Jennyfer AUGY - Service Central d`Authentification Université de

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2010 N° 75
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en PSYCHIATRIE
par
Jennyfer AUGY
née le 13 Octobre 1982, à Saint Nazaire
Présentée et soutenue publiquement le 21 Septembre 2010
ENJEUX CLINIQUES ET EVOLUTIFS DES TROUBLES BIPOLAIRES.
A PARTIR D’UNE ETUDE SUR L’EVALUATION COGNITIVE DE
PATIENTS BIPOLAIRES VIEILLISSANTS.
Président : Monsieur le Professeur Jean-Marie VANELLE
Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne SAUVAGET

« Il faut regarder toute la vie avec des yeux d’enfants».
Henri Matisse.

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Table des matières
Liste des Abréviations................................................................................................. 8
INTRODUCTION ........................................................................................................ 9
PARTIE I : ................................................................................................................. 11
TROUBLES BIPOLAIRES ET SUJET ÂGE, UN ENJEU CLINIQUE. ....................... 11
A. Généralités sur les troubles bipolaires : un spectre clinique hétérogène.............. 12
A.1. Epidémiologie clinique des troubles bipolaires : un ensemble nosographique
hétérogène et fréquent. ......................................................................................... 12
A.1.1. Une pathologie transculturelle à la prévalence stable. ............................ 12
A.1.2. La morbi-mortalité des troubles bipolaires : le suicide et les comorbidités
somatiques en première ligne. .......................................................................... 14
A.1.2.1. Le suicide des patients bipolaires : une association inévitable ? ...... 14
A.1.2.2. Les comorbidités somatiques : les cibles de la prévention. .............. 15
A.2. Les troubles bipolaires : un cadre nosographique en plein remaniement. ..... 16
A.2.1. L’apport sémiologique de Kraepelin. ....................................................... 16
A.2.2. Le « spectre bipolaire » : de la profusion symptomatique catégorielle à
l’approche dimensionnelle. ................................................................................ 18
A.2.3. Le modèle plurifactoriel de vulnérabilité neuro-développementale.......... 20
A.2.3.1. Les courants de pensée psychiatrique : des interprétations psycho-
pathologiques hétérogènes. ........................................................................... 20
A.2.3.2. L’apport des neurosciences : les données en faveur d’une pathologie
plurifactorielle. ................................................................................................ 21
A.2.3.2.1. Les facteurs de prédisposition identifiés : les facteurs génétiques
et neurobiologiques de vulnérabilité. .......................................................... 21
A.2.3.2.2. Les facteurs précipitants : les facteurs de stress agissant sur la
vulnérabilité. ............................................................................................... 23
A.2.4. Les classifications internationales : vers un consensus international
catégoriel. .......................................................................................................... 24
A.2.4.1. Le DSM-IV-TR. ................................................................................. 24
A.2.4.2. La Classification Internationale des Maladies (CIM 10). ................... 26
A.2.4.3. Vers l’élaboration du DSM V : un retour vers une approche
dimensionnelle ? ............................................................................................ 27
B. Les troubles bipolaires du sujet âgé : l’expression de symptômes thymiques dans
le contexte du vieillissement somatique et cognitif. .................................................. 27
B.1. Diagnostiquer un trouble bipolaire du sujet âgé : des configurations différentes
aux écueils cliniques spécifiques. ......................................................................... 27
B.1.1. L’évolution d’un trouble bipolaire du sujet jeune...................................... 28
B.1.2. L’émergence d’un trouble bipolaire après soixante ans : l’importance de
l’analyse diachronique des symptômes thymiques. ........................................... 28
B.1.2.1. Le tempérament inter-critique : des signes sub-syndromiques
d’orientation clinique. ..................................................................................... 29
B.1.2.2. Les échelles d’évaluation du trouble bipolaire : une orientation non
spécifique du sujet âgé. ................................................................................ 30
B.2. L’expression clinique des épisodes thymiques : le masque somatique. ........ 31
B.3. Les diagnostics différentiels à éliminer : l’urgence somatique au premier plan.
.............................................................................................................................. 32
B.4. Les comorbidités associées : le risque de méconnaissance d’un trouble
bipolaire primaire. ................................................................................................. 34

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B.5. L’évolution des troubles bipolaires : les symptômes résiduels et les troubles
cognitifs : un impact sur la qualité de vie à prendre en considération. .................. 37
B.5.1. Les symptômes résiduels : l’annonce d’une rechute dans un contexte de
tolérance. ........................................................................................................... 37
B.5.2. Les troubles cognitifs associés aux troubles bipolaires : une association
qui suscite l’intérêt. ............................................................................................ 38
PARTIE II : ................................................................................................................ 40
LES TROUBLES COGNITIFS ASSOCIES AUX TROUBLES BIPOLAIRES. ........... 40
A. Les Troubles cognitifs liés aux Troubles bipolaires : marqueurs-trait ou marqueurs-
état de la maladie ? .................................................................................................. 41
A.1. Au-delà de la mémoire : les différentes fonctions cognitives mises en jeu. ... 41
A.1.1. Le modèle structural hiérarchisé de la mémoire selon Tulving : le modèle
SPI (Sériel Parallèle Indépendant). ................................................................... 41
A.1.2. Les fonctions exécutives au cœur de la mémoire de travail. ................... 45
A.1.3. Les effets du vieillissement : le modèle d’une atteinte cognitive
physiologique normale. ...................................................................................... 47
A.1.3.1. Une atteinte disparate des fonctions cognitives. ............................... 47
A.1.3.2. La réserve cognitive : hypothèse explicative de l’hétérogénéité des
atteintes cognitives liées à l’âge..................................................................... 48
A.1.4. Les différentes épreuves d’évaluation des fonctions cognitives :
spécificités et limites. ......................................................................................... 48
A.1.4.1. Le dépistage en pratique courante. .................................................. 48
A.1.4.2. Les tests plus spécifiques d’évaluation : le dépistage, une orientation
selon les troubles constatés afin d’aider au diagnostic. ................................. 49
A.1.4.2.1. L’évaluation de la mémoire épisodique verbale chez les patients
bipolaires : l’impact des troubles exécutifs. ................................................ 50
A.1.4.2.2. L’évaluation de la mémoire de travail et des fonctions exécutives :
le pivot central des troubles cognitifs liés aux troubles bipolaires............... 51
A.1.4.2.3. L’attention et la vitesse de traitement : des facteurs confondants à
évaluer ? .................................................................................................... 54
A.2. Les troubles cognitifs des patients bipolaires : d’un constat clinique aux
endophénotypes. .................................................................................................. 55
A.2.1. « Troubles cognitifs, démence et bipolarité » : les données
épidémiologiques en faveur d’une association. ................................................. 55
A.2.2. Les atteintes cognitives spécifiques des phases d’état : les marqueurs-
états, ou symptômes, de la maladie bipolaire. ................................................... 56
A.2.2.1. Dépression et symptômes cognitifs : le masque du ralentissement
psycho-moteur. .............................................................................................. 56
A.2.2.2. La manie et l’hypomanie : les troubles de l’inhibition cognitive au
premier plan. .................................................................................................. 57
A.2.2.3. Les symptômes psychotiques : un effet quantitatif sur l’atteinte
cognitive. ........................................................................................................ 58
A.2.2.4. La phase euthymique : l’argument princeps d’une atteinte cognitive
comme marqueur- trait de la maladie. ............................................................... 58
A.2.3. Les données neuro-anatomiques : les arguments d’une atteinte cérébrale
constitutionnelle. ................................................................................................ 60
A.2.3.1. Les constats cliniques : des signes neurologiques non spécifiques
mais plus fréquents que dans la population générale. ................................... 60
A.2.3.2. Les données de l’imagerie cérébrale : vers une cartographie des
zones concernées ? ....................................................................................... 61

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A.2.4. Les facteurs confondants dans l’évaluation des troubles cognitifs. ......... 64
A.2.4.1. Les facteurs internes influençant l’évolution cognitive. ..................... 64
A.2.4.1.1. Le diagnostic de trouble bipolaire : l’influence du type sur
l’expression symptomatique cognitive. ....................................................... 64
A.2.4.1.2. La sévérité de la maladie : un facteur pronostic péjoratif sur
l’évolution cognitive. ................................................................................... 65
A.2.4.2. Les facteurs environnementaux : un impact direct ou des marqueurs
de sévérité ? .................................................................................................. 66
A.2.4.2.1. Les comorbidités des troubles bipolaires : des facteurs fréquents
péjoratifs non linéaires. .............................................................................. 66
A.2.4.2.2. Les traitements du trouble bipolaire : prévenir les rechutes peut-il
avoir un effet cognitif délétère ? ................................................................. 67
A.2.4.2.3. L’histoire de vie des patients bipolaires : le rôle de la famille sur
l’évolution cognitive. ................................................................................... 71
A.2.4. Les endophénotypes cognitifs : les troubles cognitifs comme marqueurs-
traits des troubles bipolaires. ............................................................................. 72
A.2.4.1. Les apparentés de premier degré : une première étape vers
l’héritabilité des troubles cognitifs. ................................................................. 73
A.2.3.2. Les endophénotypes cognitifs : l’héritabilité des troubles cognitifs au
cœur de la « psychose » ? ............................................................................. 75
A.2.5. Comparaison des atteintes cognitives entre les patients bipolaires et
schizophrènes : le retour à une approche dimensionnelle de la psychose aux
perspectives cliniques intéressantes. ................................................................ 76
A.2.5.1. Les données cliniques : vers un continuum syndromique................. 76
A.2.5.2. Les données de l’imagerie : vers un continuum fonctionnel. ............ 78
B. Troubles cognitifs des bipolaires et vieillissement : un enjeu diagnostique. ......... 80
B.1. Le retour de la démence vésanique............................................................... 80
B.2. Les troubles cognitifs selon les états thymiques. ........................................... 82
B.2.1. Les troubles cognitifs associés à la phase euthymique : l’effet du
vieillissement naturel ? ...................................................................................... 82
B.2.2. Les états thymiques aigus : une majoration ponctuelle des troubles. ..... 83
B.3. Les facteurs aggravant l’évolution cognitive liée à l’âge. ............................... 83
B.4. Les conséquences des troubles cognitifs spécifiques au trouble bipolaire :
l’institutionnalisation et les pièges diagnostiques. ................................................. 84
B.5. Les outils de dépistage des troubles cognitifs chez les patients bipolaires
âgés : le défi de conjuguer spécificité et faisabilité pour une population
psychiatrique. ........................................................................................................ 88
B.5.1. Des échelles peu nombreuses, peu sensibles et peu spécifiques. ......... 88
B.5.2. L’apport de la recherche centrée sur la schizophrénie : l’exploitation du
continuum neurocognitif entre bipolarité et schizophrénie. ................................ 89
B.5.2.1. Le constat des cliniciens et des chercheurs : le besoin d’homogénéité
dans les outils d’évaluation de pratique courante. ......................................... 89
B.5.2.2. La Brief Assessment for Cognition in Schizophrenia (BACS): une
échelle prometteuse associant faisabilité, validité et sensibilité. .................... 90
B.6. Etude préliminaire sur les intérêts et limites de l’utilisation de la BACS pour
l’évaluation cognitive de patients bipolaires de plus de 60 ans. ............................ 93
B.6.1. Conception et déroulement de l’étude. .................................................... 94
B.6.1.1. Méthodologie de l’étude. .................................................................. 94
B.6.1.2 Critères d’inclusion et non-inclusion des sujets. ................................ 94
B.6.1.2.1. Critères d’inclusion. .................................................................... 94