Que faire en cas de de´couverte d`une dysplasie au niveau de la

Que faire en cas
de de´couverte d’une
dysplasie au niveau
de la muqueuse gastrique ?
R esum e
La d etection des l esions dysplasiques se fait avec la lumi ere blanche sans zoom.
La caract erisation des l esions dysplasiques n ecessite l’indigo-carmin de plus en
plus souvent associ e a l’acide ac etique ou la coloration  electronique par Narrow-
Band Imaging. Le NBI est la meilleure technique pour la caract erisation et le bilan
d’extension lat erale des zones de dysplasie de haut grade et des cancers
superficiels.
L’endomicroscopie confocale a fait l’objet de plusieurs  etudes pour  evaluation
mais finalement pour l’instant n’est pas recommand ee en routine.
En cas de dysplasie de bas grade, il faut proc eder  alar esection endoscopique
des l esions localis ees. Si la l esion n’est pas localis ee, trop large ou multiple, la
recommandation est de refaire une endoscopie  a 1 an. La surveillance doit
se faire ensuite tous les ans. En cas de dysplasie de haut grade, si la l esion est
localis ee, le traitement est imp eratif, soit par mucosectomie, soit par
dissection sous-muqueuse. Si la l esion n’est pas localis ee, large ou diffuse,
en fonction du terrain sera propos ee chirurgie ou surveillance tous les 6 mois
a1an.
nMots cl es : dyplasie, cancer gastrique, endoscopie
Abstract
Detection of dysplastic lesions may be performed with white light without zoom.
Characterization of dysplastic lesions requires indigocarmine more often
associated to acetic acid or by electronic staining using narrow-band imaging.
The NBI is the most appropriate for the characterization and staging of lateral
areas of high grade dysplasia and gastric cancer.
The confocal endomicroscopy has been the focus of several studies for
evaluation but finally this technic is not recommended routinely.
In the case of low-grade dysplasia, localized lesions should be resected by
endoscopy. If the lesion is wide or multiple, the recommendation is to repeat
endoscopy at 1 year. Monitoring should be done every year thereafter. In case of
high-grade dysplasia, if the lesion is localized, the treatment is mandatory, either
by mucosectomy or by submucosal dissection. If the lesion is large or diffuse, will
be offered surgery or monitoring every 6 months to 1 year, depending on the
comorbidities.
nKey words: dyplasie, endoscopic gastric cancer
How to manage
dysplasia in gastric
mucosa?
Thierry Ponchon
H^ opital Edouard Herriot,
Service d’H epato-Gastroent erologie,
Pavillon H,
69003 Lyon
e-mail : <thierry.ponchon@chu-lyon.
fr>
HEPATO
y
GASTRO
et Oncologie digestive
Tir es  a part : T. Ponchon
Pour citer cet article : Ponchon T. Que faire en cas de d ecouverte d’une dysplasie au niveau de
la muqueuse gastrique ? H epato Gastro 2013 ; 20 : 17-22. doi : 10.1684/hpg.2012.0810
doi: 10.1684/hpg.2012.0810
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8suppl ement 1, janvier 2013
ini-revueM
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E
´volutivite´ de la dysplasie en muqueuse
gastrique
La prise en charge de la dysplasie gastrique doit tenir
compte bien s^ ur du risque  evolutif de celle-ci. Il y a peu de
donn ees solides dans la litt erature (tableau 1). L’incidence
du cancer est de 0,6 % en cas de dysplasie de bas grade et
varie de 1,4  a 6 % en cas de dysplasie de haut grade [1,2].
Dans la cohorte hollandaise publi ee par De Vries et al. [1],
l’incidence atteint 25 % la premi ere ann ee en cas de
dysplasie de haut grade.
Les bases de l’exploration gastrique
«a` la japonaise »
En pr eambule, on rappelle la diff erence entre la d etection
et la caract erisation. La d etection, c’est trouver une
anomalie de relief ou de couleur au sein de la muqueuse
gastrique, et la caract erisation, c’est analyser cette
anomalie pour en connaı
ˆtre sa nature : « une zone de
m etaplasie intestinale », « un cancer », « une zone
inflammatoire ».
La technique endoscopique pour d etecter une n eoplasie
gastrique superficielle est bien codifi ee au Japon.
L’op erateur conduit une exploration zone par zone avec
r ealisation de photos. Ces photos sont conserv ees et font
souvent l’objet d’une seconde lecture en groupe. Cette
exploration est men ee en lumi ere blanche pour d etecter
les anomalies de surface mais aussi pour d etecter les
anomalies de couleur, qui sont presque plus importantes
que les anomalies de surface. L’indigo-carmin ou autre
coloration n’est pas employ ee syst ematiquement  ace
stade car il masque les anomalies de couleur. L’indigo-
carmin est appliqu e dans un second temps, quand une
anomalie a  et ed etect ee, pour permettre de la caract eriser
et d’en d eterminer les contours. Nous verrons plus loin
qu’ a ce stade de la caract erisation l’acide ac etique est
associ e de plus en plus souvent  a l’indigo-carmin ou que
la coloration  electronique par Narrow-Band Imaging (NBI)
devient un standard. Ce n’est qu’ a ce stade de la
caract erisation, qu’est employ e le grossissement. Cette
endoscopie gastrique dure une dizaine de minutes et
il faut insister sur le fait qu’au d epart, pour d etecter des
anomalies, seule la lumi ere blanche sans zoom est
utilis ee.
Avec une telle technique, la sensibilit e pour d etecter un
cancer superficiel est de l’ordre de 80 % et donc 20 % des
l esions  echappent  a l’investigateur [3].
‘‘ La de´tection, c’est trouver une anomalie
de relief ou de couleur au sein
de la muqueuse gastrique, et la caracte´risation,
c’est analyser cette anomalie pour en connaıˆtre
sa nature’’
La de´tection et caracte´risation
de la me´taplasie intestinale
D etecteretcaract eriser les zones de m etaplasie intestinale
sont importants pour 2 raisons : la pr esence de m etaplasie
intestinale signale une  evolutivit everslecanceretce
sont ces zones qu’il faut analyser soigneusement pour
rechercher un cancer. Pendant quelques ann ees, la
m etaplasie intestinale a  et erecherch ee par application
de bleu de m ethyl ene, car il est absorb e par les cellules
intestinales. En Europe, ce sont nos confr eres portugais,
du fait de la forte incidence du cancer gastrique dans ce
pays, qui se sont faits les promoteurs de la coloration par
bleu de m ethyl ene [4]. Mais finalement cette technique
apeudiffus eeta et e abandonn ee car : 1) elle est
chronophage en raison de la n ecessit ed’ eliminer d’abord
Tableau 1. Incidence du cancer gastrique (pourcentage de cancer gastrique par an)
en fonction du stade initial de la dysplasie
Cancer/an
Pays-Bas [1]
Dysplasie bas grade (7 616 pts suivis) : 0,6 %
Dysplasie haut grade (562 pts suivis) : 6%
25 % premie`re anne´e
Chine [2]
Dysplasie bas grade : 0,6 %
Dysplasie haut grade (546 pts suivis) : 1,4 %
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le mucus par un agent mucolytique, 2) elle tr es difficile  a
interpr eter et 3) le bleu de m ethyl ene est actuellement
consid er e comme un canc erig ene. Le bleu de m ethyl ene
a aussi  et e abandonn e pour l’exploration de l’estomac
comme pour l’exploration de l’œsophage de Barrett
pour les m^ emes raisons. Comme indiqu e dans la section
pr ec edente, la lumi ere blanche est meilleure que
l’indigo-carmin car les zones de m etaplasie apparaissent
comme des zones de couleur diff erente de la muqueuse
environnante alors que l’indigo-carmin « noie » tout
en bleu : la m etaplasie intestinale se pr esentant comme
des taches plus blanches que la muqueuse environnante
ou  a l’inverse plus roses. Le progr es majeur de ces
derni eres ann ees est repr esent eparleNBI,carles
diff erences de couleur entre m etaplasie intestinale et
muqueuse gastrique sont alors beaucoup plus nettes
qu’en lumi ere blanche. Il a m^ eme  et ed ecritunaspectde
lignes bleues « un peu luminescentes » qui surlignent le
sommet des villosit es de la m etaplasie intestinale. On
parledecr
^
etes bleu clair (light blue crest en anglais).
Uedo et al. [5] ont valid
e ce terme et ont montr e une
sensibilit e de 89 % et une sp ecificit ede93%descr
^
etes
bleu clair pour le diagnostic de m etaplasie intestinale.
Capelle et al. [6] ont compar elumi ere blanche et NBI
pour le diagnostic de m etaplasie intestinale. La sensibilit e
est de 51 % pour la lumi ere blanche et de 71 % pour le
NBI, alors que la sp ecificit e est respectivement de 67 %
et 58 %. Sur les 68 sites de m etaplasie intestinale, 21
seulement ont  et ed etect es par NBI alors que 9
seulement ont  et ed etect es par lumi ere blanche. Ces
cr^ etes bleues sont observables en vision rapproch ee.
L’exp erience montre qu’en vision  a distance, en NBI, les
zones de m etaplasie intestinale se pr esentent : 1) soit
comme des zones blanches comme pos ees sur la
muqueuse gastrique sombre (assez rarement), 2) soit
comme des zones bleut eesetsouventvertes,sur elev ees
comme pos eesouaucontraireend epression, par
rapport  a la muqueuse gastrique qui est alors s epia. On
ne connaı
ˆt pas d’explication 
acesdiff erents aspects
macroscopiques, sur
elev es ou d eprim es. Pour ce qui est
des aspects d eprim es, l’impression est que la m etaplasie
intestinale a colonis edeszonesulc er ees. Sur les s eries
Olympus 180, la luminosit eduNBI etait faible et il  etait
difficile de voir de loin dans l’estomac. NBI  etait alors
surtout utilis e pour caract eriser les zones de m etaplasie
intestinale. Sur les nouvelles s eries 190, NBI est
beaucoup plus lumineux et on peut voir d’un seul coup
d’œil l’ensemble de la muqueuse gastrique. NBI peut
alors ^ etre utilis e pour d etecter les zones de m etaplasie
intestinale. Comme indiqu eplushaut,leszonesde
m etaplasie intestinale apparaissent alors comme un
patchwork de zones vertes dans l’antre et on peut
facilement observer si ces zones remontent sur l’angulus
et le fundus.
‘‘ Le progre`s majeur de ces dernie` res anne´es
est repre´sente´ par le NBI, avec lequel les
diffe´rences de couleur entre me´ taplasie intestinale
et muqueuse gastrique sont beaucoup plus nettes
qu’en lumie`re blanche’’
La de´ tection et la caracte´risation de la
dysplasie et du cancer superficiel
La d etection passe comme indiqu e plus haut par une
analyse en lumi ere blanche. Le NBI lumineux pr esent sur la
s erie Olympus 190 pourrait probablement permettre de
d etecter mais cela reste  ad emontrer. En fait, les colorations
sont surtout utiles pour caract eriser les anomalies et dire si
une anomalie de couleur ou de relief correspond  a une
zone de m etaplasie intestinale ou une zone de dysplasie de
haut grade ou un cancer superficiel. La dysplasie de bas
grade reste difficile  a identifier et n’a pas fait l’objet
d’ etudes particuli eres. Alors que l’indigo-carmin  etait la
coloration de r ef erence, l’association indigo-carmin et
acide ac etique est devenue une coloration de r ef erence au
Japon : au sein de la muqueuse gastrique color ee en bleu,
l’acide ac etique blanchit la zone la plus  evolu ee et permet
d’en d elimiter les contours. Le tableau 2 montre les
r esultats des  etudes de Sakai et al. [7] et de Kawahara et al.
[8], qui d emontrent que l’association indigo-carmin et
acide ac etique est plus pr ecise que les autres techniques de
caract erisation. L’ etude de Lee et al. ([9], tableau 3)r ev ele
que l’association est plus pr ecise que la lumi ere blanche
uniquement pour les l
esions diff erenci ees.
La derni ere avanc ee dans ce domaine concerne le NBI qui
se r ev ele plus pr ecis que les colorants classiques dans
plusieurs  etudes, pour caract eriser dysplasie de haut grade
ou cancer superficiel ou pour en d elimiter les contours.
Concernant la caract erisation, un avis d’experts sur une
collection de 40 l esions [10] a montr e que le NBI est plus
efficace que la lumi ere blanche et que l’association NBI-
acide ac etique est plus efficace que le NBI seul. Une  etude
sur 118 l esions [11] a consist e a comparer lumi ere blanche
et NBI pour  etablir les limites d’extension lat erale d’une
zone de dysplasie s ev ere ou de cancer superficiel. Les
marges d’extension lat erale marqu ees par des points
d’ electrocoagulation ont  et e analys ees par histologie dans
un second temps. La pr ecision de la lumi ere blanche a  et e
de 97 % contre 78 % pour la lumi ere blanche. L’int er^ et du
NBI pour pr eciser l’extension lat erale des zones de cancer
superficiel ou de dysplasie de haut grade a  et e confirm
e
dans l’ etude de Nagahama et al. [12]. 18 % des l esions
(n = 66) avaient une marge impr ecise en lumi ere blanche.
73 % de ces 66 l esions ont alors eu leur marge lat erale bien
visible en NBI. Les r esultats  etaient meilleurs pour les l esions
diff erenci ees.
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HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
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Enfin, 3  etudes comparatives ont  et e men ees NBI versus
lumi ere blanche [13-15] dont l’une randomis ee [15]. Ces
etudes sont r esum ees dans le tableau 4 qui montre un net
avantage au NBI en termes de sensibilit eetdesp ecificit e.
Actuellement, le NBI est donc la meilleure technique pour
la caract erisation et le bilan d’extension lat erale des zones
de dysplasie de haut grade et des cancers superficiels,
devant la coloration indigo-carmin + acide ac etique. Ces
r esultats ont  et e obtenus avec les s eries 180 ou 280
(Japon). On peut pr edire que le NBI sera aussi utile  ala
d etection sur les nouvelles s eries 190 et 290 (Japon). Une
classification simplifi ee de l’aspect en NBI des l esions
pr ecanc ereuses et canc ereuses gastriques a  et e propos ee
r ecemment [16]. La dysplasie de haut grade se pr esente
souvent en NBI comme une zone un peu plus claire, gris-
beige, alors que la muqueuse environnante est s epia. Cette
zone claire est souvent discr etement sur elev ee avec un
centre l eg erement d eprim e (aspect en « cocarde apla-
tie »). Parfois, il y a un bourrelet inflammatoire tr
es  epais
qui entoure la zone d eg en er ee (aspect en « volcan »). Le
bourrelet peut ^ etre tr es large alors que la zone d eg en er ee
centrale peut ^ etre de petite taille. On observe au sein de
cette zone en dysplasie de haut grade, une disparition du
relief et donc des villosit es, alors que les vaisseaux
apparaissent irr eguliers. Mais la vascularisation est
irr eguli ere et elle n’est habituellement pas tr es dense car
la zone est claire. Rarement et plut^ ot au stade de cancer, la
l esion apparaı
ˆt rouge en lumi
ere blanche ou brun fonc een
NBI avec une hypervascularisation. Il n’y a pas de certitude
quant  a l’aspect en NBI des zones en dysplasie de bas grade. Il
apparaı
ˆt que ces zones, comme pour l’œsophage de Barrett,
pr esentent une disparition parsem ee des villosit es.
Les re´ sultats de l’endomicroscopie
confocale
L’endomicroscopie confocale (EMC) a fait l’objet de
plusieurs  etudes pour  evaluation mais finalement pour
l’instant n’est pas recommand ee en routine. L’analyse est
ponctuelle et il est  evident que l’EMC n’a pas d’int er^ et
potentiel en d etection mais uniquement en caract erisation.
Concernant la caract erisation de la m etaplasie intestinale,
un travail [17] a  et e men een2 etapes ( etablissement des
crit eres EMC puis validation)  a partir de 91 cas et de 13 670
images. La sensibilit e (92 %)  etait tr es sup erieure  a celle de
la lumi ere blanche (37 %) pour une sp ecificit e equivalente.
La concordance inter-observateurs  etait tr es  elev ee.
Concernant la caract erisation du cancer superficiel lui-
m^ eme, 3 premi eres  etudes ont  et e men ees, 2 bas ees sur
une interpr etation des images par un histologiste [18, 19]
et une bas ee sur la mesure de la taille des noyaux cellulaires
[20]. La pr ecision a vari ee de 67 
a 97,1 %. Une large  etude
[21] a port e sur 182 patients pour  etablir des crit eres et sur
1 786 pour les valider. La pr ecision de ECM a  et ede
98,8 % versus 94,1 % pour la lumi ere blanche.
La conduite a` tenir en cas de dysplasie
Jusqu’ ar ecemment, cette conduite  a tenir  etait relative-
ment impr ecise. La recommandation de l’ESGE (Soci et e
europ eenne d’endoscopie digestive) [22], m^ eme si elle est
incompl ete, a permis nettement d’avancer. Dans tous les
cas, une r e evaluation endoscopique est  a conduire apr es 3
mois et apr es  eradication de Helicobacter pylori.
‘‘ Apre`s de´ couverte d’une dysplasie une
re´e´ valuation endoscopique est a` conduire
apre`s 3 mois et apre`s e´radication de Helicobacter
pylori’’
Tableau 3. Roˆle du caracte`re diffe´rencie´ ou non du cancer sur les performances
de l’association indigo-carmin et acide ace´ tique [9]
151 patients Total Diffe´ rencie´ Indiffe´ rencie´
Lumie`re blanche 67 % 69 % 63 %
Ac. ace´tique –Indigo 84 % 90 % 70 %
p<0,001 p <0,001 NS
Tableau 2. Caracte´risation de la dysplasie de haut
grade et du cancer superficiel.
Taux de pre´cision des colorations.
Sakai [7] Kawahara [8]
Nombre de le´sions 53 108
Lumie`re blanche 17 % 50 %
Indigo 53 % 76 %
Ac. ace´tique (AA) 19 % 41 %
Indigo + AA 94 % 91 %
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En cas de dysplasie de bas grade, il faut d eterminer si la
l esion est localis ee et si elle peut ^ etre donc r es equ ee par
mucosectomie ou dissection sous muqueuse. Si c’est le cas,
il faut proc eder  a cette r esection endoscopique. Si la l esion
n’est pas localis ee, trop large ou multiple, la recommanda-
tion est de refaire une endoscopie  a 1 an. Dans la
recommandation de l’ASGE (Soci et eam ericaine d’endos-
copie digestive) [23], qui est globalement moins pr ecise et
moins  elabor ee que celle de l’ESGE, la recommandation est
de faire une nouvelle endoscopie  a 3 mois. Le probl eme
avec ces 2 recommandations est que la suite de la
surveillance, apr es 1 an ou apr es 3 mois, n’est pas pr ecis ee.
On pourrait penser que la surveillance doit se faire ensuite
tous les ans.
En cas de dysplasie de haut grade, si la l esion est localis ee,
le traitement est imp eratif, soit par mucosectomie, soit par
dissection sous-muqueuse (voir plus bas). Si la l esion n’est
pas localis ee, large ou diffuse, en fonction du terrain sera
propos e chirurgie ou surveillance tous les 6 mois  a 1 an.
‘‘ En cas de dysplasie de haut grade, si la
le´ sion est localise´ e, le traitement soit par
mucosectomie, soit par dissection sous-muqueuse,
est impe´ratif’’
Les l esions localis ees en dysplasie de bas grade ou de haut
grade ou a fortiori les cancers superficiels, s’ils sont localis es
et en faible nombre, sont  a traiter par voie endoscopique.
Le but est d’obtenir une r esection R0, c’est- a-dire une seule
pi ece tissulaire avec une marge de tissu sain en p eriph erie
et en profondeur. Le traitement endoscopique de
r ef erence est donc la dissection sous-muqueuse qui permet
d’obtenir th eoriquement cette r esection R0. La mucosec-
tomie endoscopique, qui recourt le plus souvent  aun
capuchon souple pour aspirer la l esion, n’est  a utiliser que
pour les l esions de petit diam etre. Si la r esection doit ^ etre
R0, il faut  egalement que le niveau d’envahissement en
profondeur de la sous-muqueuse ne d epasse pas 500
microm etres. Au-del a, il y a un risque d’envahissement
lymphatique et il faut orienter le patient vers une r esection
chirurgicale. A vrai dire, la limite est un peu plus complexe
et doit tenir compte d’un certain nombre de param etres :
le diam etre de la l esion, son caract ere ulc er e ou non, son
caract ere diff erenci e ou non. La Soci et e japonaise
d’endoscopie gastroent erologique (JGES) a  etabli quelles
sont les indications respectives de la mucosectomie, de la
dissection sous-muqueuse et de la chirurgie en fonction de
ces diff
erents param etres [24]. Cette recommandation a
et e etablie  a partir d’un travail men e sur des pi eces
op eratoires, 2 304 ne s’accompagnant pas d’envahisse-
ment lymphatique. La dissection sous-muqueuse gastrique
est couramment pratiqu ee au Japon, en Cor ee et en Chine
et elle commence  a^ etre populaire en Europe [25]. La
r esection n’est pas R0 dans 100 % des cas et il existe un
risque non n egligeable d’h emorragie secondaire et de
perforation. Mais dans la tr es grande majorit e des cas, ces
complications sont trait ees par endoscopie pendant le
temps de r esection ou dans un second temps.
Conflits d’int er^ ets : Olympus : advisory board. Cook
medical : advisory board. Boston Scientific : protocoles.
Mayoly Spindler : protocols. Ipsen : advisory board. Ferring :
meetings. &
Tableau 4. E
´tudes comparatives Lumie` re blanche
versus NBI pour la caracte´risation de la dysplasie
de haut grade et du cancer superficiel
Sensibilite´ Spe´cificite´
Ezoe et al. [13]
Lumie`re blanche 33 % 44 %
NBI 70 % 79 %
Kato et al. [14]
Lumie`re blanche 42,90 % 61 %
NBI 92,90 % 94,70 %
Ezoe et al. [15]
Lumie`re blanche 40 % 67,90 %
NBI 95 % 96,80 %
Take home messages
&La caract erisation des l esions de m etaplasie intesti-
nale se fait au mieux par la coloration  electronique par
Narrow-Band Imaging (NBI) ou bien par l’acide ac etique
associ e a l’indigo-carmin.
&La dysplasie de bas grade reste difficile  a identifier.
&La d etection de la dysplasie passe par une analyse en
lumi ere blanche.
&En cas de dysplasie de bas grade, il faut proc eder  ala
r esection endoscopique des l esions localis ees et de
refaire une endoscopie  a 1 an en cas de l esion large ou
multiple.
&En cas de dysplasie de haut grade, si la l esion est
localis ee, le traitement soit par mucosectomie, soit par
dissection sous-muqueuse, est imp eratif.
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De d ecouverte d’une dysplasie au niveau de la muqueuse gastrique
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