decouverte fortuite per ou post-operatoire d`un cancer de la vesicule

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2008 N° 130
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES de Chirurgie Générale
Cancer de la Vésicule de découverte fortuite :
Une réaction rapide s’impose.
Etude rétrospective bicentrique portant sur 57 cas traités entre 1993 et 2007.
Milène ISAMBERT
Née le 17 Décembre 1977 à Longjumeau (91)
Thèse dirigée par Madame le Docteur Sylvie METAIRIE
Présentée et soutenue publiquement le 26 Septembre 2008
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Jacques PAINEAU
Madame le Professeur Laurence CHICHE
Monsieur le Professeur Jean-Yves DOUILLARD
Madame le Docteur Marie-Françoise HEYMANN
Madame le Docteur Sylvie METAIRIE

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TABLE DES MATIERES
DEDICACES ET REMERCIEMENTS ............................................................. ERREUR ! SIGNET NON DEFINI.
TABLE DES MATIERES .......................................................................................................................................... 2
TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................................................. 3
TABLE DES TABLEAUX ....................................................................................................................................... 4
TABLE DES ANNEXES .......................................................................................................................................... 5
ABREVIATIONS UTILISEES .......................................................................................................................................... 5
INTRODUCTION ...................................................................................................................................................... 6
PREMIERE PARTIE : ETAT DES CONNAISSANCES ....................................................................................... 8
I. VESICULE BILIAIRE ..................................................................................................................................... 8
I A. Anatomie14,15 ............................................................................................................................................. 8
I B. Histologie normale .................................................................................................................................. 11
I C. Physiologie .............................................................................................................................................. 12
I D. Pathologie ............................................................................................................................................... 13
I E. Cholécystectomie .................................................................................................................................... 16
II. CANCER DE LA VESICULE BILIAIRE .................................................................................................. 18
II A. Epidémiologie ......................................................................................................................................... 18
II B. Carcinogenèse et lésions précancéreuses ............................................................................................... 19
II C. Anatomopathologie ............................................................................................................................. 23
II D. Classifications ..................................................................................................................................... 24
II E. Modes de dissémination .......................................................................................................................... 26
II F. Pronostic ................................................................................................................................................. 26
II G. Diagnostic ........................................................................................................................................... 26
II H. Traitement ........................................................................................................................................... 30
II I. Surveillance ............................................................................................................................................ 36
II J. Evolution ................................................................................................................................................. 36
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DE NOTRE SERIE ......................................................................... 38
I. INTRODUCTION .......................................................................................................................................... 38
II. PATIENTS ET METHODE ........................................................................................................................ 39
II A. Patients ................................................................................................................................................... 39
II B. Méthode .................................................................................................................................................. 41
III. RESULTATS .............................................................................................................................................. 47
III A. Résultats descriptifs et Analyses statistiques....................................................................................... 47
III B. Résultats : quelques cas particuliers ................................................................................................... 67
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION .................................................................................................................. 72
I. PATIENTS ET METHODE ............................................................................................................................ 72
I A. Intérêts de l’étude ................................................................................................................................... 72
I B. Patients ................................................................................................................................................... 72
I C. Méthode .................................................................................................................................................. 74
II. DISCUSSION DES RESULTATS ............................................................................................................. 76
II A. Objectif principal : analyses de survie .................................................................................................... 76
II B. Description du cancer vésiculaire et de sa prise en charge .................................................................... 83
II C. Analyse critique de la prise en charge des KVB fortuits ..................................................................... 97
CONCLUSION : PRISE EN CHARGE MODERNE DU CANCER DE LA VESICULE DE DECOUVERTE
FORTUITE ............................................................................................................................................................. 101
ANNEXES ............................................................................................................................................................... 103
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................. 114

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TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 – Rapports anatomiques de la vésicule biliaire : duodénum, colon transverse, voie biliaire principale15 .... 8
Figure 2 – Vésicule biliaire : situation générale14 ......................................................................................................... 8
Figure 3 – Anatomie du pédicule hépatique16 ............................................................................................................... 9
Figure 4 – Drainage veineux de la vésicule biliaire15 : ................................................................................................. 9
Figure 5 – Vascularisation artérielle14........................................................................................................................... 9
Figure 6 – Drainage lymphatique de la vésicule15 1. Trajets cholécysto-hépatiques 2. Ganglion cystique 3. Ganglions
péricholédociens 4. Ganglions rétroduodénopancréatiques ............................................................................. 10
Figure 7 – A et B. Courts-circuits lymphatiques22 ...................................................................................................... 10
Figure 8 – Innervation de la vésicule biliaire22 ........................................................................................................... 11
Figure 9 – Aspect histologique normal de la vésicule biliaire muq. : muqueuse musc : musculeuse ss-ser : sous-séreuse
........................................................................................................................................................................... 12
Figure 10 – Les différents stades de la lithiase biliaire29 ............................................................................................ 13
Figure 11 – Polype adénomateux isoéchogène31 ......................................................................................................... 15
Figure 12 – Polype cholestérolique32 ......................................................................................................................... 15
Figure 13 – Cholestérolose vésiculaire31 ..................................................................................................................... 15
Figure 14 – Adénomyomatose32,33 .............................................................................................................................. 16
Figure 15 – Incidence du KVB selon sexe et âge4 ...................................................................................................... 18
Figure 16 – Etapes de la carcinogénèse : aspects histologiques .................................................................................. 21
Figure 17 – Réponse objective des cancers biliaires aux chimiothérapies : n/n : ni 5FU ni gemcitabine ; Fluoro : 5FU ; Gem :
gemcitabine ; -P : adjonction d’un sel de platine104. .......................................................................................... 34
Figure 18 – Age des patients lors de la chirurgie initiale. ........................................................................................... 47
Figure 19 – Délai de réintervention ............................................................................................................................ 57
Figure 20 – Geste réalisé et résidu tumoral selon le stade T CE : cholécystectomie élargie CT :
cholécystectomie CI : cholécystectomie incomplète + c : + curage 58
Figure 21 – Survie globale après la chirurgie initiale ................................................................................................. 63
Figure 22 – Survie sans récidive ................................................................................................................................. 63
Figure 23 – Survie globale en fonction du stade T ..................................................................................................... 63
Figure 24 – Survie globale en fonction du stade N ..................................................................................................... 63

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TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1 – KVB : Types histologiques ..................................................................................................................... 24
Tableau 2 – Classification de Nevin (1976)65 ............................................................................................................. 24
Tableau 3 – Classification TNM66 et Stades AJCC69 (2002) ...................................................................................... 24
Tableau 4 – Classification JSBS (2004)67 ................................................................................................................... 25
Tableau 5 – Performances diagnostiques du scanner87 ............................................................................................... 29
Tableau 6 – Performances diagnostiques de l’IRM89 .................................................................................................. 29
Tableau 7 – Bilan clinico-biologique initial (N=51) ................................................................................................... 47
Tableau 8 – Echographie abdominale (N=53) ............................................................................................................ 48
Tableau 9 – Scanner abdomino-pelvien (N=15) ......................................................................................................... 48
Tableau 10 – Diagnostic préopératoire (N=56) .......................................................................................................... 50
Tableau 11 – Contexte de la chirurgie initiale ............................................................................................................ 50
Tableau 12 – Nature de la chirurgie initiale (N = 56) ................................................................................................. 52
Tableau 13 – Mode de diagnostic selon l’aspect macroscopique (N = 56) ................................................................. 52
Tableau 14 – Mode de diagnostic selon le stade T définitif ........................................................................................ 52
Tableau 15 – Statut TNM initial (N=56) .................................................................................................................... 53
Tableau 16 – Prélèvement ganglionnaire selon le geste initial réalisé (N=56) ........................................................... 53
Tableau 17 – Résidu tumoral initial selon le stade T (N=56) ..................................................................................... 54
Tableau 18 – Marge cystique (N = 53) ....................................................................................................................... 54
Tableau 19 – Anatomopathologie (N = 56) ................................................................................................................ 54
Tableau 20 – Localisation sur la vésicule (N = 56) .................................................................................................... 54
Tableau 21 – Contenu du compte-rendu anatomopathologique (N=54) ..................................................................... 55
Tableau 22 – Réintervention (N = 56) ........................................................................................................................ 56
Tableau 23 – Motifs d’abstention (N = 25) ................................................................................................................. 56
Tableau 24 – Résection définitive (N = 56) ................................................................................................................ 58
Tableau 25 – Geste définitif selon le stade T (N=56) ................................................................................................. 59
Tableau 26 – Relation entre Résection VBP et Marge cystique initiale ..................................................................... 59
Tableau 27 – Statut TNM final (N=56) ...................................................................................................................... 59
Tableau 28 – Résidu tumoral final selon le stade T (N=56) ....................................................................................... 60
Tableau 29 – Maladie résiduelle à la réintervention (N=27) ..................................................................................... 60
Tableau 30 – Prélèvement ganglionnaire (N=56) ....................................................................................................... 60
Tableau 31 – Résection curative selon le stade T (N=56) ........................................................................................... 61
Tableau 32 – Motifs de résection non curative (N=32/56) ......................................................................................... 61
Tableau 33 – Traitement adjuvant (N=49) .................................................................................................................. 61
Tableau 34 – Taux de survie cumulée (N=56) ............................................................................................................ 62
Tableau 35 – Facteurs pronostiques (résumé de l’analyse bivariée) ........................................................................... 62
Tableau 36 – Analyse multivariée (résumé) ............................................................................................................... 63
Tableau 37 – Récidive (N = 56) .................................................................................................................................. 64

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Tableau 38 – Rechutes (N = 35) ................................................................................................................................. 64
Tableau 39 – Symptômes cliniques (N = 35) .............................................................................................................. 64
Tableau 40 – Taux de rechute selon le stade TNM (N=35) ........................................................................................ 65
Tableau 41 – Taux de rechute selon le traitement initial réalisé (N=56) .................................................................... 65
Tableau 42 – Diagnostic des métastases initiales (N=13) ........................................................................................... 66
Tableau 43 – Sites métastatiques finaux (N=36) ........................................................................................................ 66
Tableau 44 – Survie à 5 ans selon le geste et le stade T ............................................................................................. 80
Tableau 45 – Stade TNM et survie à 5 ans ................................................................................................................. 80
Tableau 46 – Statut N et M selon le stade T2,8,12,67,76,117,120,132,135,136,165 ....................................................................... 94
Tableau 47 – Localisations de la maladie résiduelle lors de la réintervention ............................................................ 95
Tableau 48 – Mode de diagnostic (N = 56)............................................................................................................... 105
Tableau 49 – Recherche des facteurs influençant la survie globale (N = 56) ........................................................... 107
Tableau 50 – Recherche des facteurs influençant la survie sans récidive (N = 56) .................................................. 110
Tableau 51 – Analyse multivariée, survie globale .................................................................................................... 113
Tableau 52 – Analyse multivariée, survie sans récidive ........................................................................................... 113
TABLE DES ANNEXES
1. Questionnaire standardisé de recueil des données…………………………………………………….……… 105
2. Analyse bivariée : Tableau 48 - mode de diagnostic : comparaison des caractéristiques des groupes « découverte
anatomopathologique » et « découverte peropératoire »………………………………………………..……… 106
3. Analyse bivariée : Tableau 49 : Recherche des facteurs influençant la survie globale…………………….… 108
4. Analyse bivariée : Tableau 50 : Recherche des facteurs influençant la survie sans récidive………………… 111
5. Analyse multivariée : Tableau 51 : Recherche des facteurs pronostiques indépendants de la survie globale.. 114
6. Analyse multivariée : Tableau 52 : Recherche des facteurs pronostiques indépendants de la survie sans récidive
………………………………………………………………………………………………………………….. 114
Abréviations utilisées
KVB : cancer de la vésicule biliaire
VBP : voie biliaire principale
SG : survie globale
SSR : survie sans récidive