Monitorage du débit cardiaque

MONITORAGE
HEMODYNAMIQUE
Actualités en réanimation 2015
Sessions paramédicales
Dr HAUTIN Etienne
Réanimation
Clinique de la Sauvegarde
Lyon
Introduction
Ensemble des moyens utilisés pour comprendre la cause d’une défaillance cardiocirculatoire et ainsi adapter les traitements (remplissage, amines)
Défaillance cardio-circulatoire: Hypotension artérielle, Hyperlactatémie,
Marbrures, Oligo-anurie Nombreux outils disponibles
Introduction
Outils de monitorage hémodynamique
Non invasifs
PNI
Electrocardiogramme, scope
Echographie cardiaque (ETT, ETO, monitorage non continu)
EtCO2
Invasifs
KTA, PVC
Le cathéter artériel pulmonaire (Swan-Ganz)
La thermodilution transpulmonaire (PICCO®, EV-1000)
Le doppler aortique œsophagien
Vigileo, pulsioflex, Claritee, LidCO, Flotrac
Bioimpédance, Bioreactance, NICO,…..
Plan
1. Défaillance circulatoire
2. Monitorage du débit cardiaque
Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz)
Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000)
Doppler oesophagien
3. Monitorage du remplissage vasculaire
Pression veineuse centrale
Delta PP
Lever de jambe passif
Test d’occlusion télé-expiratoire
4. SVO2 / ScVO2
5. Conclusion
1. Défaillance cardio-circulatoire
Hypovolémie
PVC
PA
DELTA PP
TESTS DYNAMIQUES
PAPO
Défaillance cardiaque
DEBIT CARDIAQUE
SVO2, SVCO2
IFC
Vasodilatation artérielle
RESISTANCES
VASCULAIRES
Plan
1. Défaillance circulatoire
2. Monitorage du débit cardiaque
Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz)
Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000)
Doppler oesophagien
3. Monitorage du remplissage vasculaire
Pression veineuse centrale
Delta PP
Lever de jambe passif
Test d’occlusion télé-expiratoire
4. SVO2 / ScVO2
5. Conclusion
2. Monitorage du débit cardiaque en
réanimation
1- CATHETER ARTERIEL
PULMONAIRE (SWAN GANZ)
2- THERMODILUTION
TRANSPULMONAIRE
(PICCO, EV1000)
3- DOPPLER OESOPHAGIEN
2.1 Le cathéter artériel pulmonaire
2.1 Le cathéter artériel pulmonaire
❖
Mesure des pressions : POD, PAP, PAPO
PAPO : estimation POG
❖
❖
❖
Mesure du débit cardiaque
Mesure de la SVO2
Resistances
2.1Le cathéter artériel pulmonaire
❖
Intérêt: (Cardiopathie complexes, défaillance cardiaque droite et bi ventriculaire,
CPIAB)
❖
Limites:
Difficultés d’interprétation PAPO (PEP, valvulopathies RM,IM,IA)
Arythmies (TV, FV)
Infarctus pulmonaire
Rupture artérielle pulmonaire
Infectieux (5j)
2.2 La thermodilution transpulmonaire
2.2 La thermodilution transpulmonaire
X3
2.2 La thermodilution transpulmonaire
❖
1- Débit cardiaque (3-5 l/mn)
IFC = indice de fonction cardiaque (Q / VTDG) = FEVG si < 3,5 =
altération sévère < 35 %
❖
2- Mesure du VTDG (680-800 ml/m2) (Sg dans les 4 cavités et l’aorte) =
indice de précharge
❖
3- Eau extra-vasculaire pulmonaire (EPEI >10 ml/kg = OAP)
PVPI (perméabilité vas. pulm): > 3 = Lésionnel / < 3 = Cardiogénique)
❖
4- Résistances vasculaires (1700-2400 dyn/cm/m2)
❖
5- Delta PP, VVE (13%)
2.2 La thermodilution transpulmonaire
❖
Intérêt :
Peu invasif (VVC + KTA)
Monitorage continu du débit cardiaque, résistances, indices de précharge
Mesure de l’eau pulmonaire extra-vasculaire (seule technique)
Pas de complications spécifiques connues
❖
Limites :
Calibrations fréquentes (/4-6H) - changement de thérapeutique dégradation clinique
Non utilisable en cas de CPIAB
Défaillance cardiaque droite / HTAP
2.3 Doppler oesophagien
EX: Altération FEVG
Diminution VMAX, ITV
Augmentation LVETc
2.3 Doppler oesophagien
❖
Intérêt :
Peu invasif
Monitorage continu du débit cardiaque, résistances, indices de précharge
❖
Limites :
N’évalue pas la fonction ventriculaire droite
Extrapolation (70% DC dans Ao / 30 % coronaire + TSA)
Pas toujours de fenêtre échographique
Sonde mobile (monitorage continu ?), opérateur dépendant (même si …)
Plan
1. Défaillance circulatoire
2. Monitorage du débit cardiaque
Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz)
Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000)
Doppler oesophagien
3. Monitorage du remplissage vasculaire
Pression veineuse centrale
Delta PP
Lever de jambe passif
Test d’occlusion télé-expiratoire
4. SVO2 / ScVO2
5. Conclusion
3.Monitorage du remplissage vasculaire
Dois-je remplir mon patient ?
Monitorage du remplissage vasculaire
❖
Critères prédictifs de réponse à l’expansion volémique
❖
Loi de Franck-Starling : VTD - Inotropisme
Débit cardiaque
débit cardiaque = retour veineux
Choc cardiogénique
VOLEMIE
3.1 Pression veineuse centrale
❖
Mesure dans la VCS au confluent de l’OD (8 cm H20)
❖
La PVC ne doit pas être utilisée pour guider le remplissage vasculaire
des patients de réanimation (VC ou VS)
❖
Nombreux facteurs confondants…
❖
Cependant, elle peut avoir un intérêt dans les valeurs extrêmes :
❖
Hautes : tamponnade, PNO, hémothorax, ICDte, V++
❖
Très basses : Hypovolémie (réponse très probable si < 5)
3.2Variabilité respiratoire de PA pulsée
❖
DELTA PP - Pression pulsée = PAS - PAD
❖
Insufflation : PAS et la vélocité aortique est maximale (augmentation
Ejection du VG)
❖
Pré-requis : Pas de VS, Patient ventilé en VC (>7 ml/kg), rythme
sinusal
❖
> 13 % précharge-dépendance
❖
Scope, Picco, EV1000
3.3 Lever de jambe passif
Tronc 30-45° puis
Thorax à 0°
MI surélevés à 45°
❖
Elévation des membres inférieurs mobilise un volume de sang avec
augmentation du retour veineux
❖
10s - Effet maximal à 1 minute
❖
Fiable si augmentation de 10 à 15 % du DC, 10% PA
❖
Limites : nécessite une mesure du débit cardiaque (DC augmente et pas
la PAM = FAUX négatifs 22%…) - +/- PVC ?
❖
Validé si VS ou ACFA
3.4 Test d’occlusion télé-expiratoire
❖
Ventilation mécanique = augmentation de la PIT à chaque insufflation
qui vient interrompre le retour veineux systémique.
❖
Arrêt des cycles inspiratoires = retour veineux systémique conservé
❖
Occlusion télé-expiratoire de 15s
❖
Augmentation de 5% de la PP ou DC prédit une réponse au
remplissage
❖
Indépendant de l’ACFA
❖
Nécessite une VM
Plan
1. Défaillance circulatoire
2. Monitorage du débit cardiaque
Catheter artériel pulmonaire (Swan Ganz)
Thermodilution transpulmonaire (PICCO, EV-1000)
Doppler oesophagien
3. Monitorage du remplissage vasculaire
Pression veineuse centrale
Delta PP
Lever de jambe passif
Test d’occlusion télé-expiratoire
4. SVO2 / ScVO2
5. Conclusion
4. SVO2 / ScVO2
• SVO2 = Sang veineux mêlé de l’artère pulmonaire = somme de tous les retours
veineux de l’organisme
• ScVO2 = Sang veineux au confluent de la VCS et de l’OD
Reflet de la balance entre le transport en O2 systémique et la
consommation en O2 (VO2) par les tissus = 70-75%
Bonne corrélation entre SVO2 et ScvO2 (Swan, CeVOX, VVC à ScVO2, GDS VVC)
Dépend de 4 paramètres principaux :
SvO2 = SaO2 – [VO2/(débit cardiaque x Hb x 1,34)] = SaO2, l’Hb, le débit
cardiaque et la VO2
Alerte en dessous de 60 % ++++ : probable aggravation clinique
Conclusion
Pas de recommandation pour un type de monitorage
hémodynamique en réanimation • Indispensable dans les situations complexes à adapter en fonction de la
situation clinique (choc septique, défaillance cardiaque globale, IVD,
SDRA…)
• Continu +++
• Maîtriser au moins une technique +++
La prise en charge d’un patient repose sur un faisceau d’arguments :
Débit cardiaque , échographie cardiaque, SvO2, lactates, contexte
clinique….
Conclusion
Rôle de l’IDE
• Savoir reconnaître les signes d’une défaillance cardio-circulatoire
• Connaître les principales valeurs et limites de chaque monitorage
• Connaître les différents tests de réponse au remplissage (PVC, lever
de jambe, DPP, TOTE)
• Signal d’alarme : ScvO2/ SVO2
Perspectives…
❖
Etude avec remplissage automatisé à l’aide de la thermodilution
transpulmonaire
❖
Futur ? : Remplissage et adaptation des amines automatisés grâce au
monitorage
❖
Bientôt en réanimation ?
Algorithme : exemple