Hépatite C et greffe d`organes

Hépatite C et greffe d’organes:
indications, contre-indications
et évolution
Marc Bilodeau, MD
Service d’hépatologie
CHUM
• Évolution des
d’organes
receveurs
HCV+
• Utilisation
donneurs
anti-HCV
de
en
greffe
positifs
• Évaluation du patient avec hépatite C candidat à
une transplantation d’organes
• Récidive/évolution sévère de l’hépatite C postgreffe
• Traitement de l’hépatite C
– Pré-greffe
– Post-greffe
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence de l’hépatite C dans la population générale: 0,5% au
Canada
• Prévalence de l’hépatite C en déclin chez les hémodialysés dans
les pays riches.
• La vaste majorité des nouveaux cas d’infection par le VHC se
retrouve dans les populations qui s’injectent des substances
illicites: l’infection survient tôt après le début de ce type de
pratique.
• Il ne semble pas y avoir de risque plus élevé d’IRC chez dans
cette population (Transl Res. 2012 Dec;160(6):391-8)
• Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use
(MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Feb 15;62(6):93-8)
GREFFE RÉNALE
• L’infection par le VHC est associé à une augmentation
de la mortalité chez les hémodialysés.
Fabrizi F. et al. J Viral Hepatitis. 2007;14:697-703
GREFFE RÉNALE
• L’infection par le VHC est associé à une augmentation
de la mortalité chez les hémodialysés.
• La greffe rénale augmente la survie des patients HCV+
lorsque comparée aux patients qui n’ont pas reçu de
greffe rénale.
Ingsathit A. et al. Transplantation. 2013 ;95(7):943-8
GREFFE RÉNALE
• L’infection par le VHC est associé à une augmentation
de la mortalité chez les hémodialysés.
• La greffe rénale augmente la survie des patients HCV+
lorsque comparée aux patients qui n’ont pas reçu de
greffe rénale.
• L’infection par le VHC ne constitue donc pas une
contre-indication à la greffe rénale.
GREFFE RÉNALE
• L’infection par le VHC est associé à une augmentation
de la mortalité chez les hémodialysés.
• La greffe rénale augmente la survie des patients HCV+
lorsque comparée aux patients qui n’ont pas reçu de
greffe rénale.
• L’infection par le VHC ne constitue donc pas une
contre-indication à la greffe rénale.
• L’infection par le VHC diminue la survie des patients
greffés du rein.
Carbone et al. Transplantation. 2013;95(6):779-86
Northup et al. Transplant Int. 2010;23:1038-1044
La réplication virale (ARN+) est associée à une
moins bonne survie post-greffe rénale
Gentil-Govantes MA. et al. Transplantation 2012 ;94:1131-7.
GREFFE CARDIAQUE
• L’infection par le VHC diminue la survie de
patients greffés
Lee I. et al. J Heart Lung Transplant. 2011; 30 :1266-74.
GREFFE PULMONAIRE-USA
-Le 1/3 des programmes n’acceptent pas les candidats anti-HCV +
-83% n’acceptent pas les candidats ARN+
-Un seul cas de patient ARN+ greffé entre 2005 et 2010
Fong TL. et al. Transplantation.2011 ;91:1293-6
Anti-HCV et/ou ARN
• Les anti-HCV représentent le test de dépistage.
• La confirmation se fait avec un deuxième test d’anti-HCV.
• Une infection est active lorsque l’ARN est positif (75% des antiHCV positifs).
• La perte de l’ARN viral peut être spontanée ou induite par un
traitement.
• Aucune évidence de réactivation chez 26 greffés rénaux ARN- au
moment de la transplantation (suivi > 10 ans) Nicot F et al.
Transplant Int 2009;23: 594-601.
• Persistance de la guérison chez 99,2% des patients traités avec
réponse virologique soutenue (ARN - 6 mois après la fin du
traitement) Manns MP J Viral Hepat. 2013 Aug;20(8):524-9.
ÉVALUATION PRÉ-TRANSPLANTATION
• Anti-HCV +/ ARN négatif
– Tests hépatiques
– Échographie abdominale
– Élastographie
• Anti-HCV + /ARN positif
–
–
–
–
–
Tests hépatiques
Tests virologiques (génotype, charge virale)
Échographie abdominale
Élastographie
Biopsie
La sévérité de l’atteinte hépatique est directement
reliée au risque de mortalité hépatique post-greffe
dans la population rénale
• Mortalité n’est pas purement hépatique:
augmentation de mortalité CV, infectieuse et
néoplasique
-Transplant Proc.2005 ;37:3774-7.
• Augmentation du risque de développer carcinome
hépato-cellulaire
QUAND DOIT-ON GREFFER LE FOIE AVEC
L’AUTRE ORGANE?
• Pas indiqué en absence de cirrhose
• Probablement pas indiqué en présence de
cirrhose compensée
– Nécessité de suivi post-greffe
• Recommandations de 2008:
– Greffe en présence d’hypertension portale
• Am J Transplant. 2008 Nov;8(11):2243-51
• Basé sur étude observationnelle d‘évolution des
cirrhoses toutes causes confondues
• Autres valeurs importantes: MELD (>10) et albumine
(<40)
TRANSPLANTATION COMBINÉE
FOIE-ORGANEX
DEL POZO ET AL. TRANSPLANT PROCEED 2009;41:1713-1716
UTILISATION DES
DONNEURS HCV+
DONNEURS ANTI-HCV+ CHEZ RECEVEURS ANTI-HCV+
Singh et al. Clin Transplant. 2012;26:684-93
DONNEURS ANTI-HCV+ CHEZ RECEVEURS ANTI-HCV+
Singh et al. Clin Transplant. 2012;26:684-93
DOIT-ON ACCEPTER LES DONNEURS ANTI-HCV + /ARNPOUR LES RECEVEURS ANTI-HCV-?
• Case report: Donneur vivant guéri par tx antiviral chez un receveur anti-HCV– Am J Transplant. 2013 Oct;13(10):2773-4.
ÉVOLUTION DE L’HÉPATITE C POST-GREFFE
(Immunosuppression)
• Silencieuse:
– Peu d’élévation des enzymes hépatiques
– Recours à l’élastographie et à la biopsie de façon
régulière (1 an)
• Dramatique:
– Ictère
– Décompensation clinique
– Forme fibrosante cholestatique
HÉPATITE FIBROSANTE CHOLESTATIQUE
•
•
•
•
Élévation de la bilirubine
Niveaux de GGT très élevés
Charge virale de l’hépatite C très élevée
Survient chez 2-14% des greffés du foie (<1
an post-greffe)
• Mauvais pronostic
• Re-greffe hépatique habituellement contreindiquée
Duarte-Rojo et al. Liver Transplant. 2013;19:1311-1317
Rosenberg et al. Am J Gastroenterol. 2002;97:478-483
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C
PRÉ-GREFFE
• Traitement de l’hépatite chronique C:
–
–
–
–
Interféron
Ribavirine
Inhibiteurs de protéase: bocéprévir, télaprévir, siméprévir*
Inhibiteur de polymérase: sofosbuvir*, ledispavir**
• Traitement dépend du génotype du VHC
• Combinaisons possibles:
–
–
–
–
–
Interféron seul
Interféron + ribavirine
Interféron + ribavirine + bocéprévir ou télaprévir ou siméprévir
Interféron + ribavirine + sofosbuvir
Sofosbuvir*+ siméprévir*
Jacobson et al. AASLD 64th annual meeting, Washington, November 2013
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C
PRÉ-GREFFE
• Insuffisants rénaux:
– Réduire la dose d’interféron
– Ribavirine est contre-indiquée
métabolisme rénal
en raison du
• Dosable
• Titrable
– Pas de contre-indication aux inhibiteurs de
protéase sans métabolisme rénal (télaprévir)
• Maladie pulmonaire ou cardiaque sévère:
– Contre-indication au traitement antiviral standard
(interféron et ribavirine)
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C
POST-GREFFE DU FOIE
POST-GREFFE: LA REVOLUCIÓN!!!
Fontana et al. Am J Transplant. 2013 Jun;13(6):1601-5.
Les nouvelles thérapies en
insuffisance rénale chronique
• Augmentation de l’aire sous la courbe de 171% avec
le sofosbuvir en présence d’insuffisance rénale
terminale qui est dialysable
• Pas de modification significative du métabolisme du
siméprévir en présence d’insuffisance rénale qui
N’est PAS dialysable
CONCLUSION
• La personne chez qui des anticorps contre le VHC
sont présents mais chez qui on ne retrouve pas
d’ARN viral à au moins 2 occasions et 3 à 6 mois
d’intervalle doit être considérée comme guérie.
• Il n’y a pas, à l’opposé de ce qui est rencontré avec
l’hépatite B, de risque de réactivation de l’infection
chez les patients guéris même chez en présence
d’immunosuppression.
CONCLUSION
• Il n’y a pas de raison de récuser une greffe chez les
personnes qui sont anti-HCV+ avec un ARN négatif.
• Les patients avec hépatite C active pré-greffe ont
une moins bonne survie.
• La sévérité de l’atteinte hépatique détermine si la
greffe peut être réalisée avec ou sans greffe de foie.
CONCLUSION
• Le traitement de l’hépatite C sans recours à
l’interféron est maintenant disponible.
• Ceci permettra de simplifier considérablement la
prise de décision de la population infectée par le
virus de l’hépatite C ayant besoin de greffe
d’organes autres que le foie.