Cancer du poumon non à petites cellules

Référentiel du cancer du poumon non à petites cellules – 23 mars 2011 – Réseau ONCOLIM
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REFERENTIEL
« cancer bronchique non à petites cellules »
Mise à jour du 23/03/2011
Médecins responsables : Pr MELLONI Boris, Dr ZASADNY Xavier
Membres du groupe de travail :
Dr BAKELAND Daniel Anatomopathologiste (Limoges)
Dr BERTIN François Chirurgien thoracique (CHU Limoges – CTCV)
Dr BOSSELUT Arnaud Médecin généraliste (CMN Sainte-Feyre – pneumologie)
Dr BOUYER
Jean
-Luc Pneumologue (Tulle)
Dr BRECHET Eric Chirurgien thoracique (Le Colombier Limoges – chir. thoracique)
Mr EGENOD Thomas Interne (CHU de Limoges – radiothérapie)
Mr FAVARD Florent Interne (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr GASNIER Olivier Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr IDRISSI Manuel Chirurgien vasculaire (CH de Brive – chirurgie vasculaire)
Mme LE COUSTUMIER Eve Interne (CHU de Limoges – pathologie respiratoire)
Pr MELLONI Boris Onco-pneumologue (CHU de Limoges – pathologie respiratoire)
Pr MONTEIL
J
acques Médecin nucléaire (CHU de Limoges – médecine nucléaire)
Dr RANDRIAMANANTSOA Aimé Pneumologue (CMN Sainte-Feyre – pneumologie)
Mme REHAILIA Amel Interne (CHU de Limoges – pathologie respiratoire)
Mme ROUX Sonia Interne (CHU de Limoges – radiothérapie)
Mme SALEH JAWICHE Batoulle Interne (CHU de Limoges – pharmacie)
Dr TRINH Thuy Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie)
Mme VANDEIX Elodie Interne (CHU de Limoges – radiothérapie)
Pr VERGNENEGRE Alain Onco-pneumologue (CHU de Limoges – pathologie respiratoire)
Dr ZASADNY Xavier Radiothérapeute (Clinique Chénieux de Limoges – radiothérapie)
Membres du groupe de relecture :
Pr MELLONI Boris Onco-pneumologue (CHU de Limoges – pathologie respiratoire)
Dr ZASADNY Xavier Radiothérapeute (Clinique Chénieux de Limoges – radiothérapie)
Liste de diffusion :
- envoi par mail à tous les professionnels de santé concernés + internes
- mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante :
www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations
Espace « Professionnels de santé en Limousin », dossier « Référentiels et recommandations »

Référentiel du cancer du poumon non à petites cellules – 23 mars 2011 – Réseau ONCOLIM
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SOMMAIRE
Stratégie diagnostique et bilan d’extension ………………………………………………………………………………………………………………………page 03
Compte-rendu d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive…………………………………page 04
Bilan fonctionnel préopératoire………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 05
Bilan complémentaire pour les patients de + de 75 ans………………………………………………………………………………………………………page 06
Cas particulier du nodule pulmonaire…………………………………………………………………………………………………………………………………page 07
Classification TNM 2009 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 08
Définition des stades ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 09
Score de performance de l’OMS …………………………………………………………………………………………………………………………………………page 09
Recommandations thérapeutiques stades I ……………………………………………………………………………………………………………………….page 11
Recommandations thérapeutiques stades II ……………………………………………………………………………………………………………………….page 12
Recommandations thérapeutique stades III ……………………………………………………………………………………………………………………….page 13
Recommandations thérapeutiques stade IV ……………………………………………………………………………………………………………………….page 16
Cas particulier : nombre limité de métastases…………………………………………………………………………………………………………………….page 18
Prise en charge symptomatique………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 19
Surveillance ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….page 20
Références …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………page 20

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STRATEGIE DIAGNOSTIQUE ET BILAN D’EXTENSION
- Examen clinique
- Radiographie de thorax (face et profil)
- TDM thoracique coupes hautes résolutions, avec coupes sur le foie et les surrénales
Confirmation anatomopathologique : prélèvements histologiques
- Bronchoscopie souple (systématique)
- +/- ponction biopsie par voie transpariétale (tumeur périphérique)
- +/- médiastinoscopie ou vidéothoracoscopie ou thoracotomie
La tumeur semble t-elle accessible à un traitement locorégional
(1)
? :
o Si non : examens discutés selon les signes d’appel cliniques
o Si oui : bilan d’extension
(2)
Bilan d’extension :
- Ganglionnaire : TEP-TDM
Y a-t-il un hypermétabolisme ganglionnaire ? :
o Si non : pas d’examen anatomopathologique sauf cas particulier
(3)
o Si oui : confirmation anatomopathologique exploration médiastinale :
médiastinoscopie ou ponction biopsie transoesophagienne ou transbronchique (+/- échoguidée)
Si ponction négative : éliminer un faux négatif.
- A distance : TDM (ou IRM) cérébrale, TEP-TDM (confirmation histologique en vas d’hypermétabolisme)
(1) Le bilan d’extension complet n’est indiqué que si la tumeur est accessible à un traitement curatif au regard des résultats des premiers examens
réalisés au moment du bilan diagnostique (notamment du scanner thoracique).
(2) Une IRM thoracique est recommandée en cas de tumeur de l’apex.
(3) Une exploration médiastinale est recommandée, même en l’absence d’hypermétabolisme, en cas de tumeur centrale, doute sur un
envahissement hilaire, ganglions > 16 mm au scanner (petit axe), faible fixation de la tumeur primitive.

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COMPTE-RENDU D’ANATOMOPATHOLOGIE :
données minimales à renseigner pour une tumeur primitive

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BILAN FONCTIONNEL PREOPERATOIRE
Evaluation du risque cardiovasculaire :
- Examen clinique
- ECG
- Evaluation du RCRI (revised cardiac risk index) (Circulation 1999)
Chaque item du score vaut 1 point
1
-
Chirurgie à haut risque
Intrapéritonéale
Intrathoracique
Vasculaire, supra-inguinale
2
-
Antécédent de maladie coronarienne
Antécédent d’infarctus
Antécédent d’épreuve d’effort positive
Douleur thoracique évocatrice
Prise de dérivés nitrés
ECG: ondes Q pathologiques
3
-
Antécédent d’insuffisance cardiaque
Antécédent de décompensation cardiaque
Œdème pulmonaire
Dyspnée paroxystique nocturne
Crépitants bilatéraux ou galop B3
Radio : redistribution vasculaire pulmonaire
4
-
Antécédent d’AVC ou AIT
5
-
Traitement par insuline
6
-
Créatininémie > 2 mg/dl
Risque de complication majeure
Points
Classe
Risque
0
I
0,4%
1
II
0,9 %
2
III
6,6 %
3 ou plus
IV
11 %
Complications majeures : infarctus du myocarde, œdème pulmonaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque, bloc complet auriculo-ventriculaire
Si présence d’un risque cardiovasculaire :
o Explorations complémentaires à discuter : échographie, coronarographie ….
o Traitement puis réévaluation du risque
Si pas de risque cardiovasculaire identifié :
o Evaluation de la fonction respiratoire
Evaluation de la fonction respiratoire : mesure du VEM et de la DLCO
- Si VEMS et DLCO > 80% VT : résection pulmonaire possible
- Si VEMS et DLCO < 80% VT : 2 attitudes possibles
o mesure de la VO
2
max
o calcul du VEMS
pop
et de la DLCO
pop
Mesure de la VO
2
max :
o Si VO
2
max > 75% VT : résection pulmonaire possible
o Si 35% VT < VO
2
max < 75 % VT : calcul du VEMS
pop
et de la DLCO
pop
o Si VO
2
max < 35% VT : résection non recommandée