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recommandations thérapeutiques en vigueur. Ces médica-
ments sont le plus souvent disponibles en dotation dans les
services de soins et les prescriptions ne sont donc pas vali-
dées par la pharmacie. Il semble donc important que des
recommandations claires soient définies concernant les
indications appropriées des IPP tout comme les indications
inappropriées et qu’elles soient diffusées, puis évaluées de
manière efficace. Il pourrait donc être intéressant pour la
classe thérapeutique des IPP d’élaborer des fiches de bon
usage sur le modèle des molécules onéreuses pour l’hôpi-
tal : AMM (groupe I), situations temporairement accepta-
bles donnant lieu à des protocoles thérapeutiques
temporaires (groupe II), les situations non acceptables
(groupe III) et situations ni acceptables ni non acceptables
(groupe IV). La réalisation de ces recommandations de
bon usage entre dans le champ de compétence de la
Comedims qui ne se limiterait pas à un rôle d’expert
pour le choix des molécules et pour les achats hospitaliers
sur ce type de médicaments.
Il pourrait aussi être intéressant que ces recommandations
soient élaborées au niveau régional afin d’harmoniser
l’usage des IPP à l’ensemble d’un territoire de santé, par
le biais des Omedit. A l’échelon local, la Comedims aurait
en charge la diffusion et l’évaluation de l’adhésion des
professionnels de santé. Ces recommandations de traite-
ment clarifiées amélioreraient l’impact pédagogique sur
les internes, futurs prescripteurs en ville comme à l’hôpital,
et les travaux menés par la Comedims pourraient faire
l’objet d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP).
D’autre part, nous nous sommes intéressés à l’influence de
l’hôpital sur les traitements par IPP. Les traitements initiés à
l’hôpital semblent majoritairement hors AMM par rapport
aux traitements poursuivis lors de l’hospitalisation (89 %
versus 78 %). Ces chiffres sont difficilement comparables
avec des profils de patients certainement différents, mais
cette tendance est retrouvée dans la littérature. Parente [4]
a montré que 72,6 % des traitements initiés à l’hôpital et
58,7 % des traitements poursuivis à l’hôpital étaient inap-
propriés. Dans l’étude de Nardino [6], 75 % des traite-
ments initiés à l’hôpital étaient inappropriés, alors que ce
taux était de 54 % pour les traitements poursuivis à l’hôpi-
tal. De plus, 67 % des traitements initiés à l’hôpital hors
AMM étaient poursuivis à la sortie.
Dans notre étude, 91 traitements ont été initiés à l’hôpital.
Un grand nombre de traitements de sortie n’étaient pas
renseignés (n = 37). Des traitements limités à la durée
d’hospitalisation ont été retrouvés chez 25 patients, à
96 % hors AMM, ce qui est comparable aux données
décrites par Nardino (88 %). Les traitements de 29
patients ont été reconduits à la sortie de l’hôpital, à
82,7 % hors AMM. Le bon profil de tolérance à court
terme pourrait expliquer des prescriptions dans la préven-
tion de l’ulcère de stress qui devraient être limitées à la
durée d’hospitalisation mais qui semblent être poursuivies
à la sortie de façon non négligeable. Il y a peu de rééva-
luation des traitements prescrits dans un contexte hospita-
lier et souvent injustifiés en ambulatoire, ce qui conduit à
des reconductions trop souvent systématiques des pres-
criptions hospitalières.
De même, seuls 6 traitements ont été arrêtés durant le
séjour des patients à l’hôpital (3,6 %) soulignant la faible
influence du passage hospitalier sur la réévaluation des
traitements déjà débutés pour ce type de médicaments.
De plus, les patients déjà traités changent parfois de molé-
cules durant leur hospitalisation, ce qui peut entraîner un
surcoût de remboursement en ambulatoire. Dans notre
enquête, au moins 1/5 des patients traités par un IPP
autre que l’ésoméprazole avant l’hospitalisation sont sortis
avec des prescriptions d’ésoméprazole qui est la princi-
pale molécule retenue par la Comedims du CHRU de
Montpellier, et l’IPP le plus récent et le plus coûteux à ce
jour [9].
Bien que les effectifs que nous avons observés soient faibles
et que notre recueil de données ne concerne que les patients
hospitalisés sur un mois au sein du CHRU de Montpellier,
l’influence des prescriptions hospitalières, telles que la pour-
suite de traitements inappropriés ou le changement de
molécule, est visible sur les dépenses de l’assurance-
maladie en ambulatoire. Dans une démarche de bon
usage, il est difficile de ne pas avoir une perspective glo-
bale du parcours de soins d’un patient, prenant en compte
les traitements hospitaliers et ambulatoires, ainsi que
l’influence des uns sur les autres. À prestations égales, les
choix hospitaliers de référencement sont effectués en vue de
dépenses minimales. Ces choix répondent aux exigences
du code des marchés publics [10], mais aussi d’une habi-
tude de raisonnement uniquement hospitalier d’accès aux
nouvelles molécules. L’exemple des IPP illustre bien ce para-
doxe car si leur impact économique est faible à l’hôpital,
leur utilisation en ambulatoire représente de fortes dépenses
en frais de remboursements. Ce phénomène est amplifié
par la stratégie des laboratoires pharmaceutiques qui
concèdent de gros rabais sur le prix des médicaments en
hospitalisation en espérant voir les patients sortir avec des
prescriptions de leurs nouvelles molécules. Afin d’encoura-
ger une politique de santé publique plus cohérente, il appa-
raît nécessaire que lors du référencement d’une nouvelle
molécule dans une classe médicamenteuse telle que les
IPP, un établissement de santé (par l’intermédiaire de sa
Comedims) ait une approche plus globale dépassant le
cadre de l’hospitalisation comme l’organisation mise en
place pour les antibiotiques [11].
Cette étude a été réalisée sans intervention pharmaceu-
tique. Notre recueil de données s’est donc limité au dos-
sier médical des patients afin d’uniformiser le recueil
d’informations. Ce choix méthodologique a été effectué
afin d’obtenir le reflet le plus proche possible de la réalité
sur le plan de la prescription médicale. Nous avons été
confrontés à un nombre important de données non rensei-
gnées, reflet du manque d’informations contenues dans le
dossier médical des patients. En vue de la certification
V2010, rendant prioritaire la bonne gestion du dossier
patient, ce manque de données (motifs de prescriptions,
traitements de sortie…) incite à mener une action de sensi-
bilisation du corps médical, notamment en CME. Le choix
méthodologique de considérer les prescriptions non ren-
seignées comme des prescriptions hors AMM a peut-être
induit quelques erreurs, avec une surévaluation du taux de
traitements inappropriés. Les patients concernés par ces
prescriptions étaient majoritairement porteurs de facteurs
de risque de complications gastro-intestinales, essentielle-
ment des prises concomitantes de corticoïdes, d’anti-
coagulants ou d’anti-agrégants plaquettaires. L’étude de
Pham [3] a détaillé ce type de traitements de manière un
peu plus précise : la prophylaxie de l’ulcère de stress
(16,8 %), l’utilisation de corticoïdes (21,2 %), les antécé-
dents de RGO datant de plus de 3 mois (23,4 %) étaient à
l’origine d’un traitement par antisécrétoire, et dans près de
Bon usage des inhibiteurs de la pompe a
`protons
J Pharm Clin, vol. 28, n
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