2016 - Cancers gynecologiques
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Les cancers gynécologiques Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine Cours IFSI de Dijon Le 13 janvier 2016 Les cancers gynécologiques Le cancer de l’ovaire et des trompes Le cancer de l’utérus Cancer de vulve Cancer du vagin CANCER DE L’OVAIRE Cancer de l’ovaire Adénocarcinome Epidémiologie de l’ovaire Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France 7ème cause de cancer en 2008 chez la femme Incidence stable • Age médian au diagnostic : 65 ans • 4éme cause de décès par cancer : 3000 décès en 2008 • Survie à 5 ans tous stades confondus : 45% Classification FIGO des cancers de l’ovaire 75% diagnostiqués à un stade III-IV Facteurs de risques Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch) Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes Signes cliniques Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite) Troubles digestifs : Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger Difficultés pour digérer Nausées, vomissements Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion Essoufflement Dyspnée, épanchement pleural Fatigue, altération état général Examens para-cliniques Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse. Scanner Thoraco-abdomino-pelvien CA125 Quelle prise en charge ? Chirurgie : étape essentielle du traitement Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale 1er temps de cœlioscopie Chirurgie Chirurgie d’emblée si possible Chirurgie d’emblée impossible : • Atteinte mésentérique • Envahissement du pédicule cave • Atteinte du confluent cavo sus hépatique Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures Chirurgie des stades III Stade III Oui Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner) Chirurgie Non Chimiothérapie 3 cures Chimiothérapie adjuvante Chirurgie possible ? Oui Chirurgie Chimiothérapie 3 cures Non Chimiothérapie 3 cures Chirurgie ? Quelle prise en charge ? Chirurgie : étape essentielle du traitement Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale Hystérectomie totale Ovariectomie bilatérale Omentectomie Curage ganglionnaire lombo-aortique Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle Chirurgie : facteur pronostic essentiel La chimiothérapie Quelles drogues ? Association taxol-carboplatine Carboplatine AUC 5 6 cures, toutes les 3 semaines Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive Toxicités : Taxol : réaction allergique Alopécie neuropathie Carboplatine : neuropathie thrombopénie, anémie Mme B… Patiente de 43 ans Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant Mère décédée d’un cancer de l’ovaire Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie TDM TAP Mme B…. Cœlioscopie première : carcinose inextirpable Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125 TDM TAP Mme B… Chirurgie d’intervalle : Résection R0 Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA Les rechutes Délai traitement initial rechute Réponse au platine en 2ème ligne 5 à 12 mois 27% 13 à 24 mois 35% > 2 ans 58% Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois Quelles rechutes? Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine Platine résistante : Rechute < 6 mois Platine sensible : Rechute > 6 mois Rechute tardive : Rechute > 24 mois Traitement des rechutes Réfractaire et résistantes au platine : Essais cliniques Soins plaliatifs Monothérapie Sensibles au platine : Bithérapie par platine Essais cliniques Rechutes tardives : Chirurgie Bithérapie par platine Essais cliniques Traitement des rechutes Intervalle libre par rapport au Platine < 6 mois 6 mois – 1 an > 1 an Qualité de vie Symptômes Reprise du Platine ? Bithérapie par Platine Taxol-carboplatine Carbo-gemzar +/- bevacizumab Carbo-caelyx Monothérapie : Taxol Gemcitabine Topotécan Caélyx Conclusion Maladie fréquente Diagnostic tardif Tumeur chimiosensible Rechutes fréquentes Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes CANCER DU CORPS DE L’UTERUS Sarcome Adénocarcinome de l’endomètre Classification anatomo-pathologique Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde : - Grade 1 5% de cellules indifférenciées - Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié - Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome Epidémiologie Cancer de la femme âgée Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans) Terrain particulier : Obésité Diabète HTA Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone) Antécédents familiaux Nulliparité Tamoxifène Antécédents d’irradiation pelvienne Diagnostic Métrorragies spontanées post-ménopausiques Leucorrhées Examen clinique systématique : Frottis de dépistage endo-utérin Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume Bilan diagnostic Biopsie à la pipette de cornier Examen sous anesthésie générale : Hystéroscopie Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé) TDM thoraco-abdomino-pelvienne IRM pelvienne RP, écho endo-vaginale Echographie endo-vaginale Classification Traitement Chirurgie : première Hystérectomie avec annexectomie bilatérale Prélèvement ganglionnaire externe Cytolavage péritonéal Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire Radiothérapie : En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade histologique, cytologie péritonéale pour le stade Stade III et IV? Traitement Chimiothérapie adjuvante : - Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire - type 2 Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines En situation palliative : - chimiothérapie - hormonothérapie si RH + ( endométrioïde) Pronostic Survie à 5 ans IA 91% IB 88% IC 81% IIA 77% IIB 67% IIIA 60% IIIB 41% IIIC 32% Les sarcomes Rares Incidence 3,3 / 100000 en France 1 % des cancers utérins Registre de la Côte d’Or : 6,7 % Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus Histologie Léiomyosarcome Carcino sarcome Sarcome du stroma Clinique Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col Symptômes liés à une masse centro-pelvienne Pesanteur Douleur Pollakiurie Diagnostic Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique) Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne Cystocopie Rectosigmoïdoscopie TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel Evolution Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes) Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes Forte propension à l’essaimage hématogène Métastases pulmonaires +++ Foie, os, cerveau Traitement La chirurgie : Traitement de choix Curative si localisé à l’utérus Radiothérapie chimiothérapie Les carcinomes du col de l’utérus Epidémiologie Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans Incidence 9,5/ 100 000 en France Etiologie HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas) HPV 16 : carcinome épidermoïde HPV18 : adénocarcinome HSV2 : co-facteur Age du premier rapport sexuel Nombre de partenaires Nombre élevé de partenaires de l’homme Contraception orale ? Maladies sexuellement transmissibles assoicées Diagnostic Frottis de dépistage Signes cliniques : Métrorragies provoquées Métrorragies spontanées Leucorrhées fétides Douleurs pelviennes Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales Névralgie crurale ou sciatique Lymphoedème du membre inférieur Dépistage Frottis cervico-vaginal : Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans Classification de Papanicolaou : Type I : cellules normales Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre Type V : cellules cancéreuses Biopsies ou conisation Frottis cervico-vaginal Frottis cervico vaginal bénin Frottis cervico vaginal avec carcinome Type histologique Colposcopie Bilan d’extension Examen gynécologique sous AG : Cystoscopie Hystéroscopie et rectoscopie à la demande Imagerie : IRM pelvienne / Pet-scanner Bilan d’extension Classification FIGO Traitement Chirurgie Curiethérapie Radiothérapie Radio-chimiothérpaie Conisation Stade micro-invasif (IA1) Ablation de la totalité de la zone de jonction Traitement conservateur Anesthésie générale ou locale Chirurgie Trachélectomie (amputation du col utérin) Hystérectomie simple Hystérectomie élargie : Hystérectomie Colerette vaginale Tissu paramétrial lymphadénectomie Radiothérapie Volume cible : Col Utérus 2/3 supérieur du vagin Paramètres Ganglions iliaques Irradiation lombo-aortique discutée Organes critiques : Face antérieur du rectum Face postérieure de la vessie Sigmoïde Grêle Tête fémorale Radio-chimiothérapie Chimiothérapie concomittante : Tumeur de plus de 4 cm Tumeur de stade II Chimiothérapie : CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines Curiethérapie Utéro-vaginale En pré-opératoire (fonte tumorale) En complément de la Radiothérapie (sur cicatrice vaginale) Qu’est ce que la curiethérapie Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur. On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale Curiethérapie à faible débit de dose Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cGy/heure) Dose élevée au contact de la source Immobilisation des malades en salle plombée Appareil de stockage des sources Curiethérapie Curiethérapie Pronostic Survie à 5 ans : 95 à 99% stade Ia 85 à 95% stade Ib 60 à 80% stade II 30 à 60% stade III 10 à 20% stade IV Vaccins (Gardasil) GARDASIL Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18 Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV). - verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande : • la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise à profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet, • que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV. GARDASIL les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ; pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit maintenu ; pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être GARDASIL Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3]. Objectif : - Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies auto-immunes Résultats finaux (Avril 2014) : - Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil et la survenue des maladies auto-immunes. Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408 Quels résultats ? Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18 Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.
