FIEVRE ET FIEVRE POSTOPERATOIRE

FIEVRE ET FIEVRE
POSTOPERATOIRE
1) THERMOREGULATION
La thermorégulation fait partie des systèmes de régulation physiologique
utilisant des rétrocontrôles positifs et négatifs pour minimiser les variations de la
température autour de valeurs préétablies.
La réception des informations se fait à partir de récepteurs périphériques,
cellules thermosensibles réparties dans tout l’organisme. On distingue des
récepteurs périphériques (cutanéomuqueux) et des récepteurs centraux (moelle
épinière, hypothalamus). Les récepteurs au froid sont anatomiquement et
physiologiquement différents de ceux au chaud. Les récepteurs au chaud
augmentent leur activité lorsque la température augmente et inversement pour
ceux au froid. Les signaux de froid sont véhiculés par les fibres Aδ et ceux du
chaud par les fibres C. La majorité des afférences thermiques passent par le
faisceau spinothalamique antérieur.
Le contrôle central s'effectue au niveau de la zone
préoptique de l'hypothalamus antérieur qui compare les
afférences thermiques à une valeur seuil de température. La
façon dont l’organisme détermine ces valeurs seuil est
inconnue ; ces mécanismes impliquant la dopamine, la
noradrénaline, les prostaglandines et bien d’autres médiateurs.
Les voies efférentes permettent le maintien d'une
température centrale entre 36° et 37° soit en augmentant la
production
métabolique
de
chaleur
(vasoconstriction,
thermogenèse sans frisson, frisson) soit en favorisant la perte
de chaleur ( vasodilatation, sudation). Chaque effecteur a son
seuil et son gain propre de sorte qu’il existe un accroissement
ordonné des réponses et de leur intensité. La voie motrice
extrapyramidale conduit aux muscles squelettiques, le système
parasympathique cholinergique aux glandes sudoripares et le
système sympathique noradrénergique aux vaisseaux.
La fièvre se définit comme une élévation de la
température au niveau hypothalamique sous l'effet de
substances pyrogènes endogènes en présence de mécanismes
de compensation effectifs.
L'hyperthermie se définit par contre comme une élévation
de la température avec des mécanismes de régulation soit
altérés, soit débordés.
Deux types de substances peuvent être responsables d'une
fièvre : les pyrogènes endogènes et les pyrogènes exogènes
a. Pyrogènes exogènes
Variés, ils sont liés à aux micro-organismes (endotoxine
des bacilles Gramm+/-, champignons, virus), complexes
immuns, lymphocytes.
b. Pyrogènes endogènes
Ils correspondent à des polypeptides produits par de
multiples
familles
cellulaires
de
l’hôte
(
monocytes/macrophages, lymphocytes, cellules endothéliales,
hépatocytes, cellules épithéliales, fibroblastes….) regroupés
sous le terme général de cytokines.
Ces substances produites aux sein des organes ou de
manière systémique sont libérées dans la circulation gagnent
l’hypothalamus et induisent de la fièvre.. Leur action aboutit à
une élévation du thermostat hypothalamique qui entraîne par
voie efférente une vasoconstriction, des frissons, et une
élévation de la température centrale.
Les
pyrogènes
reconnus
comme
les
plus
actifs
comprennent l’interleukine 1, le TNF α, l’interféron α,
linterleukine 6.
2. FIEVRES PERIOPERATOIRES
Au cours de l’anesthésie, la régulation comportementale
est inefficace, les patients étant le plus souvent inconscients.
Tous les anesthésiques généraux modifient le contrôle
thermorégulateur normal.
Cette altération se caractérise avant tout par un
élargissement des seuils de réactions et donc un mise en jeu
plus tardive des mécanismes de défense. La conséquence
principale en est le fait que dans une large zone de température
les patients anesthésiés sont poikilothermes avec une
température qui varie de façon passive avec l’environnement.
SEUILS DE THERMOREGULATION
Vasoconstriction
Thermogènèse
sans frisson
Non Anesthésié
Sudation
Vasodilatation
Frisson
35°
37°
39°
SEUILS DE THERMOREGULATION
Vasoconstriction
Anesthésié
Thermogénèse
Sans frisson
Sudation
Frisson
Vasodilatation
33°
37°
41°
- HYPERTHERMIE MALIGNE ( cours spécifique dans
un autre module)
Etat
d’hypermétabolisme
associé
ou
non
à
une
hyperthermie et une rigidité musculaire déclenché le plus
souvent par des agents anesthésiques halogénés et la
succinylcholine chez des patients génétiquement prédisposés.
C’est une affection rare mais redoutable avec une forme
fulminante mortelle en l’absence de traitement préventif.
Elle peut survenir à tout âge, dans la majorité des cas
chez des sujets normaux en bonne santé au cours de n’importe
quelle chirurgie, à tout moment de l’anesthésie. Un incidence
plus élevée est constatée par rapport à la population générale
en
association
avec
plusieurs
myopathies(Duchenne,
myopathie à axe central. Les agents déclenchants sont les
anesthésiques volatiles et les curares dépolarisants.
Le signe clinique le plus fréquent est l’apparition d’une
tachycardie avec extrasystoles ventriculaires associée selon les
cas à une instabilité hémodynamique, une polypnée, une
désadaptation par rapport au respirateur, des fasciculations
anormalement importantes après injection de succinylcholine,
un trismus. Au niveau du monitorage, la capnographie est
déterminante montrant une augmentation du CO2 expiré dès le
début de l’accident.
La rigidité musculaire et l’élévation de la température
sont en général des signes tardifs. Son évolution sera fonction
de la rapidité de mise en route du traitement. Si le traitement
par Dantrolène est institué rapidement dès les premières
minutes un guérison est le plus souvent obtenue, sinon la
situation évolue vers un état de défaillance multiviscérale
irréversible.
HYPERTHERMIE PASSIVE
Elle est secondaire à un excès de réchauffement du
patient lors de l’utilisation d’un réchauffement actif sans
monitorage précis de la température centrale. Elle est
fréquente chez le nourrisson et l’enfant.
L’hyperthermie passive ne fait pas intervenir la
thermorégulation. Son traitement est facile puisqu’il suffit
d’arrêter le réchauffement et d’éliminer toute isolation
thermique excessive.
HYPERTHERMIE PAR MANIPULATION
CHIRURGICALE
Elles
peuvent
survenir
lors
de
la
manipulation
chirurgicale de foyers infectieux ou de lymphomes. De même,
un phéochromocytome méconnu peut se révéler au cours
d’une intervention par une tachycardie, une hypertension et
une hyperthermie.
- GARROT PNEUMATIQUE
Au niveau du membre exclu, les températures cutanées
et musculaires diminuent avec le temps d'ischémie ce qui
procure aux tissus une certaine protection. Après la
reperfusion, ces températures remontent dépassant les valeurs
de départ pendant plus de 3 heures.
Certains ont évoqués la possibilité d'hyperthermie chez
l'homme durant l'ischémie en rapport avec la présence du
garrot. Chez l'animal une augmentation constante de la
température est constatée pendant l'ischémie. En revanche au
retrait du garrot chez l'adulte, on note durant les 15 minutes
qui suivent une chute thermique qui correspond à la remise en
circulation du membre refroidi.
-THYROTOXICOSE
C’est un hyperfonctionnement thyroïdien par excès d’activité
hypophyso-diencéphalique qui se dévoile surtout dans les
suites avec une hyperthermie marquée, sueurs, tachycardie
extrême, troubles du rythme et agitation.
3. FIEVRES POSTOPERATOIRES
Il s'agit d'un phénomène fréquent d'origine variée et non
univoque. Le diagnostic étiologique repose sur l'appréciation
de différents éléments à savoir la chronologie d'apparition de
cette fièvre, le type d'anesthésie, le risque infectieux
chirurgical, la présence d'antibiothérapie peropératoire, les
médicaments administrés, la notion de transfusions de produits
sanguins, la réalisation de gestes invasifs.
Toute la difficulté réside dans l’identification des
complications infectieuses parmi les autres causes de fièvre.
A. FIEVRES POSTOPERATOIRES PRECOCES
- Complications respiratoires postopératoires
ATELECTASIES
Complication postopératoire le plus fréquente, qu'il
s'agissent de microatelectasies au niveau des régions déclives,
ou d'atelectasieS lobaires ou segmentaires liées à des
bouchons muqueux.
L'hypoxie est en général modeste par vasoconstriction de
la zone atélectasiée cependant le risque de surinfection est
patent. Le délai d'apparition est en général de 2 à 3 jours avec
une fièvre modérée et des signes respiratoires modestes.
PNEUMOPATHIES D'INHALATION
Surtout chez les sujets polytraumatisés ou porteurs de
troubles de la conscience
-Désordres métaboliques
Principalement à titre de déshydratation intracellulaire
quelle qu’en soit la cause.
- Formes retardées d'hyperthermie maligne
dont l'évolution apparaît le plus souvent bénigne posant le
problème d'une hyperthermie isolée dans les suites immédiates
d'une anesthésie comportant halogénés et/ou succinylcholine.
Le diagnostic sera évoqué en l’absence de signe d’infection en
recherchant
des
signes
rhabdomyolyse.
- Résorption d'hématome
d’hypermétabolisme
et
de
Il s'agit d'un diagnostic d'élimination responsable d'une
hyperthermie à 38°, 39° pendant 2 à 3 jours.
C. FIEVRES POSTOPERATOIRES SECONDAIRES
- INFECTIONS POSTOPERATOIRES
Une infection du site opératoire est typiquement une
infection hospitalière. Les causes sont presque toujours en
rapport avec des éléments pré te/ou peropératoires. Elles sont
la principale cause de fièvre postopératoire, surviennent dès
les premiers jours et jusqu'au trentième jour postopératoire.
Infections du site opératoire
En chef de file on retrouve les infections du site
opératoire puis les infections urinaires et les infections
respiratoires.
L’infection du site opératoire représente la situation la
plus grave. La diversité des situations cliniques ne permet pas
un commentaire spécifique de chaque étiologie Elles sont
distinguées en infections superficielles, infections profondes,
infections de l'organe ou des espaces manipulés au cours de
l'intervention.
Les infections superficielles se définissent comme des
infections de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au
dessus de l'aponévrose, au niveau de l'incision chirurgicale
survenant dans les trente jours après l'intervention.
Le diagnostique repose sur le critères suivants, parmi
lesquels au moins un est requis :
Le liquide provenant de la plaie ou d'un drain au dessus
de l'aponévrose est purulent
Une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé
au niveau de l'incision est positive
La plaie présente des signes d'infection ( douleur,
tuméfaction, rougeur)
Les infections postopératoires profondes concernent les
infections des tissus opérés ou de la localisation de
l'intervention (sous l'aponévrose) survenant dans les trente
jours après l'intervention ; ce délai peut être prolongé à un an
si un implant a été laissé en place.
Le diagnostique repose sur les éléments suivants:
Le liquide provenant d'un drain sous aponévrotique est
purulent
Une abcédation ou une infection est constatée à l'examen
direct ou aux moyens d'examens radiologiques,
histopathologiques.
ou
Une déhiscence spontanée et profonde de la plaie survient,
une
douleur
anormale
apparaît,
le
plus
souvent
accompagnée d'une fièvre.
Une extension ou une complication d'une infection existante
suite à une manipulation technique ou chirurgicale ne doit être
considérée comme une infection nosocomiale que si un nouvel
agent pathogène ou un changement manifeste des symptômes
sont trouvés.
Bien que cette éventualité ne soit pas fréquente, dans les cas
de défaillance multiviscérale fébrile de survenue brutale une
infection grave du foyer opératoire initial est évoquée. Dans
ces circonstances une reprise chirurgicale rapide peut être
préférable à l’attente d’examens complémentaires ou une
antibiothérapie empirique.
Infections nosocomiales hors site opératoire
Tous les sites habituels sont concernés en postopératoire :
urines, poumons, cathéters, sinusite….
- Infections pulmonaires
L’analyse d’une radiographie pulmonaire est utile en cas de
contexte évocateur ( toux, encombrement, gaz du sang
perturbé, auscultation évocatrice).
- Infections urinaires
Surtout en cas de sondage. Le risque augmente avec sa durée.
Ces infections sont asymptomatiques dans 70 à 90% des cas.
- Infections sur cathéter
Ce sont des causes fréquentes de fièvre. Le risque maximal
correspond à une bactériémie ou une septicémie. Les cathéters
courts présentent un risque de 0,2 bactériémies pour 1000
jours de cathétérisme contre un risque de 5 à 10 pour 1000
jours pour les cathéters centraux.
L’orifice de ponction doit être examiné, tout exsudat prélevé.
Des cultures sont effectuées par voie périphériques et sur le
cathéter.
Chez les patients fébriles à hémodynamique stable, le retrait
des cathéters n’est pas forcément nécessaire. En cas d’état de
choc, le retrait de tous les cathéters est indispensable, de
même en cas d’obstruction vasculaire aiguë.
- Endocardite
Chez les patients porteurs d’une valve prothétique, une greffe
bactérienne est trouvée dans 2 à4% des cas. Les indications
des ETO doivent être larges,
- Abcès profonds
Les abcès (spléniques, hépatiques, rénaux, cérébraux…)
peuvent être rencontrés en cas d’endocardites, d’infections
abdominales, de septicémies. Leur évolution est souvent lente
nécessitant un suivi radiologique étroit.
- PHLEBOTHROMBOSES
Elles sont responsables de 2 à 3% des fièvres postopératoires.
Les territoires impliqués ne sont pas seulement les membres
inférieurs ( VCI, mésentérique vaisseaux pelviens et iliaques.
Le diagnostique évoqué cliniquement est confirmé par
échographie doppler ou TDM
- FIEVRES
POSTRANSFUSIONNELLES
d'origine
bactérienne, virale , parasitaire ou immunologique
- Le syndrome frissons-hyperthermie lié à une allo-
immunisation
aux
antigènes
leucoplaquettaires
après
transfusion de produits non déleucocytés est l'incident
transfusionnel le plus fréquent. Il survient pendant la
transfusion ou dans l'heure qui suit. Il associe : frissons,
fièvre à 39-40°C, tachycardie, hypo ou hypertension. Il
entraîne une inefficacité transfusionnelle pouvant conduire
à un état réfractaire. Sa prévention repose sur le
déleucocytation par filtration.
- Le choc endotoxinique est une complication rare mais grave
liée à la transfusion d'un produit contaminé par une bactérie
libérant des endotoxines. Il peut être prévenu par la
conservation à 4°C et l'utilisation rapide des produits sans
rupture de la chaîne du froid.
- paludisme post-transfusionnel peu fréquent
- infections virales ( EBV, CMV, )
- FIEVRES MEDICAMENTEUSES
Elles représentent 3 à 5 % des effets indésirables des
médicaments. La fièvre survient en général 7 à 10 jours après
le
début
de
la
prise,
concomitamment
à
la
prise
médicamenteuse. Elle disparaît dans les 4 jours qui suivent
l'arrêt du traitement. Il s'agit d'une fièvre isolée, bien tolérée
parfois associées à des manifestations cutanées, et/ou une
hyperéosinophilie.
Il s'agit le plus souvent de phénomène d'origine
immunoallergique.
- FIEVRES AU COURS D'UNE ALIMENTATION
PARENTERALE
La fièvre apparaît dans les suites de la mise en place de
l'alimentation par voie parentérale et disparaît à son arrêt.
- FIEVRES LIEES A DES AFFECTIONS INTRA-
ABDOMINALES POSTOPERATOIRES
- cholecystite aigue alithiasique
Inflammation aiguë de la muqueuse vésiculaire, elle survient
essentiellement chez les patients de réanimation en dehors de
tout contexte lithiasique ou infectieux. Le diagnostique est
souvent difficile, le syndrome septique est d'intensité variable.
L’association d’une douleur de l’hypochondre droit, d’une
fièvre ou d’une hypothermie d’une hyperleucocytose évoque
le diagnostique.
L’échographie constitue l’examen diagnostique de référence
en première intention.
- pancréatites postopératoires
après n'importe quel type de chirurgie, son origine est
multifactorielle. Le diagnostic est souvent difficile du fait du
peu de signes cliniques .
- entérocolites nécrosantes
atteinte nécrotique de la paroi intestinale par une toxine de
Clostridium perfringens associant généralement un état de
choc septique avec des douleurs abdominales et une diarrhée
sanglante.
- colite pseudomembraneuse
liée à une infection à Clostridium Difficile, le plus souvent de
façon consécutive à une antibiothérapie. La modification de la
flore bactérienne par une antibiothérapie permet après
contamination oro-fécale par des spores une colonisation du
colon par la bactérie. Cette contamination est fréquente en
milieu hospitalier. La fièvre est en général associée à une
diarrhée liquide verdâtre et des douleurs abdominales. Le
diagnostic bactériologique repose sur la mise en évidence de la
toxine dans les selles.
3. CONDUITE CLINIQUE
Elle s’intéressera :
- au délai de survenue de la fièvre
En postopératoire immédiat, les patients ont souvent des
difficultés à maintenir leur équilibre thermique normal et une
hypothermie est fréquemment retrouvée. Une hyperthermie
précoce est le plus souvent liée à un réchauffement excessif,
une réponse inflammatoire voire une hyperthermie maligne.
Le plus souvent l'apparition de la fièvre est retardée et
n'apparaît qu'au réchauffement complet avec un intervalle
libre de quelques heures à quelques jours.
- à l’aspect de la courbe thermique
est aléatoire
- à la présentation clinique
L'analyse de la situation doit être stéréotypée. Dans le contexte
du postopératoire, la recherche s'oriente à priori vers un foyer
infectieux. L'examen clinique doit être complet.
En cas d'étiologie infectieuse, le site opératoire est le premier
territoire à suspecter, viennent ensuite les foyers à distance du
site opératoire. Et selon la fréquence des infections
nosocomiales.
A l’issu de l’examen clinique, le diagnostique étiologique fera
appel à différents examens complémentaires de rentabilité
variable.
- Examens biologiques de routine
Ces renseignements sont en général modestes évaluant surtout
le retentissement viscéral ( fonction rénale, hépatique,
hémostase).
Seule une hyper leucocytose importante peut être un élément
d'orientation vers une étiologie septique.
- Evaluation du syndrome inflammatoire
Certains examens attestent de la présence d’un syndrome
inflammatoire (PCR, fibrinogène, VS…) Cependant un
syndrome inflammatoire peut être présent en l’absence
d’infection évolutive.
- Examens microbiologiques
Hémocultures
Les bactéries présentes dans le sang circulant sont parfois en
nombre très faible. Les bactériémies sont le plus souvent
intermittentes ce qui explique leur rendement médiocre.
Il n’y a pas de recommandations concernant le rythme et le
nombre
de
prélèvements
prélèvements
seront
à
réalisés
effectuer.
lors
de
Idéalement
les
circonstances
inhabituelles (pics fébriles, marbrures, frissons, hypoxémie
brutale..)
Prélèvements du site opératoire
Examen direct et mise en culture
Examen des urines
La détection par bandelettes permet de limiter le nombre
d’examens cytobactériologiques des urines aux seuls cas où
nitrites et leucocytes sont positifs. Seul l’ECBU permet de
faire le diagnostique de certitude.
Ponction lombaire
Son rendement est mauvais en dehors d’un contexte
neurochirurgical ou d’un traumatisme crânien.
- Scintigraphie pulmonaire
Difficile
en
postopératoire,
en
l’absence
d’intégrité
pulmonaire, chez des patients de réanimation. Ce risque
majeur d’erreur d’interprétation conduit souvent à demander
une angioscanographie.
- Echocardiographie (ETT et/ou ETO)
Dans les suspicions d’endocardite
ou d’épanchement
péricardique. L’ETO est deux fois plus souvent positive que
l’ETT et permet d’apporter des informations complémentaires
sur l’extension des lésions et la présence d’abcès.
- Examens à visée vasculaire
dans les thrombophlébites pelviennes et des membres
inférieurs
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