3. E. La thyroglobuline (Tg)

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3. E. La thyroglobuline (Tg)
La thyroglobuline (Tg), protéine précurseur de la synthèse des hormones thyroïdiennes est
détectable dans le sérum de la plupart des individus normaux en utilisant une méthode
sensible. Le niveau de Tg sérique intègre trois facteurs majeurs : (i) la masse de tissu
thyroïdien différencié présente ; (ii) toute inflammation ou atteinte de la glande thyroïde qui
provoque la libération de Tg ; et (iii) le degré de la stimulation du récepteur de TSH (par TSH,
hCG ou TRAb). Une concentration sérique élevée de Tg est un indicateur non-spécifique de
dysfonctionnement thyroïdien. La plupart des malades avec une Tg sérique élevée ont des
maladies thyroïdiennes bénignes. L’usage principal de la mesure de la Tg sérique est celui de
marqueur tumoral pour les malades qui ont présenté un cancer thyroïdien différencié (CTD).
Environ 2/3 de ces malades ont un niveau de Tg sérique pré-opératoire élevé qui confirme la
capacité de la tumeur à sécréter de la Tg, et qui valide l’usage de la mesure de la Tg sérique
comme marqueur post-opératoire de la tumeur (307). Au contraire, quand la concentration
pré-opératoire de Tg sérique n’est pas élevée au-dessus de la normale, il n’y a aucune preuve
que la tumeur soit capable de sécréter de la Tg, et la valeur d’une Tg sérique post-opératoire
indétectable est moins rassurante. Chez de tels malades une Tg sérique post-opératoire
détectable pourrait représenter un volume tumoral résiduel important. En général, les
changements post-opératoires des taux de Tg sérique représentent des modifications de la
masse tumorale, à condition que le niveau de la TSH soit maintenu constant avec le traitement
de L-T4.
Figure 6. Réponses de la Tg sérique après administration de rhTSH ou arrêt de la T3
(308).
Tg sérique
µg/L
(ng/mL)
71% 46% 41%
Indécelable
L-T4 Rx 72hr après Suppression L-T4 Rx 72hr après Suppression
rhTSH de T3 rhTSH de T3
Indécelable
X10 x16 x6 x12
106
105
104
103
102
10
1
Cancer au niveau du cou Metastases à distance

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Une Tg sérique mesurée pendant la stimulation de la TSH (TSH endogène ou TSH
recombinante humaine, rhTSH) est plus sensible pour détecter un cancer thyroïdien
différencié (CTD) résiduel ou métastatique qu’une mesure basale de la Tg faite pendant le
traitement par L-T4 (Fig. 6) (308). Le degré d’augmentation de la Tg sérique en réponse à la
TSH fournit une indication de la sensibilité de la tumeur à la TSH. Les tumeurs bien
différenciées montrent typiquement une augmentation de la Tg sérique de 10 fois le taux de
base en réponse à une TSH élevée (309). Les tumeurs faiblement différenciées qui ne
concentrent pas l’iodure peuvent afficher une réponse faible à la stimulation par TSH (310).
1. Situation actuelle des méthodes de dosage de la Tg
La thyroglobuline est habituellement mesurée dans le sérum, mais le dosage peut aussi être
effectué dans les liquides d’un kyste thyroïdien et les tissus obtenus par cytoponction de
nodules thyroïdiens à l’aiguille fine (311). La mesure de la Tg dans le sérum est un défi
technique. Actuellement, les méthodes immuno-métriques (IMA) gagnent en popularité sur
les méthodes de dosage radio-immunologiques (RIA). C’est parce que les méthodes IMA
offrent l’avantage pratique d’un temps d’incubation plus court, une gamme de valeurs
mesurées plus étendue et un anticorps marqué réactif plus stable, moins fragile que ceux
employés en RIA (312). Les laboratoires peuvent maintenant choisir entre des méthodes
isotopiques (immuno-radiométrique, IRMAs) et non isotopiques (surtout chimiluminescence,
ICMA). Cependant, les méthodes IMA sont plus sujettes à interférence en cas d’auto-
anticorps anti-thyroglobuline (TgAb) positifs, ce qui conduit à une sous-estimation des
niveaux de la Tg sérique. Cela a incité certains laboratoires à choisir des méthodes RIA pour
mesurer la Tg sérique chez les malades ayant des anticorps anti-Tg positifs et à limiter l’usage
de méthodes IMA aux seuls malades sans anticorps anti-Tg. Cependant, aucune méthode ne
peut prétendre être totalement libre d’interférences en présence d’anticorps anti-Tg qui
peuvent provoquer une sur–estimation comme une sous-estimation des valeurs de Tg
mesurées. À côté des problèmes créés par les interférences dues aux anticorps anti-Tg, les
méthodes actuelles de dosage de Tg sont aussi handicapées par des différences dans la
standardisation et la spécificité. De plus, elles font généralement preuve d’une sensibilité et
d’une reproductibilité insuffisante et manifestent un effet « crochet » en cas de valeurs élevées
de Tg (312).
(a) Standardisation. Les concentrations de Tg sériques mesurées par les méthodes RIA ou
IMA, varient largement (312,313). Un effort de collaboration récent parrainé par le Bureau de
Référence de la Commission de la Communauté Européenne a développé une nouvelle
préparation de référence internationale de Tg, la CRM-457 (298,314). Cet étalon peut être
obtenu auprès du Dr. Christos Profilis, BCR, Rue de la Loi 200, B 1049 Bruxelles, Belgique.
Les biais entre les différentes méthodes de mesure de la Tg peuvent résulter de différences
entre la matrice libre de Tg utilisée pour diluer les étalons et le sérum de patient, ou de
différences dans la reconnaissance de l’épitope par les différents anticorps anti-Tg utilisés par
chaque fabricant. Idéalement, les solvants utilisés pour les étalons devraient être du sérum
humain libre de Tg /anticorps anti-Tg ou une matrice non-sérique sélectionnée pour produire
un signal (coups radioactifs, unités légères relatives, etc…) identique à celui d’un sérum
humain libre de Tg/anticorps anti-Tg. Il est essentiel que les médecins soient informés avant
que le laboratoire ne change sa méthode de mesure de la Tg pour permettre la redéfinition des
valeurs de base des malades ayant un CTD.

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Recommandation 42. Pour les fabricants développant des méthodes de dosage de la Tg
• Le diluant utilisé pour les étalons devrait idéalement être du sérum humain libre de Tg et
d’anticorps anti-Tg. Les matrices non-sériques devraient être sélectionnées pour produire
un signal (coups radioactifs, unités légères relatives, etc…) identique à celui de sérum
humain libre de Tg et d’anticorps anti-Tg pour éviter des biais en rapport avec la matrice.
L’adoption généralisée de la norme CRM-457 a été envisagée pour réduire, mais pas éliminer,
la variabilité considérable inter méthode qui existe avec ces techniques. Il a été espéré qu’une
standardisation mondiale permettrait un meilleur accord dans la littérature d’études différentes
aussi bien qu’une amélioration de l’usage clinique de la surveillance répétée de la Tg de
malades ayant un CTD qui quelquefois ont des mesures de la Tg sérique effectuées par des
laboratoires différents. Malheureusement, l’usage de la nouvelle norme CRM-457 n’a pas
éliminé les problèmes de variabilité entre méthodes autant qu’il avait été initialement espéré.
Actuellement, les niveaux de Tg sérique déterminés par des méthodes qui utilisent la norme
CRM-457 peuvent différer de 1 à 4 (Fig. 7). Ces différences de méthode à méthode sont plus
importantes que l’objectif d’imprécision maximale autorisé pour surveiller des malades à titre
individuel (Tableau 5). Cela n’autorise pas l’interchangeabilité des méthodes pour mesurer la
Tg lorsque l’on suit l’évolution de malades avec cancer de la thyroïde.
Méthode RIA Méthode IMA
Dosage Tg
Tg sérique
µg/L (ng/mL)
1 2* 3 4* 5* 6* 7* 8* 9 10*
Limite de sensibilité du fabriquant
50
10
1.0
0.1

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Figure 7. Moyenne ± 2 écart-types pour mesurer la Tg de 20 sérums normaux sans
anticorps anti-Tg par 10 méthodes différentes de dosage de Tg: Méthode 1:
Laboratoires des Systèmes Diagnostiques, Webster, TX, USA ; Méthode 2: University of
Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA ; Méthode 3: Kronus RIA, Boise ID,
USA ; Méthode 4: Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; Méthode 5: Nichols
Institute Diagnostics ICMA, San Juan Capistrano, CA, USA ; Méthode 6: Endocrine
Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA Tarzana, CA, USA ; Méthode 7: Sanofi Pasteur
IRMA, Marnes La Coquette, France ; Méthode 8: Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID,
USA ; Méthode 9: Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Allemagne ; Méthode 10:
Produits Diagnostic Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. Un astérisque indique que
l’épreuve utilise la norme CRM-457.
(b) Sensibilité. Quelques méthodes pour mesurer la Tg manquent de la sensibilité nécessaire
pour détecter la limite inférieure de référence de sujets euthyroïdiens qui est de l’ordre de 1-3
µg/L (ng/mL) (selon la méthode de dosage). Les méthodes qui sont incapables de détecter la
Tg dans des sérums normaux sont habituellement trop peu sensibles pour permettre de
dépister une récidive chez des malades ayant un CTD. Comme avec la TSH, la sensibilité de
la méthode pour mesurer la Tg est déterminée par un CV inter-essai de 20 % [3.C2]. Le
protocole utilisé pour déterminer la sensibilité de la méthode pour la Tg est le même que celui
décrit pour la TSH (Recommandation 20) avec les trois conseils décrits dans la
Recommandation 44.
Recommandation 43. Pour les laboratoires envisageant le changement de leur méthode
de dosage de la Tg
Sélectionnez une méthode de dosage de la Tg d’après ses caractéristiques de performance et
pas pour son coût ou par opportunité. Avant de changer de méthode pour mesurer la Tg, le
laboratoire devrait consulter les cliniciens utilisateurs et comparer les résultats entre les deux
méthodes, l’ancienne et celle proposée en utilisant des échantillons de patients sans et avec
anticorps anti-Tg.

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• Pour les patients sans anticorps anti-Tg : si les différences entre les deux méthodes
(l’ancienne et la nouvelle) sont > 10%, les cliniciens doivent en être informés et avoir un
temps suffisant pour redéfinir les taux de base pour les patients.
• Pour les malades ayant des anticorps anti-Tg positifs : le laboratoire doit prévenir les
cliniciens sur le sens de la variation la plus probable du fait de la présence d’anticorps
anti-Tg (augmentation ou diminution des valeurs mesurées)
• Si les valeurs de Tg sérique étaient rapportées pour des échantillons ayant des anticorps
anti-Tg, un commentaire d’avertissement approprié devrait être présent sur chaque rapport
de laboratoire :
POUR LES METHODES IMA :
• Les méthodes IMA peuvent donner des niveaux de Tg sérique improprement bas / sous-
estimés en présence d’anticorps anti-Tg. Des résultats de Tg sérique indétectable ne
peuvent pas être utilisés pour certifier l’absence de tumeur chez un malade TgAb positif.
Un niveau de Tg détectable indique que la Tg est présente, mais les concentrations
peuvent être sous-estimées.
POUR LES METHODES RIA :
• Les méthodes RIA peuvent donner des valeurs de Tg sérique improprement élevées ou
abaissées (selon la méthode) en présence de TgAb. Les résultats de Tg sérique détectable
ne devraient pas être utilisés comme seul facteur pour affirmer la présence de tissu
thyroïdien résiduel ou de tissu tumoral.
(c) Précision. Les précisions intra- et inter-essais exprimées en pourcentage de coefficient de
variation (% CV) sont des paramètres importants pour valider la performance d’une méthode
mesurant la Tg. La précision devrait être établie en utilisant un pool de sérums sans anticorps
anti-Tg avec une cible de valeurs de la Tg à trois niveaux différents (Recommandation 44).
La précision intra-essai pour les méthodes utilisant un immuno-essai, comme attendu, est
meilleure que celle inter-essai. Ceci est dû au fait que les mesures faites dans une seule série
ne sont pas soumises à la variabilité introduite en utilisant des lots de réactifs et de gammes
d’étalonnage différents. La précision intra-série pourrait être le paramètre le plus pertinent
pour évaluer la réponse de la Tg sérique à la stimulation par rhTSH (308). Dans ce cadre, des
échantillons de base et après stimulation par rhTSH sont prélevés à 3 à 5 jours d’intervalle et