Demande de PetCT scan

Identification du patient – Vignette O.A.
Tél. Patient :
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
TAILLE : POIDS :
Diabétique :  NON
 OUI  Glucophage
 Insuline
 Autre
Examen proposé : Tomographie par Emission de Positrons combinée au scanner
A REMPLIR IMPERATIVEMENT AVANT LA PRISE DE RENDEZ-VOUS (RECTO ET VERSO)
INFORMATIONS CLINIQUES PERTINENTES
BILAN INITIAL DE TUMEUR
 Nodule pulmonaire de nature indéterminée
 Bilan d’extension préthérapeutique d’un cancer bronchique
 Bilan d’extension d’un lymphome hodgkinien
ou non hodgkinien (haut grade ou grade intermédiaire)
 Bilan d’extension d’une tumeur de l’œsophage
 Bilan d’extension d’un mélanome (stade  IIc de l’AJCC)
 Bilan d’une masse pancréatique
RECIDIVE DE TUMEUR
 Cancer colo-rectal
 Cancer ovarien
 Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien
 Tumeur cérébrale
 Mélanome
 Tumeur maligne de la sphère ORL
 Tumeur maligne du pancréas
 Tumeur maligne pulmonaire (non small cell)
AUTRE INDICATION
 Autre indication oncologique
 Viabilité myocardique (en vue d’une éventuelle revascularisation)
 Localisation d’un foyer épileptogène (épilepsie résistante au traitement)
Clinique et Maternité
Sainte-Elisabeth
 081/72.07.72 / 72.07.64 / 72.05.40
 081/72.05.29
Cliniques Universitaires
de Mont-Godinne
 081/42 34 00
 081/42 34 08
TSVP 
CT scan
o Topographique
(sans injection)
o Diagnostique
o Thorax
o Abdomen sup.
o Abdomen inf.
o ORL
o Cerveau
Information(s) supplémentaire(s)
pertinente(s) visant la sécurité
du patient :
 Aucune
 Grossesse
 Diabète
 Allergie connue à l’Iode
 Insuffisance rénale
Créatinine :
 IgG dans les urines
 Insuffisance cardiaque
 Dysthyroïdie
 Implant

A REMPLIR IMPERATIVEMENT
EXPLICATION DE LA DEMANDE :
 diagnostic (bénin vs malin)
 stadification initiale
 bilan d’opérabilité initial
 bilan d’opérabilité après traitement néo-adjuvant
 évaluation de la réponse thérapeutique
o suspicion de récidive
o sur base de la clinique
 sur base d’une élévation de marqueur
 bilan d’opérabilité d’une récidive tumorale connue
PROBLEME CLINIQUE DOMINANT ET TRAITEMENTS ANTERIEURS EVENTUELS
EXAMEN(S) DEJA REALISE(S) DANS LE CADRE DE CE DIAGNOSTIC
Précisez les dates d’examen
 Aucun :
 RX :
 Echographies :
 CT-SCAN :
 IRM :
 PET/CT :
 Scintigraphies :
 Autre :
Si oui, l’action thérapeutique sera-t-elle influencée de manière décisive par le résultat du
Pet-Scan demandé ? Biffer la mention inutile
Non
Oui Précisez
Date et signature + cachet du prescripteur
CUNPMG02