Place de la pH-métrie œsophagienne en pédiatrie

Place de la pH-métrie œsophagienne
en pédiatrie
Dr NACEUR MALIKA
Service de pédiatrie « C »
Congrès de la SPO
04 / 05 Juin 2015
Historique
• PH-métrie diagnostique le RGO acide
• PH-métrie œsophagienne a permis de faire progresser les
connaissances physiopathologiques dans le RGO acide
• Spencer (1969)
• Johnson et DeMeester ont établi en 1974 les valeurs
normales de la pH-métrie œsophagienne ( score de 6
paramètres ).
Introduction
 RGO fréquent en pédiatrie , transitoire
 Signes cliniques : régurgitations acides , vomissements, pyrosis
DG évident.
 Formes trompeuses : Sx respiratoires (toux, asthme),
neurologiques (apnées, malaises), ORL (stridor, laryngite, otite),
nutritionnels (RSP)
problème de DC .
pH-métrie œsophagienne
reconnaître RGO.
 Dans certaines situations telles que : Hernie hiatale (HH), Atresie
de l’Œsophage (AO) et sténoses caustiques
Rappels
Définition du
RGO
Passage d’une partie du contenu gastrique dans
l’œsophage à travers le cardia
Physiologique
1.Bref , Post prandial +++
2. Asymptomatique
3.Sans œsophagite
Pathologique
1.En dehors des repas
2. Répété, prolongé
3. Symptomatique et ou
Œsophagite .
consensus SNFGE 1999
Rappels
Epidémiologie

Régurgitations
40 % des nourrissons vers l’âge de 3 à 4 mois
 Pyrosis
15 % des adolescents (10-17 ans)
Vandenplas .Y. Eur J Pediatr 1987
Nelson SP. Arch Pediatr Adolesc Med 2000.
Rappels
Diminution Résistance
muqueuse œsophagienne
Diminution
pression SIO
Défaillance
Système
anti -RGO
Physiopathologie
Anomalies
contractions
œsophagiennes
Sécrétion acide
normale =
agresseur
Vidange
gastrique
ralentie
Rappels
Diagnostic du RGO
CONSENSUS SNFGE 1999
Recommandations AFFSAPS 2008:
IPP n’est pas recommandée comme test thérapeutique
PH-métrie œsophagienne
PH-métrie œsophagienne(6)
Tracé normal d’une pH-métrie
Recommandations de la NAPSGAN
Enfants de plus de 2 ans
• IR total ≤ 5,0 %
Nourrissons
IR total ≤ 6%
• Nombre total de reflux par 24 heures ≤ 50 Le Reste des paramètres=
idem enfant
• Nombre de reflux de plus de 5 minutes ≤ 2
Rudolph CD .2000
Khalaf MN . 2001
Tracés pathologiques de pH-métries
Indications de la pH-métrie eosophagienne
dans le RGO
Manifestations extra-digestives
Oesophage opéré
• Respiratoires hautes
• Préopératoire
Chirurgie anti reflux
• Post opératoire
Laryngite , pharyngite
Raucité de la voix , angine
Otite à répétition , sinusite
•
Respiratoires basses
Asthme , pneumopathie
Toux chronique nocturne , accès de cyanose
Fibrose pulmonaire idiopathique
Mucoviscidose, Pneumopathie interstitielle
• Trouble du sommeil
• Neurologiques
Sd de Sandifer, MNG , Apnée ,
• Erosion dentaire
Evaluation MAR
Cure chirurgicale de l’œsophage
( MO, AO)
Sténoses caustiques dilatées
• Récidive de la sténose
Revue de littérature
Fréquence RGO
Asthme
55 - 65 %
RGO
asymptomatique:
44%
Sténoses
œsophagienne
caustiques
Sténoses
œsophagienne
dilatées:
2-60%
Oesophage opéré
HH : 19%
AO: 26-70%
MO: 20%
Vane Dw. J Pediatr. Surg 1988
Gottrand F. Arch Péd 2012
Huang Y.C .Surg. Int. 2004
Balson BM, Ann Allergy Immunol.1998
Résultats
Description globale du recrutement
âge moyen : 3,03 ± 2,98 ans
213 patients
Asthme
(n=58)
Asthme
contrôlé
(n=8)
Asthme
non
contrôlé
(n=50)
BPO (37)
Accès de cyanose
(10)
Toux nocturne
chronique (7)
(n=54)
Sténoses
œsophagiennes
caustiques
(n=41)
Opérées
(n=20)
Dilatées
(n=21)
Oesophage
opéré
(n=34)
MO
(n=4
- MNG (4)
- Encéphalopathie (2)
- Rhinopharyngite à
répétition (2)
- Vomissements chroniques
(18)
(n=26)
HH
(n=24)
AO
(n=7)
Naceur M, thèse de Medecine 2014
Résultats
Résultat global de la pH-métrie œsophagienne tous
types de pathologies (n=213)
PH-métrie
Nombre (%)
Pathologique
115
(54)
Normale
98
(46)
Total
213
Résultats de la pH-métrie œsophagienne chez
les 213 patients en fonction de l’indication
Vomissements
chroniques
Asthme et RGO
Mécanismes
Kiljander Am J Respir Crit Care Med
2010;181:1042-48
961 patients avec Asthme modéré à sévère
Symptômes de RGO
Traitement: 26 semaines
-Esoméprazole 40 mg
- Esoméprazole 80 mg
-Placebo
Kiljander Am J Respir Crit Care Med
2010;181:1042-48
 Pas d’amélioration du DEP matinal
 Pas de ≠ concernant
Usage ß2 de secours
% de jours sans symptômes d’asthme
Fréquence d’exacerbations sévères
 Amélioration significative mais faible
Du VEMS ( 90 ml et 120 ml respectivement)
De la qualité de vie
Patients avec Manifestations
respiratoires
Recherche du RGO dans l’asthme bronchique
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
• Agés de moins de 15 ans
• Patients ayant reçu un
traitement empirique par les
IPP .
• Asthme bronchique
- Contrôlé, partiellement contrôlé, ou non
contrôlé
- Avec ou sans signes digestifs évocateurs
de RGO.
• Patients sous traitement de fond
de l’asthme.
• Bonne observance du TRT de
fond de l’asthme .
• Patients ayant subi une
chirurgie œsophagienne
*
Fréquence du RGO dans l’asthme bronchique en
fonction du niveau de contrôle de l’asthme (n = 58)
Patients
Nombre de patients
%
n
avec RGO
Asthme contrôlé
8
3
37
Asthme non contrôle
50
27
52
Total
58
30
52
Niveau de
contrôle de l’asthme
Evolution des asthmatiques avec RGO
Asthme avec RGO
(n = 30)
Asthme non contrôlé (n=27)
Contrôlé
(n=11)
Opéré(n=1)
(EBO)
IPP 12 mois
Asthme contrôlé (n=3)
Avec troubles digestifs
Non contrôlé
(n=16 )
Opérés (n=4)
Vomissements
Contrôlé
(n=2)
Non contrôlé
(n=2)
Asthme contrôlé
S/TRT: Disparition des
Troubles digestifs
Résultats
Fréquence du RGO dans les autres manifestations
respiratoires (n=54)
Indications
RGO n (%)
BPO (n =37)
16 (43)
Accès de cyanose avec fausse route
6 (60)
(n =10)
Toux chronique nocturne (n = 7)
4 (57)
RG O et Sténose caustique
Mécanismes
Sténoses caustiques dilatées
Sténoses caustiques opérées
(oesophagoplasties )
•
•
•
•
• dissection de l'œsophage susdiaphragmatique
• présence d'une gastrostomie
• pression négative dans la
lumière du transplant
altération anatomique du SIO
ascension du cardia
ouverture de l’angle de His
dilatations
Résultats
Prévalence du RGO chez les patients présentant des
sténoses caustiques tout traitement confondu (n= 41)
pH-métrie œsophagienne
Nombre (%)
Pathologique
26 (63)
Normale
15 (37)
Total
41
RG O et œsophage opéré
Mécanismes
Hernie Hiatale
•Absence
ou
raccourcissement du
segment œsophagien
intra abdominal.
•Abolition de l’angle
aigu entre l’estomac et
le bas œsophage.
•Présence
d’une
pression négative dans
l’environnement
du
S.I.O.
A O de l’œsophage
•Dysmotilité du corps
de l’œsophage
Mégaoesophage opéré
•Extension de la myotomie
dans le cardia
•Evolution dans le temps
Résultats
Fréquence du RGO à la pH-métrie
œsophagienne en fonction de la pathologie
de l’œsophage opérée (n=34)
âge moyen : 6,58± 4,75 ans
Pathologies
RGO ( % )
Hernies hiatales (n=24)
6 (25)
Atrésies de l’œsophage stade 3 (n =7)
4 (57)
Mégaoesophage (n=3)
2 (67)
Conclusions
• Rôle de la pH-métrie œsophagienne :
recherche du RGO dans les manifestations
extra-digestives après une enquête étiologique
complète.
• Intérêt de la pH-métrie dans la chirurgie
œsophagienne : en plus du TOGD + FOGD