Arpège Cancer Poumon R Corr C Cattenoz
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JOURNÉE DE FORMATION ARPÈGE PONTIVY JEUDI 17 AVRIL 2014 Cancer du Poumon Madame D. Denise Dr Catherine Cattenoz Dr Romain Corre Arpège : 17 avril 2014 Cancer bronchique • Cancer bronchique = 4ème cancer en termes de fréquence en France • Mais 1ère cause de mortalité par cancer • 20% des décès par cancer • 30000 diagnostics > 29000 décès par an • SV5 < 10% BEH juin 2011, INCa 2011 Cancer bronchique Cancer bronchique NOMBRE DE CAS DE CANCER BRONCHIQUE EN 2011 EN FRANCE PAR CLASSE D’AGE CHEZ L’HOMME ET CHEZ LA FEMME Source INVS 1ère cause de décès par cancer en France et dans le monde Incidence: 39500 en 2011 (70% hommes) 51% 25% Modes de révélation • 75% au stade métastatique+++ • Découverte au stade localisée souvent « fortuite » – Pas de récepteurs nociceptifs dans le poumon profond • « quand le CBP parle, c’est qu’il est souvent déjà trop tard... » Imagerie • TDM thoracique indispensable +++ • Classification T et N Madame D. Denise née le 09/06/1926 (84 ans) Rétrécissement aortique connu depuis 2007 Suivi régulier Bilan en 2009: dyspnée stade 2 pas de signe d’insuffisance cardiaque Sténose serrée 0,8 cm2 traitement : Ramipril, Esidrex Hospitalisation prévue le 1er juin 2010 pour bilan pré chirurgical Le 30 05 2010: hospitalisation en cardiologie •Dyspnée d’aggravation progressive depuis quelques jours puis détresse respiratoire sur décompensation cardiaque globale. •Bilan: – Ionogramme: Na: 125 mmol/l, urée : 7,3 mmol/l créat: 90 µmol/l – CRP: 12,5 mg/l – NT proBNP: 84 pg/ml – RP : volumineux épanchement pleural gauche • Ponction 700 cc: Pr 60 g/l, LDH: 800 u/l RX thorax Que pensez vous de ce bilan ? • Suffisant pour faire un diagnostic ? – Si oui lequel ? • Nécessité d’explorations complémentaires? – Echographie cardiaque – Fibroscopie bronchique – scanner thoracique – TEP scan – Complément d’examen dans le liquide pleural L’examen anatomo- pathologique du liquide pleural retrouve des cellules dont la morphologie fait évoquer un adénocarcinome probablement d’origine pulmonaire. Quel avis vous parait le plus adapté pour la suite de la prise en charge: •L’équipe mobile de soins palliatifs •Le radiothérapeute •Le pneumologue •le chirurgien thoracique •le gériatre L’OBTENTION D’UN DIAGNOSTIC ANA-PATH EST NECESSAIRE La fibroscopie mais pas que… ponction pleurale, ponction biopsie sous scan, échoendoscopie, PBH L’ECHO-ENDOSCOPIE Mono-chimiothérapie par Vinorelbine Essai ELVIS phase III, n=154 Gridelli, JNCI 1999; 91: 66-72 • Amélioration de la survie Bras Vinorelbine 30 mg/m2 J1, J8 Bras contrôle 28 semaines 21 semaines % de survie à 6 mois 55 % 41 % % de survie à 12 mois 32 % 14 % RO 19,7 SD 30,3 Médiane de survie • Amélioration de la QoL: Fonctions cognitives, dyspnée, toux, douleurs, antalgiques • Toxicité: Constipation, Neuropathies périphériques, Alopécie dans bras CT Recommandations 2010 72 CBNPC Stade 3-4 Âge : 70-89 ans PS 0-2 (n = 451) Carboplatine ASC 6 Paclitaxel 90 mg/m2 4 cycles R Erlotinib** 150 mg/j Vinorelbine 30 mg/m2 J1-J8 ou Gemcitabine 1 150 mg/m2 J1-J8 5 cycles* *Choix réalisé par chaque centre en début d’étude. **En cas de progression ou toxicité rédhibitoire. • • • • Stratification par centre ; PS 0-1 versus PS 2 ; âge < 80 ans versus > 80 ans ; stade 3 versus stade 4 Objectif principal : survie globale Objectifs secondaires : survie sans progression, réponse, toxicité de grade 3-4 Étude arrêtée à la seconde analyse intermédiaire à 451 patients 74 Essai de phase III IFCT-0501 : SURVIE GLOBALE 1 Médiane = 10,3 mois (IC95 : 8,3-13,3) Survie à 1 an : 26,9 % (IC95 : 21-33,1) 0,8 Médiane = 6,2 mois (IC95 : 5,3-7,4) Survie à 1 an : 45,1 % (IC95 : 38,2-51,8) Survie 0,6 p = 0,00004 0,4 Doublet 0,2 Monothérapie 0 0 6 12 18 24 30 36 42 Mois Bénéfice également en SSP en faveur de la bi-thérapie: 6.3 mois versus 3.0 mois ASCO 2010 - D’après Quoix EA et al., abstr. 2 actualisé Essai de phase III IFCT-0501 : TOLERANCE 75 ETUDE IFCT 05-01: ANALYSE EXPLORATOIRE EN SOUS-GROUPES NOUVELLES RECOMMANDATIONS QU’EST CE QU’UN PATIENT FIT OU UNFIT? Synthèse bilan oncologique madame D. • Scanner thoracique: – masse de 38 mm x 37 mm du lobe supérieur gauche – nodules apical à droite , nodules des segments S3, S8, S10 à gauche – Ganglions médiastinaux significatifs en nombre • Scanner abdominal et cérébral : normaux • Étude histochimique du liquide pleural en attente • Evaluation oncogériatrique demandée Evaluation gérontologique Madame D. • Etat général conservé • Symptômes: – Asthénie, céphalées ( plaintes chroniques) – Anxièté – Dyspnée en lien avec épanchement pleural • Ponction 800 cc avec amélioration de la dyspnée – Pas de douleur • Examen clinique : RAS Quels éléments d’évaluation vous paraissent indispensables? Co-morbidités • Médical – RA serré – Syndrome anxio dépressif • Chirurgical : – RAS • Neuro-sensoriel : – RAS 3 4 Traitement habituel • • • • RAMIPRIL 2,5 :100 VASTAREL 35 :100 LAROXYL gttes : 0 0 5 LEXOMIL : 0 01/4 Evaluation cognitive • Petits troubles repérés par la famille MMS: 20 5 mots : 5/10 Horloge : 0 Evaluation Thymique • Anxiété chronique • Plaintes somatiques multiples anciennes • Inquiétude permanente mère et fille 0 Equilibre et déplacements • • • • • • Pas de difficulté particulière Sortait de son domicile , allait faire ses courses pas de chute pas de peur de tomber TSU: négatif Get up and go test : < 20 secondes Evaluation nutritionnelle • • • • • • • • • • État général conservé pas de perte de poids Petit appétit Absence de régime Absence de problème buco dentaire Vit seule Poids :57 Kg IMC: 25,3 Albumine: 30g/l MNA dépistage:11 2 3 2 0 1 3 Evaluation sociale • Ancienne charcutière • Marié: époux en USLD • 2 enfants : – 1 fils décédé d’un cancer du pancréas – 1 fille habite à Nantes mais très présente : hyper anxieuse • Globalement autonome jusqu’à l’hospitalisation : auxiliaire de vie 3 h /semaine • Habite dans 1 immeuble 4 ème avec ascenseur x x x x x x 6 X X X X 3 • Compréhension globale de la situation : satisfaisante • Accepte toute proposition thérapeutique • Souhaite être admise en USLD avec son mari Synthèse Comorbidités 1 Médicaments 4 État cognitif Altérations modérées probable Etat thymique Anxieté plus que dépression Equilibre Satisfaisant Nutrition Dénutrition sévère Fonction rénale Cockroft :35ml:min MDRD : 55 ml/min Environnement social Moyen Autonomie Satisfaisante Madame D. robuste Vulnérable Fragile • Peut-on lui proposer un traitement pour son cancer : Oui Non Peut être Résultat bilan Ana path : • Adénocarcinome CK7+, CK 20-, TTF1+ • Mutation EGFR exon 19 • Thérapie ciblée proposée : IRESSA en juillet 2010 • Le traitement peut il être proposé à madame D: Oui Non Evolution sous traitement très favorable Géfitinib Juin 2010 Géfitinib Septembre 2010 Octobre 2011 Amélioration dyspnée, Disparition épanchement pleural,Pas de nouvelle ponction , Bonne tolérance cutanée Madame D suite • Très bonne tolérance • Hébergée chez ses enfants puis admise en EHPAD car trop anxieuse pour rester seule à domicile • Globalement autonome • Etat général stable • État respiratoire stable sans récidive d’épanchement UN TRAITEMENT ORAL CIBLE LA VOIE DE L’EGFR La formation d’homodimères ou d’hétérodimères (EGFR-HER2, EGFR-HER 3, ou EGFR-HER 4) permet la phosphorylation ATP-dep de résidus tyrosines dans le domaine intracellulaire NEJM, 2008 Etudes de phase III: EGFR-TKI vs chimio chez des patients mutés EGFR en première ligne ETUDES phase III Nombre de patients mutés EGFR HR PFS EGFR-TKI / CT chez patients mutés IC 95% p âge médian Bornes d’âge I-PASS (gefitinib/carbotaxol) n= 261 0.48 0.36- 0.64 P<0.001 57 24-84 FIRST SIGNAL (gefitinib/ cis-gem) n= 96 0.377 0.2100.674; P.001 57 MAEMONDO (gefitinib/carbotaxol) n=230 0.22-0.41 P<0.001 63.9 OPTIMAL (erlotinib/carbogem) n=165 0·16 0·10–0·26 p<0·0001 57 31-74 23% ≥65 ans EURTAC (erlotinib/cis-doc ou cis-gem) n=174 0.37 0.25−0.54 p<0・ ・0001 65 24-82 0.30 32-74 43-75 • • • • Inoue, JCO, mars 2009 29 Patients n’ayant jamais reçu de chimiothérapie atteint de nsclc Présence de mutation du gène de l’EGFR (délétions exon 19, L858R, L861Q, G719A ou G719S) Exclusion des mutations T790M Patients non éligibles à une chimio en raison d’un mauvais PS – Entre 20 et 74 ans avec PS 3 à 4 – Entre 75 et 79 ans avec PS 2 à 4 – Plus de 80 ans avec PS 1 à 4 RESULTATS: réponse au ttt Inoue, JCO, mars 2009 • PFS=6.5 mois, MST 17.8 mois, survie à un an 63% • Pas de différence signif d’OS ni de PFS entre les patients PS 1-2 et PS3-4 • 5/29 patients ont reçu une chimio en seconde ligne RESULTATS: Qualité de vie • 79% des patients ont une amélioration de leur PS après Géfitinib et 68% sont passé de PS 3-4 à PS 1-2 Cas cliniques rennais âge au diagnostic Mutation EGFR stade EFGR-TKI Durée de traitement Motif d’arrêt EGFR-TKI Adaptation de dose Ligne ultérieure Mr B 83 ans mut L858R exon 21 IV Tarceva 150 mg 3 mois Décès sur péritonite non 0 Mme D 84 ans Del exon 19 IV Iressa 250 mg 18 mois Progression clinique non 0 Mme M 86 ans Exon 21 IV Iressa 250 mg 11 mois Progression clinique non 1 Mme C 88 ans IV Iressa 250 mg 14 mois Progression clinique non 0 Mme T 81 ans IIb Iressa 250 mg 8 mois Ttt en cours non - Exon 21 Quelles propositions « gériatriques» de prise en charge vous paraissent indispensables? Prise en charge diététique Modifications du traitement • Substitution Laroxyl ® /Lexomil ® • Arrêt VASTAREL® Intervention IDE pour soins cutanés Organisation du devenir Rash acnéiforme • • • • Le + fréquent des effets secondaires cutanés (75%) Présentation clinique – Eruption papulo-pustuleuse, ≠ acné vulgaire (pas de comédon) – Touche en priorité les zones riches en glandes sébacées: visage, épaules, tronc, cuir chevelu – ±Prurit, inconfort, voire douleur – Lésions photo-sensibles Chronologie Réversible à l’arrêt Eng C. Nat Rev Clin Oncol 2009; Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010; Melosky B et al. Curr Oncol 2009; Potthoff et al. Ann Oncol 2011 Prise en charge du rash acnéiforme Léger – Grade 1 Modéré – Grade 2 Sévère – Grade 3 Légère éruption pustuleuse ou papuleuse avec peu ou pas de symptômes Eruption pustuleuse ou papuleuse modérée ou érythème ; symptômes modérés ; avec ou sans retentissement sur l'activité quotidienne Eruption cutanée sévère, étendue douloureuse et intolérable ; avec retentissement sur l'activité quotidienne Traitement local: Clindamycine Erythromycine ±hydrocortisone 1% en solution Traitement local + Traitement systémique: Suspendre le traitement jusqu'à amélioration de la toxicité à un grade < 2 Doxycycline 100mg /j pendant 4 semaines minimum et tant que le rash est symptomatique Traitement local + Traitement systémique: + Anti-histaminiques Doxycycline 200mg /j si prurit ±Corticothérapie + Anti-histaminiques si prurit Melosky B et al. Curr Oncol 2009; Harandi A et al. J Oncol 2009; Potthoff et al. Ann Oncol 2011 http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf • Hospitalisation le 07/02/2012 pour altération de l’état général d’installation rapide + syndrome occlusif • Reprise évolutive avec carcinose péritonéale • Décès en mars 2012 en USLD à coté de son mari Mutation T790M: TKI IRREVERSIBLES PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RESISTANCE AUX EGFR-TKI GAZDAR Cancer Metastasis Rev (2010) 29:37–48 En cas d’inefficacité du traitement oral penser à des techniques simples ex cathéter Intra-pleural tunnélisé à demeure • Mise en place : En salle d’endoscopie ou bloc opératoire, patient en position semi assise Avec 1Kit de pose et raccord stérile pour la mise en aspiration murale ou par des bocaux sous vide (au domicile) Contrôle radiologique nécessaire avant le retour à domicile Cathéter Intra-pleural tunnélisé à demeure Conclusion • Diagnostic individuel précoce Risque de mourir d’un cancer non symptomatique Chances de survie Pour une personne donnée • Faire un diagnostic de cancer devant des signes évocateurs dans tous les cas, y compris dans le cas où serait proposée une abstention L’exception à cette règle serait une décision partagée avec le patient parfaitement informé des enjeux Sujet âgé CBNPC stade IV grande fragilité, ancienne imputable aux co-morbidités et non au cancer non oui Facteur biologique prédictif de réponse: ex mutation EGFR oui Traitement spécifique ex: EGFR TKI, crizotinib non G8 ≤14 >14 SUJETS INDEPENDANTS Evaluation gériatrique approfondie SUJETS VUNERABLES Bi-thérapie standard des sujets plus jeunes MONOTHERAPIE SUJETS FRAGILES Meilleurs soins de support
