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Questions de douleur et
de refus de traitement pour
un patient atteint de
cancer métastatique
Vignette clinique:
prise en charge douleur Dr N. Béziaud
aspects éthiques Pr G. Laval
Colloque médical du jeudi
CHU Grenoble
Jeudi 24 mai 2012
Clinique de Soins Palliatifs et de Coordination en Soins de Support
04 76 76 56 67

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Mr M., 45 ans, cancer colique découvert sur
douleurs osseuses par métastases dorso-
lombaires
Chimiothérapie débutée,
Relais du traitement par AINS et palier 2 (tramadol) par
un opioïde fort : la morphine.
1. Comment procéder ?
Ordonnance titration adaptation
2. Quels conseils au patient ?
3. Quelle surveillance ?

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Pour les douleurs d’origine cancéreuse,
Pour une douleur par excès de nociception,
La prescription d’un opioïde fort est articulée autour de 5
principes essentiels (SOR 2002) :
Prescrire par voie orale en priorité,
A intervalles réguliers,
En respectant l’échelle OMS à 3 niveaux,
Avoir une prescription personnalisée,
Avec un souci constant du détail :
- prescription en anticipant les accès douloureux et les effets
indésirables,
- réévaluation effectuée régulièrement selon la durée d’action du
produit et l’intensité de la douleur.

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Instauration d’un traitement opioïde fort
Arrêt de l’opioïde faible (tramadol) – Intérêt de poursuivre l’anti-
inflammatoire à discuter selon le rapport bénéfices/risques
Ordonnance sécurisée pour l’opioïde fort :
•Ecrire en toutes lettres sur l’ordonnance (Art R 5132-29 du CSP) :
• Le nombre d’unités thérapeutiques par prise,
• Le nombre de prises,
• Le dosage.
•Remettre l’ordonnance au patient ou à un proche en relisant toutes
les informations et en s’assurant de leur compréhension.
•Durée de prescription
• Formes orales : 28 jours (transdermique fractionnés 2x14j,
transmuqueux fractionné 4x7j)
• Formes injectables : 7 jours (sauf système actif de perfusion PSE/PCA).

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Instauration d’un traitement opioïde fort
Initiation des doses : phase de titration :
•augmentation progressive des doses en recherchant la posologie
avec le meilleur résultat efficacité/tolérance:
• initiation par une forme LP ou LI.
• Chez le sujet fragile comme le sujet très âgé, diminuer les posologies
de moitié et/ou d’espacer les prises, d’utiliser plutôt une forme LI.
•Opioïde fort de référence: morphine 1mg/kg/j par voie orale
•Pour les accès douloureux, prescription d’interdoses à libération
immédiate : 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne du traitement de
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