Que faire en cas de de´couverte d`une dysplasie au niveau de la
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M ini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Que faire en cas de découverte d’une dysplasie au niveau de la muqueuse gastrique ? How to manage dysplasia in gastric mucosa? Thierry Ponchon ^pital Edouard Herriot, Ho Service d’H epato-Gastroenterologie, Pavillon H, 69003 Lyon e-mail : <thierry.ponchon@chu-lyon. fr> sume Re La d etection des l esions dysplasiques se fait avec la lumi ere blanche sans zoom. La caract erisation des l esions dysplasiques n ecessite l’indigo-carmin de plus en plus souvent associ e a l’acide ac etique ou la coloration electronique par NarrowBand Imaging. Le NBI est la meilleure technique pour la caract erisation et le bilan d’extension lat erale des zones de dysplasie de haut grade et des cancers superficiels. L’endomicroscopie confocale a fait l’objet de plusieurs etudes pour evaluation mais finalement pour l’instant n’est pas recommand ee en routine. En cas de dysplasie de bas grade, il faut proc eder a la r esection endoscopique des l esions localis ees. Si la l esion n’est pas localis ee, trop large ou multiple, la recommandation est de refaire une endoscopie a 1 an. La surveillance doit se faire ensuite tous les ans. En cas de dysplasie de haut grade, si la l esion est localis ee, le traitement est imp eratif, soit par mucosectomie, soit par dissection sous-muqueuse. Si la l esion n’est pas localis ee, large ou diffuse, en fonction du terrain sera propos ee chirurgie ou surveillance tous les 6 mois a 1 an. s : dyplasie, cancer gastrique, endoscopie n Mots cle Abstract Detection of dysplastic lesions may be performed with white light without zoom. Characterization of dysplastic lesions requires indigocarmine more often associated to acetic acid or by electronic staining using narrow-band imaging. The NBI is the most appropriate for the characterization and staging of lateral areas of high grade dysplasia and gastric cancer. The confocal endomicroscopy has been the focus of several studies for evaluation but finally this technic is not recommended routinely. In the case of low-grade dysplasia, localized lesions should be resected by endoscopy. If the lesion is wide or multiple, the recommendation is to repeat endoscopy at 1 year. Monitoring should be done every year thereafter. In case of high-grade dysplasia, if the lesion is localized, the treatment is mandatory, either by mucosectomy or by submucosal dissection. If the lesion is large or diffuse, will be offered surgery or monitoring every 6 months to 1 year, depending on the comorbidities. HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y doi: 10.1684/hpg.2012.0810 n Key words: dyplasie, endoscopic gastric cancer Tir es a part : T. Ponchon Pour citer cet article : Ponchon T. Que faire en cas de decouverte d’une dysplasie au niveau de la muqueuse gastrique ? Hepato Gastro 2013 ; 20 : 17-22. doi : 10.1684/hpg.2012.0810 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 17 Évolutivité de la dysplasie en muqueuse gastrique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. La prise en charge de la dysplasie gastrique doit tenir ^r du risque compte bien su evolutif de celle-ci. Il y a peu de donnees solides dans la litt erature (tableau 1). L’incidence du cancer est de 0,6 % en cas de dysplasie de bas grade et varie de 1,4 a 6 % en cas de dysplasie de haut grade [1,2]. Dans la cohorte hollandaise publi ee par De Vries et al. [1], l’incidence atteint 25 % la premi ere ann ee en cas de dysplasie de haut grade. Les bases de l’exploration gastrique « à la japonaise » En preambule, on rappelle la diff erence entre la d etection et la caracterisation. La d etection, c’est trouver une anomalie de relief ou de couleur au sein de la muqueuse gastrique, et la caract erisation, c’est analyser cette anomalie pour en connaı̂tre sa nature : « une zone de metaplasie intestinale », « un cancer », « une zone inflammatoire ». La technique endoscopique pour d etecter une n eoplasie gastrique superficielle est bien codifi ee au Japon. L’operateur conduit une exploration zone par zone avec realisation de photos. Ces photos sont conserv ees et font souvent l’objet d’une seconde lecture en groupe. Cette exploration est men ee en lumi ere blanche pour d etecter les anomalies de surface mais aussi pour d etecter les anomalies de couleur, qui sont presque plus importantes que les anomalies de surface. L’indigo-carmin ou autre coloration n’est pas employ ee syst ematiquement a ce stade car il masque les anomalies de couleur. L’indigocarmin est appliqu e dans un second temps, quand une anomalie a ete detect ee, pour permettre de la caract eriser et d’en determiner les contours. Nous verrons plus loin risation l’acide ace tique est qu’ a ce stade de la caracte associ e de plus en plus souvent a l’indigo-carmin ou que la coloration electronique par Narrow-Band Imaging (NBI) devient un standard. Ce n’est qu’ a ce stade de la caract erisation, qu’est employ e le grossissement. Cette endoscopie gastrique dure une dizaine de minutes et il faut insister sur le fait qu’au d epart, pour d etecter des anomalies, seule la lumi ere blanche sans zoom est utilis ee. Avec une telle technique, la sensibilit e pour d etecter un cancer superficiel est de l’ordre de 80 % et donc 20 % des l esions echappent a l’investigateur [3]. ‘‘ La détection, c’est trouver une anomalie de relief ou de couleur au sein de la muqueuse gastrique, et la caractérisation, c’est analyser cette anomalie pour en connaı̂tre sa nature ’’ La détection et caractérisation de la métaplasie intestinale D etecter et caract eriser les zones de m etaplasie intestinale sont importants pour 2 raisons : la pr esence de metaplasie intestinale signale une evolutivit e vers le cancer et ce sont ces zones qu’il faut analyser soigneusement pour rechercher un cancer. Pendant quelques ann ees, la m etaplasie intestinale a et e recherch ee par application de bleu de m ethyl ene, car il est absorb e par les cellules intestinales. En Europe, ce sont nos confr eres portugais, du fait de la forte incidence du cancer gastrique dans ce pays, qui se sont faits les promoteurs de la coloration par bleu de m ethyl ene [4]. Mais finalement cette technique a peu diffus e et a et e abandonn ee car : 1) elle est chronophage en raison de la n ecessit e d’ eliminer d’abord Tableau 1. Incidence du cancer gastrique (pourcentage de cancer gastrique par an) en fonction du stade initial de la dysplasie Cancer/an Pays-Bas [1] Dysplasie bas grade (7 616 pts suivis) : 0,6 % Dysplasie haut grade (562 pts suivis) : 6% 25 % première année Chine [2] 18 Dysplasie bas grade : 0,6 % Dysplasie haut grade (546 pts suivis) : 1,4 % HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. De decouverte d’une dysplasie au niveau de la muqueuse gastrique le mucus par un agent mucolytique, 2) elle tr es difficile a interpreter et 3) le bleu de m ethyl ene est actuellement considere comme un canc erig ene. Le bleu de m ethyl ene a aussi ete abandonn e pour l’exploration de l’estomac comme pour l’exploration de l’œsophage de Barrett pour les m^emes raisons. Comme indiqu e dans la section precedente, la lumi ere blanche est meilleure que l’indigo-carmin car les zones de m etaplasie apparaissent comme des zones de couleur diff erente de la muqueuse environnante alors que l’indigo-carmin « noie » tout en bleu : la metaplasie intestinale se pr esentant comme des taches plus blanches que la muqueuse environnante ou a l’inverse plus roses. Le progr es majeur de ces dernieres annees est repr esent e par le NBI, car les differences de couleur entre m etaplasie intestinale et muqueuse gastrique sont alors beaucoup plus nettes qu’en lumiere blanche. Il a m^ eme et e d ecrit un aspect de lignes bleues « un peu luminescentes » qui surlignent le sommet des villosit es de la m etaplasie intestinale. On parle de cr^etes bleu clair (light blue crest en anglais). e une Uedo et al. [5] ont valide ce terme et ont montr sensibilite de 89 % et une sp ecificit e de 93 % des cr^ etes bleu clair pour le diagnostic de m etaplasie intestinale. Capelle et al. [6] ont compar e lumi ere blanche et NBI pour le diagnostic de m etaplasie intestinale. La sensibilit e est de 51 % pour la lumi ere blanche et de 71 % pour le NBI, alors que la sp ecificit e est respectivement de 67 % et 58 %. Sur les 68 sites de m etaplasie intestinale, 21 seulement ont et e d etect es par NBI alors que 9 seulement ont et e d etect es par lumi ere blanche. Ces cr^ etes bleues sont observables en vision rapproch ee. L’experience montre qu’en vision a distance, en NBI, les zones de metaplasie intestinale se pr esentent : 1) soit comme des zones blanches comme pos ees sur la muqueuse gastrique sombre (assez rarement), 2) soit comme des zones bleut ees et souvent vertes, surelev ees comme posees ou au contraire en d epression, par rapport a la muqueuse gastrique qui est alors s epia. On ne connaı̂t pas d’explication a ces diff erents aspects elev es ou d eprim es. Pour ce qui est macroscopiques, sur des aspects deprim es, l’impression est que la m etaplasie intestinale a colonis e des zones ulc er ees. Sur les s eries Olympus 180, la luminosit e du NBI etait faible et il etait difficile de voir de loin dans l’estomac. NBI etait alors surtout utilise pour caract eriser les zones de m etaplasie intestinale. Sur les nouvelles s eries 190, NBI est beaucoup plus lumineux et on peut voir d’un seul coup d’œil l’ensemble de la muqueuse gastrique. NBI peut alors ^etre utilise pour d etecter les zones de m etaplasie intestinale. Comme indiqu e plus haut, les zones de m etaplasie intestinale apparaissent alors comme un patchwork de zones vertes dans l’antre et on peut facilement observer si ces zones remontent sur l’angulus et le fundus. ‘‘ Le progrès majeur de ces dernières années est représenté par le NBI, avec lequel les différences de couleur entre métaplasie intestinale et muqueuse gastrique sont beaucoup plus nettes qu’en lumière blanche ’’ La détection et la caractérisation de la dysplasie et du cancer superficiel plus haut par une La d etection passe comme indique analyse en lumi ere blanche. Le NBI lumineux pr esent sur la s erie Olympus 190 pourrait probablement permettre de d etecter mais cela reste a d emontrer. En fait, les colorations sont surtout utiles pour caract eriser les anomalies et dire si une anomalie de couleur ou de relief correspond a une zone de m etaplasie intestinale ou une zone de dysplasie de haut grade ou un cancer superficiel. La dysplasie de bas grade reste difficile a identifier et n’a pas fait l’objet d’ etudes particuli eres. Alors que l’indigo-carmin etait la coloration de r ef erence, l’association indigo-carmin et acide ac etique est devenue une coloration de r ef erence au Japon : au sein de la muqueuse gastrique color ee en bleu, l’acide ac etique blanchit la zone la plus evolu ee et permet d’en d elimiter les contours. Le tableau 2 montre les r esultats des etudes de Sakai et al. [7] et de Kawahara et al. [8], qui d emontrent que l’association indigo-carmin et acide ac etique est plus pr ecise que les autres techniques de caract erisation. L’ etude de Lee et al. ([9], tableau 3) r ev ele que l’association est plus pr ecise que la lumi ere blanche esions diff erenci ees. uniquement pour les l La derni ere avanc ee dans ce domaine concerne le NBI qui se r ev ele plus pr ecis que les colorants classiques dans plusieurs etudes, pour caract eriser dysplasie de haut grade ou cancer superficiel ou pour en d elimiter les contours. Concernant la caract erisation, un avis d’experts sur une collection de 40 l esions [10] a montr e que le NBI est plus efficace que la lumi ere blanche et que l’association NBIacide ac etique est plus efficace que le NBI seul. Une etude sur 118 l esions [11] a consist e a comparer lumi ere blanche et NBI pour etablir les limites d’extension lat erale d’une zone de dysplasie s ev ere ou de cancer superficiel. Les marges d’extension lat erale marqu ees par des points d’ electrocoagulation ont et e analys ees par histologie dans un second temps. La pr ecision de la lumi ere blanche a et e de 97 % contre 78 % pour la lumi ere blanche. L’inter^ et du NBI pour pr eciser l’extension lat erale des zones de cancer e superficiel ou de dysplasie de haut grade a et e confirm dans l’etude de Nagahama et al. [12]. 18 % des l esions (n = 66) avaient une marge impr ecise en lumi ere blanche. 73 % de ces 66 l esions ont alors eu leur marge lat erale bien visible en NBI. Les r esultats etaient meilleurs pour les l esions diff erenci ees. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 19 quant a l’aspect en NBI des zones en dysplasie de bas grade. Il apparaı̂t que ces zones, comme pour l’œsophage de Barrett, pr esentent une disparition parsem ee des villosit es. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 2. Caractérisation de la dysplasie de haut grade et du cancer superficiel. Taux de précision des colorations. Sakai [7] Kawahara [8] Nombre de lésions 53 108 Lumière blanche 17 % 50 % Indigo 53 % 76 % Ac. acétique (AA) 19 % 41 % Indigo + AA 94 % 91 % Les résultats de l’endomicroscopie confocale Enfin, 3 etudes comparatives ont et e men ees NBI versus lumiere blanche [13-15] dont l’une randomis ee [15]. Ces etudes sont resum ees dans le tableau 4 qui montre un net avantage au NBI en termes de sensibilit e et de sp ecificit e. Actuellement, le NBI est donc la meilleure technique pour la caracterisation et le bilan d’extension lat erale des zones de dysplasie de haut grade et des cancers superficiels, devant la coloration indigo-carmin + acide ac etique. Ces resultats ont ete obtenus avec les s eries 180 ou 280 (Japon). On peut pr edire que le NBI sera aussi utile a la detection sur les nouvelles s eries 190 et 290 (Japon). Une classification simplifi ee de l’aspect en NBI des l esions precancereuses et canc ereuses gastriques a et e propos ee recemment [16]. La dysplasie de haut grade se pr esente souvent en NBI comme une zone un peu plus claire, grisbeige, alors que la muqueuse environnante est s epia. Cette zone claire est souvent discr etement sur elev ee avec un centre legerement d eprim e (aspect en « cocarde aplaepais tie »). Parfois, il y a un bourrelet inflammatoire tres qui entoure la zone d eg en er ee (aspect en « volcan »). Le bourrelet peut ^etre tr es large alors que la zone deg en er ee centrale peut ^etre de petite taille. On observe au sein de cette zone en dysplasie de haut grade, une disparition du relief et donc des villosit es, alors que les vaisseaux apparaissent irr eguliers. Mais la vascularisation est irreguliere et elle n’est habituellement pas tr es dense car ^t au stade de cancer, la la zone est claire. Rarement et pluto l esion apparaı̂t rouge en lumi ere blanche ou brun fonc e en NBI avec une hypervascularisation. Il n’y a pas de certitude L’endomicroscopie confocale (EMC) a fait l’objet de plusieurs etudes pour evaluation mais finalement pour l’instant n’est pas recommand ee en routine. L’analyse est ponctuelle et il est evident que l’EMC n’a pas d’int er^ et potentiel en d etection mais uniquement en caracterisation. Concernant la caract erisation de la m etaplasie intestinale, un travail [17] a et e men e en 2 etapes ( etablissement des crit eres EMC puis validation) a partir de 91 cas et de 13 670 images. La sensibilit e (92 %) etait tr es sup erieure a celle de la lumi ere blanche (37 %) pour une sp ecificit e equivalente. La concordance inter-observateurs etait tres elevee. Concernant la caract erisation du cancer superficiel luim^ eme, 3 premi eres etudes ont et e men ees, 2 bas ees sur une interpr etation des images par un histologiste [18, 19] et une bas ee sur la mesure de la taille des noyaux cellulaires etude [20]. La pr ecision a vari ee de 67 a 97,1 %. Une large [21] a port e sur 182 patients pour etablir des crit eres et sur 1 786 pour les valider. La pr ecision de ECM a et e de 98,8 % versus 94,1 % pour la lumi ere blanche. La conduite à tenir en cas de dysplasie r Jusqu’a ecemment, cette conduite a tenir etait relativement impr ecise. La recommandation de l’ESGE (Soci et e europ eenne d’endoscopie digestive) [22], m^ eme si elle est incompl ete, a permis nettement d’avancer. Dans tous les cas, une r e evaluation endoscopique est a conduire apr es 3 mois et apr es eradication de Helicobacter pylori. ‘‘ Après découverte d’une dysplasie une réévaluation endoscopique est à conduire après 3 mois et après éradication de Helicobacter pylori ’’ Tableau 3. Rôle du caractère différencié ou non du cancer sur les performances de l’association indigo-carmin et acide acétique [9] 20 151 patients Total Différencié Indifférencié Lumière blanche 67 % 69 % 63 % Ac. acétique – Indigo 84 % 90 % 70 % p < 0,001 p < 0,001 NS HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 De decouverte d’une dysplasie au niveau de la muqueuse gastrique Tableau 4. Études comparatives Lumière blanche versus NBI pour la caractérisation de la dysplasie de haut grade et du cancer superficiel Sensibilité Spécificité Lumière blanche 33 % 44 % NBI 70 % 79 % Lumière blanche 42,90 % 61 % NBI 92,90 % 94,70 % Lumière blanche 40 % 67,90 % NBI 95 % 96,80 % Ezoe et al. [13] Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Kato et al. [14] Ezoe et al. [15] En cas de dysplasie de bas grade, il faut d eterminer si la l esion est localisee et si elle peut ^ etre donc r es equ ee par mucosectomie ou dissection sous muqueuse. Si c’est le cas, il faut proceder a cette r esection endoscopique. Si la l esion n’est pas localisee, trop large ou multiple, la recommandation est de refaire une endoscopie a 1 an. Dans la recommandation de l’ASGE (Soci et e am ericaine d’endoscopie digestive) [23], qui est globalement moins precise et moins elaboree que celle de l’ESGE, la recommandation est de faire une nouvelle endoscopie a 3 mois. Le probl eme avec ces 2 recommandations est que la suite de la surveillance, apres 1 an ou apr es 3 mois, n’est pas pr ecis ee. On pourrait penser que la surveillance doit se faire ensuite tous les ans. En cas de dysplasie de haut grade, si la l esion est localis ee, le traitement est imp eratif, soit par mucosectomie, soit par dissection sous-muqueuse (voir plus bas). Si la l esion n’est pas localisee, large ou diffuse, en fonction du terrain sera propose chirurgie ou surveillance tous les 6 mois a 1 an. ‘‘ T ake home messages sions de me taplasie intesti& La caract erisation des le nale se fait au mieux par la coloration electronique par Narrow-Band Imaging (NBI) ou bien par l’acide acetique associ e a l’indigo-carmin. & La dysplasie de bas grade reste difficile a identifier. & La d etection de la dysplasie passe par une analyse en lumi ere blanche. & En cas de dysplasie de bas grade, il faut proc eder a la sions localise es et de r esection endoscopique des le refaire une endoscopie a 1 an en cas de l esion large ou multiple. En cas de dysplasie de haut grade, si la lésion est localisée, le traitement soit par mucosectomie, soit par dissection sous-muqueuse, est impératif ’’ un tomie endoscopique, qui recourt le plus souvent a capuchon souple pour aspirer la l esion, n’est a utiliser que pour les l esions de petit diam etre. Si la r esection doit ^ etre R0, il faut egalement que le niveau d’envahissement en profondeur de la sous-muqueuse ne d epasse pas 500 microm etres. Au-del a, il y a un risque d’envahissement lymphatique et il faut orienter le patient vers une r esection vrai dire, la limite est un peu plus complexe chirurgicale. A et doit tenir compte d’un certain nombre de param etres : le diam etre de la l esion, son caract ere ulc er e ou non, son caract ere diff erenci e ou non. La Soci et e japonaise d’endoscopie gastroent erologique (JGES) a etabli quelles sont les indications respectives de la mucosectomie, de la dissection sous-muqueuse et de la chirurgie en fonction de etres [24]. Cette recommandation a ces differents param et e etablie a partir d’un travail men e sur des pi eces op eratoires, 2 304 ne s’accompagnant pas d’envahissement lymphatique. La dissection sous-muqueuse gastrique est couramment pratiqu ee au Japon, en Cor ee et en Chine et elle commence a ^ etre populaire en Europe [25]. La r esection n’est pas R0 dans 100 % des cas et il existe un risque non n egligeable d’h emorragie secondaire et de perforation. Mais dans la tr es grande majorit e des cas, ces complications sont trait ees par endoscopie pendant le temps de r esection ou dans un second temps. Les lesions localisees en dysplasie de bas grade ou de haut grade ou a fortiori les cancers superficiels, s’ils sont localis es et en faible nombre, sont a traiter par voie endoscopique. Le but est d’obtenir une r esection R0, c’est- a-dire une seule pi ece tissulaire avec une marge de tissu sain en p eriph erie et en profondeur. Le traitement endoscopique de r eference est donc la dissection sous-muqueuse qui permet d’obtenir theoriquement cette r esection R0. La mucosec- sion est & En cas de dysplasie de haut grade, si la le localis ee, le traitement soit par mucosectomie, soit par dissection sous-muqueuse, est imp eratif. re ^ ts : Olympus : advisory board. Cook Conflits d’inte medical : advisory board. Boston Scientific : protocoles. Mayoly Spindler : protocols. Ipsen : advisory board. Ferring : & meetings. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 21 small depressive lesions: a prospective study. Gastrointest Endosc 2010 ; 71 : 477-84. Références Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Les r ef erences importantes apparaissent en gras 1. de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, et al. Gastric cancer risk in patients with premali- gnant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology 2008 ; 134 : 945-52. 14. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. 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