Session 4 - Estomac - Bilan préttt et chirurgie - D Pezet

Bilan Pré thérapeutique et
Chirurgie
ADK de l’Estomac
D.Pezet
[email protected]
Bilan pré thérapeutique:
But du bilan pré thérapeutique

Connaître le stade pour
Appliquer les traitements validés en fonction du
stade
Évaluer le pronostic
Monter des études prospectives avec des critères
d’inclusions précis et/ou une stratification selon le
stade
Présenter les malades à la RCP en préthérapeutique avec une bonne évaluation du
staging.
Classification TNM UICC 6°  7°Ed 2009
T







Tis = tumeur intra-épithéliale
T1a Lamina Propria
T1b Sous muqueuse
T2a = Musculeuse  T2
T2b = Sous-séreuse  T3
T4a = Tumeur étendue à la séreuse
T4b = Tumeur étendue aux organes de
voisinage
Classification TNM UICC 6°Ed  7° Ed 2009
N

N0 pas d’envahissement

Nx = ADP non évalués ou < 15 ADP examinées



N1: 1 à 6 ADP envahies  1 ou 2 ADP
N2: 7 à 15 ADP envahies  3 à 6 ADP
N3: > 15 ADP envahies  N3a 7 à 15 ADP
 N3b > 15 ADP
Stades
Pas de TTT
Adjuvant
Stade IA: T1 N0
Stade IB: T2 N0
Stade IIA: T3 N0 (ex T2b); T2 N1; T1 N2
Stade II B: T4a N0 ; T3 N1 ; T2 N2 ; T1 N3
Stade IIIA: T4a N1 ; T3 N2 ; T2 N3
Stade IIIB: T4a N2 ; T3 N3
Stade IIIC: T4a N3 ; T4b N2
Stade IV: N3 tous T
Classification TNM UICC 6°Ed  7°Ed 2009
M






Disparition de la notion Mx
M0  cMo cad pas de métastase clinique ou
radiologique
M1  cM1 Métastases cliniques ou radiologiques
pM1  Métastase prouvée histologiquement
cM1 avec biopsie négative  cM0 (pas pM0)
Restent M+
ADP Rétro pancréatiques
ADP mésentériques
ADP para-aortiques
ADP sus claviculaires
ADP Médaistinales
Intérêt du Bilan Pré Thérapeutique
Etude Magic: Inclusion = Suspicion de
stade II sur endoscopie et TDM
Chimio periop
Chirurgie
Endoscopie digestive
Distance par rapport à l’œsophage et
pylore
Dimension, % circonférence …
5 à 8 biopsies profondes (sous muqueuse)
sur anomalies de relief muqueux
Linite  sensibilité biopsie = 30- 50%
TOGD ?
Valeur Diagnostique < Echoendo pour les
linites
Localisation des tumeurs hautes ?
Valeur pour centrage d’une éventuelle
radiothérapie post-opératoire: intérêt très limité
vu l’évolution des traitements adjuvants
NE PAS LE FAIRE SYSTEMATIQUEMENT
Echographie abdominale
Intérêt unique = aide à la caractérisation
d’images hépatiques dépistées au TDM
NE PAS LA FAIRE SYSTEMATIQUEMENT
MARQUEURS TUMORAUX
Aucune étude méthodologiquement correcte effectuée sur
ce sujet
Éventuellement utile dans les situations d’évaluation de
l’efficacité thérapeutique
Tomodensitométrie
Métastases à distance: foie, poumon,
péritoine
Crâne si signes cliniques
Potentiellement utile pour le centrage
d’une éventuelle radiothérapie pré ou
postopératoire (int J radiat Oncol Biol Phys 2007)
Bilan de résécabilité et staging
TDM avec Contraste Hydrique +
injection IV
Interprétation des épaississements
pariétaux et extension de contigüité
TDM:Bilan de résécabilité et staging
Beaucoup d’études de faible effectif
Pb du contrôle
Très fiable pour le M

Penser ovaires
T et N  Fiabilité de 80-90% dans les
publications avec des biais +++


En fait bonne distinction T1T2T3 vs T4
N + fiable pour les ADP périgastriques
IRM et cancer de l’estomac:
Contraste hydro-aérique
Injection de Gado
Acquisition images à
plusieurs délai de
l’injection
Interprétation
d’épaississement de
paroi +/- individualisation
des différentes couches
IRM conventionnelle
et Staging N
T1
Spin Echo
Gado
T2
Weigted fast SE
TDM Spiralé vs IRM
 résultats idem sur le T
80% de sensibilité
20% de sous-staging
Quid de l’IRM de diffusion corps entier ?
Pas d’intérêt par rapport
au bilan conventionnel
Echoendoscopie
Utile pour:




Évaluer extension vers œsophage et pylore des
linites
Suspicion de linite quand histo des biopsies < 0
Évaluation des tumeurs superficielles pour poser
des indications de mucosectomie
Problématique des indications de traitement
néoadjuvant
Diagnostic de l’envahissement de la séreuse
Distinguer N0 de N+
Echoendo et staging
Ann Surg Oncol 2007; 1853-9
Fiabilité T = 57% N= 50%
1993  2003
225 malades résections R0
Echoendo et staging
Staging N  distance/lésion primitive
Pas de biopsie sous echoendo et pas d’étude
actuellement publiée avec biopsies
Echoendo et carcinose
Accuracy of endoscopic ultrasonography in
diagnosing ascites and predicting peritoneal
metastases in gastric cancer patients
Ascite = Carcinose
EUS
TDM
Ss
73%
18%
Sp
84%
99%
VPP
64%
87%
VPN
89%
75%
Gut 2005;54:1541–1545.
1998  2004: 250 malades: 93 avec ascite et
71 carcinose
Performance EUS > TDM +/-Echo
Echoendo et diagnostic de Linite
Biopises endo  30 à 50% de Faux
Négatifs
Intérêt de la biopsie sous echoendo ?
QQ Cas cliniques
Revue Littérature
Sensibilité Médiane
Spécificité Médiane
30 étude EUS :
71%
84%
10 études TDM
80%
78%
3 études IRM
69%
75%
5 études TEP
34%
93%
Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic
review. Kwe RM , Kwee TC
JCO 2007; 25: 2107-16
Revue littérature:
Diagnostic Extension séreuse :
Sensibilité
22 études EUS 77-100%
5 études TDM
83-100%
3 études IRM
89-93%
Spécificité
68-100%
80-97%
91-100%
Laparoscopie
The role of staging laparoscopy in oesophago -gastric cancers EJSO
2007; 33:988-92
1997-2003: 511 malades
Faisabilité coelio 98% (416 malades)
Modification décision: 84 malades (20%) dont

Carcinose + meta hep: 63

Méta Ganglionnaire: 4

Extension organe de voisinage: 17
Faux négatifs coelio (8%)= 16 ext local et 11 méta
Mais seuls 48 malades avaient eu TDM et Echoendo
• Intérêt
pour Malades suspects de T4 cM0
après bilan iconographique complet et précis
• Inutile pour malade T1-T2 et cM1
• Intérêt cytologie ?
Tep Scanner ?
Pb Type histologique: Ann Nucl Med 2006

fixation si linite ou peu différencié
Pb Volume: Gastric Cancer 2006


>30 mm (75%) < 30mm (16%)
Performance N < TDM
 NON VALIDE
Sous presse 2010
Etude sur 69 malades
Tep < TDM pour le N
Intérêt pour la caractérisation de lésions
équivoque sur TDM
Évaluation Multimodale
The multidisciplinary team meeting improves staging
accuracy and treatment selection for gastro-oesophageal
cancer. Dis Esophagus 2006; 19: 496-503




118 malades: TDM, EUS et Echolaparoscopie
Évaluation multimodale >> aux autres
explorations
Précision pour le T = 91% Précision pour le N = 89%
2/118 patients surtraités
Conclusion Bilan
Malade hors essai:

Endo + TDM systématique/IRM
Dg certain Méta, ADP +++
OUI
Traitement
NON
Echoendoscopie
+/- Coelio
Chirurgie: Nutrition
Evaluation nutritionnelle préopératoire
Immunonutrition périopératoire
Jéjunostomie d’alimentation si


Si Gastrectomie totale et Dénutrition
Eventualité d’une radiochimiothérapie
postopératoire
Chirurgie les grands principes:
Chirurgie palliative si indispensable 
résection > dérivation
Coelioscopie: publications. Encore du
domaine de l’investigation
Cancer de l’antre  gastrectomie des 4/5
Cancer Fundique ou linite  gastrectomie
totale
Exérèse monobloc de l’estomac et des
organes concernés par l’extension +
curages
Légitimité du curage ganglionnaire
Extension par relais ganglionnaires
proximal  distal
Pas de saut ganglionnaire (théorique)
Valeur thérapeutique du curage
EJSO 2008; 34: 155-9
Etude du GIRG sur 1853 malades
N1  Groupes 1 à 6
N2  Groupes 7 à 11
N3  Groupe 12 à 16
Classification Japonaise en N
1
2
Curage D1=
1,2,3,4,5,6.
3
5
6
Si Kc proximal
4
Curage D1 =
3, 4, 5, 6
Si Kc distal
Si curage D2 pour Kc Distal  groupe 7, 8, 9
(théorique)
Si Curage D2 pour un Kc Proximal
 Groupe 7, 8, 9, 10 et 11 avec
splénopancréatectomie
Alternative = Curage des groupes 10 et 11 sans
pancréatectomie
Ou sans
Splénopancréatectomie
= Curage D1,5 ?
Maruyama 1995
2002
Méta-analyse 2004 D1 VS D2
Extended vs limited lymph nodes dissection
technique for adenocarcinoma of the stomach.
Cochrane Database Syst Rev 2004, 4:
CD001964
2 essais + 11 cohortes
Pas de différence de survie RR 0,95 (0,83-1,09)
Augmentation de mortalité post-op RR = 2,23
Études non randomisées  Mortalité post-op
inférieure aux essais randomisés
Bénéfice possible pour sousgroupe T3
Surgical treatment of gastric cancer : 15 years follow
upresults of the randomised nationwide Dutch D102
trial Songun et al
Lancet Oncol Avril 2010
Survie idem 21 vs 29% NS
DC cause ADK: 48 vs 37% p< 0,05
Récidive locale: 22 vs 12%
Mortalité opératoire: 4 vs 10% p<0,004
Morbidité : 43 vs 25 % p< 0,0001
 Faire des D2 sans morbidité !!
Au total pour les curages
Validation Curage D1 (>15 ADP)
Si Kc distal OK D2 car non Morbide et
peut être bénéfice pour certains patients
Si Kc proximal


Curage D1
+ Curage artère splénique sans
splénopancréatectomie (D1,5)