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Guide
pédagogique
Le prélèvement d’organes sur donneurs décédés
après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques
Dans quelles conditions
le don post-mortem est-il envisagé en France ?
prélèvement d’organes n’est réalisé qu’une fois que la mort est
dûment constatée et que le constat de décès est signé (c’est la
règle du donneur mort). En effet, la mort est constatée à la suite
d’examens cliniques et, lorsque cela est nécessaire, confirmée par un
examen complémentaire (soit une angiographie cérébrale, soit deux
encéphalogrammes à quatre heures d’intervalle).
Dans la classification princeps, les catégories I, II et IV correspondent
aux donneurs décédés après arrêt cardiaque inopiné, la catégorie III aux
donneurs décédés après arrêt circulatoire suite à la limitation ou l’arrêt
des thérapeutiques.
l Le
l Si
les circonstances de décès peuvent être multiples, elles conduisent
toutes à la destruction irréversible de l’encéphale.
mort peut être consécutive :
- à une compression par œdème ou hémorragie cérébrale (accident
vasculaire cérébral, traumatisme crânien,…). Le cerveau est
directement atteint et il évolue vers une destruction irréversible. C’est
la mort encéphalique, une façon rare de mourir (9 cas sur 1000).
- ou à un arrêt cardiaque et circulatoire. Suite à un arrêt du cœur
prolongé de plusieurs minutes, le sang ne circule plus dans les
vaisseaux, y compris jusqu’au cerveau, qui n’est alors plus oxygéné,
ce qui entraîne sa destruction irréversible. On parle alors de mort par
arrêt circulatoire.
Comment l’activité de
prélèvement d’organes chez des patients décédés des
suites d’un arrêt cardiaque après une limitation ou un
arrêt des thérapeutiques a-t-elle été rendue possible ?
l La
QU’EST-CE QUE
la classification dite de Maastricht ?
l Les
donneurs décédés après arrêt circulatoire ont été classés en
4 catégories lors d’une conférence internationale à Maastricht en 1995.
Classification internationale dite de Maastricht 1995, révisée en 2013
les personnes qui font un arrêt circulatoire en dehors de tout
CATÉGORIE I
contexte de prise en charge médicalisée, déclarées décédées
DE MAASTRICHT
à la prise en charge
les personnes qui font un arrêt circulatoire avec mise en œuvre
CATÉGORIE II
d’un massage cardiaque et d’une ventilation mécanique efficaces,
DE MAASTRICHT
mais sans récupération d’une activité circulatoire
les personnes pour lesquelles une décision de limitation ou d’arrêt
CATÉGORIE III
programmé des thérapeutiques est prise en raison du pronostic
DE MAASTRICHT
des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation
les personnes décédées en mort encéphalique qui font
CATÉGORIE IV
un arrêt circulatoire irréversible au cours de la prise en charge
DE MAASTRICHT
en réanimation
2
La loi Leonetti
Avant 2005, l’arrêt volontaire des traitements chez des personnes en fin de
vie étant interdit et non encadré par la loi, il n’était pas possible d’évoquer les
possibilités de prélèvements d’organes sur les personnes décédées après arrêt
cardiaque de la catégorie III de Maastricht.
Depuis 2005, la loi Leonetti autorise l’arrêt des thérapeutiques chez des patients
en fin de vie. La procédure doit se faire de façon collégiale et être réalisée en
accord avec la volonté du malade ou de ses proches. En effet, la loi du 22 avril
2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie indique que les actes
médicaux « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable.
Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant pas d’autre effet
que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être
entrepris. »
Par ailleurs, le code de santé publique autorise les prélèvements d’organes sur
les personnes décédées d’un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, sans
conditions restrictives.
La loi Leonetti a rendu possible de facto l’éventualité d’un prélèvement chez
les patients décédés après arrêt cardiaque suite à une limitation ou un arrêt
des thérapeutiques.
3
Le Plan Greffe 2012-2016
L’activité de greffe d’organes progresse, mais moins vite que les besoins.
En 2013, 5 123 greffes d’organes ont été realisées, alors que 18 976
personnes ont eu besoin d’une greffe.
l En
termes qualitatif, les taux de survie des greffons rénaux à 1, 5 et
10 ans sont comparables à ceux obtenus avec des greffons obtenus issus
de donneurs décédés en état de mort encéphalique.
Pays
Année de mise en place
% de prélèvement
PAYS-BAS
1981
51%
ROYAUME-UNI
1989
38%
BELGIQUE
1994
19%
Le nombre de greffes ne suffit pas à résorber l’attente
8733
personnes en attente
d’une greffe en 1997
18 976
personnes en attente
d’une greffe en 2013
Le second plan greffe 2012-2016 a pour ambition de soutenir et promouvoir
l’activité de greffe dans les années à venir.
Face à ce constat, le ministère en charge de la Santé a lancé au printemps
2012 un second plan greffe pour la période 2012-2016 avec des objectifs
ambitieux concernant la greffe d’organes.
Parmi les axes stratégiques du Plan figure le développement de toutes les
possibilités de prélèvements d’organes et de tissus à partir de donneurs
décédés et de donneurs vivants, en considérant toutes ces sources de
greffons comme complémentaires.
Le prélèvement d’organes sur personnes décédées des suites d’un arrêt
cardiaque après un arrêt des traitements (catégorie III de Maastricht)
s’inscrit ainsi dans le cadre du second Plan Greffe.
Quels sont les résultats
que la France pense pouvoir obtenir avec la mise en
place de cette nouvelle activité de prélèvement ?
l A
ce jour, en France, il n’est pas encore envisageable de quantifier de manière
précise l’augmentation du nombre de prélèvements et de greffes que cette
nouvelle activité de prélèvements pourrait générer. La priorité aujourd’hui est
de mettre en place le protocole de manière encadrée et dans le respect de
l’éthique médicale. L’Agence veillera à ce que l’augmentation du nombre de
greffes qui pourraient en résulter ne se fasse pas aux dépens des autres types
de prélèvements déjà en place en France.
Objectif : + 5 % de greffes chaque année
Comment le protocole
Quels sont les résultats de cette
pratique dans les pays l’ayant déjà mise en œuvre ?
l Cette
activité de prélèvement est bien implantée dans certains pays et
présente de bons résultats.
termes quantitatif, ce type de prélèvement a permis une
augmentation de 10 à 40 % du nombre de greffons disponibles.
Il concerne surtout les reins, mais aussi dans certains pays, le foie, le
poumon et le pancréas.
l En
4
« Maastricht III » a-t-il été construit ?
l L’élaboration
du protocole a été précédée par une période de réflexion éthique
conduite, d’une part, par le CCNE (comité consultatif national d’éthique), les
comités d’éthique des sociétés savantes SFAR (société française d’anesthésie
et de réanimation) et SRLF (société de réanimation de langue française) et,
d’autre part, par le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine.
5
l A
l’occasion du 6ème congrès international sur les prélèvements
d’organes sur donneurs décédés après arrêt circulatoire organisé
à Paris en février 2013, l’Office parlementaire d’évaluation des
choix scientifiques et technologiques (OPECST) s’est emparé de la
question et a organisé le 6 février 2013 une audition publique sur cette
thématique en présence de professionnels de la greffe français, anglais
et espagnols, des représentants des sociétés savantes concernées et
des associations de patients.
l Au
terme de cette audition, les parlementaires ont demandé à l’Agence
de la biomédecine d’engager la construction d’un protocole pour
bien définir les conditions techniques et éthiques de sa réalisation.
Ce protocole a été élaboré en étroite collaboration avec les sociétés
savantes, les équipes de prélèvement et de greffe, les coordinations
hospitalières de prélèvement et soumis aux associations de patients.
La règle du donneur mort doit être respectée :
le processus de prélèvement n’accélère en rien le décès.
- Les traitements de confort (analgésie, sédation) sont poursuivis et adaptés
à l’état du patient selon les recommandations des sociétés savantes.
- Aucun produit n’est injecté dans le but de provoquer directement le décès
comme l’indique l’article 38 du code de déontologie médicale.
La coordination hospitalière
prendra en charge les proches du patient une fois la décision de LAT validée
par le service de réanimation et inscrite au dossier médical. L’entretien est
alors réalisé avec les proches selon les mêmes modalités que pour la prise en
charge d’un donneur en état de mort encéphalique.
l Le
17 septembre 2014, l’Agence de la biomédecine a présenté ce
protocole et son calendrier de mise en œuvre à Monsieur Jean-Louis
Touraine, député du Rhône.
Quels sont les donneurs potentiels
concernés par ce nouveau protocole ?
Quels sont
les grands principes du protocole ?
La procédure dite de Maastricht III fait l’objet d’un protocole unique
national précisant les modalités techniques de mise en œuvre. Les
recommandations qu’il contient doivent être respectées par tous les
acteurs responsables concernés.
La décision d’arrêt ou de limitation de traitement (LAT)
Les traitements de support hémodynamique et respiratoire sont arrêtés.
Cette décision est indépendante de la possibilité du don d’organes.
Elle est de la responsabilité exclusive des équipes de réanimation dans
des conditions de collégialité.
- les filières sont étanches : l’équipe de réanimation décide et met en
œuvre la LAT, puis l’équipe de coordination hospitalière de prélèvement
gère la procédure de don d’organes.
- la démarche auprès des proches est réalisée en respectant un délai
entre l’information sur la décision de LAT et celle du don d’organes.
La date et l’heure de la LAT sont décidées de façon collégiale avec les
proches.
6
l Le
profil des patients concernés par ce nouveau protocole a été défini de façon
très précise. Ce sont les patients en réanimation pour lesquels un arrêt ou une
limitation des thérapeutiques a été décidé :
- du fait de la gravité de leur pronostic vital,
- en conformité avec les recommandations des sociétés savantes,
- ne réunissant pas les critères de mort encéphalique
•d
ont l’âge, les antécédents et les résultats du bilan d’évaluation sont
compatibles avec le don d’organes,
•n
’ayant pas exprimé auprès des proches une opposition et n’étant pas
inscrits sur le registre national des refus,
•d
ont le décès par arrêt cardio-circulatoire est considéré comme imminent
après l’arrêt des supports,
l Les
patients en état végétatif chronique ne sont pas concernés.
7
Comment
Quel est le rôle
l Le
l L’Agence
le décès est-il déterminé ?
constat du décès repose sur :
- l’observation de l’arrêt circulatoire, pendant une période de 5 minutes
sans la moindre intervention médicale, prouvant l’absence totale de
circulation sanguine spontanée ;
- l’observation des signes cliniques de la mort encéphalique.
l Le
certificat de décès est alors signé par le médecin de l’équipe de
réanimation.
Rappel : Le prélèvement sur personne décédée après arrêt
cardiaque suite à une limitation ou un arrêt des traitements :
un protocole très clair et très strict
Le protocole de prélèvement sur personne décédée après un arrêt cardiaque ne permet
d’envisager le prélèvement que si le décès est dûment constaté et signé par le médecin en
charge de la personne. Ceci nécessite le strict respect des critères du protocole pour l’examen
et la recherche précise des signes cliniques permettant d’affirmer la mort. Ces critères sont
conformes au décret 96-1041 du 2 décembre 1996 relatif au constat de la mort, préalable au
prélèvement d’organes. C’est une condition indispensable pour envisager un éventuel
prélèvement d’organes.
de l’Agence de la biomédecine ?
de la biomédecine encadre cette nouvelle pratique de son élaboration
à sa mise en place dans le respect de la réglementation de l’éthique médicale.
Comme c’est déjà le cas pour les donneurs décédés de la catégorie I et II
de Maastricht, l’Agence de la biomédecine a élaboré un protocole unique
national précisant toutes les modalités techniques. Elle est aussi en charge
d’établir une convention avec chacun des centres hospitaliers souhaitant
s’engager dans cette nouvelle activité de prélèvement. Les centres hospitaliers
s’engagent quant à eux à un respect strict des conditions de réalisation
édictées dans le protocole.
l L’Agence
de la biomédecine a aussi comme mission d’assurer :
- le recueil de toutes les données nécessaires au suivi, à l’enregistrement
de tout événement indésirable survenant en cours de procédure ;
- et l’évaluation de ce programme : un bilan est prévu après 9 mois puis
2 ans de fonctionnement.
Quels sont les arguments
en faveur de cette nouvelle pratique ?
Quels sont les centres
hospitaliers concernés par ce nouveau protocole ?
l Tous
les centres hospitaliers titulaires d’une autorisation de prélèvement,
désireux de s’impliquer dans ce programme pourront être concernés.
Pour ce faire, ils devront répondre aux exigences médicotechniques
requises par le protocole et s’engager par convention auprès de
l’Agence de la biomédecine.
l Cependant,
dans un premier temps, pour permettre son évaluation, le
protocole sera déployé dans un nombre limité de centres pilotes. Ces
centres doivent répondre aux exigences suivantes :
- être autorisés au prélèvement d’organes (CHU et CHG),
- disposer d’une coordination hospitalière de prélèvement expérimentée
pour la prise en charge de donneurs en état de mort encéphalique,
- avoir obtenu un accord fort des professionnels impliqués et de la
gouvernance de l’établissement de santé lui-même,
- avoir signé un engagement de respect des conditions du protocole
avec l’Agence de la biomédecine (convention).
8
l Ce
protocole vise à améliorer l’accès à la greffe des nombreux malades qui
chaque année sont en attente de greffe. La loi Leonetti a rendu possible la mise
en place de cette nouvelle activité de prélèvement en France. Il est essentiel de
rappeler que chaque décision de limitation ou d’arrêt des traitements se fera
indépendamment de la possibilité d’un don d’organes. L’éventualité du don
d’organes n’interfère en rien dans la décision d’arrêter ou de limiter les soins.
L’augmentation du nombre de prélèvements et de greffe d’organes que cette
nouvelle voie pourrait apporter n’est pas à dessein quantifiée. Cette nouvelle
activité débutera dans quelques centres pilotes qualifiés et motivés, et
concernera surtout des greffes de rein.
Une priorité : mettre en place le protocole Maastricht III de manière
encadrée et dans le respect de la réglementation de l’éthique médicale.
En France, la possibilité de donner ses organes après sa mort,
dans le cadre d’une limitation ou d’un arrêt des thérapeutiques
(Maastricht III) peut désormais être prise en compte.
9
L’équipe médicale veille au
maintien en état de
fonctionnement des organes.
Un dispositif est mis en place
pour préserver l’état des reins
et du foie.*
Un dispositif est mis en place
pour préserver l’état des reins
et du foie.*
*Seuls organes potentiellement prélevables à la suite d’un arrêt circulatoire.
LA CHAÎNE DU DON À LA GREFFE
4
4
LA CHAÎNE DU DON À LA GREFFE
4
MORT ENCÉPHALIQUE
1
2
ARRÊT CIRCULATOIRE
SUITE À UN ARRÊT
CARDIAQUE INOPINÉ
1
Un traumatisme crânien ou un
accident vasculaire cérébral
ayant entraîné des lésions
cérébrales majeures, la
victime est transférée
d’urgence dans un service de
réanimation hospitalière.
2
Les manœuvres de
réanimation pour faire repartir
le cœur restent sans effet
(minimum 30 minutes).
Transfert d’urgence dans un
service de réanimation
hospitalière.
ARRÊT CIRCULATOIRE
1
2
SUITE À UN ARRÊT
DES TRAITEMENTS
La coordination hospitalière consulte obligatoirement le registre national des refus au don
d’organes pour s’assurer que le défunt ne s’y était pas inscrit. Si ce n’est pas le cas, elle
s’entretient alors avec les proches pour recueillir l’opposition au don d’organes éventuellement
exprimée de son vivant par le défunt.
5
6
La qualité des greffons est évaluée et les
receveurs ayant des caractéristiques les plus
proches identifiés.
Le prélèvement se déroule au bloc opératoire.
Les incisions sont refermées et recouvertes par
des pansements. Après l’opération, le corps
est habillé et rendu à la famille.
Suite à la gravité du pronostic
vital, les manœuvres de
réanimation sont jugées
infructueuses. La décision
d’arrêt des thérapeutiques est
prise en accord avec la volonté
du malade ou de ses proches.
8
Malgré la mobilisation des
équipes médicales, la
personne décède.
Le décès est confirmé par un
examen médical.
3
Une fois à l’hôpital, on cesse
les manœuvres pendant 5
minutes.
Si le cœur ne repart pas, le
décès est constaté.
3
3
7
Une fois l’arrêt circulatoire
constaté, on cesse les
manœuvres pendant
5 minutes, au bout desquelles
le décès est constaté,
confirmé par un examen
médical.
Les greffes sont réalisées par des
équipes expérimentées, spécialement
formées.
Une greffe peut mobiliser jusqu’à 8
personnes et durer près de 12H.
EN VUE D’UN ÉVENTUEL PRÉLÈVEMENT …
Les greffons sont conditionnés pour être
transportés très rapidement vers les
hôpitaux où auront lieu les greffes.
Le moyen de transport le plus adapté est
emprunté : ambulance, train, avion…
GRÂCE À LA GREFFE,
CE SONT DE NOUVELLES VIES QUI COMMENCENT.
9
L’équipe médicale veille au
maintien en état de
fonctionnement des organes.
Un dispositif est mis en place
pour préserver l’état des reins
et du foie.*
Un dispositif est mis en place
pour préserver l’état des reins
et du foie.*
*Seuls organes potentiellement prélevables à la suite d’un arrêt circulatoire.
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4
L’Agence de la biomédecine est une agence publique
nationale de l’État créée par la loi de bioéthique de 2004.
L’Agence exerce ses missions dans les domaines du
prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de
cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de
l’embryologie et de la génétique humaines. L’Agence de la
biomédecine met tout en œuvre pour que chaque malade
de sécurité sanitaire, d’éthique et d’équité. Par son expertise,
elle est l’autorité de référence sur les aspects médicaux,
scientifiques et éthiques relatifs à ces questions.
Pour en savoir plus sur le don d’organes et la greffe :
www.dondorganes.fr
– 2014
reçoive les soins dont il a besoin, dans le respect des règles