Infection à BK virus, en transplantation rénale

DOSSIER
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Infection à BK virus,
en transplantation rénale
Par le Dr Attou Sihem*
QUELLE EST CETTE INFECTION?
C’est une Infection virale assez fréquente, en transplantation rénale. Elle
tient son nom des initiales du premier
patient, chez qui l'on a découvert cette
pathologie. Elle représente 30-40%
des cas, avec une nette prédominance
masculine.
Sa gravité réside dans le risque d'atteinte et de perte de la fonction du greffon, qui est estimée entre 20 et 30%.
Le BK virus fait partie de la famille des
Polyomavirus qui est à ADN, ubiquitaire.
Sa pathogénie se révèle chez l'immunodéprimé et plus particulièrement en
greffe rénale, avec un tropisme marqué pour les voies urinaires; plus précisément, au niveau de l'urothélium et
de l'épithélium rénal, à l'origine d'une
néphrite interstitielle.
QUEL EST LE MODE DE RÉVÉLATION ?
La complexité réside dans le fait qu'elle
peut être asymptomatique, révélée par
un bilan rénal perturbé,
Il est important de savoir que toute
dysfonction du greffon doit faire évoquer le diagnostic; particulièrement,
en cas d'immunosuppression majeure.
Parfois, le tableau se révèle par une
sténose urétérale, hydronéphrose, cystite hémorragique et surtout, néphropathie tubulo-interstitielle, qui impose
sa recherche systématique. Il est, donc,
capital qu'un patient greffé bénéficie
d'un suivi rigoureux, afin d'assurer un
diagnostic précoce.
Mécanisme pathogénique
Ces virus ont un effet cytopathogène
propre et possiblement oncogène.
En ce qui concerne un potentiel effet
oncogène, il a été mis en évidence un
pouvoir transformateur des polyomavirus in vitro, avec induction de tumeurs,
chez les animaux de laboratoire. Le
génome d’un variant du BK virus a été
retrouvé au niveau d’adénocarcinome
pancréatique, de tumeurs cérébrales
de différentes origines (glioblastome,
astrocytome, méningiome), dans des
sarcomes de Kaposi et même dans des
carcinomes du rein. Des études similaires n’ont pas retrouvé d’ADN de BK
virus, au sein de tumeurs humaines de
même type et le rôle oncogène du BK
virus, en pathologie tumorale humaine,
reste, donc, très discuté.
L’infection à BK virus est contractée,
surtout, durant la petite enfance, avec
une séroprévalence, de l’ordre de 60
à 80%, parmi les adultes immunocompétents. Après primo-infection,
le BK virus diffuse, par voie hématogène, grâce aux lymphocytes B circulants, jusqu’à un ou plusieurs organes
cibles, en sachant que l’urothélium
et/ou le rein sont des sites de latence
privilégiés.
N°49 - Mars 2016 Santé-MAG
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DOSSIER
EXISTE T-IL DES FACTEURS DE
RISQUE?
Les patients, à fort risque immunologique, bénéficient, en début de greffe
rénale, des traitements d'inductions
lymphopéniants, qui influent sur la réactivation de certains virus.
Au cours de l'évolution et du suivi des
patients greffés, ils peuvent être sujets
à des rejets et par conséquent, nécessiter de fortes doses de corticoïdes, qui
majorent le risque d'émergence du BK
virus.
Il est important de souligner que les
atteintes a BK virus, chez le transplanté
rénal, ont été corrélées à l'évolution de
traitements plus ciblés, afin de mieux
contrôler le risque immunologique.
QUELLES SONT LES MOYENS BIOLOGIQUES PERMETTANT UNE ORIENTATION DIAGNOSTIC?
IL faut savoir qu'actuellement, dans
notre centre, au CHU Parnet, nous établissons un dépistage systématique, à la
recherche de BK virus, qui commence à
se standardiser, actuellement.
Des éléments d'orientations; à savoir,
la recherche de cellules appelées,
communément,"decoy cells", qui sont
des cellules tubulaires altérées par des
inclusions virales.
Cette recherche permet, dans un premier temps, de définir, arbitrairement,
l'état d'immunodépression du patient
et secondairement, avec des techniques
d'amplifications, actuellement disponibles, en Algérie, il est possible de détecter la charge virale du patient et de
définir, avec exactitude, la réplication du
virus, au niveau urinaire et sanguin, par
la technique PCR quantitative:
Virurie: PCR quantitative >107 copies/ml
Virémie: PCR quantitative > 104 copies/ml
La BK virurie apparaît, en général, dans
les premières semaines post-transplan-
tation, suivie par la BK virémie, environ
1 à 3 mois après. Virurie et virémie précèdent, en général, la néphropathie à
BKv, qui apparaît, dans les trois-quarts
des cas, lors de la première année posttransplantation, avec une
médiane de survenue à 12 semaines,
après la virurie (figure1)
QUEL EST L'APPORT DE LA BIOPSIE,
DANS CETTE PATHOLOGIE?
L'étude histologique est un élément
incontournable du diagnostic. En effet,
le virus se multiplie au sein du parenchyme rénal, provoquant un effet cytopathogène; ce qui permet d'identifier
les lésions orientant vers cette atteinte.
Elles peuvent se présenter sous forme
d'atteintes tubulaires et de l'interstitium.
Au niveau histologique, la néphrite tubulo-interstitielle, à BK virus, se distingue
par des lésions sévères diffuses non focales, prédominant au niveau des tubes
collecteurs et distaux; principalement, au
niveau de la médullaire. Ces lésions se
caractérisent par des inclusions intranucléaires virales, au sein de noyaux volumineux.
Il existe des marqueurs immuno-histochimiques spécifiques; malheureusement,
non disponibles, en Algérie; à savoir, le
Séroprévalence > 80% de la population générale
T R A N S P L A N TAT I O N
Virurie BKv
30 à 50%
2à4
semaines
Virurie + virémie BKv
10 à 15%
Virurie + virémie +
néphrpathie à BKv
5%
1 à 3 mois
12 semaines
Perte
de greffon
Figure 1: Évolution naturelle de l’infection à BKv après transplantation rénale
Lanot A, et al. Infections à BK virus en transplantation rénale. Néphrol ther (2016)
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Santé-MAG
N°49 - Mars 2016
simian virus 40 (SV40), qui permettent
un diagnostic, précis, des néphropathies
à BK virus.
COMMENT AGIR?
L'attitude prioritaire réside dans la prévention, avec un dépistage, qui tend à se
consensualiser, au stade de néphropathie
avérée; il est indispensable de réduire
précocement l'immunosuppression et de
réaliser un monitoring de la réplication
virale.
De nouvelles thérapeutiques sont en
cours d'évaluation, comme les inhibiteurs
de mTOR, qui ont prouvé leur efficacité,
dans la limitation de la virémie et qui
feront, incessamment, partie de l'arsenal
thérapeutique du CHU Parnet. Des antiviraux innovants, utilisés dans d'autres
indications; à savoir, le brincidofovir, sont
en cours d'essais cliniques, pour définir
leur innocuité, à long terme.
CONCLUSION:
C'est, actuellement, une pathologie en
pleine émergence, dans le domaine de la
transplantation rénale. Le défi actuel est
de bien définir la stratégie immunosuppressive et dépister, de façon précoce,
toute réplication virale. L'importance réside dans le mauvais pronostic rénal, qui
conditionne le devenir de la greffe des
patients.
A l'heure actuelle, il est recommandé de
réduire l'immunosuppression et d'évaluer
l'impact réel des différentes stratégies
thérapeutiques, sur la survie du greffon.
Il est important de dire qu'une nouvelle
transplantation est possible, après la
perte du greffon, suite à une néphropathie à BK virus, sous réserve d'une surveillance rigoureuse
* Docteur Attou Sihem,
service de néphrologie et transplantation rénale, hôpital Nefissa Hamoud
(ex-Parnet), Hussein Dey - Alger.