Influence des troubles sensoriels sur les apprentissages

Enseignement National DES – DIU de Médecine Physique et de Réadaptation
Séminaire Médecine physique et de Réadaptation – Déficiences sensorielles
Influence des troubles sensoriels
sur les apprentissages des enfants
(avec paralysie cérébrale)
Dr. Claire DO NGOC THANH
Service de rééducation des pathologies neurologiques congénitales de
l’enfant
Hôpitaux de Saint Maurice - 14, rue du Val d’Osne - 94410 Saint Maurice
[email protected]
PLAN
–
Paralysie cérébrale
Définition, épidémiologie, pathologies associées
–
–
Développement normal de l’enfant
Fonction auditive
Développement normal, retentissement d’un déficit et évaluation
–
Fonction visuelle
Développement normal, retentissement d’un déficit et évaluation
–
Conclusions
EPIDEMIOLOGIE
Paralysie cérébrale: Définition
Ensemble de troubles de développement du
mouvement et/ou de la posture et de la fonction
motrice,



Permanents mais pouvant avoir une expression clinique
changeante avec le temps
A l’origine d’une limitation d’activités
Dus à un désordre, une lésion, une anomalie non
progressifs sur cerveau immature ou en développement
EPIDEMIOLOGIE
Paralysie cérébrale: Etiologie
–
Anténatale: Accident vasculaire cérébral,
Malformation cérébrale, foetopathie infectieuse
(toxo, CMV…)
–
Périnatale: Prématurité, RCIU, Ictère nucléaire,
anoxo-ischémie périnatale
–
Postnatale: Traumatisme crânien, Infection,
tumeur, bas débit…
EPIDEMIOLOGIE
Grande Prématurité(<33SA)

1,1%-1,6%des naissances vivantes

10 000 enfants par an en France
Séquelles de prématurité




Paralysie cérébrale 9%
Déficit Sensoriel (visuel 3%, auditif 0,4%)
Déficience intellectuelle 11%
Troubles neuro-psychologiques (dyspraxie visuospatiale 60%, langage, fonctions exécutives…)
EPIDEMIOLOGIE

Troubles visuels et prématurité
Troubles moteurs:




Strabisme 10-15%,
Anomalies de fixation 14-34%
Troubles de commande et de réalisation des mouvements
oculomoteurs 85%
Troubles sensoriels:



Trouble de la réfraction 27-68%
Anomalies du champ visuel 11%
Rétinopathie du prématuré 70% si PN<1250g dont 10 % de
formes sévères
DEVELOPPEMENT NORMAL
DE L’ENFANT
Croissance cérébrale

Intrication de phénomènes additifs, soustractifs et
de réorganisation en lien avec:



de 400g à 1500g,
les modifications de l’environnement,
les nouveaux apprentissages, voire les rééducations ou les
entraînements intensifs.
La croissance cérébrale est la conséquence de :
– l’augmentation du volume occupé par les cellules
(neurogénèse et myélinisation)
– la maturation fonctionnelle des cellules et de leurs connexions
(synaptogénèse)
DEVELOPPEMENT NORMAL
DE L’ENFANT
Acquisitions motrices

Motricité globale : peu influencée par l’intelligence et
l’environnement et les séquences d’acquisition sont peu
affectées par les déficiences sensorielles spécifiques
M3 tenue de tête; M9 tenue assise; M18 marche

Motricité fine: concerne essentiellement les habiletés de
manipulations  dépendante des capacités perceptives
visuelles et cognitives de l’enfant.
M4 préhension au contact; M6 passe d’une main à l’autre; M9 pince
pouce-index et préhensions bi-manuelles
DEVELOPPEMENT NORMAL
DE L’ENFANT
Acquisitions cognitives

Praxies: coordination volontaire de mouvements orientés vers
un but  dépendante de la fonction visuelle
 Constructions : M18: encastrements, 2ans et demi:
empiler des cubes
 Graphisme: 3ans: ○ , 4ans: □, 5ans: Δ, 7ans: ◊, puis
l’écriture manuscrite
 Vie quotidienne: 18mois: mange seul à la cuiller, 3ans: se
déshabille, 6ans fait ses lacets
DEVELOPPEMENT NORMAL
DE L’ENFANT
Acquisitions cognitives

Langage oral  dépendant de la fonction auditive
gazouillis entre 1 et 2 mois,
disyllabe entre 7 et 9 mois,
premier mots entre 10 et 12 mois,
explosion lexicale entre 18 et 20 mois,
début d’association de mots entre 18 mois et 24 mois,
premières phrases entre 24 mois et 36 mois
DEVELOPPEMENT NORMAL
DE L’ENFANT
Acquisitions cognitives

Mémoire, fonctions exécutives: Maturation lente,
développement jusqu’à 12-15ans

Apprentissages scolaires



Langage écrit
Mathématiques: Arithmétique et géométrie
Géographie, Histoire, langues étrangères…
FONCTION AUDITIVE


Développement normal
Audition fœtale + puis maturation des voies
auditives pendant la 1ère année de vie  éducation
au langage dès la naissance
Conséquence d’une déficience auditive sévère
Physiologique: appauvrissement des structures
neurosensorielles

Affectives: absence des bruits quotidiens dont la voix
maternelle
FONCTION AUDITIVE

Conséquence d’une déficience auditive sévère
Langagière:

Impossibilité de percevoir sa propre voix
 perte du babil et du gazouillis vers 6 mois

Pas de perception du son ni de la syntaxe
 impossibilité de s’approprier le langage oral
 difficultés de communications, de raisonnement
 troubles d’apprentissage du langage écrit
FONCTION AUDITIVE
Age
Signes d’appel
Dans les
1ers mois
• Absence de réaction aux bruits
par contraste, réactions vives aux vibrations et
au toucher
• Sommeil trop calme
3-12 mois
• Sons émis non mélodiques
• Disparition du babillage
• Absence de réaction à l’appel de son nom
FONCTION AUDITIVE
Age
Signes d’appel
12-24
mois
• Absence de mots
• Communication exclusivement gestuelle de
désignation
• Enfant inattentif à ce qui n’est pas dans son
champ visuel
• Emissions vocales incontrôlées
• Retard de parole et de langage
• Troubles du comportement relationnel : retrait
ou agitation
• Difficultés d’apprentissage
Après
2 ans
FONCTION AUDITIVE


1.
2.
3.
Art. 1 : Le dépistage précoce de la surdité permanente
néonatale constitue un programme de santé au sens de
l'article L. 1411-6 du code de la santé publique.
Art. 2: Ce dépistage comprend :
Un examen de repérage des troubles de l'audition,
proposé systématiquement, avant la sortie de l'enfant ;
Des examens réalisés avant la fin du troisième mois de
l'enfant lorsque l'examen de repérage n'a pas pu avoir lieu
ou n'a pas permis d'apprécier les capacités auditives de
l'enfant
Une information des détenteurs de l'autorité parentale, le
cas échéant, sur les différents modes de communication
existants, en particulier la langue des signes française.
FONCTION AUDITIVE

Dépistage néonatal

Otoémissions provoquées : en retour d’une
stimulation calibrée, on enregistre dans le CAE les émissions
sonores réflexes de très faible intensité, en provenance des
cellules ciliées

Potentiels évoqués auditifs : enregistrement de
l’activité électrique de la cochlée et du nerf en réponse à des
stimulations d’intensité et de fréquence variables
FONCTION AUDITIVE
Dépistage après la période néonatale:

1.
2.
3.
4.
Sources sonores calibrées en fréquence et en
intensité: On recherche le réflexe acoutrope ou
réflexe d’orientation investigation.
Test à la voix : voix chuchotée, voix normale sans et
avec lecture labiale, on utilise la désignation d’images
ou la répétition des mots.
Audiométrie tonale : pour une approche du seuil
d’audition, mais cela suppose la coopération et la
compréhension de l’enfant.
Tympanométrie : si l’on veut objectiver une atteinte
telle que l’obstruction tubaire ou l’otite séreuse.
FONCTION AUDITIVE

Evaluation ORL indiquée si

Dépistage positif

Age < 6mois avec FDR, non dépisté en période
NN dont préma, anoxo-ischémie périnat, faible PN, PC

Tests utilisés

Otoémissions provoquées : en retour d’une stimulation
calibrée, on enregistre dans le CAE les émissions sonores réflexes de
très faible intensité, en provenance des cellules ciliées

Potentiels évoqués auditifs : enregistrement de l’activité
électrique de la cochlée et du nerf en réponse à des stimulations
d’intensité et de fréquence variables

Audiométrie tonale et/ou vocale
FONCTION VISUELLE
Plus complexe que la fonction auditive car
composée de deux systèmes devant
fonctionner en synergie parfaite
 Le « voir » sensoriel
 Le « regarder » moteur
 Ces deux systèmes peuvent être atteints
chez l’enfant cérébrolésé ainsi que le
traitement cérébral « cognitif » de
l’information visuelle
FONCTION VISUELLE
1.
Réflexe de fixation: « moteur »
FONCTION VISUELLE
2.
Perception analytique: « sensorielle »
FONCTION VISUELLE
Perception cognitive:
3.
1.
Reconnaissance de
l’image
 Gnosies, mémoire visuelle
2.
Localisation et
mouvement
 Praxies visuospatiales
et constructives,
exploration visuelle,
coordination œil-main
FONCTION VISUELLE
Développement Normal
FONCTION VISUELLE
Développement Normal
FONCTION VISUELLE
Conséquence d’une déficience de la fonction visuelle
Amblyopie
 Définition: Réduction dans la qualité de la vision centrale
corrigée, résultant d’une perturbation de la formation de l’image sur
la rétine pendant la 1ère décennie de vie
Diminution de l’acuité visuelle corrigée par non stimulation

Physiopathologie: En l’absence de formation d’une image
nette sur la rétine centrale d’un des deux yeux, raréfaction des
cellules correspondant à cet œil au niveau du corps genouillé et du
cortex occipital, objectivée par une diminution de leur réponse
électrophysiologique
FONCTION VISUELLE
Conséquence d’une déficience de la fonction visuelle
Amblyopie
 Etiologie:

Organique ou de déprivation
ptosis congénitaux, opacités cornéenne, cataracte, hémorragie intra
vitréenne, atteintes rétiniennes.

Fonctionnelle ou de suppression: lorsque l’image parvenant à une
macula n’est pas nette ou est différente de celle parvenant à l’autre
macula, il se produit un phénomène de confusion, l’image défaillante est
supprimée

Strabisme

Anisométropie (différence de réfraction entre les 2 yeux)
FONCTION VISUELLE
Conséquence d’une déficience de la fonction visuelle

Motricité fine/coordination oculo manuelle: M4 préhension
au contact; M6 passe d’une main à l’autre; M9 pince pouceindex et préhensions bi-manuelles

Praxies:



Constructions : M18: encastrements, 2ans et demi:
empiler des cubes
Graphisme: 3ans: ○ , 4ans: □, 5ans: Δ, 7ans: ◊, puis
l’écriture manuscrite
Vie quotidienne: 18mois: mange seul à la cuiller,
3ans: se déshabille, 6ans fait ses lacets
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Maternelle:
1.
Retard de graphisme,


2.
Dessin pauvre,
n’écrit pas son prénom en GS
Trouble de la construction des notions spatiales
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Primaire: LANGAGE ECRIT
1.
Lecture
Reconnaissance des lettres et des mots
Exploration visuelle d’un texte
 Souvent couteuse, lente et peu efficiente
2.
Ecriture
Assemblage de traits élémentaires puis écriture liée.
Problème de repérage dans l’espace page
Dysorthographie d’usage
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Primaire: MATHEMATIQUES
ARITHMETIQUE et LOGIQUE
1.
1.
Troubles d’appréciation de la quantité
Correspondance terme à terme

« il y en a pareil »
▲▲▲▲▲
« c’est la même quantité »

▲▲▲
« il y a plus de »  que de ▲
« il y a moins de » ▲ que de 
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Primaire: MATHEMATIQUES
ARITHMETIQUE et LOGIQUE
1.
2.
Troubles du dénombrement: Acquisition du concept nombre =
quantité
 un
=
1
 un
 deux
=
2
 un
 deux
 trois
=
3
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Primaire: MATHEMATIQUES
1.
ARITHMETIQUE et LOGIQUE
3.
Ecriture des nombres:

problèmes de graphisme

construction du nombre écrit en chiffre arabe:


la valeur d’un chiffre est donnée par sa position sérielle de droite à
gauche centaine – dizaine – unité
La lecture se fait de gauche à droite
FONCTION VISUELLE
Déficience de la fonction visuelle
et apprentissages scolaires
Primaire: MATHEMATIQUES
1.
ARITHMETIQUE et LOGIQUE
4.
Pose des opérations en colonne = alignement des centaines
dizaines et unités, mise en place des retenues
2.
GEOMETRIE:
visualiser les formes
les reproduire, +/- avec des outils scolaires…
FONCTION VISUELLE
Dépistage chez l’enfant sans antécédent
 Dans les premières semaines de vie:

Réflexe photomoteur
Lueur pupillaire

Reflets cornéens

FONCTION VISUELLE
Dépistage
 2 à 4 mois



9 à 15 mois: recherche de l’amblyopie




Fixation
Poursuite oculaire
Occlusion alternée
Signe de la toupie
Tests stéréoscopiques
Après 2 ans – 2ans et demi:

Acuité visuelle
FONCTION VISUELLE
Evaluation spécialisée: ophtalmo / orthoptiste
Evaluation sensorielle
 Evaluation des
troubles de la
réfraction
 Examen du globe
 Acuité Visuelle
 Vision binoculaire
 Champ visuel
Evaluation motrice
 Parallélisme des axes
visuels
 Oculomotricité:


Motilité des muscles
oculomoteurs
Motricité conjuguée:
fixation, poursuite,
saccades
FONCTION VISUELLE



Dépistage néonatal du prématuré
A la recherche d’une rétinopathie du
prématuré
1er FOND D’ŒIL DILATE entre 4 et 6
semaines de vie
Risque: décollement de rétine cécité
Traitement: Ablation de la rétine ischémique
(cryothérapie ou photocoagulation au laser)
FONCTION VISUELLE
Evaluation de l’ancien prématuré

Nourrisson:


Fixation, saccades poursuite
Coordination




Oculocéphalique
Audioviosuelle
Visuomotrice
Déséquilibre et réflexes antigravitaires sont plus
performants si l’accrochage visuel est fonctionnel
FONCTION VISUELLE
Evaluation de l’ancien prématuré

Age préverbal




En plus de l’oculomotricité, de la recherche du
strabisme,
Coordination oculomanuelle
Jeux remplir/vider, construire/détruire, puzzle, encastrement
Enfant scolarisé

Dissociation langage/graphisme; comptine
numérique/dénombrement
CONCLUSIONS
Dépistage sensoriel
INDISPENSABLE chez tous les enfants


Examen spécialisé
(ORL, Ophtalmologiste, Orthoptiste)
Pour tout enfant avec FDR périnatal
Car
une prise en charge précoce est possible et permet
de récupérer des fonctions qui ne pourront plus l’être
ensuite
Le trouble sensoriel impacte les apprentissages de
l’enfant dès son 1er jour de vie
CONCLUSIONS

Pour la fonction auditive
L’accompagnement précoce du très jeune
enfant (moins de 3 ans) s’appuie sur trois
bases complémentaires et intriquées :




l’aide à la perception auditive ;
l’apprentissage à « entendre » et l’aide à la mise
en oeuvre d’une communication
l’accompagnement des parents et de la famille
La chirurgie précoce des otites séromuqueuses
CONCLUSIONS



Pour la fonction visuelle:
l’appareillage par lunettes,
la prévention de l’amblyopie AVANT 6 ans, le plus tôt
possible
Pour les anciens préma:



Information de la famille
Rééducation spécialisée (motricité facilitée par guidage visuel,
oculomotricité conjuguée, stratégies compensatoires…)
Travail en lien avec le milieu scolaire
CONCLUSIONS
Chez l’enfant cérébro lésé
 il y a un risque de sur-handicap

une évaluation GLOBALE des capacités est
INDISPENSABLE




Motrices
Cognitives
Psychoaffectives
Sociales…
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