La relation médecin-malade lors de consultations de patients

Thierry Lang
Professeur, épidémiologiste, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé
publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, France
La relation médecinmalade lors de consultations
de patients hypertendus
en médecine générale de ville
évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007
Christine Rolland
Sociologue, chargée de l’animation scientifique de l’Iferiss, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et
analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, France
L’INPES autorise l’utilisation et la reproduction des données de
cet ouvrage sous réserve de la mention des sources.
Pour nous citer : Rolland C., Lang T. La relation médecin-malade lors de consultations
de patients hypertendus en médecine générale de ville. Saint‑Denis : INPES, coll.
Évaluations en prévention et en éducation pour la santé, 2007 : 10 p.
Direction de la collection Thanh Le Luong
Direction éditoriale Philippe Guilbert l Édition Marie-Frédérique Cormand
Correction Carmen Fernandez l Réalisation Philippe Ferrero l Septembre 2009
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
42, boulevard de la Libération
93203 Saint-Denis cedex — France
http://www.inpes.sante.fr
Synthèse
Malgré leur nombre et leur diversité,
les recherches sur la relation médecinmalade échouent à rendre intelligibles les
­processus qui sous-tendent les actions
et la satisfaction des deux acteurs. Cette
recherche appuyée sur l’observation de
consultations en médecine générale de
patients hypertendus, suivies d’entre­tiens
croisés avec le médecin et le patient a cherché à éclairer cette question. Les résultats
indiquent­non pas une divergence sur l’appréciation des réponses aux attentes de
l’un et l’autre mais une non-concordance
des critères à partir desquels médecin et
patient se disent satisfaits de la consultation et plus largement, de leur relation.
L’hypertension apparaît comme un objet
d’étude exemplaire du fait de son « inconsistance » telle que nous la définissons, qui
demande d’autant plus aux généralistes de
s’adapter à chaque situation de manière à
agir sur les comportements de santé des
hypertendus tout en maintenant une qualité relationnelle. L’enjeu fort de chaque
consultation est de parvenir à un certain
consensus entre médecin et patient, donc
à être prêts l’un et l’autre à négocier et à
concéder, c’est-à-dire à prendre du pouvoir
et à en accorder, tout en inscrivant leur
action et leur relation dans la durée.
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La relation médecin-malade lors de
consultations de patients hypertendus
en médecine générale de ville
Christine Rolland
Sociologue, chargée de l’animation scientifique de l’Iferiss, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et
analyses en santé publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, France
[email protected]
Thierry Lang
Professeur, épidémiologiste, Unité Inserm 558 « Épidémiologie et analyses en santé
publique : risques, maladies chroniques, handicaps », Toulouse, France
[email protected]
http://www.iferiss.org
INTRODUCTION
En sociologie, il existe diverses théories de la relation
médecin-malade qui présentent l’intérêt d’offrir une
perspective historique, par exemple le passage au cours
du xx e siècle d’une relation d’autorité à une relation
complexifiée par les transformations des champs de la
santé et de la médecine, aussi bien du point de vue de la
profession et de la culture médicales que du point de vue
des positions des patients [1, 2]. On peut citer le développement de pathologies chroniques qui ont pu induire
des changements dans les rapports sociaux (la relation
médecin/malade en faisant partie) ; les transformations
des valeurs liées au corps et à la santé, porteuses de
paradoxes : médicalisation de la plupart des problèmes
sociaux avec le développement d’un modèle hégémonique de la « santé » et développement de mouvements
de patients, usagers défendant leur autonomie et revendiquant le droit à la parole dans les décisions médicales
[3, 4]. Malgré leur nombre et leur diversité, les travaux
portant sur la relation médecin-patient achoppent à rendre
intelligibles les processus qui sous-tendent les actions et
la satisfaction des deux acteurs dans leur rencontre lors
des consultations médicales [5-7].
OBJECTIF
L’objectif principal de ce travail de recherche est de mieux
comprendre les éléments agissant sur la qualité de la
relation médecin-malade et les incidences de celle-ci sur
les modalités de prise en charge des personnes atteintes
d’une maladie chronique telle que l’hypertension artérielle.
Le moment de la consultation médicale est pris ici
comme sujet d’observation et de confrontation des
attentes et des perceptions du médecin et du patient.
Prodiguer un soin médical est bien typique d’une
posture médicale qui tire parti de l’asymétrie dans la
distribution des compétences pour imposer le jugement
médical et asseoir son pouvoir ; à l’opposé, co-construire
le soin médical implique un minimum de partage du
pouvoir et des décisions : le médecin comme le malade
acceptent d’abdiquer quelques parcelles de leur pouvoir
respectif pour s’entendre sur la nature d’une information, pour se comprendre et pour que chacun s’approprie
quelque chose des critères et des modalités du jugement
et des pratiques de l’autre.
Notre hypothèse de « pouvoir/contre-pouvoir » dans
la relation médecin-patient a été mise à l’épreuve à partir
de l’observation de consultations de médecine générale
dont le motif principal était le suivi de l’hypertension.
Cette recherche a été le fruit d’un travail collectif réalisé par : Serge Clément, Monique
Membrado (CNRS UMR 5193), Marcel Drulhe, Valentine Hélardot (Université
Toulouse-Le Mirail), Jean Mantovani (Orsmip et Inserm U558).
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Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007
Nous supposons que l’existence de ce « pouvoir/contrepouvoir » éclaire, pour une grande part, les limites de
l’action médicale auprès des patients hypertendus.
Nous avons opté pour le cadre de la médecine générale
car la relation médecin-patient y est reconnue concerner
un large éventail d’intérêts ([8], Scott et Davis (1979)
in [9] ) évoquent “the exceptional potential of primary
care consultation (which) is not confined to manage acute
and chronic (physical and psychosocial) disorders, but also
includes possibilities for health promotion and the modification of help-seeking behaviour”.
Le choix de l’hypertension artérielle (HTA) se justifie à
plusieurs titres. Cette pathologie est principalement prise
en charge par les médecins généralistes qui assurent, en
France, 94 % des consultations des patients diagnostiqués et traités [10]. L’hypertension est un problème
majeur en santé publique, car facteur de risque important d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronaire,
d’insuffisance cardiaque et rénale. En France, sa prévalence déclarée est élevée et en augmentation. Elle est
inversement liée au niveau d’études, et au milieu social, et
le contrôle de l’hypertension est d’autant meilleur que la
catégorie sociale est élevée [11, 12]. Selon la Caisse nationale de l’assurance maladie, 10,5 millions de personnes
sont traitées pour hypertension en 2006, soit un adulte
sur cinq. Les préconisations et les évolutions thérapeutiques participent à la forte progression des dépenses
liées à la prise en charge de l’HTA et de ses facteurs de
risque : de 2,6 milliards d’euros en 2000 à 4,4 milliards
aujourd’hui [13]. Or différentes études épidémiologiques,
notamment françaises, montrent que 70 % des patients
hypertendus traités et suivis en médecine générale ne
sont pas contrôlés, c’est-à-dire ont une pression artérielle
supérieure à 140/90 mm Hg [14]. Il y a donc un certain
décalage entre les recommandations des sociétés
savantes, agences et consensus d’experts d’une part, et
la pratique des médecins généralistes d’autre part [15]
La notion « d’inertie thérapeutique » est un des facteurs
avancés pour tenter de comprendre ce décalage : elle est
définie comme la réticence ou l’insuccès des cliniciens
à modifier ou à intensifier le traitement choisi lorsque
l’hypertension n’est pas contrôlée [16].
Par ailleurs, un ensemble de travaux, notamment
anthropologiques, indiquent que les représentations
populaires de l’hypertension oscillent entre maladie et
non-maladie [17]. Cet « état intermédiaire » [18] expliquerait la difficulté de prise en charge de l’hypertension tant
de la part des patients que de la part des médecins.
MÉTHODE
Nous avons étudié le déroulement de consultations entre
des médecins généralistes et leurs patients par obser­
vation directe et en confrontant le point de vue des deux
acteurs par entretiens semi-directifs à l’issue de la consultation observée. Au total, quarante-cinq consultations,
réparties entre cinq médecins généralistes, ont été observées dont dix-huit concernaient des personnes hyper­
tendues.
Le recueil des données a été réalisé entre mars et juin
2005, auprès de cinq médecins généralistes exerçant dans
une région du sud-ouest de la France (Midi-Pyrénées).
Une sociologue de la santé assistait à des demi-journées
de consultations. Une feuille d’information présentant les
objectifs de la recherche était distribuée en salle d’attente
du cabinet du généraliste et permettait de recueillir l’accord
des patients pour la présence de la sociologue lors de la
consultation et pour lui accorder éventuellement un entretien à l’issue de celle-ci (de préférence à leur domicile). Si
le patient était hypertendu, à la fin de la consultation un
entretien lui était demandé. Un bref questionnaire était
passé recueillant, pour tous les patients, l’âge, la profession, l’ancienneté de la relation avec le médecin, les principaux problèmes de santé ainsi que le motif de la consultation du jour.
Entre deux consultations, ou après le temps d’observation de la demi-journée, un court entretien (debriefing)
était fait, pour chaque patient inclus, avec le médecin. Ce
débriefing avait pour objectif de recueillir ce que celui-ci
connaît du patient et de retracer le déroulement de la
consultation selon son point de vue.
L’entretien avec le patient avait pour objectif de retracer
la consultation selon son point de vue et de mieux
connaître sa trajectoire de vie et de santé. L’entretien visait
à faire apparaître les attentes a priori vis-à-vis de cette
consultation, les informations à transmettre au médecin,
les informations reçues, l’accord ou non avec les prescriptions, les difficultés à les respecter, le degré de satisfaction et d’insatisfaction (informations, écoute, compréhension…) pour cette consultation, et, plus généralement,
pour son suivi médical.
Un entretien a été réalisé avec chaque médecin pour
recueillir des éléments biographiques (âge, année de
thèse, année d’installation, volume de consultations,
mode d’exercice), mais aussi des informations sur ses
pratiques (motivations, limites, difficultés, intérêts, etc.)
et ses valeurs professionnelles.
Les consultations et les entretiens ont été enregistrés et
intégralement transcrits en respectant des règles d’anonymisation des médecins et des patients.
Une analyse de contenu du matériau collecté a été
réalisée :
–– pour chaque situation en mettant en perspective les
trois sources de données (consultation et entretiens) ;
–– de manière transversale sur des thématiques définies à
partir de l’analyse des situations.
La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville
RÉSULTATS
JUGEMENTS CROISÉS SUR
L’INTERACTION MÉDECIN-PATIENT
Les trois types de propos que nous avons recueillis (entre
médecin et patient, celui du médecin sur la consultation
et sur le patient, et celui du patient sur la consultation et
sur le médecin) nous ont permis de saisir les modalités
de leur relation ainsi que le jugement que l’un et l’autre
portent sur leur rencontre, c’est-à-dire sur leur interaction
dans le cadre de la consultation.
Le résultat général apporté par notre recherche, et qui
a pu être mis en évidence grâce à la spécificité de notre
méthodologie, est non pas une divergence de satisfaction
entre médecin et patient mais une non-concordance entre
le médecin et le patient quant aux critères à partir desquels
ils se disent satisfaits ou non de la consultation observée
et plus généralement de leur relation.
Les médecins expriment leur satisfaction ou leur
insatisfaction quant aux résultats de leur action auprès de
tel ou tel patient. Cette évaluation dépasse largement le
cadre de la consultation observée, puisque dans la très
grande majorité des cas de cette enquête, les partenaires
se connaissent depuis longtemps (de quelques années à
deux ou trois décennies). Le jugement porté sur le patient
résulte de cette longue période d’interconnaissance qui a
permis au médecin de se faire une idée des résultats de
son travail, en particulier concernant le suivi des conseils
d’hygiène de vie.
La question de l’efficacité de son action perçue par le
médecin apparaît dépendante de la volonté du patient. La
personne veut être soignée ou se soigner, ou bien elle ne
fait pas d’effort dans ce sens.
Ainsi, les situations qui donnent lieu à satisfaction
pour le médecin proviennent de patients considérés
comme faisant preuve de bonne volonté. Cette bonne
volonté peut être présentée comme le résultat d’un long
travail du médecin : « J’ai dû le travailler, certainement plus
que les autres, pour obtenir qu’il se soigne », ou comme
faisant partie des caractéristiques de la personne : « C’est
quelqu’un qui se prend en main ».
Dans d’autres cas, en revanche, le médecin se déclare
insatisfait de son action. Cela peut être face à un patient
si dirigiste qu’il se sent dépossédé de tout pouvoir d’agir.
Mais le plus souvent cela provient du fait que le patient
n’écoute pas les conseils du médecin pour changer son
hygiène de vie. Cette forme d’insatisfaction du médecin
quant à son action n’est pas antinomique avec une bonne
relation avec le patient. Ainsi, des justifications quant à
la non-écoute sont avancées par les professionnels : tel
patient qui n’écoute pas les conseils de régime alimentaire est qualifié de « bon vivant », ou pour tel couple âgé,
il est dit difficile de « tout chambouler » dans leur mode
de vie.
Du côté des patients, la satisfaction ne se différencie
pas en fonction de leur jugement sur le médecin. En effet,
les patients, en France, choisissent leur médecin, aussi
celui-ci est-il rarement mis en cause. D’ailleurs, nous
avons recueilli un fort consensus d’appréciations positives
à son égard. Ils jugent leur relation avec le médecin en
fonction de leur propre attitude vis-à-vis de leur santé. Soit
ils estiment qu’ils sont tout à fait capables de s’occuper de
leur santé, certes avec l’aide de techniciens compétents,
soit ils pensent être peu compétents et ont besoin d’un
médecin auquel ils vont confier leur santé.
Les premiers sont plus nombreux que les seconds : il est
plus « normal », dans notre société où les valeurs d’autonomie sont fortes, de défendre une position d’indépendance vis-à-vis de toute relation sociale, et en particulier
lorsqu’il y a possibilité de choix comme celui de choisir
son médecin. Au sein de la relation médecin-patient,
ce sont deux individus autonomes qui négocient alors
sur le fait de résoudre les problèmes de santé de l’un.
Le domaine d’intervention privilégié, et peu contesté
du médecin, c’est le diagnostic et le traitement médicamenteux. La question de l’hygiène de vie, c’est surtout
le domaine favori du patient. Ces patients se caractérisent par le fait qu’ils discutent des actions personnelles
visant à améliorer leur santé ou leur « être bien » avec des
médecins qui respectent leur autonomie.
Dans le second cas de figure, les patients expliquent
qu’ils ont fait le choix de déléguer leur santé au médecin.
Leur santé n’est pas perçue par eux comme relevant
de leur volonté propre. Elle est mise dans les mains du
généraliste à qui ils accordent toute confiance. Toutefois si
ces patients adoptent une attitude coopérative pendant la
consultation et suivent généralement à la lettre les traitements prescrits, cela n’implique pas à tous les coups qu’ils
obéissent aux conseils d’hygiène de vie de leur médecin.
Pour certains, modifier leur comportement leur paraît
au-dessus de leurs compétences. Pour d’autres, l’adoption d’une attitude docile en consultation correspond à
une prise de rôle. La docilité serait un masque dissimulant
les diverses stratégies par lesquelles le patient tente de
conserver ou reconquérir un certain contrôle de la situation [19].
L’HYPERTENSION, UN « MAL INCONSISTANT »
Un des résultats spécifiques de notre recherche est la
définition de l’hypertension comme « mal inconsistant »,
dimension qui implique de la part des médecins généralistes de rechercher des stratégies d’action adaptées et qui
explique la difficulté de la prise en charge et du contrôle de
l’hypertension tant de la part des patients que de la part
des médecins.
Selon notre analyse des propos des médecins et des
patients, l’inconsistance de l’hypertension se décline
selon six dimensions :
–– la routine : la prise de tension est un élément constitutif d’une consultation de médecine générale quel qu’en
soit le motif, et le geste ne distingue pas un patient hypertendu d’un autre. Il apparaît sous forme d’invite à passer
à l’examen clinique : « On va prendre la tension. » Il est un
acte intégré par le patient qui, à peine installé sur la table
d’examen, tend spontanément le bras au médecin qui a
déjà saisi le tensiomètre ;
–– la banalisation : l’hypertension est très répandue en
population et augmente avec l’âge, aussi quand on vieillit
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Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007
et que l’on est hypertendu, on se sent un peu « comme tout
le monde ». De plus, le traitement peut être résumé par
certains patients en « un cachet tous les matins, c’est tout » ;
–– l’intégration dans l’histoire de la personne : certains
patients sont hypertendus depuis si longtemps qu’ils ne
sont pas capables d’en dater le début, l’hypertension fait
partie d’eux-mêmes (« je l’ai dans la peau »). Ainsi, ils ne
s’en désignent pas responsables. Et pour le médecin, bien
souvent le début et les circonstances de la prise en charge
de l’hypertension sont oubliés, elle est un « non-événement » dans l’anamnèse du patient ;
–– l’imperceptibilité : la plupart des personnes rencontrées déclarent ne pas sentir de symptômes liés à l’hypertension, « je n’en souffre pas, je n’ai pas de douleur ». Et si
elle est contrôlée, elle n’est pas visible par les chiffres de
la pression artérielle. Ce qui amène certains à se définir
comme non hypertendus ;
–– l’instabilité ou la sensibilité à la variation : la pression
artérielle peut passer rapidement de chiffres corrects à des
chiffres trop élevés. Passant par les chiffres d’une définition d’hypertendu à une définition de non hypertendu, un
patient peut avoir du mal à se situer et donc à suivre son
traitement et les conseils d’hygiène de vie. Cette sensibilité à la variation est telle que l’hypertension relevée peut
n’être qu’un artefact, comme dans le cas du « syndrome
de la blouse blanche » : « Elle a une tension un peu émotive,
ces derniers temps elle a une tension correcte » ;
–– la résistance au traitement : plusieurs molécules
peuvent être testées avant de trouver celle qui agira sur
la tension sans provoquer d’effets secondaires ou du
moins avec des effets secondaires jugés supportables par
le patient. Ce travail peut être long : « on a été tellement
embêté pour en trouver un que vous supportiez bien, j’aimerais pas arrêter [celui-ci] », et il est à recommencer en cas
de complications cardiaques : « Il me change de traitement
pour le mettre au point parce qu’il y a des médicaments qui
me font… ?, il y en a un qui me fait tousser, l’autre qui me fait
mal à la tête, il y a beaucoup de problèmes comme ça. »
Face à l’inconsistance de l’hypertension, nous avons
observé six types de stratégie adoptés par les médecins
généralistes pour tenter d’inciter les patients à modifier
leurs comportements concernant l’alimentation et l’activité physique, présentés comme des facteurs de risque
associés à l’hypertension.
Les deux observés le plus fréquemment vont de pair : il
s’agit du compromis et de l’opportunisme. Ils apparaissent caractériser fortement l’action médicale lors des
consultations, notamment en cas d’hypertension,
« mal inconsistant », où les médecins constatent le peu
de prise qu’ils ont sur leurs patients pour ce qui est de
leurs comportements d’hygiène de vie : « je n’obtiendrai
d’elle que ce qu’elle veut », dit un médecin à propos d’une
patiente. Alors la stratégie adoptée par les médecins est
d’accepter le compromis. Un généraliste explique qu’avec
tel patient, observé et interviewé, en net surpoids et à fort
risque de complication cardio-vasculaire : « j’achète [pour
le moment] l’arrêt du tabac contre le surpoids ». Dans ce
cas, l’action possible est envisagée pour plus tard. Dans
un autre cas, le médecin se déclare impuissant pour
convaincre tel patient de perdre du poids. Celui-ci « s’est
donné », dit le médecin, il s’est pris en charge pour arrêter
de fumer, mais pour le poids, le patient lui-même déclare
que le généraliste sait que « ce n’est pas la peine d’insister ».
Quand l’action auprès du patient est perçue comme
possible, le médecin adopte une attitude opportuniste
et cherche à saisir « le bon moment » pour tenter de
convaincre un patient de suivre ses conseils. Ainsi, quand
une patiente dit au moment de se peser pendant la consultation « je fais 90 kg sur ma balance », le médecin suggère :
« Ça ne vous donne pas envie d’aller en cure [d’amaigrissement] ? ». Il s’agit d’une stratégie que l’on pourrait qualifier
de « pas à pas » (ou de petits pas) qui oblige à la patience,
persévérance et vigilance, mais aussi amène à reconnaître
les limites de son pouvoir d’influencer le patient.
Quatre autres stratégies ont été plus rarement observées. Elles sont moins souvent adoptées par les médecins
qui les reconnaissent moins efficaces ou, du moins,
efficaces seulement auprès de peu de patients. Ce sont :
–– débanaliser ou dramatiser : il s’agit de recourir à des
images fortes des complications possibles de l’hypertension. Un médecin explique que parfois « il leur donne
des images pas très amusantes, la chaise roulante, l’accident
vasculaire cérébral, tout ça… » ;
–– adopter une attitude directive c’est-à-dire passer un
contrat présenté comme non négociable. Par exemple,
un médecin a fixé l’objectif à une patiente hypertendue en
surpoids de perdre deux kilos d’ici la prochaine consul­
tation, trois mois plus tard ;
–– se donner en exemple, sur le ton de « faites comme
moi » ; ce que les médecins interrogés rechignent généralement à faire, se sentant mal à l’aise pour donner des
consignes d’hygiène de vie qu’eux-mêmes ne respectent
pas. Pour légitimer ses propos avec humour, l’un d’eux
fait appel au diction « faites ce que je vous dis mais ne faites
pas ce que je fais » ;
–– mettre la tension en chiffres, c’est-à-dire commenter les
chiffres de pression artérielle relevés pendant la consultation et expliquer le cas échéant qu’ils sont au-dessus
des seuils définis de normalité. Pour inciter un patient à
une certaine autonomie de suivi de sa tension, le médecin
peut recommander l’usage du tensiomètre à domicile.
La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville
DISCUSSION
L’INSTAURATION D’UN CONTRAT DE
CONFIANCE ENTRE MÉDECIN ET PATIENT
Notre méthodologie d’étude a permis d’entrer dans la
« boîte noire » de la consultation et de mettre en perspective les points de vue du médecin et du patient quant à
leur relation. On peut retenir que satisfaction de la relation
ne rime pas forcément avec efficacité de l’action vis-à-vis
de la santé et inversement. Un médecin peut se définir
en bonne relation avec un patient sans que celui-ci tienne
compte de ses conseils. Il peut aussi se sentir dessaisi
de tout pouvoir sur un patient ou percevoir une relation
tendue voire conflictuelle avec un patient qu’il juge
irréprochable quant à la prise en main de sa santé. De
l’autre côté, selon qu’il est plutôt dans une attitude de
délégation ou plutôt dans une attitude d’indépendance,
et selon le contexte de la consultation, un patient peut
être tout autant satisfait d’un médecin qui fera preuve
d’un certain dirigisme envers son comportement de santé
que d’un médecin qui ne tentera pas de lui faire modifier
celui-ci. C’est dire combien la situation est complexe
et qu’elle « cannot be fully deconstructed by referring only
internal features » [20]. Pour la comprendre, il est nécessaire d’appréhender les éléments de contexte qui agissent
sur la qualité de la relation, c’est-à-dire qui interviennent
dans l’interaction médecin-patient.
La consultation médicale se déroule dans un cadre
spatial et temporel très particulier où chaque acteur de la
relation a un objectif à atteindre, plus ou moins conscient,
plus ou moins explicite. Le déroulement de la consultation
en de multiples séquences plus ou moins ritualisées est
soumis à l’interprétation des attentes de l’un et de l’autre,
des formes de relation qu’ils ont instituées et qui sont
soumises aussi à leur interconnaissance, à la durée de
leur histoire commune et à leur univers social personnel.
Pour qu’un lien de confiance existe, un « savoir commun
minimum entre ceux qui sont impliqués est ce qui permet
de nouer et de maintenir la confiance » [21]. C’est aussi
ce qu’écrit Freidson pour le choix du premier médecin :
« […] Pour choisir activement un premier médecin, il faut que
l’on accepte par avance, jusqu’à un certain point, sa valeur
et son autorité et que l’on partage jusqu’à un certain niveau
ses points de vue sur la maladie et son traitement […] Donc
pour l’essentiel, ce sont la foi et la confiance de la part du
client et l’autorité de la part du médecin qui sont les éléments
critiques de cette interaction. » (Freidson, 1984 : 315-316 in
Cresson [22]). Dans les données recueillies, les détails
sont nombreux qui énoncent les qualités reconnues à
ces médecins, mais le maître mot qui domine dans les
discours est « la confiance ». Si l’on continue à aller chez
son médecin, c’est qu’on lui fait confiance. On peut lire
dans cette expression la reconnaissance d’une incompé­
tence à juger par soi-même du bien fondé de l’action
médicale. L’histoire de la relation entre les deux partenaires indique que ce que demande tel patient à son
médecin, il l’a trouvé chez celui-ci en particulier. Accorder
sa confiance c’est compter sur la stabilité d’un comportement que l’on a apprécié à un moment donné. C’est
pouvoir dire : dans telle occasion, je sais que ce médecin
réagira ainsi. Par exemple, en cas d’urgence, il n’hésitera
pas à se déplacer, parce qu’il l’a déjà fait, ou encore il ne
suscitera pas d’inquiétude « pour rien ». Pour certains, il
est essentiel que son médecin ne passe pas son temps
« à faire la morale », un autre demandera au contraire un
médecin qui fera pression sur lui et sur les comportements de santé qu’il doit adopter. Le médecin, quant à lui,
doit acquérir une confiance minimale sur le suivi de ses
conseils par le patient. Il ne s’agit pas d’un jeu de dupe
entre médecin et patient mais d’une délimitation d’un
espace de négociation et d’action possibles, un espace qui
se modifie, qui se travaille dans l’interaction. Le généraliste y apprend jusqu’où il peut aller avec un patient et
comment il peut agir sans risquer de rompre la relation
instaurée avec lui.
Au fil des échanges et des problèmes de santé partagés,
s’instaure entre un médecin et un patient un contrat plus
ou moins tacite, indicateur de la confiance et du degré
d’autonomie que chacun accorde à l’autre. Il ne s’agit pas
d’un contrat de confiance aveugle. Il a été testé à l’occasion de tel problème de santé ou de telle ciconstance de
rencontre et permet d’asseoir de manière pragmatique
une confiance dans les capacités de l’autre à suivre les
règles instaurées entre eux dans le temps.
LE « MAL INCONSISTANT » ET LES
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
EN FACE-À-FACE DANS LES CONSULTATIONS
Prendre l’exemple de l’hypertension artérielle a permis
de mettre en évidence des caractéristiques de la relation
médecin-patient : l’inscription dans la durée, l’aspect
opportuniste de l’action médicale et l’importance de la
négociation et du compromis. À ce niveau d’analyse, il ne
semble pas pertinent de définir une quelconque asymétrie de relation entre les deux acteurs, à moins de la
définir dans la réciprocité et de l’appréhender comme une
interaction de pouvoir et contre-pouvoir : à l’asymétrie
des savoirs médicaux en faveur des médecins se conjugue
l’asymétrie de la volonté d’exécution en faveur du patient.
Généralement, trois fonctions d’une consultation sont
discernables du côté du médecin : la fonction d’écoute et
de compréhension qui permet d’appréhender la capacité
pour le patient à être et à se considérer comme malade ; la
fonction thérapeutique qui vise à expliciter la pathologie et
à déterminer le mode de traitement approprié ; la fonction
éducative dont l’objectif est de parvenir par la négociation,
après détermination interactive des aires de conflit entre
patient et médecin, à un compromis raisonnable pour
accomplir l’action ou l’ensemble d’actions le plus approprié possible selon ce que la fonction thérapeutique a pu
établir. Ces fonctions se réalisent partiellement ou totalement lors d’une seule consultation, selon les modalités
dans lesquelles se rencontrent les attentes et les objectifs
des acteurs en présence.
Dans le cas d’une consultation pour hypertension, ces
trois fonctions sont difficiles à remplir. L’inconsistance de
l’hypertension rend difficile l’adoption d’un rôle de malade
par le patient. De fait, le médecin n’a guère de prise sur
7
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Évaluations en prévention et en éducation pour la santé 2007
celui-ci pour initier un traitement, pour le modifier ou
pour le convaincre de modifier son comportement vis-àvis de sa santé. Le médecin généraliste est amené à mettre
en œuvre des stratégies prises entre deux contraintes :
celle de convaincre malgré tout le patient de suivre ses
conseils et prescriptions et celle de maintenir une certaine
qualité de vie, afin de pouvoir inscrire leur action dans la
durée. La solution passe effectivement par l’instauration
d’une confiance minimale entre les deux mais aussi par
une acceptation minimale de dérogation au contrat thérapeutique. Ce qui est souligné ici est la dimension relationnelle et individualisée de l’action médicale, dimension qui
relève de la médecine dite traditionnelle où « la clinique est
un travail sur des cas fortement individualisés, qui ne peut être
réduit à l’application codifiée de règles liées au savoir scientifique. La clinique procède d’une expérience personnelle “au lit
du malade” qui s’acquiert par la confrontation à une succession de cas » [4]. Quand il s’agit de l’application de recommandations professionnelles telles que celles indiquant
de modifier le traitement si le patient dépasse le seuil de
140/90 de pression artérielle [23], médecine basée sur
la clinique et evidence-based medicine se font face au sein
du colloque singulier de la relation médecin-patient. Il y
a introduction, dans le cabinet du médecin, d’une tentative de régulation exogène des pratiques basée sur des
données objectivées, issues notamment de travaux épidé-
miologiques. Ces données définissent des normes de
santé collectives qui engendrent une catégorisation des
patients sur la base de données physiologiques. À chaque
catégorie correspond une réponse définie du médecin
et une attitude attendue du patient. La santé est alors
définie comme la concordance des données biologiques
d’un individu à une norme statistique à laquelle correspond une norme thépareutique. Un individu est déclaré
malade si ce qui est mesuré dans le fonctionnement de
son organisme n’entre pas dans la fourchette des valeurs
les plus fréquemment relevées chez des individus qualifiés de bien-portants. Or les valeurs biologiques ne sont
qu’un des éléments dans l’état de santé d’une personne,
« un état pathologique ne peut être dit anormal absolument
mais anormal dans la relation à une situation déterminée »
[24]. Autrement dit, le patient est dit hors norme selon
son contexte de vie et s’il le juge lui-même ainsi. Ce qui
signifie que l’action médicale ne peut être efficace qu’en
tenant compte de l’environnement du malade et de sa
relation à son état de santé. Pour cela, elle est amenée
à prendre en compte le cadre situationnel. Les possibilités d’action du médecin sont donc doublement limitées :
d’une part, par les caractérisques propres du patient et de
sa pathologie, d’autre part, par les contraintes inhérentes
à l’exercice de sa fonction.
CONCLUSION
Ce protocole est à notre connaissance le premier à être
réalisé en médecine générale avec, à la suite de l’observation d’une consultation, des entretiens séparés avec
le médecin et le patient sur le déroulement de celle-ci.
Ce dispositif permet de montrer à la fois ce qui se passe
et se joue apparemment durant la consultation et de le
confronter avec les comportements réels et les stratégies
mises en œuvre par les deux acteurs.
L’analyse du déroulement de ces consultations et ce
qu’il montre de la relation entre médecins généralistes
et patients décrivent un rapport qu’il n’est pas possible
d’appréhender comme un simple rapport asymétrique,
de pouvoir ou de savoir médical confronté à un savoir
profane. Ce qui se dégage de l’observation des consultations et des entretiens est plus de l’ordre de la négociation
entre des rationalités différentes dans un cadre contraint.
Ce contexte, soumis à la contrainte et au compromis,
nécessite une adaptation à la situation de chacun des deux
acteurs, le médecin généraliste avec sa mission de porter
une rationalité scientifique et le patient avec sa propre
rationalité liée à des enjeux qui ne sont pas seulement
médicaux [25].
Le dispositif de recherche permet également de montrer
que la coopération observée en consultation n’est parfois
qu’apparente et ne se traduit pas systématiquement dans
les conduites du patient à l’issue de celle-ci et ­inversement.
Dans ce contexte, la prise en charge de l’hypertension
artérielle est rendue encore plus complexe par la nature
même de cette maladie que de nombreux éléments
contribuent à rendre inconsistante. Le médecin généra-
liste est par conséquent tenu de mettre en œuvre différentes stratégies pour réduire les effets de cette « inconsistance ».
Nos résultats qualitatifs sont cohérents avec les résultats d’une étude quantitative menée auprès de médecins
généralistes à propos du contrôle de l’hypertension. Si
les médecins interrogés ne modifiaient pas le traitement
antihypertension alors que cela aurait été indiqué, c’est,
disent-ils qu’ils sont d’abord amenés à prendre en compte
les spécificités du patient, par exemple du fait d’autres
priorités de santé. Il peut s’agir également, selon eux, de
préserver l’avenir de la relation ou l’observance à venir
des prescriptions qui pourraient être compromis par des
modifications trop fréquentes [27].
Ce travail, mené à l’occasion d’une consul­tation unique
dans un parcours de soins chez le médecin généraliste,
confronté à une situation de négociation entre deux rationalités, dans un cadre contraint, montre bien la complexité
de l’intervention médicale. L’hypertension artérielle, mal
inconsistant sur de multiples aspects, rend cet exercice
encore plus difficile. Si le médecin généraliste est amené
à jouer un rôle majeur en matière de prévention, il reste
encore à mieux comprendre le déroulement des consultations dans la durée et la pertinence des observations dans
d’autres situations cliniques.
La relation médecin-malade lors de consultations de patients hypertendus en médecine générale de ville
Références bibliographiques
[1] Szasz T., Hollander M.H. A Contribution to the
Philosophy of Medicine, The Basic Models of the
Doctor-Patient Relationship. Archives of Internal
Medicine 1956 ; 97 : 585-92.
[2] Adam P., Herzlich C. Sociologie de la maladie et de
la médecine. Paris : Nathan Université, sociologie
128 ; 1994.
[3] Aïach P., Delanoë D. (sous la dir.). L’ère de la
médicalisation. Ecce homo sanitas. Economica,
coll. Sociologiques, 1998 : 251 p.
[4] Dodier N. Leçons politiques de l’épidémie de sida.
Paris : Éditions de l’Ehess, coll. Cas de figure,
2003 : 360 p.
[5] Charles C., Gafni A., Whelan T. Decision-making
in the physician-patient encounter: revisiting the
shared treatment decision-making model. Social
Science & Medicine 1999 ; 49 (5) : 651-62.
[6] Moumjid-Ferdjaoui N., Carrère M.O. La relation
médecin-patient, l’information et la participation
des patients à la décision médicale : les
enseignements de la littérature internationale.
Revue française des affaires sociales 2000 ; 54
(2) : 73-88.
[7] Heritage J., Maynard D.W. Problems and Prospects
in the Study of Physician-Patient Interaction:
30 Years of Research. Annual Review of Sociology
2006 ; 32 : 351-74.
[8] May C., Dowrick C., Richardson M. The Confidential
Patient: the Social Construction of Therapeutic
Relationship in General Medical Practice.
Sociological review 1996 ; 44 (2): 187-203.
[9] Mead N., Bower P. Patient-centredness: a
conceptual framework and review of the empirical
literature. Social Science & Medicine 2000; 51(7):
1087-110.
[10] Frérot L., Le Fur P., Le Pape A., Sermet C.
L’hypertension artérielle en France : prévalence
et prise en charge thérapeutique. Questions
d’économie de la santé, Irdes ; 1999, n° 22.
http://www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes22.pdf
[11] de Gaudemaris R., Lang T., Chatellier G., et al.
Socioeconomic inequalities in hypertension
prevalence and care: the IHPAF Study.
Hypertension 2002 ; 39(6) : 1119-25.
[12] Lang T., de Gaudemaris R., Chatellier G., Hamici L.,
Diène E., the Epidemiology group of the Société
Française d’Hypertension Artérielle & the IHPAF
Working physicians group. Prevalence and
therapeutic control of hypertension in 30.000
subjects in the workplace. Hypertension 2001; 38:
449-54.
[13] Caisse nationale de l’assurance maladie.
Hypertension artérielle et facteurs de risque
associés. Une nouvelle étude de l’Assurance
Maladie sur les évolutions entre 2000 et 2006.
Point d’Information Mensuel, 19 octobre
2007. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_
upload/documents/Etude_hypertension_
arterielle_2000-2006.pdf
[14] Chamontin B., Poggi L., Lang T., et al. Prevalence,
treatment, and control of hypertension in
the French population: data from a survey on
high blood pressure in general practice. Am. J.
Hypertens. 1998; 11: 759-62.
[15] Hagemeister J., Schneider C.A., Barabas S., et al.
Hypertension guidelines and their limitations –
the impact of physicians’compliance as evaluated
by guideline awareness. Journal of Hypertension
2001; 19 (11): 2079-86.
[16] Okonofua E.C., Simpson K.N., Jesri A., et al.
Therapeutic Inertia Is an Impediment to Achieving
the Healthy People 2010 Blood Pressure Control
Goals. Hypertension 2006 ; 47 : 345-51.
[17] Sarrandon-Eck A., Faure M., Blanc M.A. Évaluation
des déterminants culturels et sociaux dans
les niveaux de l’observance des traitements
hypotenseurs : étude socio-anthropologique.
Laboratoire d’écologie humaine et
d’anthropologie/CReCSS, Adress, décembre 2004.
[18] Herzlich C. Santé et maladie. Analyse d’une
représentation sociale. Paris : Mouton, 1969. Rééd.
Éditions de l’EHESS 1984, 1992, 2005.
[19] Herzlich C., Pierret J. Malades d’hier, malades
d’aujourd’hui. Paris : Payot, 1984 ; Payot, coll.
Bibliothèque scientifique, 1991 : 313 p.
[20] Winefield H.R., Murrel T.G., Clifford J. Process
and outcomes in general practice consultations:
problems in defining high quality care. Social
Science and Medicine 1995 ; 41 (7) : 969-75.
[21] Servet J.-M. Paroles données : le lien de confiance.
La Revue du MAUSS 1994 ; 4 (2e semestre) : 37-56.
[22] Cresson G. La confiance dans la relation
médecin-patient. In : Cresson G., Schweyer F.X.
(réd.). Les usagers du système de soins. Rennes :
ENSP, 2000 : 333-50.
[23] Haute Autorité de santé. Prise en charge des
patients adultes atteints d’hypertension artérielle
essentielle, actualisation 2005, recommandations.
HAS, Service des recommandations
professionnelles. http://www.has-sante.fr/
portail/jcms/c_272459/prise-en-charge-despatients-adultes-atteints-dhypertensionarterielle-essentielle-actualisation-2005
[24] Canguilhem G. Le normal et le pathologique.
Paris : Puf, 1972 ; Puf, coll. Quadrige, 2005 : 204 p.
[25] Fainzang S. Cohérence, raison et paradoxe.
L’anthropologie de la maladie aux prises avec
la question de la rationalité. Ethnologies
comparées, n° 3, 2001. http://alor.univ-montp3.fr/
cerce/revue.htm.
[26] Nicodème R., Albessard A., Amar J., Chamontin B.,
Lang T. Poor blood pressure control in general
practice : in search of explanations. Archives of
cardiovascular diseases (in press), 2009.
9