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Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
Questions de consultation
sur le vif
Les infections sévères dues à Streptococcus
pneumoniae, telles que méningites et septi-
cémies, se caractérisent par une létalité éle-
vée. Elles affectent principalement les âges
extrêmes de la vie (jeune nourrisson, sujet
âgé) et certains groupes à risque. Ainsi, l’al-
coolisme, certaines affections chroniques
(bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive, insuffisance cardiaque, diabète,
troubles neurologiques centraux) et les trai-
tements prolongés par des corticoïdes
majorent le risque d’acquisition et la gravité
des infections dues à Streptococcus pneu-
moniae. Les états d’immunodépression
portant sur la synthèse des anticorps opso-
nisants, l’infection par le VIH et l’asplénie
représentent également des risques
majeurs.
La virulence particulière de Streptococcus
pneumoniae est en grande partie liée à la
présence d’une capsule polysaccharidique
qui protège la bactérie contre la phagocy-
tose. Il existe 89 sérotypes capsulaires dif-
férents de pneumocoque. L’immunisation
utilisant comme antigène vaccinal des poly-
saccharides capsulaires entraîne l’appari-
tion d’anticorps sérotype-spécifiques et
protecteurs.
En France, les souches de pneumocoques
présentent une résistance croissante à la
pénicilline G avec une fréquence élevée
chez certains sérotypes.
Ces éléments soulignent l’intérêt de déve-
lopper un vaccin efficace. Le vaccin actuelle-
ment disponible en France contient des
polyosides purifiés des vingt-trois séro-
types les plus fréquemment isolés d’infec-
tions graves (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F, 33F). Son efficacité clinique a été
évaluée chez l’adulte, pour les infections
sévères. Elle se situe entre 50 % et 70 %.
Elle est de faible à nulle chez le nourrisson
et l’immunodéprimé. Après vaccination, les
anticorps détectables persistent de trois à
cinq ans. Enfin, le vaccin pneumococcique
n’induit pas d’immunité muqueuse et ne
diminue donc pas le portage.
Qui vacciner ?
Le calendrier vaccinal 2000, proposé par le
Conseil supérieur d’hygiène publique de
France, recommande de vacciner tous les
cinq ans les sujets splénectomisés, les dré-
panocytaires homozygotes, les patients
atteints d’un syndrome néphrotique, les
insuffisants respiratoires, les patients
alcooliques avec hépatopathie chronique,
les insuffisants cardiaques et les sujets
ayant des antécédents d’infection pulmo-
naire ou invasive à pneumocoque. La
recommandation pour les patients porteurs
d’une brèche ostéoméningée a été suppri-
mée, car le vaccin actuel n’agit pas sur le
portage, et son intérêt dans la prévention
des méningites à pneumocoque chez ces
patients n’a pas été démontrée. La recom-
mandation pour les patients ayant un ter-
rain tabagique a également été supprimée.
Enfin, le Guide des vaccinations (édition
1999) précise que, en cas de splénectomie
programmée, le vaccin doit être administré
au moins deux semaines avant l’interven-
tion.
Les contre-indications associent l’hypersen-
sibilité à l’un des composants du vaccin et
les contre-indications générales des vacci-
nations (fièvre, maladie aiguë, poussée
évolutive d’une maladie chronique).
Les sujets âgés. Ils ne sont pas inclus dans
les recommandations françaises. Cependant,
certains pays (États-Unis, Canada, par
exemple) ont mis en place une stratégie de
vaccination chez les personnes de plus de
65 ans incluant la vaccination pneumococ-
cique. En effet, de nombreuses études mon-
trent un bénéfice de la vaccination en termes
de survie dans cette indication. On est donc
en droit de proposer la vaccination pneumo-
coccique chez les sujets âgés à partir de
65 ans, avec une revaccination tous les
cinq ans.
R. Teyssou,
infectiologue
Qui faut-il vacciner par le vaccin
pneumococcique ?