La démence vasculaire : le début d`une nouvelle ère

La démence vasculaire :
le début d’une nouvelle ère
Les connaissances scientifiques sur la démence vasculaire (DV) ont évolué rapidement depuis
10 ans et elles ont élargi le concept de démence à infarctus multiples (DIM). Aujourd’hui, on
reconnaît toute une gamme de syndromes vasculaires cérébraux pouvant entraîner la DV,
notamment l’infarctus lié à une aire cérébrale stratégique, la DV sous-corticale et l’angiopathie
amyloïde. Les chercheurs s’intéressent maintenant au trouble cognitif vasculaire (TCV) sans
démence susceptible d’être traité en corrigeant les facteurs de risque vasculaires et en influant
sur les mécanismes de l’accident vasculaire cérébral (AVC) avant que la démence atteigne le
stade clinique. En effet, des résultats d’études démontrent qu’en traitant les facteurs de risque
vasculaires chez des sujets asymptomatiques on réduit le risque de démence. Les inhibiteurs
de la cholinestérase offrent désormais une nouvelle option thérapeutique pour soulager les
symptômes de la DV, puisque les études cliniques ont démontré leurs effets bénéfiques sur la
cognition, le comportement et la capacité fonctionnelle.
par Inge Loy-English, M.D., FRCPC, et Howard Feldman, M.D., FRCPC
Épidémiologie
D’après l’Étude canadienne sur la
santé et le vieillissement (ECSV), la
démence vasculaire (DV) est la
deuxième cause la plus fréquente de
la démence, avec 1,5 % de la population canadienne âgée de plus de
65 ans qui en souffre1. Dans la foulée
de l’ECSV, l’étude ACCORD (A
Canadian Cohort Study of Cognitive
Impairment and Related Dementias)
a montré que 8,7 % des personnes
Inge Loy-English, M.D., FRCPC
Professeur adjoint
Division de neurologie
Faculté de médecine
Université d’Ottawa
Ottawa (Ontario)
Howard Feldman, M.D., FRCPC
Professeur, division de neurologie
Faculté de médecine
Clinique de la maladie d’Alzheimer et
des démences connexes
Université de la
Colombie-Britannique
Vancouver (Colombie-Britannique)
orientées vers les cliniques de traitement de la démence au Canada étaient
atteintes de DV2. Outre les patients
souffrant d’une démence causée de
toute évidence par une maladie vasculaire cérébrale (MVC), il y a des
patients qui présentent un TCV sans
par ailleurs être atteints de démence.
Dans la population de l’ECSV, on
estime que 2,6 % des sujets souffraient
d’un TCV non accompagné de démence3, alors que, dans la population
de l’étude ACCORD, ce pourcentage
était de 18 %2.
Le risque de DV augmente avec
l’âge (quoique de façon moins
marquée que le risque de maladie
d’Alzheimer [MA]), et il est en général plus élevé chez les hommes
que chez les femmes4. Le taux de
prévalence de la démence subséquente à un AVC est de 25 % environ5. Le très lourd fardeau de la
MVC et de ses répercussions sur la
fonction cognitive pose un défi gigantesque pour notre société vieillissante.
4 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003
Classification et
caractéristiques cliniques
Les définitions de la DV ont évolué
depuis quelques années. Dans la DV
conséquente à une MVC, les premières descriptions étaient axées sur
les infarctus multiples dans les régions
corticale et sous-corticale. Dans cette
forme de DV, l’apparition et l’aggravation du trouble cognitif sont reliées
chronologiquement à un AVC ou à un
accident ischémique transitoire (AIT).
Pour leur part, les définitions récentes
avancent que la DV est un trouble
hétérogène dont les signes et les
symptômes sont liés à la zone corticale ou sous-corticale touchée par
l’AVC. La détérioration s’effectue en
général par paliers et on observe des
déficits neurologiques en foyer évidents liés aux AVC précédents.
Hachinski a élaboré une échelle
d’évaluation de l’ischémie (score d’ischémie de Hachinski) pour aider à discerner la DV de la MA (Tableau 1)6.
Cette échelle inclut des aspects caractéristiques de la DV auxquels on a
assigné une valeur de 1 ou de 2. Un
score > 7 correspond au diagnostic de
la DV ou de la DIM, un score de 4 à 7
correspond au diagnostic de la démence mixte et un score < 4 correspond au
diagnostic de la MA ou d’une autre
forme de démence de cause non vasculaire.
La Figure 1 présente des exemples
de troubles vasculaires qui s’accompagnent à la fois d’un TCV et de la DV.
DIM. Le concept de la DIM
(Figure 1A) a évolué progressivement et inclut maintenant la démence
qui accompagne un plus large éventail de troubles vasculaires cérébraux.
DV sous-corticale. Cette entité
regroupe la maladie de Binswanger et
l’état lacunaire. Son début est insidieux chez plus de 50 % des patients,
et l’évolution par paliers est très rare.
Les patients présentent souvent des
déficits neurologiques en foyer à
l’examen (faiblesse unilatérale ou
bilatérale discrète, signes de Babinski,
déficits sensoriels, dysarthrie), mais
ils ont rarement des antécédents
d’AIT ou d’AVC certains. On note
parfois une démarche atypique
(« marche à petits pas ») attribuable à
des lésions sous-cortico-frontales. Sur
le plan cognitif, on constate un dysfonctionnement frontal proéminent
qui se manifeste par des anomalies
des fonctions exécutives (planification, enchaînement et organisation).
L’altération de la mémoire dans le
TCV et dans la DV est souvent légère,
surtout en comparaison de la MA; la
perte mnésique porte surtout sur les
rappels plutôt que sur la reconnaissance. La tomodensitométrie (TDM)
ainsi que l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) – cette dernière
étant plus efficace – mettent en évidence des lésions ischémiques étendues et des infarctus lacunaires dans
les zones profondes et superficielles
de la substance blanche et de la
matière grise, et ce, des deux côtés du
cerveau (Figure 1B).
Infarctus « stratégique ». On
reconnaît de plus en plus l’impor-
tance de ce type d’infarctus dans le
TCV et dans la DV. Bien que, dans
les autres formes de DV, on estime
que le volume total des lésions
cérébrales doit être de 100 cm3 pour
que la démence s’installe, dans la
démence à infarctus stratégique, le
dixième seulement de ce volume
suffit pour causer la démence7. Parmi
les exemples de lésions stratégiques,
on note des infarctus dans le thalamus, l’hippocampe ou le gyrus angulaire dominant (Figure 1C). Le
trouble cognitif d’importance clinique est entièrement fonction du siège
des infarctus stratégiques. Dans le cas
des infarctus thalamiques bilatéraux,
on observe parfois un syndrome
amnésique dense accompagné de
paralysie bilatérale de l’élévation du
regard. Une lésion grave du gyrus
angulaire dominant peut causer le
syndrome de Gerstmann (indistinction droite-gauche, agnosie digitale,
acalculie et agraphie). Il importe de
savoir reconnaître le phénotype de
l’infarctus stratégique unique pour
faciliter le diagnostic précoce et le
traitement.
Hypoperfusion corticale globale.
Il s’agit d’un autre sous-type de DV
survenant après un arrêt cardiaque
(Figure 1D).
Troubles hémorragiques. Ils sont
aussi des sous-types de la DV
(angiopathie amyloïde cérébrale ou
troubles survenant après une hémorragie méningée) (Figure 1E).
CADASIL. Les infarctus multiples
causant la démence ont parfois des
causes héréditaires rares. Une entité
décrite récemment et appelée Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and
Leukoencephalopathy (CADASIL)
est de plus en plus reconnue comme
une cause de la DV sous-corticale
inexpliquée chez des patients jeunes
ou dans la quarantaine (Figure 1F).
Il importe de souligner que tous les
sous-types de TCV et de DV décrits
auparavant peuvent coexister avec la
MA, ce qui se traduit par une démence
Tableau 1
Score d’ischémie de
Hachinski*
Critère
Début brusque
Aggravation par paliers
Évolution fluctuante
Confusion nocturne
Conservation relative
de la personnalité
Dépression
Plaintes somatiques
Labilité émotionnelle
Antécédents d’hypertension
Antécédents d’AVC
Signes d’athérosclérose
Symptômes neurologiques
en foyer
Signes neurologiques en foyer
*
Score
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
Un score > 7 évoque la DV; un score < 4
évoque la MA ou une autre forme de
démence non vasculaire; un score de 4 à
7 évoque une démence mixte.
D’après Rosen WG et coll. Ann Neurol 1980;
7:486-8.
mixte. On a signalé ce type de démence
mixte chez environ 18,7 % de tous les
patients de l’étude ACCORD qui ont
reçu un diagnostic de démence2.
Critères diagnostiques
Dans les recherches sur la DV, on
utilise trois ensembles de critères diagnostiques : 1) les critères du Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DMS, 4e édition);
2) les critères de la Classification
internationale des maladies et des
problèmes de santé connexes (CIM,
10e édition); 3) les critères du National
Institute of Neurological Disorders
and Stroke (NINDS)-Association
internationale pour la recherche et
l’enseignement en neurosciences
(AIREN)8-10. Bien que ces critères ne
soient pas appliqués systématiquement en médecine clinique, il vaut la
peine de tenir compte de certains éléments diagnostiques (Tableau 2).
D’après les critères NINDS-AIREN,
lesquels sont le plus souvent utilisés
dans les études cliniques récentes, on
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003 • 5
Figure 1
Types de DV
A) DIM
D) Hypoperfusion
doit démontrer une relation temporelle
avec le début de la démence dans les
trois mois qui suivent le diagnostic
d’un AVC d’importance clinique. En
outre, la neuroimagerie doit mettre en
évidence des lésions ischémiques pour
permettre de poser le diagnostic.
Traitement
Les principes fondamentaux du traitement du TCV et de la DV sont axés
sur la prévention d’autres AVC ischémiques. Or, des données récentes
appuient le recours aux inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase pour traiter la
DV.
Facteurs de risque vasculaires
a) Hypertension. On sait depuis
longtemps que l’hypertension artérielle est un facteur de risque d’AVC
et de DV, mais ce n’est que depuis peu
qu’on connaît les effets bénéfiques du
traitement antihypertensif pour prévenir la démence. Les chercheurs de
l’étude Systolic Hypertension in
Europe (Syst-Eur) ont examiné les
B) DV sous-corticale
E) Trouble hémorragique
effets du traitement de l’hypertension
systolique chez des sujets dans la
quarantaine11. Cette étude comparative à répartition aléatoire, à double
insu et avec témoin placebo avait pour
but de comparer l’efficacité de la
nitrendipine, avec ou sans énalapril et
avec ou sans hydrochlorothiazide, à
celle du placebo pour abaisser la
tension artérielle (TA) systolique à
moins de 150 mm de Hg. Les résultats
ont révélé une diminution de 55 % de
l’incidence de la démence (intervalle
de confiance [IC] de 95 %, 24-73) et
une réduction de 42 % de l’incidence
des AVC (IC de 95 %, 17-60) dans le
groupe de traitement actif12. On a noté
également un nombre moins élevé de
cas de DV et de MA dans le groupe de
traitement actif.
Dans un article synthèse récent
portant sur toutes les études qui ont
évalué les effets du traitement antihypertensif sur le TCV13, les auteurs
concluent que le traitement antihypertensif administré à des personnes
6 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003
C) Infarctus stratégique unique
F) CADASIL
âgées est sûr et efficace pour réduire
la morbidité et la mortalité. Les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et les
bloqueurs des canaux calciques
(BCC) (surtout la nicardipine et la
nitrendipine) sont appuyés par les
données les plus convaincantes sur le
plan de la prévention du TCV associé
à l’hypertension. En revanche, les
données à l’appui du traitement avec
les diurétiques et les bêta-bloquants
sont moins nombreuses à cet égard.
b) Diabète. La relation entre le
diabète et l’AVC est également bien
connue, et on a démontré récemment
une relation entre le diabète et l’apparition du trouble cognitif. Dans son
article synthèse récent, Cochrane14 a
conclu que le risque de trouble cognitif augmente du double chez les
patients diabétiques, comparativement à la population générale. Bien
que les résultats ne soient pas aussi
concluants quant aux effets du traitement hypoglycémiant pour réduire
Tableau 2
Critères diagnostiques de la DV probable
DMS-IV
CIM-10
NINDS-AIREN
AVC ischémique et AVC hémorragique
Présence de la détérioration par paliers
Oui
Oui
Oui
Non
Distribution inégale des déficits cognitifs
Signes neurologiques en foyer
Non
Oui (ou signes
radiographiques d’une
MVC importante)
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui (ou relation temporelle entre
l’AVC et la démence)
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Non
Oui
Oui (ou signes cliniques
d’une MVC importante)
Non
Oui : plusieurs AVC de gros vaisseaux
ou lésions lacunaires multiples ou
lésions importantes dans la substance
blanche ou lésions stratégiques uniques
Symptômes neurologiques en foyer
Relation de cause à effet entre l’AVC
et le trouble cognitif
Relation temporelle entre l’AVC et le
début de la démence
Neuroimagerie des structures
cérébrales requise
l’incidence de la démence, des
données montrent que la maîtrise de
l’hyperglycémie a un effet favorable
sur la fonction cognitive, du moins à
brève échéance15,16. Ces effets favorables s’ajoutent aux bienfaits évidents de la maîtrise rigoureuse de la
glycémie pour prévenir les complications diabétiques.
c) AVC. Le traitement avec les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) réductase (statines) est aujourd’hui pratique
courante dans la prévention secondaire
des AVC. L’effet des statines sur le
risque d’AVC chez des patients atteints
de maladie coronarienne a été évalué
dans deux méta-analyses récentes17,18.
Ces analyses portant sur des données
regroupées ont montré que le taux
d’AVC avait diminué d’environ 25 % à
30 %.
La Heart Protection Study (HPS)19
a permis d’évaluer les effets de la
simvastatine sur divers paramètres
vasculaires (AVC, infarctus du myocarde [IM] et décès). Dans cette étude
comparative à répartition aléatoire et
à double insu, 20 536 patients ont été
répartis de façon aléatoire pour
recevoir la simvastatine ou le placebo. Les risques d’AVC, d’IM et de
décès ont tous diminué significative-
ment dans le groupe de traitement
actif, mais on n’a pas observé d’effet
thérapeutique significatifs de la simvastatine sur les paramètres cognitifs
évalués après cinq ans.
d) L’homocystéine est depuis peu
reconnue comme un facteur de risque
de MVC et de démence. En effet, des
études antérieures ont montré qu’il
existe une relation linéaire indépendante entre le risque d’AIT et d’AVC
et des concentrations croissantes
d’homocystéine20. Le traitement administré pour abaisser les concentrations d’homocystéine est bien toléré
et est fondé sur la prise quotidienne de
suppléments de vitamine B6 (25 mg),
de vitamine B12 (de 250 mg à
500 mg) et d’acide folique (de 2 mg
ou 3 mg). Bien qu’aucune étude n’ait
encore été menée pour évaluer spécialement les effets de ce traitement
sur le TCV ou la DV, des études sont
en cours pour examiner la pertinence
de l’homocystéine comme cible
thérapeutique pour abaisser le risque
d’AVC et pour traiter la MA.
Traitement avec les antiplaquettaires. Une seule étude comparative à
répartition aléatoire a été menée pour
évaluer les effets des antiplaquettaires sur la démence21. Cette étude à
simple insu d’une durée de trois ans a
été menée auprès de 70 patients
atteints de DIM et répartis de façon
aléatoire entre le groupe traité par
l’acide acétylsalicylique (AAS) à
raison de 325 mg ou le groupe ne
recevant pas de traitement (groupe
témoin). Les résultats montrent des
améliorations significatives des paramètres de la perfusion cérébrale ainsi
que des scores de la performance cognitive chez les patients traités par
l’AAS, comparativement aux patients
qui n’ont pas reçu de traitement. Cette
étude clinique n’a pas été reproduite,
et aucune autre étude n’a été menée
pour évaluer d’autres antiplaquettaires (ticlopidine, clopidogrel, traitement d’association dipyradimole +
AAS) ni la warfarine dans le traitement du TCV ou de la DV.
Traitement symptomatique de la
DV. La description des déficits cholinergiques dans la DV et le TCV a motivé des études cliniques récentes sur le
traitement avec les inhibiteurs de la
cholinestérase. Dans une étude comparative à double insu avec placebo, les
chercheurs ont évalué l’innocuité et
l’efficacité du donépézil dans la DV
probable, définie d’après les critères
NINDS-AIREN22. Les résultats révèlent des effets bénéfiques dans les
groupes qui ont reçu le donépézil à
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003 • 7
raison de 5 mg ou 10 mg par rapport
au groupe placebo en regard du score
du Clinician’s Interview-based Impression of Change (CIBIC-plus),
une échelle d’évaluation globale; le
score de l’échelle d’évaluation psychométrique de la cognition dans les
cas de MA (ADAS-Cog) a également
été amélioré.
Par ailleurs, une étude comparative
à répartition aléatoire et à double insu a
permis d’évaluer la galantamine chez
des sujets atteints d’une DV probable
et d’une DV mixte (MA-DV)23. Après
six mois, le groupe traité par la galantamine présentait des résultats nettement plus favorables que le groupe
placebo en ce qui concerne les
scores CIBIC-plus et ADAS-Cog.
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Aucune étude comparative à répartition aléatoire évaluant l’efficacité de
la rivastigmine dans les cas de DV ou
de démence mixte (MA-DV) n’a
encore été publiée.
Conclusion
lésions ischémiques. Enfin, le recours
aux inhibiteurs de la cholinestérase
pour le traitement symptomatique de la
DV est une intervention appuyée par
des preuves de niveau 1 apportées par
les études comparatives à répartition
aléatoire récentes.
Le TCV et la DV forment un groupe
hétérogène d’affections que l’on commence à mieux comprendre avec l’arrivée de critères diagnostiques et de
procédés de neuroimagerie plus efficaces. La description phénotypique des
sous-types de TCV et de DV pourrait
aider à mieux cibler les interventions
thérapeutiques. À l’heure actuelle, la
maîtrise énergique des facteurs de
risque vasculaires est certainement une
stratégie primordiale pour prévenir les
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier le
Dr Doug Graeb et le Pr Philip Scheltens
pour les images de TDM et d’IRM utilisées à la Figure 1. Ils remercient également chaleureusement M. Jacob
Grand pour son aide à la rédaction de
cet article.
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8 • La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003