Journées de Rangueil 2010

Journées de Rangueil 2010
(Les intervenants sont nombreux et cités
dans le CD rom et les rapporteurs, de qualité,
vous présentent ce soir ce qu’ils ont compris!)
ANOMALIES POSITION TESTICULAIRE
• 3% de la naissance à terme puis 1% à un an de
vie ( par migration de l’abdomen vers le
scrotum)
• Anomalie bilatérale dans 32% des cas avec
une incidence en augmentation, un contexte
pathologique: une prématurité ou un trouble
hormonal ou une malformation intestinale.
• Dans 80 % des cas le testicule est PALPABLE
MAIS:
• RETENU en position inguinale
• Ectopique :très rare, souvent par migration
aberrante
• Ascenseur ou testicule oscillant ou baladeur
dont 2% vont se localiser en testicule Retenu
et qui devra être opéré
• Cryptorchidie ,54% sont intra abdominaux ou
iliaques ou pelvien
• Testicule absent .
• L’examen clinique est primordial chez le
nourrisson et l’enfant jusqu’ a 6-8 ans ; il doit
rechercher les testicules palpables ou pas ,
rechercher la bilatéralité , et apprécier la
taille
• Aucun intérêt de L’ échographie , i faut une
exploration chirurgicale pour les testicules
non palpables ; le scanner est inutile
• La chirurgie doit se faire entre 12 et 18
mois
• Pourquoi une indication chirurgicale :
• Car risque de trouble de la fertilité
• Difficulté de diagnostic :traumatisme , ,
torsion ,hernie associée.
• Risque carcinologique
• Mais la chirurgie ne prévient en rien le risque
tumoral car il est du a un tissu testiculaire
anté-natal dysplasique .
• Au final ; INTERET DE PALPER LES TESTICULES
DÈS LA NAISSANCE PUIS A 1 AN , 2 ANS , 6
ANS ET 8 ANS
ACTUALITES SUR LE METABOLISME
PHOSPHOCALCIQUE ET L’OS CHEZ L’ ENFANT .
• L’insuffisance en vitamine D ou 1,25OHD est
responsable d’hypocalcémie,
d’hypophosphatémie ,d’une augmentation de
la PTH et une diminution de la FGF23
(hormone phosphaturiante) d’où sa
répercussion sur l’os , le métabolisme .
• Le facteur hormonal FGF23 est anticalcifiant
en diminuant la réabsorption du phosphore
au niveau rénal et inhibe la 1-hydroxylation
de la VIT D , contribuant à
l’hypophosphatémie en étant
phosphaturiant ; il serait dépendant de la
concentration en vit D .
• Au total il faut recommander l’apport de VIT
D chez l’enfant en période pubertaire soit 1
ampoule UVEDOSE / 3 mois + une activité
physique
• Et chez l’adulte le dosage en vit D doit être
> 20ng en dessous de 20 ng il y a un risque
fracturaire
• Chez l’enfant le taux cible est de 30 ng ; par
exemple chez l’enfant un genu valgum en
varus après l’acquisition de la marche peut
être du à un rachitisme, il faut savoir DOSER
le phosphore + le calcium +la PTH
+créatinine +clairance sanguine et urinaire+
dosage vit D1D2.
• Il existe aussi des formes frustres en déficit de
la vit D chez l’enfant avec des effets délétères
sur l’os entrainant des fractures plus
fréquentes et aussi sur l’immunité .
• Actuellement émergence d’une idée de
correspondance entre l’os et la sensibilité à
l’insuline responsable d’une
insulinorésistance ;
• L’accumulation de graisse viscérale dans
l’obésité serait délétère sur la masse osseuse
et l’ostéoporose car risque de fracture ; la
baisse de la calciurie définit l’ostéopénie.
LE SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ
L ENFANT OU SAVOIR DEPISTER
UNE CARDIOPATHIE
CONGENITALE.
• L EXAMEN CARDIOLOGIQUE CHEZ l’enfant
repose :
• Sur l’examen clinique et surtout
l’interrogatoire des parents , il faut savoir
rechercher :
• une dyspnée et/ou des tétées difficiles
• une cassure de la courbe pondérale
• rechercher une hépatomégalie , la palpation
des pouls fémoraux
• la coloration des lèvres
• l’auscultation à la recherche d’un souffle
d’un thrill ou frémissement a la palpation.
• Soit c’est un souffle fonctionnel, il sera isolé,
peu intense ,systolique ,variable dans le
temps et dans les positions inférieur à 3/6
sans thrill ,
• Soit c’est un souffle organique de CIA ou de
CIV , un canal artériel donnera un souffle
sous claviculaire gauche , permanent avec
des pouls bondissants, une coarctation de
l’aorte aura un souffle dorsal et une absence
de pouls fémoraux .
• Si l’enfant est cyanosé au niveau des lèvres et
lors des cris avec une SAO2< 95% et un
souffle >3/6 on aura une tétralogie de FALLOT
ou une transposition des gros vaisseaux.
• Au total, il faut surtout être très rassurant
avec les parents la plupart des souffles sont
fonctionnels , car les grosse anomalies sont
rares éviter de parler d’un souffle mais
plutôt d’ un bruit pour ne pas générer chez
les parents une notion de maladie
cardiaque , et demander une ECHOGRAPHIE
CARDIAQUE si signes associés
• CERTAINES CARDIOPATHIES SONT DES
URGENCES ; ELLES SONT RARES DANS NOS
CABINETS MAIS SAVOIR Y PENSER
LA SYNCOPE DE L’ENFANT
• C’est une perte de connaissance brutale et
temporaire, elle va concerner 15% des enfants
et le plus souvent est bénigne..
• L’étiologie va retrouver 93% de malaises
vagaux et 0 a 5% de malaises cardiaques .
• Le plus utile sera l’interrogatoire ; soit le
malaise apparait :
• A l’effort, lors de la baignade , en cas de forte
fièvre sans prodromes: ce sont souvent des
troubles du rythme ,
par exemple si le malaise est > à 1 mn
sans prodrome et à l’emporte pièce il y a
forte suspicion de tachycardie ventriculaire .
par exemple si la syncope est dans un
contexte de foule de chaleur avec une
station debout prolongée avec prodromes
l’étiologie est souvent bénigne VasoVagale
• Si la syncope est dans un contexte de fièvre à
l’effort a la baignade ( rechercher des atcd
familiaux de noyade) ce peut être un sd de
BRUGADA, l’ECG est souvent normal
demander une épreuve d’effort car les
troubles du rythme y seront dépistés .
Au total SAVOIR DEMANDER
SYSTEMATIQUEMENT UN ECG QUAND
IL Y A UNE SYNCOPE.
• DEFORMATIONS DU THORAX CHEZ L’ENFANT.
• PECTUS CARINATUS:
déformation du sternum en avant, elle doit
être surveillée en fonction de l’importance de
la déformation tout au long de la croissance.
Si elle est mal tolérée ou très importante sur
le plan esthétique, on pourra mettre en place
un corset au début de la puberté.
• PECTUS EXCAVATUS:
déformation du thorax en entonnoir, soit 1
pour 1000 des naissances, il y a une hérédité
dans 40% des cas.
Elle se retrouve dans le syndrome de
Marfan dans 5% des cas et dans le syndrome
de Danlos dans 1% des cas.
Dans le pectus excavatus, il peut y avoir un
retentissement cardiaque, pulmonaire
exceptionnels du fait de l’importance de la
déformation: nécessitera un scanner dans un
but chirurgical.
Mais le retentissement est surtout
esthétique et le traitement chirurgical sera
soit la mise en place de prothèses souscutanées, soit une barre sous-sternale.
MARCHE LES PIEDS EN DEDANS
Deux origines, soit la torsion
fémorale soit la torsion tibiale .
La torsion fémorale ou antetorsion
fémorale , elle débute à 30° en avant pour
arriver à l’âge adulte entre 5 et 20 °
La torsion tibiale c’est l’inverse, elle
débute à 0° à la naissance pour arriver à 20 °
à l’ âge adulte .
Il faut savoir rechercher une hérédité, une
composante neurologique ou une cause
traumatique .
La plus fréquente c’est l’antetorsion
fémorale souvent due à la position assise en
W de l’enfant , l’enfant va marcher avec les
rotules en dedans et les pieds en dedans.
Pour le défaut de torsion tibiale externe ,
la rotule est de face et les pieds en dedans , la
conséquence c’est les chutes chez l’enfant et
les douleurs rotuliennes surtout chez la
jeune fille.
Le traitement à la fin de la croissance est
chirurgical par ostéotomie avec dérotation ,
mais ne concernera que 1 enfant pour 1000
LES SOINS PALLIATIFS ET LA DOULEUR
• Prise en charge des accès douloureux
paroxystiques :
Un accès douloureux paroxystique c’est
l’exacerbation passagère d’une douleur
chronique par ailleurs contrôlée par un
traitement de fond
• De durée médiane 30 mn et d’intensité +++
Les médicaments actifs sur l’accès
douloureux sont:
• le FENTANYL TRANSMUQUEUX CAR IL AGIT
EN QQ MINUTES ET SA DUREE D’ACTION EST
DE 15 A 30 MN.
• POUR DES DOULEURS >30 MN Préférer
L’OXYCODONE OU LE SULFATE DE MORPHINE
SAVOIR UTILISER LES ECHELLES DE
DOULEURS DANS CERTAINES SITUATIONS:
• Echelle DOLOPLUS pour les douleurs
chroniques chez un patient non
communiquant.
• Echelle ALOPLUS pour des douleurs aigues
chez un patient non communiquant.
• Echelle DN4 pour des douleurs à composante
neuropathique
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SAVOIR qu’ il existe des STRUCTURES DE
RECOURS EN HOSPITALISATION:
pour une situation palliative à domicile,
en situation de crise
quand épuisement familial
problème de santé de l’aidant familial
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Qui formule cette demande des structures
de recours :
le patient lui-même
l’aidant principal
le médecin traitant
les infirmiers .