Une tumeur choroïdienne mélanocytaire suspecte
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Cas clinique Oncologie Une tumeur choroïdienne mélanocytaire suspecte : analyse par tomographie en cohérence optique A suspicious choroidal melanocytic tumor: study by optical coherence tomography Mélanome choroïdien • Tomographie en cohérence optique. Choroidal melanoma • Optical coherence tomography. J. Gambrelle, M. Leloir (Service d’ophtalmologie, CHU de Brest) U ne femme, âgée de 75 ans, sans antécédents particuliers consulte pour un flou visuel central gauche d’aggravation progressive depuis 3 semaines. Examen L’examen ophtalmologique de l’œil gauche retrouve une acuité visuelle corrigée à 1/10 P8 avec des métamorphopsies. L’examen du segment antérieur est normal, de même que la pression intraoculaire. L’examen du fond d’œil objective une tumeur choroïdienne ovalaire à la pigmentation irrégulière située le long de l’arcade temporale supérieure et affleurant la macula. On note des dépôts de pigment orange à sa surface et un décollement de rétine exsudatif péritumoral soulevant la fovéa (figures 1 et 2). Du fait de la pigmentation tumorale irrégulière, le cliché rouge n’a aidé que partiellement à apprécier les contours de la tumeur (figure 3). L’échographie en mode B montre une tumeur hypoéchogène de 7 mm de plus grand diamètre pour une épaisseur de 2 mm (figure 4). La tomographie en cohérence optique (Optical Coherence Tomography [OCT]) objective une augmentation des épaisseurs rétiniennes sur le mapping maculaire liée au décollement de rétine exsudatif (figure 5). Une coupe OCT en haute définition de 9 mm montre le relief de la tumeur choroïdienne et le décollement de rétine périlésionnel soulevant la macula (figures 6 et 7). La structure cellulaire tumorale très dense arrête le faisceau infrarouge et empêche de visualiser la partie postérieure de la tumeur (figure 6). L’examen ophtalmologique de l’œil droit est normal. Un petit mélanome choroïdien du pôle postérieur de l’œil gauche a été fortement suspecté. L’échographie hépatique n’a pas retrouvé de métastase. La patiente a été traitée par protonthérapie. Discussion Malgré sa faible épaisseur, cette tumeur choroïdienne s’avérait très suspecte d’être un petit mélanome. En effet, la baisse d’acuité visuelle récente, le constat de pigment orange à la surface tumorale et d’un décollement séreux rétinien péritumoral, mais aussi le diamètre de la base tumorale supérieur à 6 mm sont autant d’arguments en faveur du diagnostic de mélanome choroïdien (1, 2). L’OCT est utile dans le bilan des tumeurs du pôle postérieur pour différencier l’exsudation sous-rétinienne péritumorale active des remaniements rétiniens chroniques à la surface de la tumeur (3). II Références bibliographiques 1. Shields CL, Demirci H, Materin MA, Marr BP, Mashayekhi A, Shields JA. Clinical factors in the identification of small choroidal melanoma. Can J Ophthalmol 2004;39(4):351-7. 2. Zografos L. Examen clinique et modalités de diagnostic des mélanomes de l’uvée. In : Zografos L. Tumeurs intraoculaires. Rapport SFO 2002. Masson, Paris, 2002:152-69. 3. Espinoza G, Rosenblatt B, Harbour JW. Optical coherence tomography in the evaluation of retinal changes associated with suspicious choroidal melanocytic tumors. Am J Ophthalmol 2004;137(1):90-5. 60 Images en Ophtalmologie • Vol. V • no 2 • avril-mai-juin 2011 Légendes Figure 1. Photographie couleur du fond d’œil gauche montrant une tumeur choroïdienne à la pigmentation hétérogène. On note un décollement de rétine exsudatif péritumoral et des dépôts de pigment orange à la surface du mélanome. Figure 2. Cliché anérythre ne permettant pas de distinguer nettement la tumeur. L’examen attentif du cliché permet seulement de deviner la voussure tumorale supérieure et le soulèvement rétinien dans l’aire maculaire. Figure 3. Cliché filtre rouge de la tumeur. La pigmentation irrégulière de la tumeur fait que les contours de celle-ci restent flous sur le cliché rouge. Figure 4. Échographie en mode B (gain 90 db) montrant une tumeur choroïdienne hypoéchogène de 7 mm de diamètre pour 2 mm d’épaisseur associée à une excavation choroïdienne. Figure 5. Mapping maculaire OCT mettant en évidence un épaississement rétinien dans l’aire maculaire permettant d’évaluer les limites du décollement de rétine exsudatif. Figure 6. Coupe haute définition SD-OCT (9 mm, 290°) montrant la volumineuse tumeur sous-rétinienne et la macula sou­ levée par le décollement de rétine exsudatif (flèche). La densité cellulaire tumorale arrête le faisceau infrarouge masquant la partie postérieure de la tumeur. Figure 7. Reconstruction 3D du cube macu­ laire montrant le relief tumoral sous-rétinien ainsi que le décollement de rétine exsudatif (coupe passant par la macula). Cas clinique Oncologie 1 2 4 3 5 7 6 Images en Ophtalmologie • Vol. V • no 2 • avril-mai-juin 2011 61
