Spondylarthropathies axiales - Société Marocaine de Rhumatologie

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Revue Marocaine de Rhumatologie
FMC Disponible en ligne sur
www.smr.ma
La spondylarthropathie (SpA) dans sa forme axiale
est une maladie rhumatismale chronique touchant
principalement le rachis et les articulations sacro-
iliaques. En l’absence de traitement étiologique de
la SpA, la stratégie thérapeutique est avant tout
symptomatique. Les objectifs des traitements sont le
contrôle des poussées inflammatoires de la maladie, la
lutte contre les douleurs, l’enraidissement et le maintien
de la capacité fonctionnelle [1].
Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les
options thérapeutiques sont peu nombreuses. À côté
des antalgiques, recommandés à tous les stades en
fonction de l’intensité de la douleur, et des anti TNF
α qui ont prouvé leur efficacité pour le traitement des
manifestations axiales de la SpA, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) demeurent le traitement de
première intention de cette pathologie à prédominance
axiale [1]. Les DMARDs (Disease Modifying Anti
Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la
prise en charge des patients traités par AINS.
Axial spondyloarthritis : for an optimization of the management of patients treated
with NSAIDs.
Linda Ichchou
Service de rhumatologie, faculté de médecine et de pharmacie, Université Mohamed I, Oujda - Maroc.
Rev Mar Rhum 2013; 23: 24-9
Correspondance à adresser à : L. Ichchou
Email : [email protected]
Résumé
Les anti-inammatoires non stéroïdiens (AINS)
constituent la pierre angulaire du traitement des
spondylarthropathies (SpA) axiale.
La bonne et rapide réponse des symptômes aux
AINS ainsi que la récidive dans un court délai
après l’arrêt du traitement, sont des éléments
diagnostiques positifs de SpA.
L’optimisation de la prise en charge des patients
traités par ces médicaments passe par la recherche,
pour chaque patient, de la bonne molécule, aussi
bien en termes d’ecacité que de tolérance. Il
faut également apprendre au patient à faire varier
la dose quotidienne de son AINS en fonction de
l’intensité des symptômes. Les principaux eets
indésirables de ces médicaments doivent être
connus tout particulièrement chez ces patients, en
raison du caractère souvent chronique de la prise
et des comorbidités liées à la SpA axiale.
Les connaissances exposées dans cet article
concernant, l’ecacité des AINS, les facteurs
de risque et les comorbidités cardiovasculaires,
rénales et digestives chez les patients sourant
de SpA axiale, permettent, dans le cadre d’une
stratégie décisionnelle thérapeutique, de mieux
apprécier de façon individuelle le rapport bénéce/
risque des AINS.
Mots clés : Spondylarthrite axiale ; AINS ;
comorbidités ; optimisation.
Abstract
Non steroidal anti-inammatory drugs
(NSAIDs) remain the rst line drug treatment
for axial spondyloarthritis (SpA).
The eective and rapid response of symptoms
to NSAIDs as well as relapse in a short time
after cessation of treatment, are positive
diagnostic elements of SpA.
Optimizing the management of patients treated
with these drugs requires a research, for each
patient, for the right molecule, both in terms of
ecacy and safety. It is also necessary to teach
to the patient to vary the daily dose of NSAIDs
according to the severity of symptoms. The
most common side eects of these medicines
must be known, especially in these patients,
because of the often chronic taking and the
comorbidities associated with SpA.
General knowledge outlined in this article
concerning the eectiveness of NSAIDs, the
risk factors and the cardiovascular, renal and
digestive comorbidities in patients suering
from axial SpA, allow within the framework
of a therapeutic decisional strategy, to better
appreciate the individual benet/risk ratio of
prescription of NSAIDs.
Key words : axial spondyloarthritis; NSAIDs;
comorbidities ; optimization.

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Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la prise en charge des patients traités par AINS
Rheumatic Drugs) eux, ne font pas partie de sa prise
en charge [1]. La place centrale des AINS dans le
traitement de la SpA est confirmée par l’ensemble
des recommandations marocaines et internationales
[2-5]. Toutefois, et au regard de leur problèmes de
tolérance et de leur éventuel effet structural, effet qui
serait lié à une prise au long cours du traitement et
qui est actuellement débattu, l’optimisation d’un tel
traitement s’impose. Cette optimisation passe par la
recherche, pour chaque patient, de la bonne molécule,
aussi bien en termes d’efficacité que de tolérance. Les
principaux effets indésirables de ces médicaments
doivent également être connus en raison du caractère
souvent chronique de la prise et des comorbidités liées
à la SpA [6].
Quelle est l’efficacité des AINS dans les SpA axiales ? Quand
et comment les prescrire en pratique ? Quelles comorbidités
prendre en compte lors de leur prescription ? Quel bilan
systématique ? Quelle conduite à tenir en cas de bonne
réponse aux AINS et en cas d’échec thérapeutique ? Les
connaissances exposées dans cet article visent à répondre
à ces questions importantes concernant l’optimisation de la
prise en charge des patients atteints de SpA et traités par
AINS, en s’appuyant sur les recommandations de la Société
Marocaine de Rhumatologie (SMR) ; de la Haute Autorité
de Santé (HAS) ainsi que celles de l’ASAS (Assessment of
SpondylArthritis international Society / EULAR (European
League Against Rheumatism) (ligue européenne de lutte
contre le rhumatisme) [2-4].
QUELLE EST L’EFFICACITÉ DES AINS DANS
LES SPA AXIALES ?
La définition des critères de réponses a permis
d’harmoniser les différentes publications sur les
traitements disponibles des SpA, en particulier les AINS
et les anti-TNFα. Actuellement, le critère de réponse le
plus accessible en routine consiste en l’évaluation du Bath
Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),
indice composite d’activité de la maladie qui évalue
la douleur axiale, périphérique et enthésopathique, la
fatigue et la raideur matinale (Voir Tableau 1) [7,8]. La
réponse au traitement, en pratique ou dans les essais,
s’appuie principalement sur la variation de ce BASDAI,
d’au moins 20 mm sur 100 ou d’au moins 50 % de
sa valeur initiale. D’autres critères de réponse ont été
introduits ; notamment les critères de réponse de l’ASAS
(Voir Tableau 2) et en particulier l’ASAS 20 développés
initialement à partir des essais AINS [9]. L’Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) a quant à lui
été développé tout récemment [10]. Contrairement au
BASDAI, cet indice d’activité tient compte de paramètres
biologiques d’inflammation (Voir Tableau 3). Il permet de
définir de façon fiable les niveaux d’activité de la maladie,
Veuillez mettre une croix dans la case de chaque question
correspondant à votre état de santé au cours de la
semaine passée.
1) Comment jugez-vous globalement l’importance de votre état d’apathie/de fatigue ?
Nulle Très marquée
2) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs de nuque, du dos ou
de la hanche dont vous avez souffert ?
Nulle Très marquée
3) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs/tuméfactions
ressenties dans d’autres endroits que la nuque, le dos ou la hanche ?
Nulle Très marquée
4) Comment jugez-vous globalement l’importance des douleurs ressenties à des
endroits sensibles au toucher ou à la pression ?
Nulle Très marquée
5) Comment jugez-vous globalement l’importance. De votre raideur matinale,
après votre réveil ?
Nulle Très marquée
6) Quelle a été la durée moyenne de votre raideur matinale, après votre réveil ?
Minutes 0 30 60 90 120
Tableau 1 : Le “Bath ankylosing spondylitis disease activity index” (BASDAI).
Critères de réponse ASAS
•Amélioration≥20% et ≥10 unités dans au moins 3 des 4 domaines :
•Évaluationglobalepatient;
•Douleur;
•Fonction;
•Inammation
• Absence de détérioration du 4ème domaine, la détérioration étant
définie par une aggravation ≥20% et ≥10 U.
Tableau 2 : Les critères de réponse ASAS
Critères de réponse ASDAS
1) Douleur axiale totale
2) EVA par le patient
3) Douleur/gonflement périphérique
4) Durée de la raideur matinale
5) C-reactive protein (CRP) en mg/l (ou VS en mm)
Variation de l’ASDAS entre deux mesures :
≥ 1,1 : amélioration de faible importance
≥ 2,0 : amélioration importante
Tableau 3 : Les critères de réponse ASDAS

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puis, à partir de variation de ces niveaux d’activité, des
critères de réponse à l’instar des réponses de l’EULAR
dans la polyarthrite rhumatoïde [9,10].
L’efficacité et la rapidité de réponse aux AINS sont
reconnues comme critère de classification diagnostique
de la maladie selon B. Amor [11] et selon les nouveaux
critères ASAS/EULAR [3]. De nombreux essais randomisés
en double insu comparant différents AINS au placebo
ont démontré l’efficacité de ces médicaments sur la
douleur, la raideur, la durée du dérouillage matinal,
l’incapacité fonctionnelle et l’activité de la maladie dans
les spondylarthrites à prédominance axiale [12,13]. De
nombreuses études montrent en effet que ces médicaments
sont habituellement rapidement efficaces dans plus de 70
% des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de
la maladie. Si l’AINS est arrêté, une rechute douloureuse
est toutefois observée en moins de 48 heures. Signalons
également que les données d’efficacité disponibles ne
permettent pas de privilégier une molécule par rapport
aux autres y compris au regard de leur sélectivité vis-à-vis
de la cyclo-oxygénase.
Les donnés de la littérature concernant l’efficacité structurale
des AINS sont controversées [14]. La COX-2 intervenant
dans les processus d’ossification hétérotopique, il est logique
de penser que des inhibiteurs de cette enzyme altèrent des
phénomènes d’ossification, tels que les syndesmophytes.
Cette question a des répercussions pratiques majeures :
faut-il prescrire un AINS en continu dans la SpA axiale,
ou seulement lors des poussées symptomatiques de la
maladie ? Des études récentes plaident en faveur d’un effet
strucural des AINS en continu [15-17]. Wanders et al [16]
dans un essai contrôlé randomisé d’une durée de 2 ans,
ont ainsi montré que la progression radiographique a été
significativement ralentie chez les patients sous AINS en
continu par rapport à ceux qui prenaient des AINS à la
demande. Ces résultats suggèrent une efficacité structurale du
traitement mais ils demandent à être confirmés. Ils soulèvent
également le problème du maintien d’un traitement continu
par AINS chez des patients devenus asymptomatiques. Les
résultats de cette étude concordent avec ceux d’une étude
récente [17] qui suggèrent que les AINS pourraient avoir
un effet « modificateur » sur l’évolution de la maladie et
semblent retarder la formation d’os nouveau chez les sujets
atteints de SpA à prédominance axiale. Signalons enfin
que malgré leur efficacité, les AINS ne sont pas toujours
suffisants pour contrôler la maladie ; 25% des patients ne
répondraient pas aux AINS, ce qui constitue un facteur de
mauvais pronostic [18].
QUAND ET COMMENT LES PRESCRIRE ?
Un traitement par AINS donné en continu dans une SpA
n’est pas recommandé par la HAS [4]. Dans ces cas là, une
réévaluation thérapeutique serait nécessaire. Le traitement
par AINS est limité à la période symptomatique. Lors
des phases douloureuses, il est recommandé de débuter
par un AINS per os en recherchant la dose minimale
efficace, sans dépasser la dose maximale définie par
l’AMM avec, si possible, la prise le soir d’une forme à
délitement prolongé permettant de couvrir toute la phase
inflammatoire nocturne et matinale. En cas d’échec, après
quelques jours de traitement, il convient de faire l’essai
d’un autre AINS. Au moins 3 AINS doivent être essayés
successivement avant de conclure à l’échec des AINS. Pour
certains praticiens, la phenylbutazone peut être essayée ;
pour d’autres sa toxicité hématologique et néphrologique
(HTA, œdème) en limite l’utilisation.
Si l’administration prolongée d’AINS à une dose élevée
est nécessaire, il est recommandé de lui associer un
gastroprotecteur efficace inhibiteur de la pompe à protons
IPP ou misoprostol prescrits hors AMM. Il convient de
rappeler que ce traitement préventif n’est recommandé
par l’Afssaps que dans les situations suivantes :
• âge supérieur à 65 ans ;
• antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué
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Règles d’utilisation des AINS
•Rechercherlesfacteursderisqueassociés
•Évaluerlescomorbiditésettenircompteduterrain
•Respecterindicationsetposologie:dosela+faible/durée
+courte
•NeJAMAISassocier2AINS,Alternerentre2AINS:oui
•Seméerdel’Acideacétylsalicyliquefaibledose
•ToujoursrespecterlesCI
•AssocierunIPP(ouutiliserunCOXIB)
•Éviterlesantiacides
•Seméerdesco-prescriptionsIECdiurétiques
•NepasassocierauxAVK
Règles à respecter (+++)
•Choixadaptéàl’horairedessymptômes+++
•Expliquer+++etinformerlepatientsurletraitementetsonsuivi
•Autogestionparlepatient
Cas particuliers, bons à savoir
•MICIavecSpA:niAINS,niCOXIB
•Infectionouinammationcutanée=pasd’AINScarrisquedecellulite
•COXIB+AVK=risquehémorragique
Tableau 4 : Les règles d’utilisation des AINS

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Spondylarthropathies axiales : pour une optimisation de la prise en charge des patients traités par AINS
ou non compliqué. Dans ce cas une infection à
Helicobacter pylori doit être recherchée et traitée ;
•association d’antiagrégant plaquettaire, notamment
d’aspirine à faible dose et de clopidogrel, et/ou de
corticoïdes et/ou d’anticoagulant. Ces associations
doivent de principe être évitées.
Le choix de l’AINS se fait en fonction de son profil de
sécurité d’emploi et des facteurs de risque individuels
du patient. Avant de prescrire un AINS chez un patient
atteint de SpA, il faut respecter les contre-indications,
les précautions d’emploi et prendre en compte le risque
d’interaction médicamenteuse (Tableau 4).
QUELLES COMORBIDITÉS ASSOCIÉES À LA
SPA AXIALE PRENDRE EN COMPTE ?
Pour apprécier au mieux le rapport bénéfice/risque de
la prescription de l’AINS, chez un patient souffrant d’une
SpA à prédominance axiale, il est crucial de prendre
en compte, entre autres, les facteurs de risque et les
comorbidités essentiellement cardiovasculaires, rénales et
digestives de chaque patient.
Tous les AINS, à l’exception peut-être du Naproxène,
augmentent modérément le risque cardiovasculaire.
Ceci doit être particulièrement pris en compte chez les
patients atteints de SpA où on objective une surmortalité
essentiellement d’origine cardiovasculaire [19]. Le
mode de vie, les thérapeutiques utilisées, notamment les
AINS prescrits de façon plus prolongée, le génotype et
l’ambiance inflammatoire étant responsables chez ces
patients d’un risque cardiovasculaire majoré [19].
Leur évaluation chez ces patients est recommandée avant
de démarrer le traitement par AINS et au cours de leur
suivi. Ceci nécessite une surveillance cardiologique
adaptée et une alliance opportune du rhumatologue et du
cardiologue. À côté des atteintes cardiaques classiques, la
surveillance doit également porter, avant la prescription,
sur l’évaluation et le traitement des facteurs de risques
conventionnels qui sont résumés dans le tableau 5.
Concernant les comorbidités rénales, environ 5 à 10%
d’atteinte rénale lié à la SpA ont été rapportés. Plusieurs
circonstances de découverte sont possibles. L’étude de
Braun [20] a montré que la mortalité par atteinte rénale est
plus importante chez les spondylarthritiques que dans la
population témoin. Si elle est recherchée systématiquement,
l’atteinte rénale est plus fréquente qu’elle n’était estimée
antérieurement. Les causes les plus fréquentes sont l’amylose
rénale AA et la glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux
d’IgA ou maladie de Berger, en dehors des néphropathies
interstitielles chroniques avec ou sans nécrose papillaire
liées aux traitements antalgiques et anti-inflammatoires
prolongés [21]. Leur dépistage actif est donc capital pour
mettre en place les mesures thérapeutiques adaptées, et
limiter leurs conséquences et une évolution défavorable
vers l’insuffisance rénale.
Les comorbidités digestives sont les plus connues des
comorbidités liées à la SpA. La toxicité digestive de ces
molécules est maintenant largement admise [22]. Elles
représentent de l’ordre de 20 à 40% de problèmes digestifs
sévères dont le risque augmente avec la durée et la dose
du traitement. L’ulcère gastro-duodénal (UGD) représente
ainsi la complication la plus redoutable des AINS,
d’autant plus qu’il peut se compliquer de perforation et/ou
Facteurs de risque (pas d’action possible)
•Âge
•Sexe
•Antécédentsfamiliaux
Facteurs de risque (prévention possible)
•Tabac
•HTA
•Diabète
•Dyslipidémie
•Sédentarité/obésité
•Hyperuricémie
Points importants à connaitre
•Avanttouteprescriptiond’AINSpouruneSpA,ilfautrechercher
les facteurs de risque cardiovasculaires.
•Lespatientssouffrantdespondylarthropathiesontplusexposés
aux pathologies cardiovasculaires que la population générale.
Tableau 5 : Facteurs de risque cardiovasculaire
Facteurs de risque de complications digestives
graves
•Sujetâgé:âge>60ans
•Antécédentd’UGDoud’hémorragiedigestivehaute
•AINS:posologieélevéeouprescriptionconcomitantsdedeux
AINS
•Coprescriptiond’aspirine,d’AVK,d’antiagrégantplaquettaire:
majoration du risque d’hémorragie digestive
•Coprescriptiondecorticoïdes
•Affectioninammatoire
•Prised’alcool
Tableau 6 : Facteurs de risque de complications digestives graves

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de saignement. On rapporte également jusqu’à 60% de
comorbidités digestives banales à type d’épigastralgies,
pyrosis, ballonnements abdominaux, flatulences, nausées
et vomissements, diarrhée. Ces troubles mineures ne sont
pas des contre- indications aux AINS et ne constituent pas
des signes annonciateurs d’une complication digestive
grave. Il faut également souligner qu’aucune forme ni
voie d’administration systémiques ne met à l’abri de
telles complications. Ces effets indésirables sont un peu
moins fréquents chez les patients traités par un coxib en
comparaison à ceux traités par un AINS classique, mais
leur prévalence reste non négligeable [23]. En effet, les IPP,
associés aux AINS classiques, réduisent autant le risque
d’ulcère endoscopique ou d’ulcère symptomatique que
l’utilisation des coxibs. Cependant, il importe de chercher
les facteurs de risque avant la prescription d’AINS afin de
réduire le risque d’UGD (tableau 6).
QUEL BILAN SYSTÉMATIQUE ?
Selon les recommandations de la HAS, avant de
prescrire un traitement par AINS, on se doit de faire de
façon systématique, d’une part, un examen clinique qui
comprend, entre autres, une mesure de la pression artérielle
ainsi que la recherche d’œdèmes des membres inférieures
et des symptômes digestifs et, d’autre part, un examen
paraclinique qui doit comprendre un hémogramme, un
bilan rénal et un bilan hépatique. Un électrocardiogramme
et une échographie transthoracique sont le plus souvent
effectués à la demande des rhumatologues, en présence
d’un point d’appel clinique.
QUE FAIRE EN CAS DE BONNE RÉPONSE
AUX AINS ?
En l’absence de preuve commune d’un effet structural des
AINS dans la SpA et compte tenu de leurs problèmes de
tolérance au long cours, leur utilisation à la demande en
première intention est toujours conseillée, en évaluant
les risques individuels pour optimiser la prescription. Les
traitements au long cours d’AINS dans les SpA ne sont plus
licites. Toutefois, ces médicaments peuvent être prescrits
en continu seulement chez les malades aux symptômes
persistants à condition d’une réévaluation régulière du
rapport bénéfice/risque d’un tel traitement.
QUELLE CONDUITE À TENIR EN CAS
D’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE ?
Deux types de recommandations sont disponibles. Les
recommandations de la SMR, de la SFR et de la HAS
sont très strictes et préconisent que l’échec du traitement
symptomatique de première intention ne doit être envisagé
qu’après l’utilisation de façon successive de 3 AINS à
posologie maximale ou tolérée sur une période totale d’au
moins 3 mois [4]. Les autres recommandations européennes
de l’ASAS préconisent, quant à elles, une utilisation
de deux AINS de façon successive sur une durée de 4
semaines (Recommandation N°5) avant de conclure à un
échec thérapeutique [3]. Comme cela a déjà été souligné
auparavant, il n’y a pas d’argument pour privilégier une
molécule par rapport à une autre, mais compte tenu des
différences de sensibilité individuelles, il est recommandé
de changer d’AINS en cas d’inefficacité ou d’intolérance.
La diminution ou même l’arrêt d’un traitement par AINS
est envisageable en cas d’échec ou en particulier chez
les patients à risque digestif ou cardio-vasculaire. Un
traitement par anti-TNFα doit alors être envisagé.
CONCLUSION
Les AINS sont le traitement de première intention de la SpA
axiale. L’optimisation de la prise en charge des patients
traités par ces médicaments passe par la recherche, pour
chaque patient, de la bonne molécule, aussi bien en
termes d’efficacité que de tolérance. La prescription d’un
AINS doit également tenir compte du ‘’profil’’ digestif et
rénal du patient mais aussi de l’évaluation personnalisée
du risque cardiovasculaire. La sensibilisation aussi bien du
patient et des praticiens concernés aux principaux effets
L. Ichchou
Points forts :
• En l’absence de traitement étiologique de la
Spa, la stratégie thérapeutique est avant tout
symptomatique.
• La place centrale des AINS dans le traitement
de la SpA est confirmée par l’ensemble des
recommandations marocaines et internationales.
• L’optimisation de traitement par AINS s’impose et
passe par la recherche, pour chaque patient, de la
bonne molécule, aussi bien en termes d’efficacité
que de tolérance.
• L’éventuel effet structural des AINS au cours de
la SpA serait lié à une prise au long cours du
traitement et est actuellement débattu.
• Les principaux effets indésirables des AINS
doivent être connus en raison du caractère souvent
chronique de la prise et des comorbidités liées à
la SpA.