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Q u e s t i o n s d e c o n s u ltat i o n
sur le vif
Qui faut-il vacciner par le vaccin
pneumococcique ?
Les infections sévères dues à Streptococcus
pneumoniae, telles que méningites et septicémies, se caractérisent par une létalité élevée. Elles affectent principalement les âges
extrêmes de la vie (jeune nourrisson, sujet
âgé) et certains groupes à risque. Ainsi, l’alcoolisme, certaines affections chroniques
(bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque, diabète,
troubles neurologiques centraux) et les traitements prolongés par des corticoïdes
majorent le risque d’acquisition et la gravité
des infections dues à Streptococcus pneumoniae. Les états d’immunodépression
portant sur la synthèse des anticorps opsonisants, l’infection par le VIH et l’asplénie
représentent également des risques
majeurs.
La virulence particulière de Streptococcus
pneumoniae est en grande partie liée à la
présence d’une capsule polysaccharidique
qui protège la bactérie contre la phagocytose. Il existe 89 sérotypes capsulaires différents de pneumocoque. L’immunisation
utilisant comme antigène vaccinal des polysaccharides capsulaires entraîne l’apparition d’anticorps sérotype-spécifiques et
protecteurs.
En France, les souches de pneumocoques
présentent une résistance croissante à la
pénicilline G avec une fréquence élevée
chez certains sérotypes.
Ces éléments soulignent l’intérêt de développer un vaccin efficace. Le vaccin actuellement disponible en France contient des
polyosides purifiés des vingt-trois sérotypes les plus fréquemment isolés d’infections graves (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F, 33F). Son efficacité clinique a été
évaluée chez l’adulte, pour les infections
sévères. Elle se situe entre 50 % et 70 %.
Elle est de faible à nulle chez le nourrisson
et l’immunodéprimé. Après vaccination, les
anticorps détectables persistent de trois à
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
cinq ans. Enfin, le vaccin pneumococcique
n’induit pas d’immunité muqueuse et ne
diminue donc pas le portage.
Qui vacciner ?
Le calendrier vaccinal 2000, proposé par le
Conseil supérieur d’hygiène publique de
France, recommande de vacciner tous les
cinq ans les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients
atteints d’un syndrome néphrotique, les
insuffisants respiratoires, les patients
alcooliques avec hépatopathie chronique,
les insuffisants cardiaques et les sujets
ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. La
recommandation pour les patients porteurs
d’une brèche ostéoméningée a été supprimée, car le vaccin actuel n’agit pas sur le
portage, et son intérêt dans la prévention
des méningites à pneumocoque chez ces
patients n’a pas été démontrée. La recommandation pour les patients ayant un terrain tabagique a également été supprimée.
Enfin, le Guide des vaccinations (édition
1999) précise que, en cas de splénectomie
programmée, le vaccin doit être administré
au moins deux semaines avant l’intervention.
Les contre-indications associent l’hypersensibilité à l’un des composants du vaccin et
les contre-indications générales des vaccinations (fièvre, maladie aiguë, poussée
évolutive d’une maladie chronique).
Les sujets âgés. Ils ne sont pas inclus dans
les recommandations françaises. Cependant,
certains pays (États-Unis, Canada, par
exemple) ont mis en place une stratégie de
vaccination chez les personnes de plus de
65 ans incluant la vaccination pneumococcique. En effet, de nombreuses études montrent un bénéfice de la vaccination en termes
de survie dans cette indication. On est donc
en droit de proposer la vaccination pneumococcique chez les sujets âgés à partir de
65 ans, avec une revaccination tous les
cinq ans.
R. Teyssou,
infectiologue
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