QuAnd FAut-IL dEButER - Rein

dialyse
QUAND FAUT-IL DEBUTER
Le moment idéal du
début de la dialyse
est bien difficile à
déterminer. Plusieurs
cas sont à envisager.
la dialyse ?
Le
cas le plus simple, heureusement le plus fréquent est celui où les
patients ont une insuffisance rénale
lentement progressive et un suivi
régulier.
Dans ce cas, les signes cliniques de
l’urémie sont le plus souvent absents
ou peu importants tout au long de
l’évolution de la maladie et la décision du début est basée essentiellement sur des résultats biologiques.
Toutes les recommandations
publiées sur ce sujet sont fondées
sur des opinions et non sur des
preuves. Les guidelines américaines
de 1997 proposaient de commencer
la dialyse lorsque le Kt/v hebdomadaire rénal est inférieur à deux.
Les recommandations européennes
(European Best Practice Guidelines),
publiées en 2002, préconisaient de
commencer la dialyse lorsque le
débit de filtration glomérulaire descend en dessous de 8 à 10 ml/min
pour 1,73 m2.
Débuter la dialyse précocement est
une idée ancienne, apparue au début
des années 1970, puis reprise en
1990 sous forme de recommandations. Cette idée doit être remise en
question après plusieurs observations récentes. Dans l’étude NECOSAD qui comprend 253 patients, 63%
d’entre eux ont commencé relativement tôt ; 37 % d’entre eux ont
commencé la dialyse tardivement.
Les patients commençant la dialyse
précocement ont débuté leur traitement en moyenne 4 à 8 mois plus
tôt que les autres. Les résultats ont
montré que si la qualité de vie est ini-
tialement meilleure dans le groupe
des patients pris en charge précocement, elle est identique dans les
deux groupes à 12 mois. Quant à la
mortalité, elle n’est pas différente.
Une étude prospective britannique a
comparé deux groupes de patients,
l’un commençant la dialyse avec une
clairance de la créatinine à 20 ml/min
pour 1,73 m2, et l’autre avec une
clairance moyenne de 8 ml/min pour
1,73 m2. Cette étude met en évidence
qu’il n’y a pas eu de bénéfice en termes de survie pour le groupe pris en
charge précocement.
Une recommandation faite par la
commission de dialyse de la société
de néphrologie en 2005 répond à
cette question, Quand et pourquoi
commencer la dialyse ? Lorsque
l’insuffisance rénale arrive au stade
terminal, c’est-à-dire lorsque la
clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/mn, la dialyse devra
être envisagée afin d’éviter l’apparition des complications graves liées à
l’insuffisance rénale terminale.
Il est utile de débuter la dialyse
plus précocement chez les patients
“
M. Georges Brillet est
néphrologue au centre de
néphrologie de Chateauroux
membre de la commission d’éthique
de la société de néphrologie.
atteints de néphropathie diabétique.
Malheureusement parfois la dialyse doit être débutée en urgence
chez les patients qui présentent une
symptomatologie clinique urémique
sévère avec des signes d’altération
grave des variables biologiques.
Le moment de débuter la dialyse
dépend également du type de technique choisie : dialyse péritonéale et/
ou hémodialyse et de la préparation
à la dialyse qui comprend notamment une préparation psychologique.
Cette préparation est essentielle.
Chaque patient doit être informé
Quand et pourquoi commencer la dialyse ?
Lorsque l’insuffisance rénale arrive au stade
terminal, c’est-à-dire lorsque la clairance de la
créatinine est inférieure à 15 ml/mn,
la dialyse devra être envisagée afin d’éviter
l’apparition des complications graves liées
à l’insuffisance rénale terminale.
”
octobre 2009 - Reins-Échos n°7 /// 35