Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Clinique et Maternité Sainte-Elisabeth 081/42 34 00 081/72.07.72 / 72.07.64 / 72.05.40 081/42 34 08 081/72.05.29 Identification du patient – Vignette O.A. RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES TAILLE : Diabétique : POIDS NON OUI : Glucophage Insuline Autre Tél. Patient : Examen proposé : Tomographie par Emission de Positrons combinée au scanner A REMPLIR IMPERATIVEMENT AVANT LA PRISE DE RENDEZ-VOUS (RECTO ET VERSO) INFORMATIONS CLINIQUES PERTINENTES BILAN INITIAL DE TUMEUR CT scan Nodule pulmonaire de nature indéterminée Bilan d’extension préthérapeutique d’un cancer bronchique Bilan d’extension d’un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien (haut grade ou grade intermédiaire) Bilan d’extension d’une tumeur de l’œsophage Bilan d’extension d’un mélanome (stade IIc de l’AJCC) Bilan d’une masse pancréatique RECIDIVE DE TUMEUR Cancer colo-rectal Cancer ovarien Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien Tumeur cérébrale Mélanome Tumeur maligne de la sphère ORL Tumeur maligne du pancréas Tumeur maligne pulmonaire (non small cell) AUTRE INDICATION o Topographique (sans injection) o Diagnostique o Thorax o Abdomen sup. o Abdomen inf. o ORL o Cerveau Information(s) supplémentaire(s) pertinente(s) visant la sécurité du patient : Aucune Grossesse Diabète Allergie connue à l’Iode Insuffisance rénale Créatinine : IgG dans les urines Insuffisance cardiaque Dysthyroïdie Implant Autre indication oncologique Viabilité myocardique (en vue d’une éventuelle revascularisation) Localisation d’un foyer épileptogène (épilepsie résistante au traitement) TSVP A REMPLIR IMPERATIVEMENT EXPLICATION DE LA DEMANDE : diagnostic (bénin vs malin) stadification initiale bilan d’opérabilité initial bilan d’opérabilité après traitement néo-adjuvant évaluation de la réponse thérapeutique o suspicion de récidive o sur base de la clinique sur base d’une élévation de marqueur bilan d’opérabilité d’une récidive tumorale connue PROBLEME CLINIQUE DOMINANT ET TRAITEMENTS ANTERIEURS EVENTUELS EXAMEN(S) DEJA REALISE(S) DANS LE CADRE DE CE DIAGNOSTIC Précisez les dates d’examen Aucun : RX : Echographies : CT-SCAN : IRM : PET/CT : Scintigraphies : Autre : Si oui, l’action thérapeutique sera-t-elle influencée de manière décisive par le résultat du Pet-Scan demandé ? Biffer la mention inutile Non Oui Précisez Date et signature + cachet du prescripteur CUNPMG02