Nootropyl - Avis 2

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
AVIS
5 juillet 2006
Suite à la demande du ministre chargé de la Santé et de la Sécurité Sociale, la commission
réexamine les spécialités suivantes :
NOOTROPYL 1 g/5 ml, solution injectable en ampoule
12 ampoules en verre de 5 ml, code CIP : 313 057-1
NOOTROPYL 1200 mg, solution buvable en ampoule
30 ampoules en verre de 6 ml, code CIP : 331 441-4
NOOTROPYL 20 %, solution buvable
flacon de 125 ml avec mesurette graduée, code CIP: 320 955-1
NOOTROPYL 400 mg, gélule
Boite de 60, code CIP : 313 056-5
NOOTROPYL 800 mg, comprimé pelliculé
Boite de 45, code CIP : 326 637-1
Boite de 90, code CIP : 326 861-9
Laboratoires UCB PHARMA S.A.
piracétam
liste II
Date de l'AMM :
NOOTROPYL 400 mg, gélule - 27/07/1988
NOOTROPYL 20 %, solution buvable - 05/04/1977
NOOTROPYL 800 mg, comprimé pelliculé - 31/08/1983
NOOTROPYL 1200 mg, solution buvable en ampoule - 06/05/1988
NOOTROPYL 1 g/5 ml, solution injectable en ampoule - 27/07/1988
Motif de la demande : Réévaluation du service médical rendu par les spécialités.
Direction de l'évaluation des actes et produits de santé
1
1
CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT
1.1.
Principe actif
piracétam
1.2.
Indications remboursables
NOOTROPYL 400 mg, gélule, NOOTROPYL 800 mg, comprimé pelliculé et NOOTROPYL
1200 mg, solution buvable en ampoule
Chez l’adulte
•
traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres
démences) ;
amélioration symptomatique des vertiges.
•
Chez l’enfant de plus de 30 kg (soit à partir d’environ 9 ans)
•
traitement d’appoint de la dyslexie.
NOOTROPYL 20 %, solution buvable
Chez l’adulte
•
•
•
traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des autres
démences) ;
amélioration symptomatique des vertiges.
myoclonies d’origine corticale.
Chez l’enfant de plus de 30 kg (soit à partir d’environ 9 ans)
•
traitement d’appoint de la dyslexie.
NOOTROPYL 1 g/5 ml, solution injectable en ampoule
Chez l’adulte :
Proposé dans les suites d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
La mention « proposé dans » indique que l’indication thérapeutique n’a pas pu être mise en
évidence par des essais cliniques, tels qu’ils sont prévus par l’arrêté du 16 décembre 1975.
1.3.
Posologie
NOOTROPYL 400 mg, gélule
La posologie usuelle du piracétam est :
•
dans le déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique du sujet âgé et dans
les vertiges : 2 gélules à 400 mg matin, midi et soir, soit 6 gélules par jour,
•
dans la dyslexie : 50 mg/kg/jour en 3 prises.
Chez l’enfant, les formes buvables en gouttes sont mieux adaptées.
Mode d’administration : Voie orale. Les gélules sont à avaler telles quelles sans les croquer,
ni les ouvrir, avec un peu d’eau.
2
NOOTROPYL 20 %, solution buvable
La posologie usuelle du piracétam est :
•
•
-
dans le déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique du sujet âgé et dans
les vertiges : une dose de 800 mg matin, midi et soir, soit 2,4 g par jour,
dans les myoclonies :
le traitement sera instauré à la dose de 6 à 8 g par jour suivant l’état du patient.
Une augmentation posologique par palier de 3 g tous les 3 jours, jusqu’à obtention du
bénéfice clinique attendu et en fonction de la tolérance.
Ne pas dépasser la dose de 24 g par jour.
•
dans la dyslexie : 50 mg/kg/jour en 3 prises.
Par exemple pour un enfant de 30 kg : une dose de 500 mg 3 fois par jour.
Mode d’administration :
Voie orale. Utiliser la mesurette fournie, graduée en mg de principe actif (de 200 mg à 1000
mg). Elle est graduée tous les 0,5 ml avec un marquage à 200 mg (1 ml), 400 mg (2 ml),
600 mg (3 ml), 800 mg (4 ml) et 1000 mg (5 ml). Diluer la solution dans un peu d’eau.
NOOTROPYL 800 mg, comprimé‚ pelliculé
La posologie usuelle du piracétam est :
•
dans le déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique du sujet âgé et dans
les vertiges : 1 comprimé à 800 mg matin, midi et soir, soit 3 comprimés par jour,
•
dans la dyslexie : 50 mg/kg/jour en 3 prises.
Chez l'enfant, les formes buvables en gouttes sont mieux adaptées. De plus, ce dosage n'est
pas adapté à cette posologie.
Mode d’administration : Voie orale. Les comprimés sont à avaler sans être croqués, avec un
peu d'eau.
NOOTROPYL 1200 mg, solution buvable en ampoule
La posologie usuelle du piracétam est :
•
•
dans le déficit pathologique cognitif et neuro-sensoriel chronique du sujet âgé et dans
les vertiges : une ampoule matin et soir, soit 2,4 g par jour.
dans la dyslexie : 50 mg/kg/jour en 3 prises.
Chez l’enfant, ce dosage n’est pas adapté à cette posologie.
Mode d’administration : Voie orale. Diluer la solution dans un peu d’eau.
NOOTROPYL 1 g/5 ml, solution injectable en ampoule
La posologie usuelle est de 3 grammes par jour.
Ces doses peuvent être augmentées en cas de détresse cérébrale.
Mode d’administration : Voie parentérale : intramusculaire, intraveineuse directe ou
perfusion.
3
2
RAPPEL DES AVIS DE LA COMMISSION
Avis de la Commission du 24 novembre 1999 – Réévaluation
Après avoir étudié l’ensemble des indications, la Commission a retenu pour cette spécialité,
les indications ci-dessous :
Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et des
autres démences
Proposé dans les suites d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques
Amélioration symptomatique des vertiges
Le service médical rendu de ces spécialité a été apprécié en prenant en compte l’efficacité et
les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, notamment
au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l’affection à laquelle il est destiné, le
caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux et son intérêt
pour la santé publique.
Le niveau de service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou
thérapies disponibles pour justifier sa prise en charge.
Avis de la Commission du 25 février 2004– Réévaluation
Le service médical rendu est insuffisant dans l’ensemble des indications thérapeutiques pour
justifier une prise en charge, sauf dans le traitement des myoclonies d’origine corticale où le
service médical rendu est faible (sous réserve que sa prescription soit réalisée après un avis
spécialisé).
3
3.1.
ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES
Efficacité
Données fournies par le laboratoire :
Myoclonies d’origine corticale
L’ensemble des études citées par le laboratoire concerne la place du piracétam par voie
injectable dans le traitement des myoclonies corticales. Seul NOOTROPYL 20 %, solution
buvable est indiqué dans le traitement des myoclonies d’origine corticale chez l’adulte. La
forme injectable est actuellement « proposée dans les suites d’accidents vasculaires
cérébraux ischémiques, lorsque la voie orale est impossible ».
Aucune donnée concernant les autres indications du NOOTROPYL n’a été fournie par
le laboratoire.
4
Données issues de notre recherche bibliographique :
Deux méta-analyses Cochrane concernent le piracétam : une dans l’indication des suites
d’AVC ischémiques, l’autre dans la prise en charge de différents types de démences :
Proposé dans les suites d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques
• Une revue Cochrane1 a évalué l’efficacité du piracétam IV dans la prise en charge des
suites d’AVC ischémiques.
Les études sélectionnées étaient randomisées contrôlées versus placebo et le traitement
devait être administré dans les 48 heures suivant l’événement ischémique. Trois études
ont été retenues (n=1002).
Les patients étaient âgés de 40 à 85 ans.
Le critère de jugement principal a été un critère composite incluant l’incidence de décès
précoces et l’évolution défavorable (mort ou handicap/incapacité) à la fin du suivi.
Résultats : Aucune différence statistiquement significative n’a été observée en termes
d’incidence du nombre de décès précoces entre les groupes piracétam et placebo dans
les trois études. L’évolution défavorable (mort ou handicap/incapacité) n’a pas été
différente entre les groupes.
En conclusion, aucune preuve de l’efficacité du piracétam dans la prise en charge des
suites d’AVC ischémiques n’a pu être mise en évidence.
Traitement à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel
chronique du sujet âgé (à l'exclusion de la maladie d'Alzheimer et des autres
démences) chez l'adulte
• Une revue Cochrane 20042 a sélectionné 23 études (n = 1283) contrôlées, randomisées,
en double aveugle, ayant évalué l’efficacité du piracétam versus placebo chez des
patients atteints de démences de type varié (déficit cognitif ou démence). Les études les
plus anciennes ont été réalisées en 1976 et la plus récente en 1994. 17 études étaient
des études de méthodologie adéquate (catégorie A), 5 de catégorie intermédiaire
(catégorie B), et une de méthodologie très insuffisante.
Commentaires :
Dans ces études, la posologie journalière moyenne du piracétam a été de 2,4 g à 9 g
alors que la posologie maximale de l’AMM est de 2,4 g/jour). Une seule de ces études a
permis un suivi du traitement de plus de 6 mois. Sur les 23 études, seules 8 ont fourni
suffisamment de données exploitables.
Seul le critère « impression générale d’un changement » a été évalué pour 4 études.
L’efficacité du piracétam sur l’amélioration des fonctions cognitives et sur l’activité
quotidienne des patients n’a pu être mise en évidence : les données n’ont pas montré de
différence significative entre le piracétam et le placebo.
Selon les auteurs, cette méta-analyse ne permet pas de conclure à l’efficacité du
piracétam dans cette affection.
3.2.
Effets indésirables
Selon le RCP, les effets indésirables sont :
• Nervosité, agitation, instabilité, troubles du sommeil,
• troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies.
• En raison de la présence de jaune orangé S (E110), risque de réactions allergiques
(forme 400mg gélules) .
• En raison de la présence de glycérol, risque de troubles digestifs et de diarrhée.
(solution buvable).
1 Ricci et al. The Cochrane Collaboration, October 2002. Piracetam for acute ischaemic stroke (Review).
2 Flicker L, Grimley Evans J. The Cochrane Collaboration 2004. Piracetam for dementia or cognitive impairment
(Review).
5
4
SERVICE MEDICAL RENDU
4.1. Traitement à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l'exclusion de la maladie d'Alzheimer et
des autres démences) chez l'adulte
4.1.1. Caractère habituel de gravité de l’affection traitée
La définition du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé
(DIPSA) n’est pas consensuelle. De nosologie floue, le concept de DIPSA recouvre des
situations cliniques très hétérogènes chez le sujet âgé, allant des conséquences du
vieillissement « normal » aux symptômes d’une pathologique sous-jacente.
L’ancienne terminologie française de l’AMM « Déficit intellectuel pathologique du sujet âgé »,
et la terminologie actuelle de l’AMM « Déficit pathologique cognitif et neurosensoriel
chronique du sujet âgé » sont rarement retrouvées dans la littérature.
Un déficit cognitif pathologique peut s’expliquer par une pathologie neurodégénérative
(maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démences vasculaires, par exemple), par une
cause iatrogène (psychotropes, antiparkinsoniens, …) ou une autre cause organique
(maladie métabolique).
Le concept de DIPSA recouvre des troubles cliniquement très hétérogènes chez le sujet âgé.
L’hétérogénéité des troubles du DIPSA ne permet pas de conclure à une estimation de sa
fréquence au sein de la population, si un tel syndrome existe.
La plainte mnésique n’est pas prédictive d’une maladie et la valeur prédictive péjorative de la
seule plainte mnésique est controversée.
Un autre concept est celui du MCI « Mild Cognitive Impairment » dont l’idée sous-jacente est
d’identifier les sujets ayant un risque d’évoluer vers une démence. Les sujets répondant à
ces critères de MCI présentent :
• Une plainte de mémoire du patient ou de l’entourage ;
• Un trouble mnésique objectivé par les tests ;
• Pas de modification des activités quotidiennes ;
• Pas d’atteinte des autres fonctions cognitives ;
• Absence de syndrome démentiel ;
Certains sujets ayant un trouble mnésique objectivé par des tests, mais sans atteinte des
autres fonctions cognitives, sans modification de leurs activités quotidiennes et sans
syndrome démentiel, auraient un risque augmenté d’évoluer vers une démence.
Ce concept de MCI est aujourd’hui une entité à part entière, différente du concept de DIPSA.
Aussi, les spécialités ayant une indication dans le DIPSA ne peuvent être, par analogie,
considérées comme étant indiquées dans le MCI.
Selon les indications actuelles de l’A.M.M., les démences (maladie d’Alzheimer, démences
vasculaires et autres démences) sont exclues du champ des indications.
Si le déficit cognitif s’avère être la conséquence d’une maladie sous-jacente,
neurodégénérative (Alzheimer, Parkinson,…) ou autre (vasculaire, métabolique, iatrogène,
…), il est essentiel de la diagnostiquer rapidement, de manière à mettre en œuvre une prise
en charge spécifique.
Le DIPSA apparaît aujourd’hui comme un concept flou, dont il est difficile de mesurer
l’impact éventuel sur la qualité de vie des patients.
6
4.1.2. Rapport efficacité/effets indésirables
Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement symptomatique.
Le laboratoire n’a fourni aucune étude clinique dans cette indication. Une éventuelle quantité
d’effet du piracétam ne peut donc être précisée dans cette indication.
Selon les auteurs de la revue Cochrane (cf. chapitre 3.), l’efficacité du piracétam dans les
déficits cognitifs n’a pas été démontrée selon les méthodes d’évaluation actuellement en
vigueur.
Compte tenu des données cliniques actuellement disponibles, l’efficacité du piracétam
n’apparaît pas établie, dans une population de patients dont la pathologie est un concept flou
et mal établi.
Pour les effets indésirables cf. 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piracétam dans cette indication est mal établi.
4.1.3. Place dans la stratégie thérapeutique3
La prise en charge des patients doit débuter par l’établissement d’un diagnostic spécialisé
visant à distinguer un déclin des fonctions cognitives et neuro-sensorielles lié au
vieillissement d’une démence ou d’un trouble isolé de la mémoire. Il convient de repérer et
de traiter toute pathologie pouvant être à l’origine de ces troubles, par exemple une cause
iatrogène (notamment la prescription de psychotropes, fréquente dans cette classe d’âge),
un épisode dépressif ou une maladie neurologique.
Un des objectifs du traitement est de limiter, voire de retarder la perte d’autonomie. Il est
primordial de porter une attention particulière aux conditions sociales dans lesquelles la
personne âgée vit et affronte son handicap.
La rééducation cognitive incluant des exercices de stimulation de la mémoire peut être utile
dans la prise en charge des troubles de la mémoire.
Les troubles sensoriels relèvent de la rééducation, d’appareillages (dont des prothèses),
voire de la chirurgie.
Le DIPSA apparaît comme un concept hétérogène dont la prise en charge est variable selon
la cause.
L’intérêt de piracétam (efficacité, taille de l’effet) n’est pas établi.
Le piracétam n’a pas démontré sa capacité à améliorer l’autonomie de vie des personnes
âgées ni à réduire la morbi-mortalité de ces patients.
Il n’a pas été trouvé de recommandation (européenne ou internationale) préconisant la
prescription du piracétam dans cette prise en charge.
Le piracétam n’a pas de place dans la prise en charge de ces affections.
Selon la revue Cochrane, les données ayant évalué l’efficacité du piracétam dans les déficits
cognitifs et/ou la démence du sujet âgé ne permettent pas de recommander son utilisation
dans ces indications.
3 Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, Gwyther L, Mohs RC, Thal LJ, Whitehouse PJ,
DeKosky ST, Cummings JL. Practice parameter : management of dementia (an evidence-based review).
Neurology 2001; 56 : 1154-66. Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of
Neurology.
7
4.1.4. Intérêt de santé publique
L’un des objectifs de santé publique chez les personnes âgées est la réduction des
prescriptions inadaptées ou inappropriées pour lutter contre les événements iatrogènes. La
non-prescription d’un médicament dont l’efficacité est mal établie dans cette indication peut y
participer.
Compte tenu d’une efficacité symptomatique mal établie, de l’absence de preuve d’efficacité
en termes de morbidité ou d’autonomie, le piracétam ne présente pas d’intérêt en termes de
santé publique.
4.1.5. Recommandations de la commission de la transparence
Le service médical rendu par ces spécialités est insuffisant dans cette indication.
8
4.2.
Traitement d’appoint de la dyslexie
4.2.1. Caractère habituel de gravité de l’affection traitée 4
Selon la Fédération mondiale de neurologie, la dyslexie peut se définir comme un trouble
caractérisé par des difficultés dans l’apprentissage de la lecture en dépit d’un enseignement
habituel, d’une intelligence suffisante et d’un contexte socio-culturel normal.
Cette incapacité cognitive semble constitutionnelle ou lié à un trouble du développement
psychologique.
Selon l’OMS, ces troubles concernent 8 à 10% des enfants qui fréquentent les classes
ordinaires et touchent plus particulièrement les garçons que les filles.
La dyslexie est une affection pouvant entraîner un handicap et une dégradation marquée de
la qualité de vie. La dyslexie est une cause d’échec scolaire.
4.2.2. Rapport efficacité/effets indésirables
Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement symptomatique.
Le laboratoire n’a fourni aucune étude clinique dans cette indication. Une éventuelle quantité
d’effet du piracétam ne peut donc être précisée dans cette indication.
Pour les effets indésirables cf. 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piracétam (NOOTROPYL) dans cette indication
est mal établi.
4.2.3. Place dans la stratégie thérapeutique 4
Selon l’OMS, après avoir éliminé une cause organique (déficit auditif, troubles visuels) et/ou
un trouble du comportement, l’éducation spécialisée semble être la seule mesure
thérapeutique à envisager dans la prise en charge des troubles dyslexiques. Il n’est pas fait
référence au traitement médicamenteux.
Le traitement de ces troubles de l’enfance et de l’adolescence impose de poursuivre les
soins pendant une longue période et d’établir des liens entre différentes structures :
hôpitaux, services ambulatoires, familles et écoles.
On peut recourir à une aide psychologique individuelle ou en groupe, ou à une
psychothérapie.
Différentes techniques sont utilisées : entretiens individuels centrés sur la lecture et la
rééducation orthophonique, particulièrement en France.
La prise en charge des patients dyslexiques ne relève pas d’un traitement médicamenteux.
En l’absence de consensus reconnu, le piracétam n’a pas de place dans la stratégie de prise
en charge des enfants dyslexiques.
4.2.4. Intérêt de santé publique
Compte tenu :
d’un rapport efficacité/effets indésirables mal établi ;
de leur absence de place dans la stratégie thérapeutique,
ces spécialités ne présentent pas d’intérêt en termes de santé publique.
4.2.5. Recommandation de la Commission de la Transparence
Le service médical rendu par ces spécialités est insuffisant dans cette indication.
4 Rapport OMS, « Rapport sur la santé dans le monde » Décembre 2001.
9
4.3. Amélioration symptomatique des vertiges
4.3.1. Caractère habituel de gravité de l’affection traitée
Le vertige est une sensation désagréable de mouvement des objets environnants par rapport
à soi-même ou de soi-même par rapport aux objets. C’est un symptôme et non une
pathologie.
Les acouphènes (bourdonnement, sifflement, tintement, etc…) sont des sensations auditives
ne résultant pas d’une excitation extérieure de l’oreille. Elles peuvent être unilatérales ou
bilatérales, et leur prévalence est équivalente chez l’homme et la femme. Les acouphènes
surviennent plus souvent entre 40 et 70 ans.
Les syndromes vertigineux et/ou acouphènes et les baisses d’acuité auditive n’entraînent, en
règle générale, ni complications graves, ni handicap, mais peuvent, par leur caractère
persistant, entraîner une dégradation parfois marquée de la qualité de vie.
4.3.2. Rapport efficacité/effets indésirables
Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement symptomatique.
Le laboratoire n’a fourni aucune étude clinique dans cette indication. Une éventuelle quantité
d’effet du piracétam ne peut donc être précisée dans cette indication.
Pour les effets indésirables cf. 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piracétam (NOOTROPYL) est mal établi.
4.3.3. Place dans la stratégie thérapeutique5
Les médicaments antivertigineux ont une action symptomatique.
Dans les épisodes aigus, le traitement médicamenteux repose sur l’acétyl-leucine par voie
intraveineuse. Si le vertige est lié à un hydrops labyrinthique (vertige de Ménière), un
diurétique est utilisable.
Dans les vertiges itératifs, en 1ère intention, le traitement médicamenteux peut faire appel à
des médicaments antivertigineux à base d’acétyl-leucine, de bétahistine et de méclozine.
La flunarizine, du fait de ses effets indésirables, peut éventuellement être utilisée en
deuxième intention.
La kinésithérapie avec exercices vestibulaires permet la prise en charge de certains vertiges.
La rééducation vestibulaire est indiquée précocement en cas de syndrome vestibulaire
déficitaire aigu unilatéral. En dehors de ces cas et au-delà de 2 mois, en fonction de
l’évolution et de l’efficacité du traitement médical, une rééducation vestibulaire peut être un
adjuvant utile au traitement médical.
La place du piracétam dans le traitement des vertiges n’est pas établie.
5 Vertiges chez l’adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire. ANAES 1997
10
4.3.4 Intérêt de santé publique
Compte tenu :
d’une efficacité mal établie ;
du fait qu’elles ne répondent pas au besoin thérapeutique dans les vertiges, les
acouphènes et les baisses d’acuité auditive ;
d’une place mal établie dans la stratégie thérapeutique,
ces spécialités ne présentent pas d’intérêt en termes de santé publique.
4.3.4. Recommandations de la Commission de la Transparence
Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans cette indication.
11
4.4. Myoclonies d’origine corticale
(piracétam solution buvable)
4.4.1. Caractère habituel de gravité de l’affection traitée
Les myoclonies désignent des mouvements brefs involontaires, dus à la contraction d’un ou
de plusieurs muscles.
Ces myoclonies peuvent survenir chez des sujets sains, des sujets épileptiques ou être
symptomatiques de pathologies très variées : encéphalopathies, maladies dégénératives,
intoxications, etc.
La majorité des myoclonies corticales est considérée comme d’origine épileptique.
4.4.2. Rapport efficacité/effets indésirables
Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement symptomatique.
Compte-tenu des insuffisances méthodologiques des études fournies par le laboratoire,
l’éventuelle quantité d’effet ne peut être précisée dans cette indication.
Une dose de 20 g/j ou plus peuvent être nécessaire, les conditionnements commercialisés
ne sont pas adaptés au traitement des myoclonies.
Pour les effets indésirables cf. 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piracétam, solution buvable, dans le traitement
des myoclonies d’origine corticale est faible 6,7.
4.4.3. Place dans la stratégie thérapeutique 6,7
Le traitement des myoclonies est empirique. Pour la plupart des myoclonies, un traitement
médicamenteux n’est pas nécessaire dans la mesure où un traitement étiologique suffit à
corriger les symptômes.
Si un traitement médicamenteux est nécessaire, une monothérapie est prescrite. En cas
d’inefficacité, plusieurs traitements peuvent être associés. Les médicaments utilisés dans le
traitement des myoclonies d'origine corticale, notamment d’origine épileptique, sont certains
antiépileptiques (valproate de sodium, clonazépam dans les formes sévères).
Le piracétam a une place limitée dans la prise en charge des myoclonies. Il est utilisé le plus
souvent en association. Sa prescription ne devrait être envisagée qu’après un avis
spécialisé.
Compte tenu des posologies importantes utilisées (jusqu’à 24 g/jour selon l’A.M.M.), le
conditionnement des spécialités à base de piracétam n’est pas actuellement adapté à cette
indication.
6 Management topic – myoclonus. Barker R. http : //www.acnr.co.uk/pdfs/volume3issue5/v3i5management.pdf
7 Myoclonus. Worldwide education and awareness for movement disorders, 2005. http: // www.wemove.org/myo/
; http: // www. mdvu.org/library/disease/myoclonus/
12
4.4.4. Intérêt de santé publique
Compte tenu :
d’une efficacité mal établie ;
d’une place limitée à certains patients dans la stratégie thérapeutique,
cette spécialité ne présente pas d’intérêt en termes de santé publique.
La Commission souhaite que la prescription de cette spécialité à base de piracétam soit
réalisée par des neurologues spécialisés dans la prise en charge de ces affections rares,
dont la stratégie thérapeutique est empirique et mal définie.
NB : la prescription de cette spécialité à base de piracétam dans cette indication représente
une part marginale de l’ensemble des prescriptions (au maximum de l’ordre de quelques
pourcents).
4.4.5. Recommandation de la Commission de la Transparence
Le service médical rendu de cette spécialité est faible dans cette indication.
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4.5. Proposé dans les suites d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques
(piracétam administré par voie injectable)
4.5.1. Caractère habituel de gravité de l’affection traitée (8, 9, 10)
Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la 3ème
cause de mortalité et la première cause de handicap non traumatique de l’adulte à l’origine
de séquelles motrices et intellectuelles. 85% des AVC sont d’origine ischémique (infarctus
cérébraux) et 15% d’origine hémorragique.
Selon les données épidémiologiques disponibles, un an après l’AVC, 30 à 40% des sujets
sont décédés ; 10 à 20 % sont institutionnalisés et seulement 40 % vivent encore à leur
domicile.
Les AVC entraînent des complications graves engageant le pronostic vital. Ils sont à l’origine
de handicap et d’une dégradation marquée de la qualité de vie.
4.5.2. Rapport efficacité/effets indésirables
Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement à visée symptomatique.
Le laboratoire n’a fourni aucune étude clinique dans cette indication. Une éventuelle quantité
d’effet du piracétam, administré par voie injectable, ne peut donc être précisée dans cette
indication.
Aucune étude, ayant évalué l’efficacité du piracétam, n’a mis en évidence de réduction de la
mortalité et/ou du risque de handicap dans les suites d’un AVC.
L’efficacité du piracétam administré par voie injectable (NOOTROPYL) dans la prévention ou
l’évolution des AVC n’est pas établie.
Selon la revue Cochrane2 qui a notamment évalué l’efficacité du piracétam chez des patients
ayant un AVC, aucune preuve de l’efficacité du piracétam dans la prise en charge des suites
d’AVC ischémiques n’a pu être mise en évidence.
Pour les effets indésirables cf. 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piracétam administré par voie injectable
(NOOTROPYL) est mal établi dans cette indication.
8 ANAES, Recommandations pour la pratique clinique : « Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’AVC – aspects médicaux », septembre 2002.
9 ANAES, Recommandations pour la pratique clinique : « Prise en charge diagnostique immédiat de l’accident
ischémique transitoire de l’adulte», mai 2004.
10 ANAES, Recommandations pour la pratique clinique : « Prise en charge initiale des patients adultes atteints
d’AVC – aspects para médicaux », septembre 2002.
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4.5.3. Place dans la stratégie thérapeutique (8, 9, 10, 11, 12)
L’AVC est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Le diagnostic étiologique d’un AVC ischémique est une étape essentielle ; il conditionne la
prise en charge immédiate et la prévention secondaire.
Trois causes principales se dégagent :
- l’athérosclérose (20-25% des cas),
- les embolies d’origine cardiaque (20-25% des cas),
- les maladies des petites artères perforantes (25-30% des infarctus cérébraux).
A noter que dans près de 25% des cas, aucune cause n’est retrouvée.
A la phase aiguë d’un AVC ischémique, la prise en charge en urgence dans un centre
spécialisé et, de préférence, dans une unité neurovasculaire, a pour but de réduire la morbimortalité, en tentant de lutter contre l’occlusion vasculaire : thrombolyse intraveineuse par rtPA (altéplase) dans les 3h suivant l’apparition des symptômes et en l’absence de contreindication ; aspirine 160 à 300 mg/j en l’absence de traitement thrombolytique. Ces unités
assurent une surveillance rapprochée de l’état neurologique et des paramètres vitaux et une
rééducation précoce.
Le traitement comprend aussi la prévention des complications thrombo-emboliques par
HBPM et des complications générales (hypertension artérielle, troubles respiratoires,
hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques et hyperglycémie…), la rééducation précoce,
une surveillance neurologique et des paramètres vitaux. D’autres mesures thérapeutiques
(kinésithérapie, orthophonie, nursing, prévention des complications cutanées et intestinales,
prise en charge de l’incontinence et des troubles anxio-dépressifs) doivent aussi être mises
en œuvre.
Pour la prévention des récidives, la lutte contre les facteurs de risque vasculaire
(hypertension artérielle tout particulièrement, hypercholestérolémie, tabagisme) est
essentielle. Par ailleurs :
- dans les AVC liés à l’athérothrombose, prescription d’un antiagrégant plaquettaire (aspirine
75 –150 mg/, clopidogrel 75 mg/, association aspirine 50 mg + dipyridamole 400 mg,
ticlopidine). Les antiplaquettaires en prévention secondaire d‘un accident ischémique
chronique ou d’un accident ischémique transitoire ont réduit le risque de mortalité vasculaire,
d’infarctus cérébral ou d’infarctus du myocarde de 22% (méta-analyse de l’anti-thrombotic
Trialists’Collaboration11 regroupant 135 000 patients dans 287 études,). Une chirurgie
carotidienne peut être discutée, en présence d’une sténose supérieure à 70 %.
- en cas cardiopathies emboligènes, le traitement de la cause doit être mis en oeuvre si
possible ; la prescription d’un antithrombotique, le plus souvent un anticoagulant oral est
généralement envisagée (par exemple en cas de fibrillation auriculaire).
La prise en charge de l’AVC ischémique constitué est donc globale et aucun traitement
efficace spécifique n’est à ce jour disponible.
Aucune recommandation ne préconise la prescription du piracétam, ni à la phase aiguë,
avec ou sans séquelles, ni en prévention secondaire. Le piracétam n’a pas de place à
l’heure actuelle dans la stratégie thérapeutique des AVC ischémiques.
11 Collaborative meta-analyse of randomised trials of anti-platelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324 (7329) 71-86.
12 The Blood pressure un acute Stroke Collaboration, « vasoactive drugs for acute stroke », The Cochrane
collaboration, October 2000.
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4.5.4. Intérêt de santé publique
Compte tenu :
d’un rapport efficacité/effets indésirables mal établi ;
de l’absence de place dans la stratégie thérapeutique,
cette spécialité ne présente pas d’intérêt en termes de santé publique.
4.5.5. Recommandation de la Commission de la Transparence
Le service médical rendu par cette spécialité est insuffisant dans cette indication.
Remarque de la Commission de la Transparence :
Le service médical rendu de cette spécialité est insuffisant dans les suites d’accidents
vasculaires cérébraux ischémiques pour l'ensemble de la population concernée par cette
indication, quelles que soient les modalités de prise en charge par l'assurance maladie.
4.6. CONCLUSION
Le service médical rendu par ces spécialités est insuffisant dans l’ensemble des indications
de l’AMM à l’exception de l’indication « myoclonies d’origine corticale » pour laquelle le
service médical rendu par NOOTROPYL 20%, solution buvable est faible compte-tenu de
l’absence de traitement de référence.
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