Cas clinique 1
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Cas clinique 1 Charles B., 1 an, est amené par sa mère, accompagnée de sa grand-mère, aux urgences pédiatriques de Purpan, le 16.08.07 en fin d’après midi, pour hyperthermie. La famille B. est en vacances chez les grands-parents à Toulouse, et est domiciliée à Nancy. Charles est le dernier enfant d’une fratrie de quatre. Histoire de la maladie : Hyperthermie à 39°-40°c depuis la veille, calmée, mais de manière brève, par l’administration de paracétamol. Apparition d’une éruption érythémateuse ayant débuté derrière les oreilles, au niveau de la zone médiane de la face, et d’extension progressive vers le cuir chevelu, le tronc+++, et quelques éruptions au niveau des membres. Charles est très grognon, prend moins bien ses biberons et repas, et ne boit pas. La mère décrit une rhinorrhée claire depuis la veille. Il n’y a pas de trouble du transit. La persistance de la fièvre a motivé une consultation dans le service d’urgence d’une Clinique Toulousaine le 16.08. Le médecin conclut à la possibilité d’une virose, ou bien d’une maladie de Kawasaki car il retrouve certain critères de cette maladie à l’examen. Une bandelette urinaire réalisée est normale. Il prescrit un traitement symptômatique par paracétamol, une surveillance de la température et de l’état général et conseille de reconsulter dans 48h si les signes et en particulier la fièvre, persistent. La mère appelle alors son oncle, pédiatre hors de la Haute-Garonne, qui, devant l’évocation d’une maladie de Kawasaki, conseille une consultation sur le champ à l’Hôpital des enfants. A l’arrivée aux urgences pédiatriques : Hyperthermie à 39°2, TA=101/55, pouls à 132/min, SaO2à à 100%, poids à 9,080 kg. Les vaccinations seraient à jour selon la maman, le carnet de santé est resté à Nancy. Après appel de la voisine qui a pu vérifier les pages de vaccination, « la page ROR est vide ». Examen clinique : Enfant grognon et un peu abattu. Eruption érythémateuse de la face, du tronc, en nappes, surtout au niveau du dos, mais avec intervalles de peau saine (sauf dans le dos), extension au siège, avec renforcement au niveau des plis axillaires, quelques macules au niveau des membres, toucher non granité. Pas d’éruption des paumes et des plantes, pas de purpura. Examen neurologique sans particularité, pas de syndrome méningé, pas de trouble de l’équilibre, ROT symétriques, RCP en flexion bilatérale, RPM symétriques. Auscultation cardio-pulmonaire retrouvant des bruits du cœur réguliers, sans souffle, pouls périphériques perçus, champs pulmonaires libres et symétriques. Palpation abdominale souple et dépressible, pas de masse, pas d’hépatomégalie mais une pointe de rate. Orifices herniaires libres, testicules en place, indolores, de taille et de consistance normale. Tympans normaux, pas d’angine ni de pharyngite, langue discrètement dépapillée par endroits, rhinorrhée claire, conjonctivite bilatérale. Aires ganglionnaires libres. Hypothèses diagnostiques : -Virose, fièvre éruptive de l’enfant -Scarlatine, mais éruption avec intervalles de peau saine, et extension au siège -Rougeole, chez un enfant non vacciné ; pas de notion de contage, pas de signe de Köplick -Maladie de Kawasaki, fièvre de 48h seulement, pas de chéilite, pas de stomatite, pas de signes articulaires ou d’œdème des extrémités, pas d’adénopathies. Examens complémentaires : -Bandelette urinaire normale, -CRP micro méthode à 99 mg/L -Sérologies rougeole, entérovirus, adénovirus, CMV, EBV. Décision de retour à domicile, avec surveillance et consultation à 48h. Paracétamol Problèmes rencontrés : Incertitude diagnostique, mais pas de signe de gravité actuellement. Mère désagréable, problème relationnel, mère qui dit avoir « 4 enfants, donc connaît les enfants », et la médecine Le 18.08.07 : Nouvelle consultation aux urgences devant persistance de la fièvre, et l’état général « grognon » de Charles, avec désir de connaître les résultats des sérologies ; Sérologies toujours en cours… Examen clinique peu modifié, éruption moins érythémateuse, pas de chéilite Mère « ne veut voir qu’un sénior » ; toujours pas les arguments d’une maladie de Kawasaki… donc retour à domicile, avec traitement symptômatique et surveillance. Le 20.08.07 : Nouvelle consultation aux urgences, enfant toujours hyperthermique (J5), chéilite, conjonctivite et adénopathies cervicales. Mère ne voulant toujours voir qu’un sénior. Examen complémentaires : -CRP=180 mg/L -Echographie transthoracique, normale bonne contractilité cardiaque, coronaires normales. Diagnostic de maladie de Kawasaki, hospitalisation dans le service de pédiatrie générale pour traitement par Tégélines (immunoglobulines, 2g IV), aspirine à dose anti inflammatoire (10 mg/kg/j en 6 injections IV). Bonne évolution sous traitement. Contrôle échocardiographique normal.
