Age et accès aux soins lourds - Pr Hasselmann - Les rendez
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Les Rendez-Vous de l’Urgence AGE ET ACCÈS AUX SOINS LOURDS la réanimation comme paradigme Michel Hasselmann Professeur des Universités - Médecin des Hôpitaux Chef de Service Réanimation Médicale - NHC - Strasbourg Président de l’Espace de Réflexion Éthique Région Alsace Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Nombre et % de patients de plus de 80 ans en réanimation Intensive care unit admissions for patients aged ≥ 80 years. Absolute number and proportion of intensive care unit admissions for patients aged ≥ 80 years from the Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database 2001 to 2005. Évolution de l’âge des malades de réanimation 1999 – 2009 au NHC Strasbourg Evolution 1999 - 2009 des effectifs par tranches d'âges 300 nombre 250 200 1999 150 2009 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tranches d'âges de 10 ans Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 3 4 Critères d’admission en réanimation Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence Obstination déraisonnable Abandon prématuré des soins Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Recommandations Recommandationsbasées baséessur surune unedéfinition définitionde depatients patients ««potentiellement potentiellementbénéficiaires bénéficiaires»»de desoins soinsintensifs intensifs Trois Troistypes typesde depatients patientsavec avecdes despriorités prioritésd’admission d’admissiondécroissantes. décroissantes. 1.1. Patients Patientsnécessitant nécessitantun untraitement traitementintensif. intensif. 2.2. Patients Patientsnécessitant nécessitantune unesurveillance surveillancepar parmonitoring. monitoring. 3.3. Patients Patientsinstables instablesavec avecfaibles faibleschances chancesde derécupération. récupération. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 6/35 6 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Nécessité Nécessitéde deconnaître connaîtrelelepronostic pronosticde del’ensemble l’ensembledes despathologies pathologies prises prisesen encharge charge D’avoir D’avoirune unebonne bonneconnaissance connaissancedes desmaladies maladiesde defond fonddu dupatient patient Évaluation de lalaqualité de vie probable ààl’issue de lalaréanimation Évaluation de qualité de vie probable l’issue de réanimation IlIln’existe pas de données montrant une amélioration de lalasurvie n’existe pas de données montrant une amélioration de survie Nécessité de prendre en compte les coûts de l’hospitalisation qui Nécessité de prendre en compte les coûts de l’hospitalisation qui lorsque la décision d’admission est basée sur des paramètres lorsque la décision d’admission est basée sur des paramètres risqueraient de faire perdre ààd’autres l’opportunité d’une prise en risqueraient de faire perdre d’autres l’opportunité d’une prise en cliniques ou biologiques objectifs et mesurables cliniques ou biologiques objectifs et mesurables charge chargeadaptée adaptéepour pourun unpronostic pronosticde demeilleur meilleurqualité. qualité. Notion Notionde decoût coûtetetde dejustice justicedans dansl’allocation l’allocationdes desmoyens moyens Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 7/35 7 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité Priorité11 Patients Patientsantérieurement antérieurementautonomes autonomesprésentant présentant: : •• une uneou ouplusieurs plusieursdéfaillances défaillancesviscérales viscéralesaiguës aiguësmettant mettant directement directementen enjeu jeulelepronostic pronosticvital vital •• nécessitant nécessitantune uneprise priseen encharge chargelourde lourdeavec avecmonitorage monitorage •• mise miseen enroute routede detechniques techniquesde desuppléance suppléancequi quine nepeuvent peuventpas pas être êtreutilisées utiliséesen endehors dehorsdes desservices servicesde deréanimation réanimation IlIln’y n’yaaaucune aucuneréserve réservepour pourlalaprise priseen encharge chargede deces cespatients patientsqui quiest est maximale maximaleetetsans sanslimites. limites. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 8/35 8 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité Priorité22 Patients Patientsporteurs porteursd’une d’une(ou (ouplusieurs) plusieurs)pathologie(s) pathologie(s)chronique(s) chronique(s): : •• présentant présentantune unedéfaillance défaillanceviscérale viscéraleaiguë aiguë •• ou ouun unrisque risquepotentiel potentielimportant importantde dedécompensation décompensation •• nécessitant nécessitantune uneintervention interventionurgente. urgente. Pour Pources cespatients, patients,lalapathologie pathologieest estpotentiellement potentiellementréversible réversibleetet l’espérance l’espérancede derécupération récupérationfonctionnelle fonctionnelleraisonnable raisonnable Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 9/35 9 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité Priorité33 Patients Patientsprésentant présentantune unedéfaillance défaillanceviscérale, viscérale, mais maisdont dontlelepotentiel potentielde derécupération récupérationest estréduit réduitdu dufait faitde delala pathologie pathologiesous-jacente sous-jacenteou oudu dufait faitde delalagravité gravitéde delalapathologie pathologieaiguë. aiguë. La Laprise priseen encharge chargede deces cespatients patientspeut peutcomporter comporterd’emblée d’embléecertaines certaines limites limites(pas (pasd’intubation, d’intubation,pas pasde deMCE MCE…) …) Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 10/35 10 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Priorité Priorité44 Patients Patientsne neprésentant présentantpas pasles lescritères critèreshabituels habituelsd’admission d’admissionen en réanimation réanimationpour pourlesquels lesquelsl’admission l’admissionpeut peutêtre êtrejustifiée justifiéepour pourdes desraisons raisons particulières, particulières,propres propresààchaque chaquecas casclinique. clinique. L’indication L’indicationd’admission d’admissionen enréanimation réanimationdoit doitalors alorsêtre êtrediscutée discutéeau aucas caspar parcas cas entre entremédecins médecinsseniors seniorsde deréanimation réanimationetetdu duservice servicedemandeur demandeur: : •• Patients Patients««trop tropbien bien»» •• Patients Patients««trop tropmal mal»» Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 11/35 11 Critères d’admission en Réanimation Recommandations de la Society of Critical Care Medicine 1994 Réanimation Réanimationd’attente d’attenteou oucompassionnelle compassionnelle •• selon selonles lescirconstances circonstancespour pourdes despatients patientsoù oùpersiste persisteun undoute doutesur surlele pronostic pronostic •• ou oupour pourse sedonner donnerdu dutemps tempspour pourréunir réunirles lesinformations informationset/ou et/ouprendre prendre une unedécision décisionéthique éthiqued’arrêt d’arrêtdes dessoins soinsen enaccord accordavec aveclalafamille famille Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 12/35 12 13 L’admission des personnes âgées en réanimation est elle contrôlée ? Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 14 « Il y a une vraie pression à l’entrée des services de réanimation. Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses alors que le nombre de lits stagne voire régresse. Du coup, nous sommes face à un double risque : acharnement thérapeutique ou perte de chance. » Pr Bertrand Guidet Ancien Président de la SRLF Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 15 Textes réglementaires • • Il n’existe pas en France de réglementation sur la limitation de l'accès aux soins qui prendrait l’âge comme critère. Obligation de moyens : toute personne doit pouvoir bénéficier des soins les plus adaptés à son état de santé, selon les connaissances médicales avérées. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 16 En pratique, l’âge avancé limite l’admission en réanimation Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 16/35 Compliance with triage to intensive care recommendations Azoulay, Élie MD; Pochard, Frédéric MD, PhD; Chevret, Sylvie MD, PhD et al. Crit Care Med 2001; 11: 2132-36. Comparaison des refusés (n=238) et des admis (n=1009) Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 17/35 17 Non admission en réanimation. Comment décider ? M Borel et al. Ann Française Anest Réa 2009; 28: 954-61. OD = obstination déraisonnable ; Pas OD = pas d’ obstination déraisonnable Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 18/35 18 19 Faut-il supprimer toute restriction à l’hospitalisation des personnes âgées en en réanimation ? Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 20 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence Indice de Barthel : Evalue l’état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniques Indice de Chralson : Cotation des comorbidités associées à l’âge Indice de Barthel : Evalue l’état fonctionnel des patients atteints de pathologies chroniques Indice de Chralson : Cotation des comorbidités associées à l’âge 23 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence Indice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être – humeur 24 Michelfonctionnel HASSELMANNdes – Lespatients Rendez-Vousatteints de l’Urgence Indice de Barthel : Evalue l’état de pathologies chroniques Indice de Lawton & EQ-5D : Autonomie / aux situations de la vie courante + bien être - humeur 25 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 26 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 27 65 – 74 ans % Refusing CPR in Current Health 75 –84 ans > 84 ans 1992 2007 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 28 Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 29 Pour une politique humaniste et citoyenne d’admission des personnes âgées en réanimation Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 30 L’analyse de la situation clinique dans laquelle se trouve le patient, est le temps essentiel de la décision. Trois élément doivent être clairement reconnus : •le terrain, •la sévérité de l’affection aiguë, •les souhaits du patients. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 31 1. Le patient était bien avant la crise aigue. 2. L’état du patient était dégradé avant l’épisode aigu. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 32 Mais il y a la réalité bien plus complexe du quotidien Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 33 Limiter avec discernement l’accès aux soins lourds des personnes âgées, ne contredit pas le principe de justice, sous réserve que l’âge ne soit pas le seul critère pris en compte Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence 33/35 34 Il faut que la décision d’admission reste aux mains du réanimateur, qui doit savoir que, quelle qu’elle soit, il l’endossera et en portera toute la responsabilité. Michel HASSELMANN – Les Rendez-Vous de l’Urgence
