Intervention JM Delile partie 1

Prévention et soins des addictions :
pour une approche globale et
intégrative
Dr Jean-Michel Delile, psychiatre
Journée UR Aquitaine Fédération Addiction/GRRITA/ARS ALPC
Casino de Biarritz
15 mars 2016
Plan
Introduction
Prévention globale/ciblée ?
Facteurs de vulnérabilité
Exemple du binge drinking
Impulsivité et adolescence
Prévention ciblée et accès aux soins : place des CJC
introduction
Des chemins séparés…
Prévention, soins et RDR :
des approches séparées, opposées ?
Et pourtant…
« Il vaut mieux prévenir que guérir » mais :
le trauma des années 80 ! Prévention des toxicomanies et VIH
Prévention des addictions = abstinence ? Prohibition ? Stigmatisation
Prévention des usages ou des troubles de l’usage ? Modération ? RDR ?
Intérêt croissant des politiques préventives pour les actions ciblées :
vulnérabilités psychologiques, sociales, rapprochement avec le soin
Les questions de santé sont intégrées avec des chaînes de causalité :
ex : misère sociale-maltraitance-PTSD-BPD-addiction-VIH/VHC
Soigner/Guérir peut prévenir
Treatment as prevention (TaP)
Prévention des usages ou des TUS
Autant l’une renvoie à des politiques globales de réduction de l’offre et/ou de
promotion de la santé,
autant l’autre s’intéresse plutôt aux vulnérabilités individuelles
From: DSM-5 Criteria for Substance Use Disorders: Recommendations and Rationale
Am J Psychiatry. 2013;170(8):834-851. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12060782
Figure Legend:
DSM-IV and DSM-5 Criteria for Substance Use Disordersa One or more abuse criteria within a 12-month period and no dependence
diagnosis; applicable to all substances except nicotine, for which DSM-IV abuse criteria were not given.
b Three or more dependence criteria within a 12-month period.
c Two or more substance use disorder criteria within a 12-month period.
d Withdrawal not included for cannabis, inhalant, and hallucinogen disorders in DSM-IV. Cannabis withdrawal added in DSM-5.
Date of download:
9/11/2013
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
Addiction : Aviel Goodman (1990)
Addiction: definition and implication
British Journal of Addiction, 1990, 85,1403-1408
« A process whereby a behavior, that can function both
to produce pleasure and to provide escape from
internal discomfort, is employed in a pattern
characterized by
(1) recurrent failure to control the behavior (powerlessness) and
(2) continuation of the behavior despite significant negative consequences
(unmanageability). »
Critères de Goodman
A. Impossibilité de résister à l’impulsion de s’engager dans le comportement
B. Tension croissante avant d’initier le comportement
C. Plaisir ou soulagement au moment de l’action
D. Perte du contrôle en débutant le comportement
E. Cinq des critères suivants ou plus :
1. Préoccupation fréquente pour le comportement ou l’activité qui prépare à celui-ci
2. Engagement plus intense ou plus long que prévu dans le comportement
3. Efforts répétés pour réduire ou arrêter
4. Temps considérable passé à réaliser le comportement
5. Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement
6. L’engagement dans ce comportement empêche de remplir des obligations sociales, familiales,
professionnelles
7. Poursuite malgré les problèmes sociaux
8. Tolérance marquée
9. Agitation ou irritabilité s’il est impossible de réduire le comportement
F. Plus d’un mois ou de façon répétée pendant une longue période
Probability and predictors of remission from life‐time nicotine, alcohol, cannabis or cocaine
dependence: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions
Lopez-Quintero et al, Addiction, 2011
Addiction
Volume 106, Issue 3, pages 657-669, 16 NOV 2010 DOI: 10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2010.03194.x/full#f1
Les circuits neuronaux impliqués
Solomon and Corbit's (1974)
opponent-process model of motivation
Transitions
DE L’USAGE INSTRUMENTALISÉ OU SOCIAL AU MÉSUSAGE DES DROGUES
Différences interindividuelles
Individual differences in
drug-intake behaviour
Instrumental
Instrumental
and/or
Recreationa
l Use
Social
Circumstantial
Intensified
Compulsive
Addiction
A “Proaddictive”
phenotype?
De l’usage instrumentalisé à l’addiction
Social Drug Taking/Acute Reinforcement
Drugs as instruments/memories
1
VULNERABILITIES
2
2
Deux étapes indépendantes :
1.
Un usage excessif = impulsivité et non contrôle des conduites
2.
Un usage compulsif = vulnérabilité neurobiologique et état affectif
négatif
Koob G.F. and Le Moal M.
Neurobiology of Addiction,
2006, Academic Press
Facteurs de causalité
Phénomène multifactoriel, modèle biopsychosocial
Les addictions,
phénomène plurifactoriel
Facteurs de risque liés aux produits (comportements)
Facteurs individuels de vulnérabilité (ou de résistance)
Facteurs de risque (ou de protection) environnementaux
La résultante de la rencontre (l’interaction) entre un produit et un individu
dans un environnement socio-culturel donné
Facteurs de risque liés aux objets
d’addiction (produits, comportements)
Potentiel addictif :
Rapidité d’installation de la dépendance induite chez l’animal
Rapport consommateurs dépendants/consommateurs non dépendants
Modes de consommation : per os, fumé, IV, snif, etc.
Risques d’apparition de complications sanitaires, psychologiques ou
sociales
produits
Héritabilité des dépendances
(selon KOOB & Le MOAL)
80
70
60
50
hommes
40
femmes
30
global
20
10
global
0
cocaïne
femmes
opiacés
cannabis
tabac
hommes
alcool
GLOBAL
Genetics of addictions
From: The Genetics of Addictions: Uncovering the Genes
Focus. 2006;4(3):401-415.
Figure Legend:
Heritability of Addictive Disorders
a The heritability (weighted mean and range) of 10 addictive disorders. These include hallucinogens, stimulants, cannabis,
sedatives, gambling, smoking persistence, alcohol dependence, caffeine consumption or heavy use, cocaine dependence or abuse,
and opiates.
b Weighted heritability (h2) is plotted against the approximate ranking for relative risk of addiction. Relative risk of addiction is
Date
of download:
Copyright
American
Psychiatric
Association.
expressed
on a five-point scale (14), one indicates
the©lowest
risk and
five denotes
the highest risk. In parts a and b, h2 means were
11/7/2013
All rights
calculated using data from the national surveys of adult twins
listedreserved.
in Table 1.
Des traits psycho-sociaux
Ennui chronique, recherche de sensations
Impulsivité
Faible estime de soi
Timidité, isolement, faible sociabilité
Problèmes de gestion des émotions, du stress, des conflits…
Hyperréactivité émotionnelle, retour lent à l’équilibre après un stress
From: Transitions in Illicit Drug Use Status Over 3 Years: A Prospective Analysis of a General Population
Sample
Am J Psychiatry. 2013;170(6):660-670. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12060737
Figure Legend:
Modeling Approach to Transitions in Drug Use Status From Baseline to 3-Year Follow-Up Among U.S. Adults Age 18 and Olderaa
Predictors based on reduced multinomial regression models (from Table 3).
Date of download:
6/13/2013
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
Importance des troubles de la
personnalité
Aux confins du médical et du psychosocial
Troubles de la personnalité
Association très fréquente : 50 à 60 % des
consultants TUS présenteraient un trouble de
la personnalité
Borderline : 30 à 50 % des consultants TUS
Antisocial : 60 % des IVDU
Diagnostic difficile, importance des données
d’anamnèse
Important à repérer car risque suicidaire
accru, mauvais pronostic, évolution vers la
chronicité
Besoins d’accompagnement intensif et
pluridisciplinaire, en particulier psychosocial
Psychiatric comorbidity and the
persistence of drug use disorders
in the United States
Fenton et al. Addiction, 2012, 107, 3, 599-609
Findings Drug use disorders persisted in 30.9% of respondents.
No Axis I disorders predicted persistence.
Antisocial [odds ratio (OR) = 2.75; 95% confidence interval (CI): 1.27–5.99],
borderline (OR = 1.91; 95% CI: 1.06–3.45) and schizotypal (OR = 2.77; 95% CI:
1.42–5.39) personality disorders were significant predictors of persistent drug use
disorders, controlling for demographics, psychiatric comorbidity, family history,
treatment and number of drug use disorders.
Deceitfulness and lack of remorse were the strongest antisocial criteria
predictors of drug use disorder persistence, identity disturbance and selfdamaging impulsivity were the strongest borderline criteria predictors, and ideas
of reference and social anxiety were the strongest schizotypal criteria
predictors.
Conclusions Antisocial, borderline and schizotypal personality disorders are
specific predictors of drug use disorder persistence over a 3-year period.
Trouble de la personnalité état-limite
(borderline)
Borderline personality disorder is characterized by unstable relationships, identity
disturbance, affective instability and impulsivity. Prevalence rates are estimated
at 1.6–5.9% in the general population [1], and are considerably higher in outpatient and in-patient clinical settings (i.e. 10 and 20%, respectively).
Additionally, it is associated with increased risk for comorbid physical [2] and
mental health disorders [3].
One particularly prevalent comorbidity is that between borderline personality
disorder and substance use disorders (SUDs). Furthermore, individuals with
borderline personality disorder are more likely to transition from asymptomatic to
symptomatic substance use [4], persist in problematic use over a 3-year period
[5] and are four to 10 times more likely to meet criteria for SUDs relative to those
without a borderline diagnosis [6].
78 % présentent un TUS au cours de la vie (Tomko et al, 2013, J Pers Disord)
Anxiété de séparation
L’étude de Joel Swendsen et al. (Mental disorders as risk factors for
substance use, abuse and dependence: results from the 10-year follow-up
of the National Comorbidity Survey, Addiction, 2010, 105, 6, 1117-1128)
indique que l’anxiété de séparation est (avec le trouble bipolaire et le
TDA/H) un des facteurs psychiatriques les plus puissamment prédictifs de
l’initiation à l’usage de drogues et de la transition de l’usage vers l’abus.
Les troubles des conduites chez l’enfant sont également très déterminants
(plus que le TDA/H en lui-même)
Les modélisations indiquent que le traitement de ces troubles permettrait de
prévenir 34,2 % des initiations; 61,5 % des cas d’abus chez les usagers et 72 %
des cas de dépendance chez les abuseurs (population-attributable risk
proportion, PARP).