DOSSIER THÉMATIQUE Cancers du poumon Évolution de la classification histologique des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules Evolution of the histological classification of non-smallcell lung carcinoma S. Lantuéjoul*, D. Salameire*, E. Brambilla* L * Département de pathologie, institut de biologie et de pathologie, CHU Albert-Michallon, Grenoble ; Inserm U823, institut Albert-Bonniot, université Joseph-Fourier, Grenoble. e cancer du poumon est la première cause de décès par cancer dans les pays industrialisés et est responsable de 190 000 décès dans l’Union européenne en 2001. Bien que l’incidence des cancers pulmonaires décroisse légèrement chez les hommes, elle est en nette augmentation chez les femmes, en relation directe avec une augmentation de la consommation tabagique (1, 2). Sur le plan histologique, les quatre types de cancer pulmonaire proposés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) [3] sont les carcinomes à petites cellules et, au sein du groupe des carcinomes non à petites cellules, les carcinomes malpighiens ou épidermoïdes, les adénocarcinomes et les carcinomes à grandes cellules. Les classifications de 1999 et de 2004 ont permis de définir, sur la base de données morphologiques mais également génétiques et moléculaires, les nouvelles entités histopronostiques que sont les carcinomes basaloïdes, les carcinomes neuroendocrines à grandes cellules et les carcinomes sarcomatoïdes. Elles ont également eu le mérite d’apporter des critères histologiques fiables pour le diagnostic des lésions prénéoplasiques des carcinomes malpighiens, des adénocarcinomes et des tumeurs carcinoïdes. Plus récemment, sous l’égide de l’IASLC, de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’European Respiratory Society (ERS), une nouvelle classification multidisciplinaire des adénocarcinomes pulmonaires a été initiée (4). Les adénocarcinomes représentent environ 50 % des cancers pulmonaires en Europe et 376 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011 aux États-Unis (5). Il s’agit d’une classe de tumeurs hétérogènes sur les plans clinique, radiologique, histologique, pronostique et thérapeutique. Les changements majeurs de cette nouvelle classification des adénocarcinomes incluent la suppression du terme “carcinome bronchiolo-alvéolaire”, trop souvent mal utilisé, la définition d’adénocarcinome à invasion minime, et la disparition du terme “adénocarcinome invasif de sous-type mixte” au profit de celui d’“adénocarcinome invasif”, dont on doit déterminer l’architecture prédominante. Le diagnostic des cancers pulmonaires nécessite une preuve histologique, et, dans la majorité des cas, l’examen microscopique à partir de colorations standards (hématoxyline-éosine avec ou sans safran) suffit. Cependant, les tumeurs pulmonaires sont souvent hétérogènes, et l’association de plusieurs types ou variants histologiques au sein d’une même tumeur s’observe dans plus de 30 % des cancers pulmonaires (6, 7). C’est pour cette raison également que, sur des prélèvements biopsiques, le diagnostic histologique peut se limiter à celui de carcinome à petites cellules ou non à petites cellules lorsqu’on est confronté à un contingent peu ou pas différencié. Cependant, il devient indispensable de pouvoir distinguer, sur les petits prélèvements – qui sont les plus fréquents chez des patients souvent à un stade avancé de leur maladie au moment du diagnostic –, les adénocarcinomes des carcinomes malpighiens, pour lesquels un certain nombre de thérapies ciblées ne sont pas adaptées (bévacizumab, pémétrexed, inhibiteurs de tyrosine kinase). Points forts Mots-clés »» La nouvelle classification des adénocarcinomes pulmonaires proposée par l’IASLC, l’ATS et l’ERS a permis de redéfinir les entités adéno­carcinomes in situ (ex-bronchiolo-alvéolaires, le terme disparaissant) et l’adénocarcinome à invasion minime (moins de 5 mm), dont le pronostic rejoint celui de l’adénocarcinome in situ. »» Elle prône la disparition de la terminologie d’“adénocarcinome de sous-type mixte” au profit d’“adénocarcinome invasif”, dont on doit déterminer le contingent architectural majoritaire, facteur d’orientation pronostique et moléculaire. »» Cette classification comporte également des recommandations sur les termes à employer pour le diagnostic des carcinomes non à petites cellules sur petits prélèvements, et propose un algorithme d’immuno­ marquage diagnostique. Highlights De nouveaux algorithmes d’immunomarquage pour ce diagnostic différentiel sont proposés dans la littérature récente. Lésions prénéoplasiques des adénocarcinomes périphériques Hyperplasie adénomateuse atypique L’hyperplasie adénomateuse atypique (HAA) est une lésion millimétrique (moins de 5 mm) considérée comme la lésion précurseur de l’adénocarcinome in situ, ex-carcinome bronchiolo-alvéolaire (figure 1) [8]. Cette lésion est le plus souvent de découverte fortuite lors d’un scanner ou de l’analyse macroscopique ou histologique d’une pièce opératoire (3, 9). Son incidence varie de 5,7 % dans les séries autopsiques à 21,4% chez les patients porteurs de cancers, et notamment d’adénocarcinomes (10). Elle correspond histologiquement à une prolifération modérément atypique de cellules alvéolaires – pneumonocytes de type II et/ou cellules de Clara – le long des parois alvéolaires et des bronchioles respiratoires. Il n’a cependant pas été prouvé jusqu’à présent que la présence d’HAA, même multiples, ait une influence sur la survie, et seule une surveillance du patient est actuellement recommandée (11). Adénocarcinomes in situ L’ancienne expression “carcinome bronchiolo-alvéolaire” est remplacée par adénocarcinome in situ, le plus souvent non mucineux et d’architecture lépidique pure ; ce terme fait référence à une prolifération de cellules bronchiolo-alvéolaires atypiques issues de l’unité terminale respiratoire (Terminal Respiratory Unit [TRU]), qui colonisent les parois alvéolaires et bronchiolaires de proche en proche, sans espaces entre elles et sans modifier l’architecture pulmonaire sous-jacente (figure 2). Il n’y a donc pas de néostroma, ni d’invasion vasculaire lymphatique ou sanguine, ni d’invasion pleurale ou ganglionnaire associée. Adénocarcinome in situ Adénocarcinome à invasion minime Adénocarcinome invasif Carcinome non à petites cellules Prélèvements de petite taille Figure 1. Hyperplasie adénomateuse atypique, composée de cellules pneumonocytaires de type II colonisant de proche en proche les parois alvéolaires ; ces cellules atypiques sont séparées par de petits espaces ou “gaps”. Hématoxyline-éosine-safran (HES) × 400. »» The new adenocarcinoma classification from the ATS/ERS/ IASLC meetings has provided new histopronostic entities such as in situ adenocarcinoma, replacing the bronchioloalveolar carcinoma, which term has been suppressed, and the minimally invasive adenocarcinoma; these forms of adenocarcinoma are both characterized by their very favourable prognosis after resection. »» The term adenocarcinoma of mixed type has been changed for that of invasive adeno­ carcinoma, and the distinction of the predominant architectural component, associated with a prognosis and a molecular profile, is recommended. »» This classification provides new recommendations regarding the terminology to use for small specimens and proposes an algorithm of immunostainings to better characterize non small cell lung carcinoma. Keywords Figure 2. Adénocarcinome in situ d’architecture lépidique et respectant l’armature alvéolaire. HES × 200. Adénocarcinomes à invasion minime et adénocarcinomes invasifs pulmonaires In situ adenocarcinoma Minimally invasive adenocarcinoma Invasive adenocarcinoma Non-small-cell lung carcinoma Small size specimen Adénocarcinome à invasion minime La preuve de concept de cette catégorie repose sur des études menées à la fois au Japon et aux États-Unis, montrant que les patients porteurs d’un La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011 | 377 DOSSIER THÉMATIQUE Cancers du poumon Évolution de la classification histologique des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules petit adénocarcinome solitaire de stade I ou II, habituellement de moins de 3 cm de diamètre et avec une zone d’invasion de moins de 5 mm, peuvent bénéficier d’une survie à 5 ans de 100 % (12). Cette zone d’invasion se traduit par la présence d’un foyer de prolifération fibroblastique ou néostroma (figure 3), par une rupture du réseau des fibres élastiques et par un changement de morphologie des cellules tumorales associé à un changement d’architecture, acinaire ou solide, au sein de ce néostroma. Ce diagnostic est particulièrement difficile en examen extemporané et ne doit pas être demandé aux pathologistes en pratique courante, car il requiert, pour être définitivement posé, l’analyse de toute la pièce opératoire et il nécessite la réalisation éventuelle de coloration des fibres élastiques témoignant du non-respect de l’armature alvéolaire. Adénocarcinome invasif Figure 3. Adénocarcinome avec invasion minime (flèche : invasion < 5 mm de la tumeur). HES × 100. Tableau I. Classification des adénocarcinomes pulmonaires proposée par l’IASLC/ATS/ERS. Lésions préinvasives Hyperplasie atypique adénomateuse Adénocarcinome in situ (ex-bronchiolo-alvéolaire) . non mucineux . mucineux (très rare) Adénocarcinomes à invasion minime (tumeur à prédominance lépidique avec ≤ 5 mm ou > 10 % d’invasions) Tableau II. Adénocarcinomes invasifs. Prédominance lépidique (ex-BAC non mucineux) Prédominance acineuse Prédominance papillaire Prédominance micropapillaire Prédominance solide Le terme d’“adénocarcinome de sous-type mixte” doit être remplacé par celui d’“adénocarcinome invasif”, dont on doit préciser l’architecture prédominante (tableaux I, II et III), en déclinant par ordre de pourcentage dégressif les autres composants. En effet, il existe une corrélation entre le type architectural prédominant et le pronostic, les adénocarcinomes à contingent lépidique prédominant étant de bon pronostic, les adénocarcinomes acinaires et papillaires de pronostic intermédiaire et les adénocarcinomes solides et micropapillaires de mauvais pronostic. Les différentes architectures que l’on distingue histologiquement sont (figure 4) : ➤➤ l’architecture acinaire, dont les cellules cubiques ou cylindriques forment des tubes ou des glandes ; ➤➤ l’architecture papillaire, constituée de papilles néoformées à partir des parois alvéolaires, et revêtues de cellules tumorales ; ➤➤ l’architecture micropapillaire, faite de cellules disposées en amas évoquant des papilles mais sans axe conjonctivo-vasculaire vrai ; ce contingent est de mauvais pronostic, comme ses homologues extrathoraciques (13) ; ➤➤ l’architecture solide, faite de cellules de grande taille dont la nature glandulaire n’est affirmée que lorsqu’on peut démontrer la présence de vacuoles de mucines dans leur cytoplasme ; ➤➤ l’architecture lépidique. Tableau III. Variantes. Adénocarcinome mucineux à prédominance lépidique (ex-BAC mucineux) Cystadénocarcinome mucineux Adénocarcinome colloïde Adénocarcinome fœtal (de bas ou de haut grade) Adénocarcinome entérique 378 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011 Cas particulier des ex-carcinomes bronchiolo-alvéolaires mucineux Ils sont maintenant renommés “adénocarcinomes mucineux à prédominance lépidique“ et représentent la première variante en incidence des adénocarcinomes. Les adénocarcinomes mucineux DOSSIER THÉMATIQUE a b c Figure 4. Adénocarcinomes invasifs : architectures acinaire (a) et papillaire (b) [HES × 200], et architecture solide (c) [coloration par le bleu alcian des mucines acides × 200]. (ex-BAC mucineux) ont une histogenèse totalement différente de celle des adénocarcinomes in situ non mucineux, cette différence étant à la fois clinique, radiologique et surtout moléculaire : les adénocarcinomes mucineux peuvent avoir une mutation de Ras, ils n’ont jamais de mutation du gène EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) et sont TTF1 (Thyroid Transcription Factor-1) négatifs. Enfin, d’autres variants des adénocarcinomes sont également décrits : l’adénocarcinome bien différencié de type fœtal, l’adénocarcinome colloïde muqueux, le cystadénocarcinome mucineux, le carcinome en bague à chaton et l’adénocarcinome à cellules claires. Leur présence dans la nouvelle classification OMS à venir sera rediscutée. Sur le plan moléculaire, trois équipes ont récemment démontré que la présence de mutations du récepteur à l’EGF (Epidermal Growth Factor), facteur de croissance dont le récepteur (REGF) est de type tyrosine kinase, était prédictive d’une réponse à des inhibiteurs de tyrosine kinase de l’EGFR comme le géfitinib ou l’erlotinib (14, 15). Ces mutations très spécifiques (délétion sur l’exon 19 et mutation L858R sur l’exon 21) sont plus fréquentes chez les femmes, non fumeuses et dont l’adénocarcinome est d’architecture lépidique ou papillaire prédominante ; elles concerneraient 31 % des patients porteurs d’adénocarcinomes en Asie, contre 12 % en moyenne aux États-Unis et en Europe. Entre 20 et 30 % des patients porteurs d’adénocarcinomes, plutôt des fumeurs, présenteraient une mutation du codon 12 de KRAS, exclusive avec celle du REGF, qui, à l’inverse, conférait une résistance aux inhibiteurs de tyrosine kinase. Une autre anomalie génétique impliquant la kinase ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) a été découverte en 2007 dans d’autres types d’adénocarcinomes du poumon et représente une nouvelle cible thérapeutique (16). Elle est également exclusive avec les mutations d’EGFR ou de KRAS, et résulte de l’inversion du bras court du chromosome 2, inv(2)[p21p23], et d’une fusion du gène ALK avec le gène EML4 (Echinoderm Microtubule Like protein 4), responsable d’une activation permanente de l’activité kinase de l’ALK (17). L’incidence de ce réarrangement varie selon la littérature de 3 à 7 % et prédomine chez les patients non ou peu fumeurs, porteurs d’un adénocarcinome souvent solide et acinaire, mucipare et de stade avancé. Cette activation de l’ALK est la cible d’une petite molécule, le crizotinib, compétiteur de l’ATP (adénosine triphosphate) pour la phosphorylation de l’ALK (18). Pour autant, pour la moitié des adénocarcinomes, aucune signature moléculaire prédictive d’une réponse thérapeutique n’a été identifiée. Doit-on grader les adénocarcinomes ? Un processus établi de “grading” n’a pas été défini pour les adénocarcinomes, et si, sur les pièces opératoires, il apparaît clairement, à partir d’études de validation multiples, que certains composants ou architectures présentent des pronostics distincts, les caractéristiques nucléaires associées à ces architectures n’ont pas encore été validées. Il est donc actuellement prudent de ne pas proposer un grade sur les biopsies de petite taille ni sur les cytologies. La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 6 - juin 2011 | 379 DOSSIER THÉMATIQUE Évolution de la classification histologique des cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules Cancers du poumon Carcinome À petites cellules 20 % Non à petites cellules Morphologie malpighienne CK5-6 +++ P63 +++ Morphologie glandulaire Mucines + P63 –/+ CK5-6 –/+ Carcinome malpighien 30 % Adénocarcinome 50 % Papillaire-lépidique (TRU) TTF1+ EGFR+ ou HER2+ Non-fumeur (10-15 % ADK) Mucipare TTF1– Ras+ Fumeur (20-30 % ADK) Solide/acinaire Goblet cells ALK+ Peu ou non-fumeur (3-7 % ADK) Figure 5. Algorithme immunohistochimique et moléculaire du diagnostic des carcinomes pulmonaires. Le challenge du diagnostic de carcinome pulmonaire sur des prélèvements de petite taille En raison de l’hétérogénéité légendaire des cancers pulmonaires en général, les biopsies de petite taille et les prélèvements cytologiques peuvent ne pas être représentatifs de la tumeur dans son ensemble, la tentation étant, dans les cas de carcinome non à petites cellules, de poser le diagnostic de carcinome à grandes cellules ; celui-ci n’est autorisé que sur les prélèvements larges chirurgicaux et repose sur l’absence totale de différenciation malpighienne ou glandulaire. Dans les cas de carcinome non à petites cellules sans évidence morphologique de différenciation épidermoïde ou adénocarcinomateuse, l’immunohistochimie est de nature à permettre le sous-typage précis dans 80 % des cas. TTF1 s’impose comme le meilleur marqueur des adénocarcinomes, avec la mise en évidence de mucines par le PAS (Periodic Acid Schiff) diastase. Les anticorps antiP63 et cytokératines 5-6 (CK5-6) sont rapportés dans la littérature comme des marqueurs fiables de différenciation squameuse (19, 20). La cytokératine 7 n’a pas d’intérêt majeur pour le diagnostic d’adénocarcinome, car elle est exprimée par 23 % des carcinomes malpighiens, de même que les anticorps 34βE12 et S100A7, qui sont moins spécifiques et sensibles pour la différenciation squameuse. En pratique, les cas de carcinomes non à petites cellules positifs pour TTF1 et/ou les mucines et négatifs pour les marqueurs épidermoïdes P63 et/ou CK5-6 sont proposés comme “carcinomes non à petites cellules dont le phénotype est en faveur d’un adénocarcinome”. Les cas positifs pour P63 et/ou CK5-6 mais négatifs pour TTF1 et/ou les mucines seront classés comme “carcinomes non à petites cellules dont le phénotype est en faveur du carcinome épidermoïde” (figure 5). Cependant, il reste un petit pourcentage de cas (10 à 20 %) de profil ambigu ; dans ces cas, il convient de conserver le diagnostic de carcinome non à petites cellules mais de proposer, comme pour un adénocarcinome avéré, la recherche de mutations susceptibles d’orienter une thérapeutique ciblée (EGFR, Ras, EML4/ALK, Braf, etc.). Doivent se discuter également, à l’occasion d’une confrontation multidisciplinaire, l’opportunité d’un prélèvement supplémentaire si le sous-typage affecte le traitement et le site à prélever, car l’incidence de certaines mutations est variable entre le site primaire et le site métastatique, et l’on peut être confronté à l’apparition de mutations de résistance (EGFR, ALK). Le pourcentage de cellules présentes sur une biopsie de petite taille peut être limitant pour les analyses moléculaires, selon les techniques utilisées en aval. Le pathologiste ou le cytologiste, qui doit privilégier les cytoblocs, doit veiller à une fixation optimale des prélèvements (formol préféré à l’AFA, le Bouin étant proscrit) et doit déterminer si le prélèvement est adéquat et le pourcentage de cellules tumorales qu’il présente, de façon à minimiser les risques de faux négatifs en biologie moléculaire. Ce matériel doit être utilisé de la façon la plus judicieuse possible, en privilégiant toujours le diagnostic, mais aussi de la façon la plus économique possible, et l’on découragera l’utilisation massive d’anticorps multiples, en dehors du panel déjà mentionné, qui risque d’épuiser un matériel déjà restreint. ■ Références bibliographiques 1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999;49(1):33-64. 2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51(1): 15-36. 3. Travis WD, Colby TV, Corrin B, Shimosato Y, Brambilla E. 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