Quels patients cirrhotiques doit-on re´animer en 2013

Quels patients cirrhotiques
doit-on re´animer en 2013 ?
Cirrhotic patients:
who should be
resuscitated in 2013?
Claire Francoz, Franc¸ois Durand
H^ opital Beaujon,
p^ ole des maladies de l’appareil digestif,
service d’h epatologie, r eanimation
h epatologique et transplantation
h epatique,
100 boulevard du G en eral Leclerc,
92110 Clichy,
France ;
CRB3, INSERM U773,
Universit e Paris-Diderot,
Paris,
France
e-mail : <[email protected]>
La justification de la prise en charge en r
eanimation des patients cirrhotiques
ayant une complication grave, et un risque vital  a court terme, reste une
question largement d ebattue. La principale r eticence des  equipes de r eanimation
a admettre des patients cirrhotiques dans leurs unit es repose sur le fait que le
pronostic est souvent m ediocre et qu’en dehors de la transplantation h epatique,
il n’existe pas de moyen permettant de pallier durablement et efficacement les
fonctions h epatiques. Compte tenu de difficult es techniques, les perspectives
d’un « foie bioartificiel » utilisable en pratique courante au m^ eme titre qu’un
dispositif d’h emodialyse sont tr es lointaines. Toute complication grave de la
cirrhose risque d’initier des d efaillances d’organes ou de syst emes autres que le
foie (d efaillance circulatoire, insuffisance r enale aigu€ eetd efaillance respiratoire,
etc.). Les d efaillances d’organes autres que le foie contribuent  a leur tour  a
une d egradation des fonctions h epatiques initiant ainsi un cercle vicieux qui
entretient les d efaillances d’organes.
‘‘ La principale re´ticence des e´quipes de re´animation a` admettre
des patients cirrhotiques dans leurs unite´s repose sur le fait
que le pronostic est souvent me´ diocre et qu’en dehors
de la transplantation he´patique, il n’existe pas de moyen permettant
de pallier durablement et efficacement les fonctions he´ patiques’’
Une question essentielle est de savoir si, compte tenu d’un pronostic
particuli erement d efavorable, les cirrhotiques qui d eveloppent une d efaillance
multivisc erale doivent justifier ou non de soins intensifs co^ uteux en moyens
humains et mat eriels, et ce, dans un contexte g en eral de contr^ ole des d epenses
de sant e. Plusieurs  etudes ont en effet montr e que la mortalit epr ecoce des
cirrhotiques admis en r eanimation avec plus de deux d efaillances d’organes et/ou
syst emes autres que le foie est proche de 90 % [1-3]. Cependant, une position
consistant  a ecarter par principe les patients cirrhotiques d’un acc es  ala
r eanimation serait irrationnelle et fortement contestable.
‘‘ Une position consistant a`e´carter par principe les patients
cirrhotiques d’un acce`s a`lare´animation serait irrationnelle
et fortement contestable’’
La d ecision d’admettre un patient cirrhotique en r eanimation et d’entreprendre
les soins intensifs correspondants devrait en th eorie reposer sur plusieurs
el ements :
(a) le terrain sous-jacent (^ age et existence de comorbidit es s ev eres) ;
Pour citer cet article : Francoz C, Durand F. Quels patients cirrhotiques doit-on r eanimer en
2013 ? H epato Gastro 2013 ; 20 : 153-157. doi : 10.1684/hpg.2013.0853
doi: 10.1684/hpg.2013.0853
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ditorialE
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(b) le potentiel de r eversibilit e a court terme des complications qui justifient le
transfert en r eanimation ;
(c) le nombre et le type de d efaillances d’organes ou de syst emes associ ees ;
(d) la gravit e de la cirrhose sous-jacente (« r eserve h epatique ») ;
(e) l’existence d’un projet th erapeutique  a court ou moyen terme, en particulier
la perspective d’une transplantation h epatique, seul moyen d’interrompre le
cercle vicieux des complications [4].
En pratique, la d ecision d’admettre un cirrhotique en r eanimation se fait au
cas par cas et les  el ements de d ecision  enum er es ci-dessus sont rarement pris
en compte dans leur globalit e. Il n’existe pas d’algorithme permettant
d’apporter une aide  alad ecision. Les strat egies concernant la prise en charge
des cirrhotiques en r eanimation varient fortement en fonction des centres
mais aussi des pays. La proximit eimm ediate d’une  equipe de transplantation
h epatique favorise la prise en charge intensive des complications de la
cirrhose.
‘‘ La proximite´ imme´diate d’une e´quipe de transplantation
he´patique favorise la prise en charge intensive
des complications de la cirrhose’’
En dehors des h emorragies digestives li ees  a l’hypertension portale dont la prise
en charge est assez bien codifi ee [5], la question de l’acc es des patients
cirrhotiques aux unit es de r eanimation en cas de situation critique a  et er eactiv ee
par l’adoption dans la plupart des pays occidentaux d’une politique de
transplantation consistant  a attribuer prioritairement les greffons aux receveurs
les plus graves, ceux dont la mortalit e a court terme est la plus  elev ee avec un
traitement m edical (« sickest first policy ») [6, 7]. La priorit e est d etermin ee par
le score MELD, score objectif et continu qui repose sur les valeurs de la
bilirubin emie, la cr eatinin emie et l’INR. Ainsi, l’acc es  a la transplantation ne
d epend plus de l’anciennet e de l’inscription en liste d’attente mais de la gravit e
de la maladie. Une cons equence in eluctable de cette politique d’attribution des
greffons aux receveurs les plus graves est qu’elle conduit  a transplanter des
cirrhotiques ayant non seulement une insuffisance h epatique s ev ere mais
aussi des d efaillances d’organes n ecessitant potentiellement un recours  ala
r eanimation. C’est le cas en particulier de l’insuffisance r enale puisque la
cr eatinine est un des composants du score MELD. L’exp
erience montre que cette
politique s’accompagne d’une r eduction de la mortalit e globale en liste d’attente
sans impact n egatif sur les r esultats de la transplantation en termes de survie,
m^ eme s’il existe une augmentation sensible de la morbidit e et de la dur ee
d’hospitalisation [7].
‘‘ La question de l’acce`s des patients cirrhotiques aux unite´s
de re´animation en cas de situation critique a e´te´re´active´e
par l’adoption d’une politique de transplantation consistant a` attribuer
prioritairement les greffons aux receveurs les plus graves, ceux
dont la mortalite´a` court terme est la plus e´leve´e avec un traitement
me´dical’’
Une question d’actualit e est donc d’amener des cirrhotiques en situation critique
a la transplantation dans les meilleures conditions, si n ecessaire par un recours
a des moyens de r eanimation tels que l’ epuration extrar enale, le support
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h emodynamique ou la ventilation artificielle. Une question connexe est d’identifier
des limites au-del a desquelles les chances de succ es d’une transplantation « de
sauvetage » seraient insuffisantes pour justifier l’utilisation d’un greffon dans
un contexte de p enurie d’organes.
Dans ce contexte, deux questions doivent ^ etre approfondies : a) Comment
appr ecier au mieux les r eserves h epatiques ? et b) Comment  evaluer au mieux le
pronostic des cirrhotiques en r eanimation ? De ces questions d ecoulent les
conditions d’acc es des cirrhotiques  alar eanimation.
‘‘ Le score MELD est un outil pronostique simple et robuste
destine´a` estimer le risque de de´ce`s a` 3 mois des cirrhotiques
avec une prise en charge me´dicale’’
Le score MELD est un outil pronostique simple et robuste destin e aestimerle
risque de d ec es  a 3 mois des cirrhotiques avec une prise en charge m edicale [6].
Toutefois, les fonctions h epatiques ne sont estim ees que par la bilirubin emie et
l’INR. Dans des situations complexes telles que celles de la r eanimation, une
evaluation plus subtile des capacit es d’un patient  a conserver ou  a retrouver des
fonctions h epatiques suffisantes serait n ecessaire. C’est  egalement le cas,
par exemple, pour savoir si un patient cirrhotique pourra supporter une
h epatectomie ou non. Le terme de « r eserve h epatique » reste assez vague et il
n’existe pas de test fonctionnel ou d’ equivalent d’ epreuve d’effort applicables
au foie. Toutefois, pour un score MELD  equivalent, on peut raisonnablement
s’attendre  a ce qu’un patient ayant une bonne r eserve h epatique (volume
du foie conserv e, peu d’hypertension portale, peu d’impact sur l’ etat
nutritionnel...) ait plus de chances de surmonter une complication grave en
r eanimation qu’un patient ayant peu de r eserves (atrophie h epatique majeure,
hypertension portale et ascite, d enutrition...).  A ce titre, le score de Child-
Turcotte, prenant en compte l’ascite et l’ etat nutritionnel, pourrait ^ etre
sup erieur au score MELD, m^ eme s’il est moins objectif [8]. Le concept de
«r eserve » en termes de fonction h
epatique m erite d’^ etre d evelopp eavecdes
donn ees objectives.
‘‘ Le terme de «re´serve he´patique »reste assez vague
et il n’existe pas de test fonctionnel ou d’e´quivalent d’e´preuve
d’effort applicables au foie’’
Le pronostic des cirrhotiques en r eanimation d epend non seulement des
fonctions h epatiques mais aussi des d efaillances d’organes. La prise en charge
intensive d’un cirrhotique ayant un score MELD bas (inf erieur  a 15) et une
complication sp ecifique rapidement r eversible (h emorragie digestive,  episode
d’enc ephalopathie) ne pose g en eralement pas de question et les taux de survie
sont  elev es [9]. En revanche, le pronostic des malades ayant un score MELD  elev e
et des d efaillances d’organes est nettement plus r eserv e, en particulier dans un
contexte de sepsis [2, 10]. Dans ce groupe, le score MELD est insuffisant car il ne
prend pas en compte la nature et le nombre des d efaillances d’organes. De plus,
les patients admis en r eanimation dans ce contexte ont g en eralement un score
MELD tr es  elev e et les faibles variations de score ne sont plus discriminantes. Les
scores de r eanimation g en erale et en particulier le score SOFA ont une meilleure
valeur pronostique [1, 2]. Toutefois, le score SOFA a des limites  evidentes chez
les cirrhotiques. Premi erement, ce score prend en compte les plaquettes dont la
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Editorial
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valeur est biais ee au cours de la cirrhose en raison de l’hypertension portale et
de l’hyperspl enisme. Deuxi emement, la « d efaillance h epatique » est prise en
compte par la bilirubin emie qui, au cours des maladies chroniques du foie, en est
un reflet tr es inexact de « l’insuffisance h epatique ». Les param etres de la
coagulation ne sont pas pris en compte. Un score SOFA modifi e, adapt e ala
cirrhose en pond erant la valeur des plaquettes et en incluant des param etres de
coagulation, semble plus int eressant et doit ^ etre valid e[3].
‘‘ Le pronostic des cirrhotiques en re´animation de´pend non
seulement des fonctions he´patiques mais aussi des de´faillances
d’organes’’
En pratique, l’existence d’une cirrhose ne devrait plus conduire  a contre-indiquer,
de principe, une prise en charge en r eanimation. Les h emorragies digestives et les
episodes d’enc ephalopathie sont les complications de la cirrhose dont le
pronostic est le meilleur en r eanimation. Le pronostic est moins bon en cas de
d efaillance d’organe et/ou de syst eme autre que le foie. Cependant, une
d efaillance d’organe (insuffisance r enale aigu€ en ecessitant une  epuration
extrar enale, enc ephalopathie s ev ere n ecessitant une ventilation artificielle) ne
repr esente plus n ecessairement une contre-indication  a la transplantation. Une
attitude pragmatique consistant  a entreprendre une r eanimation intensive des
cirrhotiques sans restriction mais avec une r e evaluation au terme de 72 heures
par un score SOFA adapt e a la cirrhose est actuellement l’option la plus
rationnelle [1]. Au terme de 72 heures de r eanimation intensive, la persistance de
3d efaillances d’organes (ind ependamment des plaquettes) devrait conduire  a
une limitation des soins en raison d’un pronostic particuli erement d efavorable.
De grandes disparit es concernant l’acc es  alar eanimation et l’acc es  ala
transplantation des cirrhotiques pr esentant des d efaillances d’organes peuvent
^
etre constat
ees en France comme dans d’autres pays. La prise en charge de ces
patients est n ecessairement multidisciplinaire (h epato-gastroent erologues,
r eanimateurs et chirurgiens). Il est souhaitable que les soci et es savantes
repr esentant ces diff erentes disciplines se concertent rapidement pour proposer
des recommandations consensuelles. Enfin, la complexit e inh erente  a la prise en
charge de ces patients, la n ecessit e d’interactions multidisciplinaires et les enjeux
consid erables en termes de recherche illustrent de nouveau l’int er^ et de structures
sp ecifiques, d edi ees  a la prise en charge des maladies graves du foie.
‘‘ De grandes disparite´s concernant la l’acce`s a`lare´animation
et l’acce`s a` la transplantation des cirrhotiques pre´ sentant
des de´faillances d’organes peuvent ^ etre constate´es en France comme
dans d’autres pays’’
Liens d’int er^ ets : Les auteurs d eclarent n’avoir aucun lien d’int er^ et en rapport
avec cet article. &
Re´fe´rences
Les r ef erences importantes apparaissent en gras
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