et S. oralis. Ces trois espèces sembleraient
capables d’échanger entre elles des fragments d’acide
désoxyribonucléique (ADN) formant ainsi une mosaïque complexe,
plutôt que trois espèces séparées. [49, 88]
MORPHOLOGIE
Il se présente comme un cocci à Gram positif de diamètre inférieur à
2 µm, immobile et asporulé. Il est groupé en diplocoque ou en courte
chaînette. Dans les produits pathologiques, l’aspect typique est celui
de paires de cocci lancéolés, appariés par leurs extrémités pointues,
à Gram positif, entourés d’une capsule souvent difficile à voir
(Fig. 1).
Infections à pneumocoque
4-260-B-10
Pédiatrie
Tableau 1. – Classification danoise des 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae.
1, 2, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 7A, 7B, 7C, 8, 9A, 9L, 9N, 9V, 10F, 10A, 10B, 10C, 11F, 11A,
11B, 11C, 11D, 12F, 12A, 12B, 13, 14, 15F, 15A, 15B, 15C, 16F, 16A, 17F, 17A, 18F, 18A,
18B, 18C, 19F, 19A, 19B, 19C, 20, 21, 22F, 22A, 23F, 23A, 23B, 24F, 24A, 24B, 25F, 25A,
27, 28F, 28A, 29, 31, 32F, 32A, 33F, 33A, 33B, 33C, 33D, 34, 35F, 35A, 35B, 35C, 36, 37,
38, 39, 40, 41F, 41A, 42, 43, 44, 45, 46, 47F, 47A, 48
immunoglobulines et de fixation au fragment C1q du complément
est responsable d’un effet pro-inflammatoire.
¶ Autres facteurs de virulence
Figure 1
Aspect en coloration de Gram d’un pneumocoque dans du liquide
céphalorachidien.
CARACTÈRES CULTURAUX
Tous les streptocoques sont à métabolisme anaérobie facultatif,
homofermentaire, catalase et oxydase négatifs. S. pneumoniae est
particulièrement sensible à l’acidification des milieux de culture et à
l’eau oxygénée. Cette sensibilité impose l’utilisation de milieux de
culture glucosés tamponnés et/ou enrichis de sang défibriné de
cheval ou de mouton. Les conditions optimales de croissance de ce
germe fragile sont un ensemencement sur milieu enrichi, un pH à
7,8, une température à 37 °C et une atmosphère enrichie de 5 à 10 %
de gaz carbonique.
En 24 heures, sur gélose au sang, les colonies sont
alphahémolytiques, de 1 mm de diamètre, à bord régulier et surface
bombée. Les bactéries capsulées donnent un aspect S (smooth), les
non-capsulées un aspect R (rough) et certains sérotypes un aspect
muqueux. Les colonies s’aplatissent et s’ombiliquent rapidement
sous l’action d’autolysines. Ce phénomène d’autolyse impose en
pratique des repiquages fréquents pour conserver la vitalité des
souches. [55]
POUVOIR PATHOGÈNE EXPÉRIMENTAL
Le pneumocoque est constamment pathogène pour la souris, qui est
l’animal de choix pour l’expérimentation. Le pouvoir pathogène sur
le lapin et le cobaye est plus faible ou variable. Hors
expérimentation, le pneumocoque peut être pathogène pour le
bétail.
D’autres facteurs sont déterminants dans l’expression de la virulence
du pneumocoque. Parmi les éléments de surface du pneumocoque,
les protéines de surface PspA et PspC (pneumococcal surface protein)
par inhibition de la voie alterne du complément, contribuent à
l’activité antiphagocytaire. Les autres facteurs n’agissent qu’après la
lyse bactérienne. Parmi eux, les éléments de la paroi bactérienne
induisent des réactions inflammatoires puissantes. Le
peptidoglycane active la voie alterne du complément, les acides
teïchoïques permettent l’attachement aux cellules activées. Certaines
protéines hydrolytiques cytoplasmiques (neuraminidase,
hyaluronidase, immunoglobuline A1 protéase) contribuent aux
phénomènes de colonisation et d’invasion systémique.
STRUCTURE ANTIGÉNIQUE
La caractérisation antigénique des pneumocoques se fait
essentiellement à l’aide de la capsule, polysaccharide immunogène.
Les anticorps produits sont spécifiques de sérotype. Des réactions
croisées sont possibles entre certains sérotypes d’un même
sérogroupe.
Ce polysaccharide antigénique est à la base de la classification
sérotypique des pneumocoques. Les sérotypes sont classés selon
deux nomenclatures, une américaine et une danoise, centre de
référence pour l’Organisation mondiale de la santé du
pneumocoque. Dans la classification danoise, les sérotypes
antigéniquement proches sont réunis en 46 sérogroupes numérotés
de 1 à 48. Quatre-vingt-dix sérotypes de pneumocoques sont
maintenant connus, tous sont potentiellement pathogènes pour
l’homme (Tableau 1). [52]
La classique distinction entre sérotypes de « portage » et sérotypes
« invasifs » ne semble plus aussi tranchée qu’auparavant. Ainsi, la
majorité des pneumocoques résistants à la pénicilline G isolés de
méningites appartiennent à des sérotypes considérés comme non
invasifs.
FACTEURS DE VIRULENCE
RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
Les facteurs majeurs de virulence de S. pneumoniae sont la capsule
bactérienne et la pneumolysine. [86]
Le pneumocoque est une espèce naturellement sensible à la plupart
des antibiotiques actifs sur les bactéries à Gram positif :
b-lactamines, macrolides, tétracyclines, chloramphénicol,
rifampicine, cotrimoxazole, glycopeptides. Les antibiotiques de
référence restent les b-lactamines. L’acquisition de résistances vis-àvis de ces familles d’antibiotiques représente aujourd’hui un
problème de santé publique. [39] Dans ce contexte, de nouvelles
molécules actives sur le pneumocoque ont été développées : une
synergistine (quinupristine/dalfopristine), un kétolide
(télithromycine), une fluoroquinolone (lévofloxacine) et une
oxazolidinone (linézolide).
¶ Capsule
Le rôle de la capsule est fondamental. Seules les souches capsulées
possèdent un pouvoir pathogène expérimental. Ce complexe
polysaccharidique forme un gel hydrophile à la surface de la
bactérie. La capsule permet à la bactérie d’échapper au système
immunitaire de l’hôte en résistant à la phagocytose en l’absence
d’anticorps spécifiques, en diminuant l’opsonisation et l’activation
de la voie alterne du complément. Le degré de virulence dépend de
la quantité de capsule produite et de sa composition.
¶ Pneumolysine
La pneumolysine appartient à la famille des toxines thiol activables.
Intracytoplasmique, elle ne devient active qu’après libération dans
le milieu extérieur par l’action d’une autolysine. Elle possède une
activité cytotoxique directe vis-à-vis des cellules respiratoires et
endothéliales. Sa capacité de liaison au fragment Fc des
2
¶ Mécanismes de résistance du pneumocoque
aux b-lactamines
Les cibles des b-lactamines sont les protéines de liaison à la
pénicilline (PLP). Chez S. pneumoniae, six PLP sont identifiées dont
cinq de haut poids moléculaire, les PLP 1a, 1b, 2x, 2a et 2b, et une
de bas poids moléculaire, la PLP 3.
La résistance aux b-lactamines résulte de modifications qualitatives
et quantitatives des PLP. Les modifications touchent essentiellement
Pédiatrie
Infections à pneumocoque
les PLP 1a, 2x et 2a. Une résistance significative à la pénicilline G
implique souvent au moins trois PLP altérées. Pour les
céphalosporines, une seule PLP altérée peut suffire.
Ces modifications sont d’origine chromosomique. Les souches de
pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP)
possèdent des gènes « mosaïques ». Ces gènes mosaïques sont
obtenus par recombinaison de séquences « résistantes » qui
proviennent de gènes homologues d’espèces voisines (S. mitis, S.
sanguis, S. oralis), ou de transferts entre pneumocoques sensibles et
résistants, mais aussi par mutations sous la pression de sélection.
Les substitutions d’acides aminés se déroulent en étapes successives.
Les PLP ainsi modifiées sont caractérisées par une grande diversité
de profils de mobilité électrophorétique et d’affinité.
La résistance à la pénicilline est croisée avec toutes les b-lactamines,
mais l’expression de cette résistance varie selon les molécules. En
effet, si l’augmentation de la concentration minimale inhibitrice
(CMI) concerne toutes les b-lactamines, l’ampleur de cette
augmentation reste variable et imprévisible pour chaque molécule.
Chaque b-lactamine semble agir par l’intermédiaire de plusieurs
PLP préférentielles. La première conséquence est que la CMI de
chaque molécule ne peut être déduite de celle de la pénicilline G. La
seconde conséquence est qu’il est recommandé de tester la CMI des
molécules utilisées en thérapeutique. Les b-lactamines les plus actives
sur le pneumocoque en dehors de la pénicilline G sont l’ampicilline,
l’amoxicilline, le céfotaxime, la ceftriaxone, le céfépime, le cefpirome,
le céfuroxime et l’imipénème. En revanche, les céphalosporines de
première et deuxième générations, ainsi que les céphalosporines
orales, à l’exception du cefpodoxime, sont moins actives que la
pénicilline G. [42]
Une souche de pneumocoque est dite tolérante (Tol+) lorsqu’elle
échappe plus ou moins à l’effet lytique et/ou bactéricide d’un
antibiotique. L’effet bactériostatique est conservé. La plupart des
souches tolérantes se rencontrent parmi les souches résistantes aux
pénicillines. Cela est dû à des modifications du contrôle de l’activité
autolytique. Ce phénomène pourrait être responsable de certains
échecs thérapeutiques et pourrait jouer un rôle in vivo dans la
sélection de mutants pénicilline résistants.
¶ Mécanismes de résistance aux autres familles
d’antibiotiques
La résistance du pneumocoque aux macrolides est due à la
méthylation de l’ARN 23S qui diminue l’affinité des macrolides pour
leur cible. Cette résistance est croisée à tous les macrolides,
lincosamides et streptogramines B. Elle est dite de type MLSB. Cette
résistance est de type inductible ou constitutif. Ces souches
possèdent le gène erm, responsable de la résistance par modification
ribosomale. D’autres souches possèdent le gène mefE codant pour
une résistance par un mécanisme d’efflux. Elles sont résistantes à
l’érythromycine, mais restent sensibles à la clindamycine et à la
quinupristine (« bas niveau de résistance »). Les gènes erm et mefE
ne sont jamais associés. Un troisième phénotype de résistance a été
décrit chez une dizaine de souches qui étaient ery-R constitutif et
clinda-R mais sans posséder les gènes erm ou mefE, ni d’autres
déterminants génétiques de résistance.
La résistance du pneumocoque aux autres antibiotiques est toujours
d’origine chromosomique, exception faite du cotrimoxazole et de la
résistance de bas niveau aux fluoroquinolones. Les mécanismes
biochimiques sont les mêmes que pour les autres streptocoques. La
résistance au chloramphénicol se fait par action d’une
acétyltransférase inductible. La résistance aux tétracyclines est codée
par le gène tetM entraînant une diminution de la concentration
intracellulaire de la tétracycline. Cette résistance est croisée à toutes
les tétracyclines. La résistance à la rifampicine est due à une
mutation de la chaîne b de l’ARN-polymérase ADN-indépendante
qui empêche la fixation de l’antibiotique sur sa cible.
Le pneumocoque présente une résistance naturelle aux quinolones
de première génération, et une faible sensibilité à la péfloxacine,
l’ofloxacine et la ciprofloxacine. Les fluoroquinolones les plus actives
sur le pneumocoque sont la levofloxacine, la moxifloxacine et la
4-260-B-10
gatifloxacine. Pour ces molécules, le niveau de résistance observé
est encore faible en France (< 2 %). Cette résistance implique deux
mécanismes majeurs : la modification de leurs cibles naturelles,
l’ADN gyrase et/ou la topo-isomérase IV, et l’augmentation de
l’expression du mécanisme d’efflux actif qui empêche l’accumulation
intrabactérienne des fluoroquinolones en les éjectant dès leur
pénétration dans la bactérie. [94]
Les premières souches tolérantes à la vancomycine ont été isolées
d’infections communautaires et commencent à être signalées dans
plusieurs pays. [75] Cette tolérance serait due à un défaut de
déclenchement du système autolytique de S. pneumoniae
¶ Aspects épidémiologiques des résistances
L’augmentation de l’incidence des souches de sensibilité diminuée à
la pénicilline est régulière, passant de 1 % en 1986, à 12 % en 1990,
20,1 % en 1992, 32,1 % en 1994, 44 % en 1999 et 55,4 % en 2001. [99]
Cette même année, le pourcentage de souches de haut niveau de
résistance est de 14 % vis-à-vis de la pénicilline G, 1,9 % vis-à-vis de
l’amoxicilline et 0,2 % vis-à-vis du céfotaxime. [47] La résistance aux
b-lactamines est associée dans plus de 50 % des cas à la résistance à
une ou plusieurs familles d’antibiotiques : cyclines, macrolides,
chloramphénicol ou triméthoprime-sulfaméthoxazole. Un
pneumocoque est dit « multirésistant » lorsqu’il résiste à au moins
trois antibiotiques de familles différentes. La proportion de souches
résistantes aux autres familles d’antibiotiques est toujours influencée
par le niveau de sensibilité à la pénicilline G, parfois de manière
très marquée. Ainsi, la résistance à l’érythromycine est-elle observée
en 2001 pour 87,9 % des PSDP et seulement pour 23,7 % des
pneumocoques sensibles. En France, en 2001, les taux de résistance
sont les suivants : glycopeptides 0 %, rifampicine 0,6 %,
chloramphénicol 20 %, tétracyclines 34 %, cotrimoxazole 42 %, et
érythromycine 58 %. [99] Les études multicentriques portant sur la
télithromycine et la lévofloxacine montrent des niveaux de résistance
très bas en France. [29, 94]
La résistance aux antibiotiques est liée à certains sérogroupes, pour
des raisons encore mal connues. Parmi les 90 sérotypes de
pneumocoque, six rassemblent plus de 90 % des isolats cliniques
résistants aux b-lactamines. Ce sont, par ordre décroissant, les
sérotypes 23, 14, 9, 6, 19, 15. Le sérotype 23F représente à lui seul
plus du tiers des PSDP de haut niveau et des PSDP multirésistants.
En France, les résistances du pneumocoque varient selon l’âge du
patient, le type de prélèvement et les régions. Ces variations peuvent
être spécifiques à chaque antibiotique. Ainsi, quel que soit le type
de prélèvement, les résistances sont plus fréquentes chez l’enfant
que chez l’adulte. Chez l’enfant bien davantage que chez l’adulte,
les niveaux de résistance varient avec le site de prélèvement, restant
nettement plus élevés dans les prélèvements non invasifs,
notamment dans les pus d’oreille, que dans les prélèvements
invasifs (Tableau 2). [99] Enfin, les résistances peuvent, pour un même
type de prélèvement, sur un même terrain, varier du simple au
double selon les régions.
La première conséquence de cette évolution des résistances est une
modification des traitements de première intention. Ces traitements
probabilistes doivent être adaptés à l’évolution des résistances
observées dans une région ou un pays. La seconde conséquence est
l’intérêt de protéger l’enfant par la vaccination contre ces souches
résistantes.
Épidémiologie
RÉSERVOIR
S. pneumoniae est une bactérie commensale des voies aériennes
supérieures de l’homme. Le réservoir est représenté essentiellement
par le rhinopharynx des porteurs asymptomatiques. Ceux-ci
contribuent davantage à la transmission du pneumocoque que les
malades.
La colonisation du rhinopharynx apparaît précocement au cours de
la vie. Tous les enfants ont été en contact avant l’âge de 2 ans [45] et
3
Infections à pneumocoque
4-260-B-10
Pédiatrie
Tableau 2. – Pourcentage de pneumocoque intermédiaire (I) et/ou résistant (R) selon la nature des prélèvements chez les enfants selon les données
des Observatoires régionaux français, 2001
Ensemble
I+R
R
Oreille
I+R
R
Hémoculture
I+R
Liquide céphalorachidien
I+R
R
Pénicilline G
71
18
77
20
47,7
11,7
59,8
18,8
Amoxicilline
40
3
43
3,6
27,9
1,9
29,5
1,6
Céfotaxime
26
0,3
29
0,4
7,6
0
15,6
0
50 % des enfants de cet âge sont porteurs. [67] Cette colonisation est
maximale en âge préscolaire, puis décline progressivement, pour
atteindre chez les adultes sans contact avec de jeunes enfants un
taux de portage de 2 à 9 %.
La fréquence du portage est augmentée par d’autres facteurs,
comme la vie en collectivité de jeunes enfants notamment en crèche,
l’importance de la fratrie, les conditions de logement notamment la
promiscuité, la saison froide sous nos climats ou encore l’existence
d’une infection virale concomitante. [51]
La fréquence du portage est diminuée par certains traitements
antibiotiques et certains vaccins. Les antibiotiques actifs sur le
pneumocoque diminuent le portage en fin de traitement, mais cet
effet disparaît en moins de 1 mois. Le vaccin conjugué réduit
significativement le portage des sérotypes inclus dans le vaccin chez
l’enfant vacciné et leur fratrie plus jeune.
Le portage de souches de PSDP est largement favorisé, à titre
individuel, par la pression de sélection exercée par le nombre de
traitements antibiotiques et, à titre collectif, par la dissémination de
ces souches permise par l’ensemble des facteurs favorisant un taux
de portage élevé.
Le portage est un processus dynamique qui évolue de façon
séquentielle, chaque clone étant remplacé par un autre. [84]
Généralement limité à un seul sérotype, le portage persiste plusieurs
semaines ou mois. Le sérotype présent peut prévenir la colonisation
par d’autres sérotypes. Au cours d’une année, le nombre de
sérotypes de pneumocoque portés par un enfant peut varier de deux
à 12. Chez l’enfant, les sérotypes les plus fréquemment isolés du
rhinopharynx sont les 6, 14, 19 et 23. [3]
Enfin, si certains animaux peuvent être porteurs ou présenter une
infection à S. pneumoniae, ils ne semblent pas jouer de rôle dans le
portage ou les infections pneumococciques chez l’homme.
TRANSMISSION
La transmission d’un individu à l’autre se fait par le biais de
gouttelettes de Pflügge provenant des voies aériennes supérieures.
Elle est favorisée par la promiscuité, la saison froide, une infection
virale des voies aériennes supérieures.
La transmission survient habituellement dans une famille ou une
collectivité, particulièrement de jeunes enfants.
SUJET RÉCEPTIF
L’immunité acquise par la maladie ou la vaccination est spécifique
de sérotype. Cette protection est efficace vis-à-vis des affections
invasives, mais pas vis-à-vis des infections oto-rhinolaryngologiques (ORL) et du portage. Les antigènes capsulaires du
pneumocoque de nature polysaccharidique sont des antigènes
thymo-indépendants, qui ne peuvent stimuler le système
immunitaire encore immature des enfants de moins de 2 ans,
contrairement aux vaccins conjugués. [44]
Les facteurs responsables du passage de l’état de portage à la
maladie sont encore mal connus. Cependant, le risque d’infection
chez l’enfant au décours de la contamination par un nouveau
sérotype a été évalué à 15 %. Ce fait explique qu’on ne peut
considérer le pneumocoque comme une bactérie opportuniste. La
plupart du temps, les enfants qui ont présenté une infection l’ont
faite dans le mois qui a suivi l’acquisition d’un nouveau sérotype. Si
la souche en cause est résistante, le plus souvent elle a été acquise à
partir de porteurs nasopharyngés dans la communauté.
4
Tableau 3. – Terrains à risque d’infection pneumococcique chez
l’enfant
Catégories
Terrains à risque
Risque relatif (RR) par
rapport à la population
générale
Âges
Terrains particuliers
< 2 ans
syndrome néphrotique
de l’enfant
cardiopathie congénitale
cyanogène
insuffisance cardiaque
pneumopathie chronique
brèche cérébroméningée
diabète
post-traumatique
hémopathie
drépanocytose homozygote
thalassémie majeure
infection par le VIH
< 2 ans : RR de 5 à 10
Splénectomies
anatomiques
Splénectomies
fonctionnelles
Déficits immunitaires
bactériémie : RR 12
pneumonie : RR 17
bactériémie: RR 100
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Tableau 4. – Facteurs de risque d’infection à pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
Toutes pathologies confondues
Otites moyennes aiguës chez l’enfant
âges extrêmes
prise de b-lactamines dans les 3 mois
précédents
hospitalisation récente
caractère nosocomial de l’infection
antécédent de pneumopathie
infection à virus de l’immunodéficience
humaine
âge inférieur à 2 ans
vie en collectivité (crèches)
antécédents d’otites
prise d’antibiotiques dans les 3 mois
précédents
FACTEURS FAVORISANTS
Les pneumococcies sont particulièrement fréquentes sur des terrains
dits à risque d’infection : [15] les âges extrêmes de la vie et les sujets
atteints par certaines pathologies sous-jacentes, dont l’insuffisance
rénale chronique, les splénectomies anatomiques ou fonctionnelles
et les immunodépressions. Chez l’enfant, le facteur de risque majeur
est un âge inférieur à 2 ans (Tableau 3).
Certains facteurs favorisent significativement le risque d’être infecté
par une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline. Les facteurs
dominants sont les âges extrêmes de la vie, les séjours en collectivité,
la prise d’antibiotiques (Tableau 4). Les antibiotiques en cause sont
les béta-lactamines, même à dose faible, [ 4 7 ] mais aussi le
cotrimoxazole et les macrolides. [63] En cas de souche résistante, le
facteur le plus significatif est la prise de béta-lactamines dans les 3
mois précédents.
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
¶ Épidémiologie analytique
Les pneumococcies sont avant tout des infections communautaires.
Les infections nosocomiales, plus rares, sont surtout pulmonaires
et/ou bactériémiques, survenant au cours de la première semaine
chez des patients non ventilés.
L’infection pneumococcique est en règle sporadique. Les variations
saisonnières sont marquées par une recrudescence hivernale. C’est
Infections à pneumocoque
Pédiatrie
Tableau 5. – Infections invasives à Streptococcus pneumoniae en
France : taux d’incidence pour 100 000 par groupe d’âge (2000)
Groupe d’âge
Incidence
< 1 an
1 – 4 ans
5 – 9 ans
10 – 24 ans
25 – 59 ans
> 60 ans
42
13
2
1
1–2
> 10
en cette saison que l’on peut observer de petites épidémies de
pneumopathie. Ces épidémies surviennent de préférence dans des
collectivités où règne la promiscuité, comme les crèches, les casernes,
les prisons ou les foyers de sans-abri. [4, 21] Dans le cas des méningites
à pneumocoque, on n’observe jamais d’épidémie, ni de cas
secondaires.
Les pneumocoques de hauts niveaux de résistance à la pénicilline G
et multirésistants apparaissent liés à certains clones, tel que le clone
Spain 23F-1 de répartition mondiale. [72] Leur diffusion dans certaines
collectivités est à l’origine d’épidémies. La résistance « de novo »
semble prédominer encore dans chaque pays.
¶ Épidémiologie descriptive
Les infections à pneumocoque sont fréquentes. L’incidence des
infections à pneumocoque est plus élevée dans les pays en
développement que dans les pays industrialisés. Ainsi, pour les
méningites, le taux d’incidence passe de 20 pour 100 000 habitants à
1 pour 100 000 habitants. [19] En France, parmi les étiologies
bactériennes responsables d’infections communautaires, le
pneumocoque tient la première place dans les méningites, les
pneumonies et les otites moyennes aiguës (OMA). Les estimations
évaluent le nombre de cas annuels à 132 000 pneumonies,
5 000 bactériémies et 400 à 500 méningites. [34] Chez l’enfant, les
infections invasives à pneumocoque, méningites, bactériémies et
pneumopathies présentent un pic d’incidence dans les 2 premières
années de vie (Tableau 5).
Les pneumococcies sont des affections graves. Les taux de mortalité
sont encore mal connus. Chez l’adulte, les taux sont évalués à 12 %
pour les pneumonies, 20 % pour les bactériémies et 30 % pour les
méningites (Tableau 5). Chez l’enfant, les infections invasives à
pneumocoque restent la première cause de mortalité par maladies
infectieuses en France. La grande pathologie mortelle reste la
méningite, qui touche surtout l’enfant entre 2 mois et 2 ans. [32] En
revanche, les décès par pneumopathies à pneumocoque restent
rares. Les enquêtes épidémiologiques montrent une absence de
relation entre résistance du pneumocoque et formes graves, et une
stabilité des décès malgré les possibilités thérapeutiques, soulignant
l’intérêt de la prévention chez les sujets à risques. [95]
Physiopathologie
Le pneumocoque est un micro-organisme non toxinogène, invasif, à
multiplication extracellulaire. Dans tous les processus infectieux, il
va agir en deux étapes : l’adhésion et l’invasion. Les différentes
adhésines sont situées dans la paroi. Le mécanisme principal
d’échappement à la phagocytose est la production d’une capsule.
Enfin, la lyse bactérienne libère ou active des composants bactériens
comme la pneumolysine qui vont entraîner une réaction
inflammatoire parfois intense, qui participe aux lésions tissulaires et
à la gravité des pathologies.
4-260-B-10
respiratoires à pneumocoque sont mécaniques et immunologiques.
L’altération des défenses mécaniques comme la toux, le réflexe
épiglottique ou le drainage par l’appareil mucociliaire peut être
consécutive à une infection virale. L’altération des défenses
immunologiques est généralement le fait de pathologies virales,
immunodépressives, ou d’une splénectomie.
La diminution des défenses de l’hôte est généralement associée à
une modification de la flore commensale oropharyngée qui peut
entraîner la dissémination du pneumocoque le long du tractus
respiratoire et aboutir à la pneumonie. Ce pneumocoque est
généralement d’origine exogène, d’acquisition récente et
particulièrement virulent. [ 2 4 ] Ce peut être également un
pneumocoque endogène qui, à la faveur d’une modification
quantitative de la flore, peut acquérir des capacités particulières
d’adhérence. En effet, le pneumocoque, lorsque la densité
bactérienne est élevée, peut améliorer ses capacités d’adhésion ou,
par un phénomène d’intégration d’ADN exogène, augmenter sa
virulence. [71]
L’infection va alors se dérouler en deux phases, l’adhésion puis
l’invasion. L’adhésion est permise par les facteurs d’adhésion situés
dans la paroi. L’invasion résulte surtout de la capacité de la capsule
à résister à la phagocytose par les macrophages alvéolaires. Le
pneumocoque peut moduler son phénotype pour adapter sa
structure à l’environnement. Il passe alors du phénotype adhérent
au phénotype virulent, et inversement. [71] La capsule va empêcher
l’opsonisation et l’afflux de polynucléaires. La multiplication de la
bactérie et ses effets vont entraîner les lésions de pneumopathie en
quatre étapes successives et intriquées. Les anatomopathologistes
décrivaient ces étapes sous les termes d’engorgement alvéolaire,
d’hépatisation rouge, d’hépatisation grise et de résolution. Au début,
les espaces alvéolaires sont remplis de bactéries et d’un exsudat
œdémateux par action pro-inflammatoire des composants de la
paroi du pneumocoque. Suit rapidement une infiltration de
polynucléaires neutrophiles avec extravasation de globule rouges et
de dépôts de fibrine. L’évolution se fait vers l’accumulation
d’exsudats dans les alvéoles, la compression des capillaires et la
migration de leucocytes. La richesse en leucocytes de l’exsudat
constitue alors le premier obstacle à la multiplication bactérienne.
Les anticorps spécifiques apparaissent ensuite, entre le cinquième et
le dixième jour. En cas de succès des mécanismes de défense, des
monocytes-macrophages migrent et nettoient les lésions avec une
restitution quasi totale des tissus. [64]
BACTÉRIÉMIE
Le passage sanguin des pneumocoques est encore mal connu. Il
s’effectue habituellement à partir d’un foyer cliniquement patent,
souvent pulmonaire ou ORL. À partir du poumon, le passage peut
se faire après destruction des cellules endothéliales capillaires ou
par la circulation lymphatique qui pourrait servir de réservoir
intermédiaire de la réplication des pneumocoques. [64]
L’élimination des pneumocoques de la circulation sanguine se fait
pour deux tiers par le foie et pour un tiers par la rate. Le foie
interviendrait surtout chez le sujet immun et la rate chez le sujet
non immun. La protéine C réactive, d’origine hépatique, participe à
l’élimination en se liant au polysaccharide C de la paroi des
pneumocoques, entraînant l’activation du complément et permettant
l’opsonisation des pneumocoques.
L’asplénie serait responsable de septicémies foudroyantes. La
pneumolysine serait le facteur majeur de la gravité des septicémies
à pneumocoques. [78]
MÉNINGITE
PNEUMOPATHIES
Après contamination interhumaine par l’intermédiaire des sécrétions
respiratoires, le pneumocoque colonise la muqueuse ciliée du
nasopharynx avec laquelle il va entretenir une relation commensale.
L’induction d’un processus infectieux suppose la diminution des
défenses de l’hôte. Les mécanismes de défense contre les infections
À partir d’un site infectieux ORL ou pulmonaire, le pneumocoque
doit passer la barrière hématoméningée et produire une
inflammation pour entraîner une méningite purulente. De nombreux
arguments sont en faveur d’une induction de bactériémies intenses
et prolongées permises par la capacité du pneumocoque à survivre
dans le sang. Ces bactériémies rendent possible un ensemencement
5
4-260-B-10
Infections à pneumocoque
Pédiatrie
du liquide céphalorachidien (LCR) par voie hématogène avec
franchissement secondaire des plexus choroïdes par des mécanismes
encore inconnus. [74]
Dans le LCR, les moyens de défense sont limités et le pneumocoque
va pouvoir entraîner une méningite, essentiellement par une
réaction inflammatoire polynucléaire dépendante. La présence de
pneumocoques vivants ou d’éléments de sa paroi déclenche la
production in situ de cytokines. L’action synergique du facteur de
nécrose tumorale alpha et de l’interleukine 1 entraîne un afflux de
polynucléaires neutrophiles et un relâchement des jonctions serrées
de l’endothélium des capillaires cérébraux avec baisse de l’étanchéité
de la barrière hématoencéphalique. L’altération de la barrière
entraîne un œdème cérébral qui persiste même après stérilisation
du LCR et l’afflux de polynucléaires neutrophiles. L’hypertension
intracrânienne secondaire à l’œdème cérébral et une possible
vascularite avec thrombose contribuent à l’anoxie cérébrale. [98]
Clinique
Figure 2
Pneumopathie franche lobaire aiguë sur un scanner thoracique.
INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES INFÉRIEURES
Parmi les infections respiratoires, S. pneumoniae est essentiellement
responsable de pneumopathies aiguës et de surinfection de
bronchite chronique.
¶ Pneumopathies
Le pneumocoque est responsable de 30 à 50 % des pneumopathies
aiguës communautaires chez l’adulte et d’environ 25 % chez
l’enfant. [68] Ces pneumopathies sont parmi les plus graves et celles
les plus fréquemment hospitalisées. [ 7 0 ] Chez l’enfant, les
pneumopathies à pneumocoque concernent un faible nombre de
terrains à risque. En revanche, une infection virale et surtout
grippale dans le mois précédant, même cliniquement guérie,
favorise la survenue d’une pneumopathie grave. [37]
Pneumonie franche lobaire aiguë
Figure 3
Pneumopathie lobaire bilatérale sur scanner thoracique.
La pneumonie franche lobaire aiguë n’est pas pathognomonique du
pneumocoque. Cette forme est assez rare en pédiatrie et s’observe
plus volontiers après l’âge de 2 ans. Elle est caractérisée dans sa
forme typique par un début brutal (horaire), associant frisson intense
et prolongé (solennel), fièvre rapidement à 40 °C, malaise général
intense, point de côté bloquant la respiration, toux sèche et dyspnée
progressive.
L’examen clinique, pauvre dans les premières heures, est riche au
deuxième ou troisième jour. Le malade est couché sur le côté
douloureux, le souffle court, un faciès vultueux, les conjonctives
bistres, avec un bouquet d’herpès nasolabial. La fièvre est en
plateau. La toux ramène une expectoration rouillée, puis purulente.
L’examen pulmonaire objective un syndrome de condensation.
La radiographie thoracique met en évidence une opacité dense et
homogène avec bronchogramme aérien d’un lobe ou d’un segment
à limite nette non rétractile, caractéristique du syndrome alvéolaire
(Fig. 2).
Les signes biologiques non spécifiques montrent une leucocytose à
polynucléaires et des signes d’inflammation.
L’évolution dans les pays développés est souvent rapidement
favorable, ne se concevant que sous antibiothérapie adaptée.
L’évolution spontanée se fait selon un mode cyclique, avec un état
stationnaire pendant 7 à 9 jours, puis une majoration des signes
généraux (précrise) suivie d’une défervescence avec apyrexie,
euphorie, crise sudorale et polyurique précédant une brève postcrise
marquée par un accès fébrile avant la guérison ; les signes d’examen
se normalisent en une huitaine de jours et la radiographie en 1 mois.
Les complications sont fréquentes. Un épanchement pleural est
associé dans 20 à 40 % des cas, surtout dans les formes
6
Figure 4
Pneumopathie bilatérale sur cliché thoracique de face.
bactériémiques, un empyème dans 2 à 3 % des cas. [ 9 3 ]
L’épanchement pleural se caractérise par la constitution rapide d’un
cloisonnement fibrineux et d’une pachypleurite. L’atteinte
multilobaire ou bilatérale est possible (Fig. 3, 4).
Le pronostic est d’autant plus sombre qu’il existe une ou plusieurs
pathologies sous-jacentes, un retard au diagnostic ou au traitement,
une atteinte de plusieurs lobes, des hémocultures positives, une
leucocytose basse (inférieure à 1 000/mm 3 ) ou très élevée
(supérieure à 25 000/mm3).
Pédiatrie
Infections à pneumocoque
4-260-B-10
Tableau 6. – Signes évocateurs d’une pneumonie à pneumocoque
Tableau 7. – Circonstances justifiant une confirmation radiologique
Association discriminante de signes
en faveur d’une infection
respiratoire basse
Signes en faveur d’une origine
pneumococcique
Circonstances
Confirmation radiologique
Toujours
Température > 38°5
Fréquence respiratoire > 60/min
Geignement expiratoire
Refus ou difficultés à boire, surtout chez
le nourrisson de moins de 1 an
Fièvre élevée avec frissons
Toux sèche et signes en foyer
Altération de l’état général
Douleurs abdominales
Méningisme
Otite
Mauvaise tolérance du syndrome
infectieux
Signes cliniques évocateurs de pneumonie
Signes cliniques insuffisants pour éliminer
une pneumonie
Toux fébrile persistante avec ou sans signes
de gravité
Fièvre isolée persistante
Enfant de moins de 2 mois et souvent même
de moins de 2 ans
Suspicion de corps étranger inhalé
Pneumonies récidivantes
Formes cliniques
La forme typique classiquement décrite comme survenant chez un
sujet en bonne santé apparente n’est pas la plus fréquente. D’une
part, cette symptomatologie peut être décapitée par une
antibiothérapie précoce et des antipyrétiques. D’autre part, la
plupart des pneumonies à pneumocoque surviennent aux âges
extrêmes de la vie et en cas de comorbidité associée. Sur ces terrains,
l’aspect clinique souvent trompeur peut entraîner un retard au
diagnostic et à la mise en route du traitement. L’ensemble de ces
facteurs explique la gravité de cette affection et le fort taux de
mortalité. En revanche, il ne semble pas exister de corrélation entre
la résistance microbiologique et la gravité clinique, [26, 61] sauf
exception. [97]
Chez l’enfant, l’infection à pneumocoque se voit de préférence avant
l’âge de 5 ans. Le tableau clinique est volontiers trompeur et
atypique, cependant la fièvre ne manque jamais. Il faut donc savoir
évoquer une pneumonie devant toute fièvre élevée, d’apparition
brutale ou associée à des manifestations abdominales (tableau
pseudoappendiculaire avec notamment des vomissements) ou
neurologiques (céphalées, convulsions, agitation ou raideur de la
nuque), même en l’absence de tout signe respiratoire. [83] Les
éléments en faveur d’une atteinte des voies aériennes basses sont la
fièvre, l’augmentation de la fréquence respiratoire, l’existence de
signes de lutte et la présence d’anomalies à l’auscultation
pulmonaire, diffuses ou localisées. Certains signes associés sont
particulièrement en faveur d’une infection respiratoire basse, [14]
d’autres orientent vers le pneumocoque (Tableau 6).
La radiographie pulmonaire montre une pneumonie franche lobaire
aiguë dans seulement 40 à 50 % des cas et une pneumonie bilatérale
chez 10 % des patients avec hémoculture positive à
pneumocoque. [37] Les examens biologiques non spécifiques,
élévation de la protéine C réactive, hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, sont manquants dans un tiers des
cas. [96] Seul, le taux plasmatique de procalcitonine supérieur à 2 µg/l
semble être un indicateur pertinent de l’origine bactérienne de la
pneumonie chez un patient n’ayant reçu aucune antibiothérapie
préalable. [38] Sous traitement adapté, le meilleur signe d’orientation
vers une origine pneumococcique reste la chute rapide de la
température. La persistance d’une fièvre au-delà de 48 heures
correspond alors souvent à des complications. [96]
Conduite pratique
Devant une suspicion de pneumopathie communautaire aiguë, trois
éléments vont guider l’attitude thérapeutique : la radiographie qui
seule apporte le diagnostic de certitude de pneumopathie, les signes
de gravité qui vont ou non décider de l’hospitalisation et les
examens à visée étiologique qui permettent d’adapter le traitement.
Le diagnostic de pneumopathie doit être un diagnostic de certitude.
La clinique est rarement spécifique et les pneumopathies ne
représentent qu’environ 1 % des infections respiratoires aiguës. Il est
donc impératif de recourir à la radiographie thoracique pour
confirmer le diagnostic de pneumonie devant des signes cliniques
évocateurs. Il est cependant recommandé d’élargir la prescription
de cet examen en présence d’un contexte particulier pouvant évoluer
vers les complications (Tableau 7).
Surtout si facteurs de risque associés
Toujours
Toujours
Toujours
Tableau 8. – Critères de gravité justifiant une hospitalisation.
Hospitalisation d’emblée
Pneumonie survenant chez un nourrisson de moins
de 6 mois
Critères cliniques de gravité
Aspect général de l’enfant (aspect toxique)
Tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signes
de lutte …)
Hypoxie (si possible par détection de la saturation
en oxygène ou par oxymétrie de pouls)
Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise de
biberon chez le jeune nourrisson)
Aggravation rapide de la maladie
Conditions socio-économiques précaires
Existence d’un épanchement pleural
Présence d’une pneumonie très étendue (plus de
deux lobes)
Image d’abcès
Critères radiologiques
de gravité
Le seul cliché recommandé est la radiographie thoracique de face,
en inspiration et en position debout. Une opacité parenchymateuse
à la radiographie confirme le diagnostic. Ces aspects radiologiques
peuvent apparaître de façon retardée, vers la soixante-douzième
heure, et être difficiles à interpréter. La radiographie thoracique
permet en outre de visualiser une complication (épanchement
pleural, excavation …) et/ou une comorbidité (néoplasie).
La recherche d’un pneumocoque dans l’expectoration peut parfois
se justifier chez l’adulte, pas chez l’enfant. [10]
Devant une pneumonie communautaire confirmée, la décision
d’hospitaliser ou non un patient repose sur un ensemble de critères,
des signes de gravité, mais aussi d’autres facteurs tels que l’âge ou
les conditions socio-économiques (Tableau 8), [1] auxquels on peut
ajouter les vomissements avec ou sans signes de déshydratation et
la mauvaise réponse à une antibiothérapie orale.
Enfin, la recherche de l’étiologie est systématique en milieu
hospitalier et facultative en ambulatoire.
En ambulatoire, c’est-à-dire devant une forme bénigne ou de gravité
moyenne, aucun examen microbiologique n’est recommandé.
Le prélèvement a priori le plus simple à effectuer est l’expectoration.
Cependant, malgré un strict respect d’un protocole établi pour
limiter la contamination par la flore endogène, cette technique reste
controversée, notamment en raison de la faible reproductibilité de
ses résultats. Les hémocultures ne sont positives au mieux que dans
10 % des cas et la sérologie ne donne que des résultats a posteriori.
En milieu hospitalier, c’est-à-dire devant une forme sévère, les
examens à visée étiologique doivent au moins associer hémocultures
et analyse bactériologique d’une expectoration. Si le contexte le
permet, il faut privilégier les prélèvements bronchiques protégés
dont les résultats sont plus spécifiques et reproductibles.
¶ Autres localisations respiratoires
La surinfection d’une bronchite chronique obstructive est fréquente.
L’abcès du poumon est rare, compliquant une pneumonie non
traitée ou une septicémie. Le pneumothorax et la pleurésie primitive
restent exceptionnels.
INFECTIONS NEUROMÉNINGÉES
En France, la méningite à pneumocoque est la plus fréquente des
méningites bactériennes. Elle représente 48 % des étiologies tous
âges confondus. C’est la première étiologie chez l’enfant avant 2 ans
7
4-260-B-10
Infections à pneumocoque
et chez l’adulte à partir de 25 ans. [5] C’est aussi la première cause de
méningite bactérienne récurrente, secondaire à un traumatisme
crânien ou à une brèche dure-mérienne.
Le diagnostic de méningite est d’autant plus délicat que l’enfant est
jeune. Chez l’enfant, le début est souvent brutal, survenant parfois
au décours d’un épisode infectieux des voies aériennes supérieures.
Le syndrome méningé est souvent marqué par des céphalées
violentes, rapidement associées à des nausées et des vomissements.
La fièvre s’élève brusquement, dépassant souvent 38,5 °C,
accompagnée d’une sensation de malaise et de frissons. Chez le
nourrisson, les manifestations révélatrices sont caractérisées par un
grand polymorphisme. L’atypie se retrouve dans le syndrome
infectieux ou le syndrome méningé. Le diagnostic est souvent
évoqué devant des signes indirects, un petit enfant somnolent, ou
agité, refusant le biberon. L’examen montre souvent une hypotonie
de la nuque remplaçant la raideur méningée, une hyperesthésie
cutanée qui engendre des cris à la mobilisation. Mais la méningite à
pneumocoque se singularise surtout par une sévérité clinique initiale
avec une relative fréquence des signes neurologiques en foyer, des
convulsions et des troubles de la conscience. [76]
L’évolution de la méningite à pneumocoque, malgré les progrès de
la prise en charge thérapeutique, reste grevée d’une mortalité élevée
(de 8 à 10 % chez l’enfant, 30 % chez l’adulte), de séquelles lourdes
et fréquentes (de 20 à 30 %) et de risque de récidive, notamment en
cas d’otite ou de brèche ostéoméningée. [76, 92] L’évolution est en
général favorable lorsque se conjuguent traitement adapté et prise
en charge de moins de 24 heures. Les facteurs pronostiques péjoratifs
sont très classiques : un retard au diagnostic et à la mise en route
d’un traitement efficace ; le très jeune âge de l’enfant ; un terrain
débilité ; une altération de l’état neurologique quelle qu’en soit
l’expression clinique ou radiologique ; un état de choc. Les séquelles
le plus fréquemment rencontrées sont auditives et neurologiques. [76]
La gravité de la méningite à pneumocoque demeure dominée par
l’évolution vers le cloisonnement méningé avec hydro- ou
pyocéphalie aiguë. Celle-ci est soupçonnée devant la persistance du
syndrome infectieux au-delà du troisième jour de l’antibiothérapie
ou devant l’élévation de la protéinorachie. Elle est confirmée par
l’épreuve de Queckenstedt-Stookey ou des ponctions lombaires
étagées.
Les éléments de diagnostic reposent essentiellement sur la ponction
lombaire avant toute antibiothérapie. Elle permet de retirer un
liquide eau de riz, voire franchement purulent. Une ou plusieurs
hémocultures sont faites simultanément. L’étiologie bactérienne est
suspectée devant une hypercellularité avec prédominance nette de
polynucléaires neutrophiles, une protéinorachie élevée (supérieure
à 1 g/l), une hypoglycorachie franche (rapport glycorachie/glycémie
inférieur à 20 %). Un taux élevé de procalcitonine semble être le
meilleur marqueur en faveur d’une étiologie bactérienne.
L’orientation étiologique peut s’appuyer sur des éléments
anamnestiques et cliniques. Les éléments anamnestiques et
épidémiologiques en faveur d’une étiologie pneumococcique sont :
un âge supérieur à 2 mois et inférieur à 2 ans, la notion d’une
infection récente ou en cours des voies aériennes (otite), un
traumatisme crânien ou des antécédents de chirurgie endonasale ou
d’oto-neuro-chirurgie, un antécédent de méningite bactérienne et les
terrains à risque de pneumococcies. [36] Les éléments cliniques
d’orientation sont un début brutal d’emblée grave, marqué par des
convulsions, voire des troubles de la conscience, une rhinorrhée, un
coma, des atteintes des nerfs crâniens, ou encore l’apparition de
troubles neurovégétatifs ou de signes neurologiques focaux
sus-tentoriels.
La recherche d’une porte d’entrée s’impose dès la suspicion de
méningite pneumococcique. Une otite aiguë, une sinusite aiguë ou
une brèche ostéoméningée d’origine traumatique ou malformative
sont retrouvées dans plus des 50 % des cas. En cas de doute sur le
siège de la brèche, il peut être utile de recourir au scanner haute
résolution avec injection de produit de contraste dans les espaces
sous-arachnoïdiens.
8
Pédiatrie
BACTÉRIÉMIES
Le pneumocoque est responsable de 5 à 12 % des bactériémies
communautaires. Il est rarement en cause dans les bactériémies
nosocomiales. Cette affection reste sévère malgré les traitements
adaptés, avec un taux de mortalité variant de 20 à 30 %. [2] Souvent
secondaire à un foyer pulmonaire, elle est volontiers compliquée de
localisations métastatiques multiples, notamment aux séreuses.
L’évolution vers un choc s’observe dans près de 20 % des cas. Un
purpura fulminans est possible, surtout chez les splénectomisés et
les immunodéprimés.
INFECTIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
¶ Otites
Les otites moyennes aiguës (OMA) d’origine bactérienne sont des
OMA purulentes à distinguer sur des critères cliniques et
otoscopiques des otites congestives et séromuqueuses. Parmi les
bactéries responsables de ces OMA purulentes, deux sont
particulièrement fréquentes : le pneumocoque (de 25 à 40 %) et
Haemophilus (20 à 25 %), seuls ou plus rarement en association. Les
OMA purulentes à pneumocoque surviennent surtout entre 6 et
12 mois ; elles sont rares avant et moins fréquentes après l’âge de
2 ans. Les éléments cliniques d’orientation en faveur du
pneumocoque sont une otalgie importante, une fièvre supérieure à
38,5 °C et un âge inférieur à 2 ans ; mais ces signes n’écartent pas la
possibilité d’Haemophilus. L’OMA guérit spontanément dans près de
20 % des cas si le pneumocoque est en cause, et ce d’autant plus que
l’enfant est âgé. Cependant, une OMA à pneumocoque négligée ou
traitée de manière inadaptée peut se compliquer, notamment d’une
mastoïdite souvent subaiguë, d’une bactériémie ou d’une
méningite. [59] En outre, le pneumocoque est en cause dans plus d’un
tiers des otites d’évolution prolongée ou récidivantes. Les souches
sont alors généralement des PSDP ou multirésistantes. [35] En
pratique, les prélèvements à visée microbiologique sont effectués soit
devant une otorrhée, soit lors d’une paracentèse généralement
systématique avant l’âge de 3 mois ou effectuée après échec d’un
traitement conventionnel probabiliste préalable de 72 heures.
¶ Sinusites
La sinusite aiguë à pneumocoque chez l’enfant, à partir de 4 à 5 ans,
est plus fréquemment évoquée que réellement existante. Les
ethmoïdites de l’enfant sont rarement pneumococciques.
AUTRES MANIFESTATIONS
Les autres manifestations cliniques dues au pneumocoque sont très
diverses mais rares. Les infections des séreuses, péritonite,
péricardite, arthrite, sont généralement des localisations secondaires
à une bactériémie prolongée isolée ou associée à une pneumopathie.
Le pneumocoque peut être responsable d’autres localisations :
endocardite, hépatite, abcès cérébral, iridocyclite, cellulites, abcès
sous-cutanés, endométrites.
Diagnostic biologique
Le rôle du laboratoire est triple : identifier l’agent pathogène,
confirmer son implication dans l’étiologie d’une pneumopathie
notamment et préciser la sensibilité de la souche aux antibiotiques.
IDENTIFICATION DE L’AGENT PATHOGÈNE
Les résultats dépendent de la nature et de la qualité des
prélèvements, mais aussi de l’acheminement des échantillons. En
effet, il est important de rappeler que S. pneumoniae, bactérie fragile,
nécessite un transport rapide à température adaptée. L’emploi d’un
milieu spécifique permet de différer l’acheminement sans altérer le
résultat. [31] À partir d’un échantillon, un diagnostic rapide de
Infections à pneumocoque
Pédiatrie
4-260-B-10
Tableau 9. – Recommandations du Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie (CASFM) b-lactamines : interprétation
des concentrations minimales inhibitrices (CMI) (mg/l)
CMI
Sensible (S)
Résistance intermédiaire (RI)
Résistante
Pénicilline G
Autres molécules
≤ 0,06 mg/l
≤ 0,5 mg/l
0,12 mg/l ≤ CMI ≤ 1 mg/l
1 mg/l ≤ CMI ≤ 2 mg/l
CMI > 1 mg/l
CMI > 2 mg/l
présomption ou de certitude est essentiel pour la mise en route d’un
traitement. En routine, deux examens classiques participent à cette
orientation : l’examen après coloration de Gram et la recherche
d’antigènes polysaccharidiques de capsule. Une nouvelle technique
immunologique est susceptible de modifier ces pratiques.
¶ Techniques de biologie moléculaire
Les techniques de biologie moléculaire comme la polymerase chain
reaction (PCR) permettent une détection rapide et simultanée des
pneumocoques et de leurs résistances, mais ces techniques ne sont
pas encore utilisées en routine diagnostique.
¶ Coloration de Gram
L’examen direct par coloration de Gram permet de préciser l’aspect
caractéristique du pneumocoque. Cependant, ses performances sont
variables en fonction de la nature du prélèvement, de la durée
d’évolution de l’infection et de la prise préalable d’antibiotique. Au
cours des pneumopathies, une expectoration n’est retenue que si elle
répond à des critères de qualité (cellules épithéliales inférieures ou
égales à 10 et leucocytes polynucléaires supérieurs ou égaux à 25 par
champ microscopique à l’objectif 10). À la coloration de Gram, la
présence de diplocoques à Gram positif a une spécificité de 90 %,
mais une sensibilité de 60 %. [7] Dans les prélèvements pulmonaires
profonds, la présence de cocci à Gram positif intracellulaires (≥ 5 %
de polynucléaires) est en faveur d’une infection à pneumocoque. Au
cours des méningites, en utilisant la cytocentrifugation du LCR, la
sensibilité varie, selon les auteurs, entre 75 et 90 % en l’absence de
traitement antibiotique préalable et entre 40 et 60 % en cas de
traitement. [23]
¶ Recherche des antigènes polysaccharidiques
de la capsule
La recherche directe des antigènes polysaccharidiques de la capsule
par les méthodes immunologiques, habituellement par agglutination
de particules de latex sensibilisées, est possible sur le LCR, le sérum,
les urines et les liquides d’épanchement. [22] Ces techniques
présentent une sensibilité voisine de 80 % pour le pneumocoque,
mais ne détectent pas les souches non capsulées et mal certains
sérotypes. De plus, les tests commerciaux peuvent présenter des
résultats très variables et des réactions croisées avec d’autres germes,
comme certains streptocoques alpha hémolytiques. [43] En pratique,
comparé à la coloration de Gram, le bénéfice de cette technique reste
modeste en dehors des méningites décapitées, en raison de la
persistance des antigènes solubles après disparition des bactéries
visibles ou viables. [40, 80]
¶ Immunochromatographie sur membrane
Récemment, un test rapide d’immunochromatographie sur
membrane (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen
test) a été validé sur les échantillons d’urine au cours des
pneumopathies [27] et semble pouvoir être utilisé sur d’autres
liquides biologiques comme le LCR. [69] Ce test détecte l’antigène
C-polysaccharidique de S. pneumoniae, antigène de membrane
commun à tous les sérotypes. Ce test, rapide, facile à réaliser, très
spécifique et sensible, est susceptible de suppléer en partie aux
déficiences des autres méthodes que sont la coloration de Gram, la
détection des antigènes solubles capsulaires et la culture. Chez
l’adulte, lors d’infection invasive ou de pneumonie, plusieurs études
ont montré l’intérêt de ce test pour établir un diagnostic rapide et
précoce, même après plusieurs jours d’antibiothérapie. [27, 81, 91] Chez
l’enfant, un portage rhinopharyngé peut s’accompagner d’un
résultat positif, et ce d’autant plus que l’enfant est jeune. L’excès de
diagnostic positif peut être estimé entre 10 et 20 % avant l’âge de
5 ans. [28] En pédiatrie, sa place en pratique diagnostique doit être
précisée par d’autres études.
CULTURE DES ÉCHANTILLONS
La culture des échantillons va permettre l’isolement, l’identification
et l’étude de la sensibilité, essentielle pour le pneumocoque.
Les milieux de culture classiques ont peu évolué. En revanche, les
flacons d’hémoculture développés pour les automates de détection
continue permettent de diminuer les délais de détection pour le
pneumocoque à moins de 24 heures. Ils sont utilisables pour le sang
et les liquides de ponction. [11]
Le recours à des méthodes de culture quantitative s’impose pour
l’ensemble des prélèvements respiratoires. Les seuils varient en
fonction de la nature du prélèvement et du terrain
(expectoration : > 106 unités formant colonie (UFC)/ml,
brosse : > 103 UFC/ml). La reproductibilité des résultats de la
culture des aspirations endotrachéales est très supérieure à celle des
expectorations. [73]
L’identification de S. pneumoniae est orientée par l’aspect des
colonies, l’hémolyse et la morphologie à la coloration de Gram. Le
test de sensibilité à l’optochine (zone d’inhibition > 14 mm), test de
confirmation habituellement utilisé, est pris en défaut dans 1 % des
cas. [62, 82] Lorsque le diamètre est compris entre 7 et 13 mm, il est
recommandé de recourir à des tests complémentaires, le test de
solubilité dans la bile, [ 5 8 ] ou un des tests de diagnostic
immunologique, comme l’agglutination de particules sensibilisées à
un anticorps antipneumolysine, commun à tous les sérotypes. Ce
test présente une spécificité de 100 % et une sensibilité de 95 %. [16]
Certains isolats atypiques, généralement issus de prélèvements
oculaires ou auriculaires, nécessitent des tests complémentaires
biochimiques, moléculaires ou sérologiques. [58] L’identification
complète d’un pneumocoque impose de recourir au sérotypage.
D’intérêt essentiellement épidémiologique, le sérotypage, nécessitant
un grand nombre d’anticorps, est rarement pratiqué dans les
laboratoires de diagnostic et impose d’adresser la souche au Centre
national de référence du pneumocoque. [53]
SENSIBILITÉ DE LA SOUCHE AUX ANTIBIOTIQUES
L’antibiogramme est devenu indispensable en raison de
l’importance croissante des PSDP et des pneumocoques
multirésistants. Selon les recommandations du Comité de
l’antibiogramme de la Société française de microbiologie, [18] le
dépistage des PSDP s’effectue par la méthode de diffusion en milieu
gélosé à l’aide d’un disque d’oxacilline chargé à 5 µg. Ce dépistage
permet de distinguer une souche dite sensible à la pénicilline G, et
donc considérée comme sensible aux autres b-lactamines sauf
exception, d’une souche suspecte d’être de sensibilité diminuée à la
pénicilline G. En cas d’infection sévère, d’échec clinique ou devant
une souche de sensibilité diminuée, il est nécessaire de déterminer
la CMI de la pénicilline G et celle d’au moins une des b-lactamines
dont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec une
efficacité thérapeutique : amoxicilline, imipénème, céfuroxime,
céfotaxime, ceftriaxone, céfépime, cefpirome. Quelle que soit la
méthode utilisée, l’interprétation des CMI, rapportées dans le
Tableau 9, permet de classer les souches de pneumocoque en
sensible (S), de résistance intermédiaire (RI) ou résistante (R).
9
Infections à pneumocoque
4-260-B-10
Les autres antibiotiques testés comprennent les molécules utilisées
en première intention dans les pathologies à pneumocoque
(tétracycline, érythromycine, lincomycine ou clindamycine, et
pristinamycine) et les molécules employées en deuxième intention
(aminosides, chloramphénicol, cotrimoxazole, glycopeptides et
fluoroquinolones potentiellement actives sur S. pneumoniae). Enfin,
le E-test semble être la seule technique de routine susceptible de
détecter les souches vancomycine tolérantes. Les techniques rapides
de détection des résistances, PCR et hybridation, sont en
développement. Le dosage de l’antibiotique est surtout préconisé au
cours des méningites. Il permet de vérifier les taux efficaces dans le
LCR et d’interpréter les éventuels échecs.
SÉROLOGIE
Le diagnostic sérologique ne permet pas d’établir un diagnostic
précoce. Les techniques de détection des anticorps dirigés contre les
antigènes polysaccharidiques de capsule et des antigènes
pneumolysines sont en cours d’évaluation. La détection des
antipneumolysines semble la plus prometteuse, mais son intérêt est
limité aux études épidémiologiques, bases de la thérapeutique
probabiliste.
Traitement
L’attitude thérapeutique évolue sous l’effet de l’augmentation
régulière de la résistance du pneumocoque aux antibiotiques. Les
molécules anciennes sont utilisées à de nouvelles posologies. De
nouveaux antibiotiques, actifs sur les PSDP, arrivent sur le marché.
PNEUMOPATHIE
Devant une pneumopathie à pneumocoque, le traitement doit être
rapidement mis en route, tout retard pouvant avoir des
conséquences sur le pronostic en termes de complications. Des
recommandations de consensus national permettent de guider le
choix thérapeutique. [1, 93] L’amoxicilline fait l’unanimité dans les
pneumopathies communautaires. Cet antibiotique à index
thérapeutique élevé peut être efficace sur une forme sévère et sur un
PSDP. [46]
En ambulatoire, en l’absence de comorbidité et de facteur de risque
de gravité, lorsqu’une origine pneumococcique est suspectée,
l’amoxicilline en monothérapie est l’antibiotique de choix. Elle est
prescrite par voie orale pour une durée de 7 à 14 jours en fonction
de l’âge :
– chez l’adulte, à raison de 3 g par 24 heures en trois prises ;
– chez l’enfant de plus de 3 ans, à la dose de 25 à 50 mg/kg/j en
trois prises ;
– chez l’enfant de moins de 3 ans, à la dose de 80 à 100 mg/kg/j en
trois prises pour un enfant de moins de 30 kg (80 mg/kg/j chez le
grand enfant et 100 mg/kg/j pour le plus petit).
Pédiatrie
La suspicion d’un PSDP ne justifie pas de proposer des posologies
supérieures. Les alternatives à ce traitement sont limitées. Les
antibiotiques disponibles ont soit une faible activité sur les PSDP,
soit un index thérapeutique modeste, soit un risque important
d’effets secondaires. En cas d’allergie aux b-lactamines, devant un
tableau de pneumonie à pneumocoque probable, le recours à un avis
spécialisé ou hospitalier s’impose, car la pristinamycine n’est pas
recommandée dans cette indication en pédiatrie.
La réévaluation clinique doit être systématique après 3 jours de
traitement, avant si une aggravation survient. Les premiers signes
d’amélioration dans le cas du pneumocoque sont par ordre :
l’apyrexie (2 jours), la disparition des râles et de la toux (7 jours),
puis celle des anomalies radiologiques (4 semaines). L’absence
d’amélioration ou une aggravation nécessite une évaluation
radiologique, surtout si elle n’a pas été pratiquée d’emblée, et peut
aboutir soit à une hospitalisation du fait de l’apparition de signes de
gravité, soit à une modification de l’antibiothérapie.
À l’hôpital, la stratégie de l’antibiothérapie probabiliste doit tenir
compte du terrain, du risque de PSDP et des signes de gravité. Le
recours aux céphalosporines de troisième génération se justifie
principalement par la possibilité d’utiliser une dose injectable
unique par 24 heures pour la ceftriaxone à raison de 50 mg/kg/j
par voie intraveineuse ou intramusculaire. Dans l’impossibilité
d’utiliser des b-lactamines, le recours à d’autres antibiotiques est
justifié.
MÉNINGITE
Devant toute suspicion de méningite purulente, le malade doit être
hospitalisé pour réaliser en urgence un diagnostic et la mise en route
d’un traitement. L’antibiothérapie, débutée dès que la ponction
lombaire a été réalisée, doit respecter les recommandations de la
conférence de consensus en thérapeutique infectieuse consacrée aux
méningites purulentes communautaires. [92]
Le traitement de première intention des méningites purulentes doit
tenir compte de l’âge, des résultats de l’examen direct, de la présence
ou non d’éléments d’orientation étiologique en faveur du
pneumocoque et de signes de gravité (Tableau 10).
Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse, pour une
durée de 10 à 14 jours, prolongée en cas de réponse lente et/ou de
souche de sensibilité diminuée. Le traitement doit être réévalué
après 36 à 48 heures sur les données cliniques et les résultats de la
ponction lombaire.
En deuxième intention, chez l’enfant âgé de plus de 3 mois dans
tous les cas, si l’évolution est favorable, l’attitude est fonction de la
CMI de la céphalosporine utilisée. Une CMI inférieure à 0,5 mg/l
doit entraîner soit l’arrêt de la vancomycine avec éventuellement
une réduction de la posologie de la céphalosporine, soit un passage
à l’amoxicilline (de 150 à 200 mg/kg/j) si la CMI de l’amoxicilline
est inférieure à 0,5 mg/l. Une CMI de la céphalosporine supérieure
ou égale à 0,5 mg/l doit faire poursuivre le traitement initial.
En cas d’échec clinique et/ou microbiologique, le traitement doit
être modifié en prenant en compte les résultats de la seconde
Tableau 10. – Recommandations concernant le traitement de première intention des méningites purulentes communautaires de l’enfant âgé de
plus de 3 mois
Orientation pneumocoque
Signes de gravité
Antibiotique
Posologie (mg/kg/j)
Voie d’administration
non
non
oui
non
Céfotaxime
ou ceftriaxone
Céfotaxime
ou ceftriaxone
+vancomycine
200-300
70-100
200-300
70-100
4 perfusions
1 ou 2 injections i.v.
4 perfusions
1 ou 2 injections i.v.
40-60
dose de charge de 15 mg/kg
puis 4 perfusions > 60 min
ou perfusion continue
4-6 perfusions
4 perfusions
1 ou 2 injections i.v.
non
i.v. : intraveineuse.
10
oui
amoxicilline
+céfotaxime
ou ceftriaxone
200
200-300
70-100
Infections à pneumocoque
Pédiatrie
Tableau 11. – Recommandations concernant le traitement de première intention des otites moyennes aiguës purulentes de l’enfant de
plus de 3 mois, orientation pneumocoque
Antibiotiques à privilégier par ordre de préférence
Amoxicilline +acide clavulanique
80 mg/kg/j en trois prises
Céfuroxime-axétil
30 mg/kg/j en deux prises
Cefpodoxime-proxétil
8 mg/kg/j en deux prises
Antibiotiques si allergie aux b-lactamines
Érythromycine sulfafurazole
50 mg/kg/j en trois prises
ponction lombaire, la CMI des antibiotiques, le résultat d’un
éventuel dosage d’antibiotique dans le LCR et l’imagerie. À ce jour,
il ne peut être codifié, l’association la plus appropriée étant choisie
après concertation avec le microbiologiste. Les antibiotiques
utilisables en association avec les précédents sont la rifampicine
(20 mg/kg deux fois par jour) et la fosfomycine, antibiotiques
généralement préférés à l’imipénème, efficace mais avec un risque
élevé de convulsions, ou au méropénème, moins toxique que
l’imipénème mais aussi moins efficace in vitro. [12, 33]
L’utilisation de la dexaméthasone est recommandée dans la
méningite à pneumocoque de l’enfant par la conférence de
consensus française. Les corticoïdes, s’ils sont administrés
précocement, c’est-à-dire en même temps ou avant l’antibiothérapie,
diminuent l’importance des séquelles, notamment la surdité. [57] Des
réserves sont cependant émises en cas de risque de méningite à
PSDP, où les inconvénients domineraient alors, notamment la
diminution des concentration d’antibiotiques dans le LCR. [33]
INFECTIONS OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES
4-260-B-10
nourrisson de moins de 3 mois, aux terrains immunodéprimés et
exceptionnellement avant 30 mois lorsque la voie orale est
impossible. L’antibiothérapie repose alors sur la ceftriaxone à raison
de 50 mg/kg/j en une seule injection intramusculaire pendant
3 jours.
Une évaluation clinique doit être faite 48 à 72 heures après
l’instauration du traitement. En cas d’échec, un prélèvement à visée
bactériologique doit être réalisé, soit à partir d’une otorrhée, soit
après paracentèse. Elle permet éventuellement d’identifier le germe
et d’évaluer sa sensibilité aux antibiotiques. La plupart des échecs
sont généralement dus à la résistance du pneumocoque à
l’antibiotique prescrit. Si cette résistance est de haut niveau,
l’amoxicilline par voie orale à forte dose ou la ceftriaxone par voie
parentérale représentent les alternatives thérapeutiques
(Tableau 12). [1]
Le risque d’otite d’évolution prolongée et d’otite séromuqueuse
impose un contrôle systématique dans les 5 jours suivant la fin du
traitement. Les récidives, dans les jours ou semaines qui suivent
l’arrêt du traitement antibiotique, sont d’autant plus fréquentes que
l’enfant est jeune. Il s’agit alors, le plus souvent, d’une réinfection
par une bactérie différente du première épisode.
Prophylaxie
Le risque pneumococcique est parfaitement identifié comme un
problème de santé publique. La vaccination représente un des
moyens de prévention efficace. Plusieurs pays industrialisés utilisent
le vaccin antipneumococcique dans le cadre d’une politique de
santé. Depuis 1998, la France a évolué dans sa stratégie vaccinale,
élargissant les indications.
¶ Otites moyennes aiguës
Les dernières recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé ne concernent ni le nourrisson de
moins de 3 mois, ni les immunodéprimés. [1, 93] Devant une OMA
purulente dûment diagnostiquée, la mise en route d’une
antibiothérapie tient compte de l’âge de l’enfant et des signes
cliniques :
avant l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée ;
après l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie est instaurée si la
symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense),
tableau habituel des OMA à pneumocoque ; en revanche, en raison
d’une éradication spontanée possible, l’abstention en première
intention est licite ; il est impératif de réévaluer le tableau clinique
après 48 à 72 heures de l’enfant sous traitement symptomatique.
Lorsque le traitement est entrepris, probabiliste, orienté par les
facteurs prédictifs d’une infection à S. pneumoniae, il doit tenir
compte des facteurs de risque de résistance du pneumocoque à la
pénicilline et de la présence potentielle d’Haemophilus (Tableau 11). [1,
17]
L’amoxicilline se distingue parmi les molécules administrables par
voie orale par son efficacité selon les critères pharmacologiques visà-vis des souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline. Cette
molécule associée à l’acide clavulanique est surtout utilisée chez
l’enfant de moins de 2 ans en raison de la fréquente association
d’Haemophilus influenzae producteur de b-lactamase dans cette
tranche d’âge.
L’antibiothérapie par voie orale est administrée pendant 8 à 10 jours,
même si des traitements de 5 jours ont fait la preuve de leur
efficacité. Le recours à un traitement parentéral se limite au
VACCINATION
Deux vaccins sont aujourd’hui disponibles en France, un vaccin
polysaccharidique conjugué heptavalent et un vaccin
polysaccharidique non conjugué contenant 23 sérotypes.
¶ Vaccin anti-pneumococcique conjugué
Les vaccins conjugués utilisent des antigènes polysaccharidiques
couplés à une protéine porteuse. Le couplage permet de transformer
un antigène thymo-indépendant en antigène thymodépendant
capable de stimuler l’immunité de l’enfant de moins de 2 ans et
d’obtenir une réponse immunitaire mémoire lors des injections de
rappel. En outre, ce type de vaccin peut entraîner une protection
contre les infections non invasives et contre le portage, phénomène
observé avec le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b. [25]
L’impact pourrait donc être individuel et collectif.
Depuis 2001, le Prévenart, vaccin antipneumococcique conjugué à
une protéine diphtérique, est disponible en France. [13] Ce vaccin
contient sept sérotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F). Ce vaccin se
présente en seringue unidose de 0,5 ml prête à l’emploi. Il doit être
conservé entre + 2 °C et + 8 °C et ne doit pas être congelé.
La vaccination s’effectue par voie intramusculaire. L’administration
de ce vaccin peut débuter après le deuxième mois, selon des
schémas variables selon l’âge de primovaccination : [41]
– entre 2 et 6 mois, trois injections à 1 mois d’intervalle avec rappel
1 an plus tard ;
– entre 6 mois et 1 an, deux injections suivies d’un rappel 1 an plus
tard ;
Tableau 12. – Recommandations en cas d’échecs thérapeutiques, selon la sensibilité du pneumocoque isolé du prélèvement à visée bactériologique
CMI pénicilline G
Antibiotique
Dose
Voie
Durée
≤ 1 mg /l
> 1 mg /l
Amoxicilline
Ceftriaxone
150 mg/kg/j sans dépasser 6 g/j
50 mg/kg/j
Orale
Intramusculaire
8 à 10 jours
3 jours
CMI : concentration minimale inhibitrice.
11
4-260-B-10
Infections à pneumocoque
– entre 1 et 2 ans, une injection suivie d’un rappel vers 18 mois.
L’intervalle entre deux injections ne doit pas être inférieur à
4 semaines.
Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande
fortement la primo-vaccination pour :
– les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque
élevé d’infection invasive à pneumocoque : [13] asplénie fonctionnelle
ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infections par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ; dépression
immunitaire congénitale ou secondaire à une insuffisance rénale
chronique ou un syndrome néphrotique, un traitement
immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie,
lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation
d’organe ; cardiopathie congénitale et cyanogène ; insuffisance
cardiaque ; pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf
les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; brèche
cérébroméningée ; diabète ; [60]
– les enfants exposés à un ou des facteurs de risque liés au mode de
vie : enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de
plus de deux enfants en dehors de la fratrie ; enfants ayant reçu
moins de 2 mois d’allaitement maternel ; enfants appartenant à une
fratrie d’au moins trois enfants d’âge scolaire ;
– les candidats à l’implantation cochléaire et les porteurs d’implants
cochléaires âgés de moins de 2 ans.
Seul l’ensemble de ces indications thérapeutiques donne droit à
remboursement depuis le 26 décembre 2002.
Ce vaccin semble être bien toléré. Les réactions locales (érythème,
œdème) et générales (fièvre supérieure à 38 °C) sont peu fréquentes
et les effets indésirables graves (œdème diffus, convulsions,
bronchospasmes) rares (6/100 000 doses). [8, 30] Tout effet indésirable
doit être déclaré au Centre régional de pharmacovigilance.
L’efficacité de ce vaccin dans la prévention des infections invasives
dues aux sérotypes vaccinaux a été évaluée à 94 % dans une étude
clinique à grande échelle réalisée aux Etats-Unis. [8] Dans un pays,
l’impact varie selon l’incidence des infections invasives à
pneumocoque et selon les sérotypes en cause. [50] Pour la France,
d’après les données du Centre national de référence, ce vaccin
couvre théoriquement 77 % à 84 % des sérotypes pathogènes et 91 %
à 100 % des sérotypes pathogènes et résistants à la pénicilline. [85]
Chez les enfants à risque accru d’infections à pneumocoque, les
évaluations, encore peu nombreuses, sont en faveur sur ces terrains
d’une efficacité comparable à celle observé chez les autres enfants.
Chez les prématurés (gestation inférieure à 38 semaines et/ou poids
de naissance inférieur à 2 500 g), l’efficacité vaccinale permet
d’utiliser les mêmes protocoles que chez les enfants de poids normal
à la naissance et nés à terme. [87]
Ce vaccin, indiqué seulement dans la prévention des infections
invasives à pneumocoque, apporte une certaine protection contre
les pneumonies [9] et les OMA. [30] Parmi les effets indirects potentiels
de ce vaccin, certaines études ont montré une diminution du portage
rhinopharyngé des sérotypes vaccinaux et une diminution de
l’utilisation des antibiotiques. [20, 87] Cependant, plusieurs de ces
études ont montré une augmentation modérée de l’incidence du
portage rhinopharyngé et des infections dus aux sérotypes non
vaccinaux.
La généralisation de ce vaccin n’est effective qu’aux États-Unis et au
Canada. En Europe, le coût de la dose de vaccin, la complexité du
schéma vaccinal et le manque de données sur les possibles
modifications des sérotypes circulants induites par la vaccination
sont les principales raisons qui limitent sa généralisation.
¶ Vaccin antipneumococcique polysaccharidique
Le vaccin Pneumo 23t contient 23 sérotypes. Chaque antigène est
présent à 25 µg. Il couvre la plupart des sérotypes responsables
d’infections invasives et des souches pénicillinorésistantes isolées en
France : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Le Pneumo 23t se présente sous la
12
Pédiatrie
forme d’une seringue préremplie de 0,5 ml. Il se conserve entre +
2 et + 8 °C et sa congélation est formellement contre-indiquée.
La primovaccination comporte une injection intramusculaire ou
sous-cutanée. Les rappels ou revaccinations sont recommandés tous
les 5 ans pour éviter le risque théorique de phénomène d’Arthus. Le
programme de vaccination tient compte du terrain. Pour la
primovaccination, lors de splénectomies programmées, le vaccin est
administré au moins 2 semaines avant l’intervention et en dehors de
toute chimiothérapie, et la prophylaxie par pénicilline associée
demeure nécessaire. Chez les patients infectés par le VIH, la
vaccination doit être la plus précoce possible au cours de
l’infection. [65] Pour les rappels, chez les immunodéprimés,
aspléniques et drépanocytaires, l’intervalle entre deux doses peut
être réduit à 3 ans.
En France, la vaccination n’est pas obligatoire, mais conseillée ou
recommandée. L’objectif est de protéger les sujets à risque contre les
infections invasives et les pneumonies. L’objectif de protection est
individuel et non collectif. Le vaccin est pris en charge par la
Sécurité sociale au taux de 65 % chez tout patient âgé de plus de
2 ans présentant un des facteurs de risque suivants : splénectomie,
drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, les insuffisants
respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique,
les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents
d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. [13]
En France, il n’existe pas de recommandations concernant la
vaccination des immunodéprimés et le choix se fait au cas par cas.
Aux États-Unis, la vaccination est recommandée chez les patients
infectés par le VIH lorsque le taux de CD4 est supérieur ou égal à
200/ml et facultative en dessous.
Ce vaccin est bien toléré. De rares cas de phénomènes d’Arthus ont
été rapportés chez des sujets à titre initialement élevé d’anticorps
antipneumococciques. Les réactions générales sont rares et les
réactions adverses exceptionnelles.
L’efficacité clinique a été établie chez l’adulte pour les pneumonies
avec ou sans bactériémie. Les études randomisées, de cohorte et castémoins montrent une efficacité de l’ordre de 60 % contre les
infections invasives. Ce vaccin n’est pas efficace dans la prévention
des infections non systémiques et ne diminue pas le portage
rhinopharyngé. La protection attendue est donc essentiellement
individuelle. [54] Le vaccin induit une réponse thymo-indépendante.
L’effet immunogène est donc nul avant l’âge de 2 ans, partiel et
hétérogène avant l’âge de 5 ans. L’efficacité, chez les patients
immunodéprimés, a été essentiellement évaluée sur la mesure de la
réponse sérologique après vaccination. [66] Pour la primovaccination
par le vaccin polysaccharidique, la réponse est élevée chez les
patients drépanocytaires, infectés par le VIH avec un taux de CD4
supérieur à 500/ml (75 %) et hémodialysés (83 %), moyenne chez
les splénectomisés (52 %) et au cours des myélomes (39 %), médiocre
chez les infectés par le VIH avec un taux de CD4 inférieur à 500/ml.
Cette réponse est parfois de longue durée chez les drépanocytaires
(5 ans), mais le plus souvent de courte durée pour les infectés par le
VIH (de 12 à 36 mois), pour les hémodialysés (de 6 à 78 mois). Les
rappels sont efficaces chez les drépanocytaires (70 %), mais le plus
souvent peu rentables.
AUTRES MOYENS THÉRAPEUTIQUES
La surveillance épidémiologique permet de connaître :
– la fréquence des infections à PSDP selon l’âge, la pathologie, le
sérotype ; ces données sont nécessaires pour l’adaptation des
traitements probabilistes dans les infections communautaires ;
– la gravité des infections à pneumocoque selon le sérotype et les
terrains ; ces données sont nécessaires pour éventuellement modifier
la composition du vaccin ou ses indications.
Dans le monde, plusieurs réseaux sont organisés pour surveiller
notamment les résistances du pneumocoque aux antibiotiques. En
France, la surveillance épidémiologique des pneumococcies ne
repose sur aucun texte spécifique et leur déclaration n’est pas
Pédiatrie
Infections à pneumocoque
4-260-B-10
– les Observatoires régionaux du pneumocoque, au nombre de 21,
organisés autour de Centres coordonnateurs régionaux ;
de traitement d’infection respiratoire haute d’origine virale étaient
fréquentes et, d’autre part, qu’il existe une corrélation directe entre
le taux d’utilisation d’antibiotique et le taux de pneumocoques
résistants. [63] L’expérience islandaise a montré qu’une campagne de
lutte contre l’usage abusif des antibiotiques, associée à d’autres
mesures, pouvait avoir un impact positif et rapide sur le niveau de
résistance aux antibiotiques des pneumocoques.
– l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance
bactérienne aux antibiotiques (ONERBA), qui participe à la
surveillance, notamment de la résistance, pour certaines infections
communautaires graves conduisant à l’hospitalisation. [79]
L’adaptation des traitements probabilistes repose également sur la
promotion du bon usage des antibiotiques. [90] Il a été ainsi démontré
d’une part que les prescriptions inappropriées d’antibiotiques lors
Enfin, la prévention pourrait s’enrichir de certaines molécules,
comme le xylitol. Ce sucre de substitution du sucrose est utilisé dans
la prévention des caries dentaires. Il peut inhiber la croissance de S.
pneumoniae. Une expérimentation finlandaise a observé, dans un
groupe d’enfant recevant de fortes doses de xylitol (cinq fois par
jour sous forme de chewing-gum, sirop ou tablette), une baisse de
l’apparition d’OMA et de l’utilisation d’antibiotiques.
obligatoire. En revanche, un certain nombre d’organismes
participent à cette surveillance :
– le Centre national de référence du pneumocoque (Pr Guttman,
hôpital Georges Pompidou) ;
Références
[1] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de
Santé Antibiothérapie par voie générale en pratique courante, juillet 2001 : otite moyenne aiguë-sinusite aiguë de
l’enfant-infections respiratoires basses de l’enfant.
http://www.afssaps.sante.fr
[17] Cohen R. Otites à pneumocoque : les leçons des échecs.
Méd Mal Infect 1995; 24 suppl: S1004-S1009
[2] Alfandari S, Georges H, Mouton Y. Bactériémies. Encycl
Méd Chir 1995; (Elsevier SAS, Paris), 8-003-S-10, Maladies
infectieuses, 6p
[19] Dagan R, Englehard D, Piccard E. Epidemiology of invasive
childhood pneumococcal infections in Israel. JAMA 1992;
268: 3328-3332
[3] Appelbaum PC, Gladkova C, Hryniewicz W. Carriage of
antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae by children
in eastern and central Europe: a multicenter study with the
use of standardised methods. Clin Infect Dis 1996; 23:
712-717
[20] Dagan R, Melamed R, Muallem M, Piglansky L, Yagupsky P.
Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci
during the second year of life by a heptavalent conjugate
pneumococcal vaccine. J Infect Dis 1996; 174: 1271-1278
[38] Gendrel D, Moulin F, Lorrot M, Marc E, Guérin S et al.
Procalcitonine et marqueurs de l’infection dans les pneumonies communautaires de l’enfant. Méd Mal Infect 2002;
32: 82-97
[21] Dagan R, Gradstein S, Belmaker I, Porat N, Siton Y, Weber G
et al. An outbreak of Streptococcus pneumoniae serotype
1 in a closed community in southern Israel. Clin Infect Dis
2000; 30: 319-321
[39] Geslin P, Fremaux A, Sissia G, Spicq C. Streptococcus pneumoniae : sérotypes, souches invasives et résistantes aux
antibiotiques. Presse Méd 1998; 27 suppl1: 21-27
[4] Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitides in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1993;
12: 389-394
[5] Benoist AC, Goulet V, Laurent E. Synthèse du réseau national de santé publique. Infections invasives à Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes, méningocoque, pneumocoque, streptocoques A et B en France en 1997. Bull
Epidémiol Hebd 1997; 2: 155-160
[6] Bentley RW, Leigh JA, Collins MD. Intragenic structure of
Streptococcus on comparative analysis of small subunit
rRNA sequences. Int JSyst Bacteriol 1991; 41: 487-494
[7] Bergogne-Bérézin E. Examen cytobactériologique de
l’expectoration : technique, indications, interprétation et
limites. Lettre Infect 1991; 6: 9-13
[8] Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR et
al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent
pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19: 187-195
[9] Black SB, Shinefield HR, Ling S, Hansen J, Fireman B, Spring
D et al. Effectivness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for
prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:
810-815
[10] Bohte R, Hermans J, Van den Broek PJ. Early recognition of
Streptococcus pneumoniae in patients with communityacquired pneumonia. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:
201-205
[11] Bourbeau PP, Pohlman JK. Three days of incubation may be
sufficient for routine blood cultures with Bact/Alert FAN
blood cultures bottles. J Clin Microbiol 2001; 39: 2079-2082
[12] Bourrillon A, Bingen E. Stratégie thérapeutique des méningites à pneumocoque résistant à la pénicilline en pédiatrie.
Méd Mal Infect 2002; 32 suppl1: 55-60
[13] Calendrier vaccinal 2003. Avis du Conseil supérieur
d’hygiène publique de France Bull Epidémiol Hebd 2003; 6:
33-36
[14] Campbell H, Byass P, Lamont AC, Forgie IM, O’Neil KP,
Lloyds-Evans N et al. Assessment of clinical criteria or identification of severe acute lower respiratory tract infections
in children. Lancet 1989; 1: 297-299
[15] Chidiac C. Pneumonie communautaire, facteurs de risques
et signes de gravité. Méd Mal Infect 2001; 31: 240-249
[16] Kearns AM, Wheeler J, Freeman R, Seiders PR, Perry J, Whatmore AM et al. Pneumolysin detection identifies atypical
isolates of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2000;
38: 1309-1310
[18] Comité de l’Antibiogramme de la Société française de
microbiologie Communiqué du 21 juillet 2003.
http://www.sfm.asso.fr/
[22] Denis F. Techniques de diagnostic rapide des antigènes
bactériens : actualité et perspectives. Lettre Infect 1992; 7:
575-584
[35] Garabédian EN, Lestang P, Eshraghi AH, Roger G. Otites
d’évolution prolongée de l’enfant. Méd Mal Infect 1997;
27: 412
[36] Gehanno P, Loundon N, Barry B, Garabédian N. Méningites et porte d’entrée ORL. Méd Mal Infect 1996; 26:
1049-1052
[37] Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant : étiologie et traitement. Arch Pédiatr 2002; 9: 278-288
[40] Gillespie SH. The diagnosis of Streptococccus pneumoniae
infections. Rev Méd Microbiol 1994; 5: 224-232
[41] Golblatt D. Conjugate vaccines. Clin Exp Immunol 2000;
119: 1-3
[23] Denis F, Ploy MC, Martin C. Apport des données microbiologiques dans le diagnostic étiologique bactérien des
méningites purulentes. Méd Mal Infect 1996; 26:
1060-1067
[42] Goldstein FW. Résistance du pneumocoque aux bêtalactamines : de la microbiologie à la clinique. Bull Soc Fr
Microbiol 1997; 12: 141-148
[24] Deslée G, Lebargy F. Les infections pulmonaires au cours
du SIDA. Presse Méd 1998; 27: 927-933
[43] Grau LD, Fedorko DP. Laboratory diagnosis of bacterial
meningitis. Clin Microbiol Rev 1992; 5: 130-145
[25] De Velasco E, Verheul FM, Verhoef J, Snippe H. Streptococcus pneumoniae: virulence factors, pathogenesis, and vaccines. Microbiol Rev 1995; 59: 591-603
[44] Gray BM, Converse GM3rd, Dillon HCJr. Epidemiologic
studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition,
carriage, and infection during the first 24 months of life. J
Infect Dis 1980; 142: 923-933
[26] Dombret MC, Aubier M. Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline au cours des pneumopathies. Conséquences cliniques. Presse Méd 1998; 27: 583-587
[45] Gray BM, Dillon HC. Natural history of pneumococcal
infections. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: S23-S25
[27] Dominguez J, Gali N, Blanco S, Pedroso P, Prat C, Matas L et
al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a
rapid immunochromatographic assay in urine samples.
Chest 2001; 119: 243-249
[46] Gudiol F, Pallares R, Linares J. Infections respiratoires dues
aux pneumocoques résistants : expérience clinique et difficultés thérapeutiques. Méd Mal Infect 1992; 22 suppl:
67-73
[28] Dominguez J, Blanco S, Rodrigo C, Azuara M, Gali N,
Mainou A et al. Usefullness of antigen detection by immunochromatographic test for diagnosis of pneumococcal
pneumonia in children. J Clin Microbiol 2003; 41:
2161-2163
[47] Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H,
Vauzelle-Kervroedan F et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of
penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;
279: 365-370
[29] Drugeon HB, Juvin ME, Bensalah A, Moniot-Ville N. Épidémiologie de la résistance aux antibiotiques des pathogènes
respiratoires en France en 2000-2001; apport de la télithromycine. Méd Mal Infect 2003; 33: 104-109
[48] Hansman D, Bullen MM. A resistant pneumococcus. Lancet
1967; 2: 264-265
[30] Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E et
al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against
acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344: 403-409
[31] Farhat SE, Thibault M, Devlin R. Efficacy of a swab transport
system in maintaining viability of Neisseria gonorrhoae and
Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2001; 39:
2958-2960
[32] Floret D. Les décès par infection bactérienne communautaire : enquête dans les services de réanimation pédiatrique. Arch Pédiatr 2001; 8 suppl4: 705-711
[49] Hardie JM, Willey RA. Recents developments in streptococcal taxonomy, their relation to infections. Rev Med Microbiol 1994; 5: 151-169
[50] Hausdorff P, Bryant J, Paradiso PR, Siber GR. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease:
implications for conjugate vaccine formulation and use,
Part I and II. Clin Infect Dis 2000; 30: 100-140
[51] Hendley O, Sande MA, Stewart PM, Gwalney JM. Spread of
Streptococcus pneumoniae in families. I. Carriage rates and
distribution of types. J Infect Dis 1975; 132: 55-68
[52] Henrichsen J. Six newly recognized types of Streptococcus
pneumoniae. J Clin Microbiol 1995; 33: 2759-2762
[33] Floret D. Méningite à pneumocoque et résistance bactérienne. Arch Pédiatr 2002; 9: 1166-1172
[53] Henrichsen J. Typing of Streptococcus pneumoniae: past,
present and future. Am J Med 1999; 107 1A: 50S-54S
[34] Gaillat J. Épidémiologie des infections systémiques à Streptococcus pneumoniae. Presse Méd 1998; 27 suppl1: 9-16
[54] Hessel L. Efficacité de la vaccination pneumococcique.
Presse Méd 1998; 27 suppl1: 28-32
13
4-260-B-10
[55] Horaud T, Le Bouguenec C. Streptococcus pneumoniae. In:
Le Minor L, Veron M, eds. Bactériologie médicale. Paris:
Flammarion Médecine-Sciences, 1989; 817-821
[56] Jacobs MR, Koornhof HJ, Robins-Browne RM, Stevenson
CM, Vermaak ZA, Freiman I et al. Emergence of multiply
resistant pneumococci. N Engl J Med 1978; 299: 735-740
[57] Kaplan SL, Mason EO. Management of infections due to
antibiotic resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 628-644
[58] Kellogg JA, Bankert DA, Elder CJ, Gibbs JL, Smith MC. Identification of Streptococcus pneumoniae revisited. J Clin Microbiol 2001; 39: 3373-3375
[59] Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 1994; 19: 823-833
[60] Klein DL. Pneumococcal disease and the role of conjugate
vaccines. Microb Drug Resist 1999; 5: 147-157
[61] Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin
Microbiol Rev 1990; 3: 171-196
[62] Kontiainen S, Sivonen A. Optochin resistance in Streptococcus pneumoniae strains isolated from blood and meadle ear
fluid. Eur J Clin Microbiol 1987; 6: 422-424
[63] Kristinsson KG. Effect of antimicrobial use and other risk
factors on antimicrobial resistance in pneumococci. Microb
Drug Resist 1997; 3: 117-123
[64] Lagrange PH. Infections par Streptococcus pneumoniae :
physiopathologie et réponses immunitaires. Méd Mal Infect
1994; 24 suppl: 927-938
[65] Landman R, Girard PM. Prévention primaire et secondaire
des complications infectieuses du SIDA. In: Girard PM,
Katlama C, Pialoux G, eds. VIH. Paris: Doin, 2001; 419-436
[66] Lesprit Ph. Vaccination et protection anti-infectieuse chez
les patients atteints de déficit immunitaire acquis ou congénital. Presse Méd 2001; 30: 759-766
[67] Loda FA, Collier AM, Glezen WP, Strangert K, Clyde WAJr,
Denny FW. Occurrence of Diplococcus pneumoniae in the
upper respiratory tract of children. J Pediatr 1975; 87:
1087-1093
[68] McCracken GHJr. Etiology and treatment of pneumonia.
Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 373-377
[69] Marcos MA, Martinez E, Almela M, Mensa J, Jimenez de
Anta MT. New rapid antigen test for diagnosis of pneumococcal meningitis. Lancet 2001; 357: 1499-1500
[70] Mercat A, Dautzenberg B. Pneumopathies communautaires (immunodéprimés exclus). Encycl Méd Chir 1992; (Elsevier SAS, Paris), 8-003-D-10, Maladies infectieuses, 11p
[71] Mouneimne H, Andremont A. Physiopathologie des pneumopathies aiguës communautaires : le modèle des pneumonies à pneumocoque. Méd Ther 1999; 5: 807-814
14
Infections à pneumocoque
[72] Munoz R, Coffey TJ, Daniels M, Dowson CG, Laible G, Casal
J et al. Intercontinental spread of a multiresistant clone of
serotype 23F Streptococcus pneumoniae. J Infect Dis 1991;
164: 302-306
[73] Nagendra S, Bourbeau P, Brecher S, Dunne M, Larocco M,
Doern G. Sampling variability in the microbiological evaluation of expectorated sputa and endotracheal aspirates.
J Clin Microbiol 2001; 39: 2344-2347
[74] Nassif X. Physiopathologie des méningites purulentes.
Méd Mal Infect 1996; 26: 1016-1021
[75] Novak R, Henriques B, Charpentier E, Normak S, Tuonamen E. Emergence of vancomycin tolerance in Streptococcus pneumoniae. Nature 1999; 399: 590-593
[76] Olivier C, Begue P, Cohen R, Floret D. Méningites à pneumocoque de l’enfant. Résultats d’une enquête nationale
(1993-1995). Bull Epidémiol Hebd 2000; 16: 67-69
[77] Pasteur L. Sur une maladie nouvelle provoquée par la salive
d’un enfant mort de la rage. Compte-rendus Acad Sci (Paris)
1881; 92: 159-165
[78] Paton JC. Pathogenesis of pneumococcal disease. Curr Opin
Infect Dis 1993; 6: 363-368
[79] Pean Y, Jarlier V. Recommandations méthodologiques du
conseil scientifique de l’ONERBA pour la surveillance de la
résistance aux antibiotiques. Lettre Infect 1999; 27 suppl2:
S9-S12
[80] Perkins MD, Mirett S, Reller B. Rapid bacterial antigen
detection is not clinically useful. J Clin Microbiol 1995; 33:
1486-1491
[81] Pesola GR. The urinary antigen test for the diagnosis of
pneumococcal pneumonia. Chest 2001; 119: 9-12
[82] Pikis A, Campos JM, Rodriguez J, Keith JM. Optochin resistance in Streptococcus pneumoniae: mechanism, significance, and clinical implications. J Infect Dis 2001; 184:
582-590
[83] Rahav G, Toledano Y, Engelhard D, Simhon A, Moses AE,
Sacks T et al. Invasive pneumococcal infections. A comparison between adults and children. Medicine 1997; 76:
295-303
[84] Raymond J, Cohen R, Moulin F, Gendrel D, Berche P. Facteurs influençant le portage de Streptococcus pneumoniae.
Méd Mal Infect 2002; 32 suppl1: 13-20
[85] Reinert P, Hau-Rainsard I, Ovetchkine P. Les vaccins antipneumococciques conjugués : un espoir pour la France?
Méd Ther 2000; 6: 270-273
[86] Rieux V. Les facteurs de virulence de Streptococcus pneumoniae. Méd Mal Infect 2002; 32 suppl1: 1-12
Pédiatrie
[87] Shinefield H, Black SS, Lewis EM, Hackell J, Malinoski F.
Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and
preterm infants. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 182-186
[88] Schlegel L, Bouvet A. Streptocoques et genres apparentés :
abiotrophes et entérocoques. Bull Soc Fr Microbiol 1998; 13:
7-17
[89] Schleifer KH, Kilpper-Bälz R. Molecular and chemotaxonomic approaches to the classification of streptococci, enterococci and lactococci: a review. Syst Appl Microbiol 1987;
10: 1-19
[90] Schrag SJ, Beall B, Dowell SF. Limiting the spread of resistant pneumococci: biological and epidemiologic evidence
for the effectiveness of alternative interventions. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 588-601
[91] Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R, Dance
DA et al. Rapid diagnosis of bacteriemic pneumococcal
infections in adults by using the Binax NOW Streptococcus
pneumoniae urinary antigen test: a prospective, controlled
clinical evaluation. J Clin Microbiol 2003; 41: 2810-2813
[92] Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(Spilf) Méningites purulentes communautaires, 9e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Méd
Mal Infect 1996; 26: 952-973
[93] Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(SPILF) Les infections ORL, 10e Conférence de consensus
en thérapeutique anti-infectieuse. Méd Mal Infect 1996; 26:
1-7
[94] Soussy CJ. État actuel de la sensibilité de Streptococcus pneumoniae aux fluoroquinolones en France et dans le monde.
Méd Mal Infect 2003; 33: 125-133
[95] Stahl JP, Geslin P. Facteurs pronostiques et complications
des méningites à pneumocoque. Résultats d’une enquête
multicentrique. Méd Mal Infect 1996; 26: 989-994
[96] Toïkka P, Virkki R, Mertsola J, Ashorn P, Eskola J, Ruuskanen
O. Bacteriemic pneumococcal pneumonia in children. Clin
Infect Dis 1999; 29: 568-572
[97] Torres JM, Cardenas O, Vasquez A, Schlossberg D. Streptococcus pneumoniae bacteriemia in a community hospital.
Chest 1998; 113: 387-390
[98] Tunkel AR, Scheld WM. Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 1993; 6:
118-136
[99] Vergnaud M, Bourdon S, Brun M, Cattier B, Chanal C,
Chardon H et al. Observatoires régionaux du pneumocoque : analyse de la résistance aux antibiotiques et des sérotypes de Streptococcus pneumoniae en 2001. Bull Epidémiol
Hebd 2003; 37: 173-176