Fractures de l`extrémité supérieure de l`humérus

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-038-A-10
14-038-A-10
Fractures de l’extrémité supérieure
de l’humérus
E Vandenbussche
D Huten
Résumé. – Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont très fréquentes et touchent
préférentiellement les sujets âgés. Il en existe de nombreuses variétés, de pronostic et de traitement très
différents. Ce dernier va de la simple immobilisation à l’arthroplastie humérale, en passant par de
nombreuses techniques d’ostéosynthèse.
Le premier problème est diagnostique. Il nécessite l’identification des traits et des déplacements, suivie du
classement de la fracture. Plusieurs classifications ont été proposées décrivant les mêmes fractures sous des
appellations différentes. Celle que nous utiliserons oppose les fractures extra-articulaires aux fractures
articulaires, dominées par les fractures céphalotuberculaires ou « à quatre fragments ». Des radiographies
standards adaptées permettent de reconnaître la plupart des fractures, surtout extra-articulaires. Mais pour
certaines fractures, parfois qualifiées de complexes ou comminutives, et notamment pour les fractures
articulaires ou associées à une luxation, une tomodensitométrie (TDM) peut être nécessaire.
Le second problème est thérapeutique. L’indication repose d’abord sur l’importance du déplacement. Les
fractures peu ou pas déplacées ne nécessitent qu’un traitement orthopédique alors que les fractures déplacées
nécessitent un traitement chirurgical. Il s’agit en règle d’une ostéosynthèse dans les fractures extraarticulaires. Dans les fractures articulaires, le choix entre ostéosynthèse et arthroplastie humérale est discuté
et dépend du type de fracture, de l’importance du déplacement et de la solidité osseuse, souvent moindre chez
le sujet âgé.
Le troisième problème est pronostique. Toutes ces fractures peuvent compromettre la fonction de l’épaule par
le biais de douleurs, d’une raideur et d’une diminution de la force. Le pronostic des fractures extra-articulaires
est néanmoins plus favorable que celui des fractures articulaires, menacées de cal vicieux et surtout de
nécrose céphalique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Rappel anatomique
A
1
Déport combiné médial
et postérieur de la tête humérale en raison de l’excentration du centre de la
sphère épiphysaire par rapport à l’axe de la diaphyse
humérale. A : axe diaphysaire ; B : verticale passant
par le centre de la tête. Arr :
en arrière ; AV : en avant ;
Dh : dehors ; Dd : dedans.
B
Des travaux récents ont apporté d’importantes précisions sur
l’anatomie de l’épiphyse humérale et sur sa vascularisation.
ANATOMIE DE L’ÉPIPHYSE HUMÉRALE
¶ Sphéricité
La tête humérale est classiquement assimilée au tiers d’une sphère
de 22,5 à 30 mm de rayon. En fait, cette sphéricité n’existe qu’au
centre de la surface articulaire qui est elliptique en périphérie. La
tête est légèrement aplatie d’avant en arrière avec un rayon de
courbure horizontale plus petit de 0 à 2 mm que le rayon de
courbure verticale.
¶ Déport médial et postérieur de la tête humérale
B
A
Arr
Dh
Dd
Av
Le centre de la tête humérale n’est pas situé sur l’axe du cylindre
diaphysaire mais en dedans (déport médial) et le plus souvent en
arrière (déport postérieur) de lui (fig 1). Le déport médial est
Éric Vandenbussche : Chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et traumatologique,
hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris, France.
Denis Huten : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux, service de chirurgie orthopédique et
traumatologique, hôpital Bichat-Claude Bernard, 46, Rue Henri-Huchard, 75877 Paris, France.
relativement constant d’environ 5 mm. Le déport postérieur est très
variable, de 12 mm en arrière à 3 mm en avant, avec une moyenne
voisine de 5 mm. La distance moyenne entre le centre de la tête
humérale et l’axe diaphysaire constitue le déport combiné médial et
postérieur.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vandenbussche E et Huten D. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Appareil locomoteur, 14-038-A-10, 2000, 20 p.
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
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2
*
A
A. L’angle cervicodiaphysaire est variable
de 125° à 140°.
B. Le trochiter est situé
dans le plan frontal sous
le sommet de la tête humérale de 5 à 10 mm en
moyenne, avec des valeurs extrêmes de 3 à
20 mm.
3
Branche antéroexterne issue de l’artère circonflexe
humérale antérieure se continuant par sa portion intraosseuse ou artère arquée responsable de la majeure partie
de la vascularisation céphalique.
Selon le trajet (a) ou (b) d’un trait de fracture passant
par le col anatomique, la vascularisation céphalique provenant du pédicule postéro-interne est respectée (b)
ou non (a). 1. Artère antéroexterne ; 2. artère circonflexe
antérieure ; 3. pédicule postéro-interne ; 4. artère circonflexe postérieure.
*
B
¶ Angle cervicodiaphysaire
Si cet angle avoisine classiquement 130°, il est en fait variable d’un
sujet à l’autre, de 125° à 140° (fig 2A).
¶ Hauteur du trochiter
La distance verticale entre le sommet de la tête humérale et le
sommet du trochiter est en moyenne de 8 mm (3 mm, avec des
extrêmes de 3 à 20 mm) (fig 2B). Le trochiter n’est jamais au-dessus
du sommet de la tête humérale. Pour restituer la longueur humérale
lors d’une ostéosynthèse ou d’une arthroplastie, il convient de
rétablir la hauteur exacte du trochiter, en se basant sur les repères
de réduction avec la diaphyse et la tête humérale (ou prothétique)
et lorsqu’ils font défaut sur la hauteur du trochiter opposé appréciée
en préopératoire sur un cliché de face en rotation neutre.
¶ Rétroversion humérale
Pour les anatomistes, la valeur moyenne de la rétroversion
humérale, angle entre l’axe de la surface articulaire et la ligne
épicondyle-épitrochlée, est de 20° à 25°. Elle est beaucoup plus faible
que la valeur de rétroversion souvent conseillée dans la littérature
pour une arthroplastie humérale, qui est de 30°, voire 45°.
L’explication de cette discordance réside dans le fait que la
rétroversion humérale est fonction des plans de référence choisis,
tant à l’extrémité supérieure de l’humérus (orientation de la surface
articulaire ou orientation du col anatomique) qu’à l’extrémité
inférieure de l’humérus (ligne épicondyle-épitrochlée, axe de flexion
du coude, tangente à la surface articulaire antérieure du coude, ou
perpendiculaire à l’axe de l’avant-bras).
La rétroversion humérale est en fait sujette à de très importantes
variations de 0° à 55°, d’un sujet à l’autre et même d’une épaule à
l’autre chez un même sujet, avec une rétroversion un peu plus
importante de 5° à 7° du côté dominant.
Au cours d’une arthroplastie humérale, il faut en principe
reproduire la rétroversion humérale. En cas de fracture, on ne
devrait théoriquement se baser que sur celle de l’épaule
controlatérale, mesurée par TDM, et la corriger en fonction du côté
dominant du patient. Il faut également tenir compte de l’existence
ou non d’une luxation associée.
VASCULARISATION CÉPHALIQUE
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus peuvent
compromettre la vascularisation de l’épiphyse humérale supérieure
et un taux élevé de nécrose ischémique a été rapporté en cas de
fracture articulaire à grand déplacement.
La connaissance de la vascularisation de l’épiphyse humérale
supérieure est un préalable indispensable à l’appréciation du risque
de nécrose céphalique post-traumatique. De plus, elle permet de ne
pas aggraver les lésions vasculaires par un abord ne respectant pas
les vaisseaux nourriciers de la tête humérale. Les classiques travaux
anatomiques ont montré l’importance de l’artère antéroexterne issue
de l’artère circonflexe antérieure. Des études récentes, utilisant
2
Appareil locomoteur
également des injections cadavériques intra-artérielles sélectives, ont
permis de quantifier la contribution des différentes branches
émanant de l’anneau artériel formé par les circonflexes antérieure et
postérieure à l’état normal [10, 32, 33, 35] et au cours de fractures
expérimentales [4]. Plus récemment encore, des artériographies
sélectives pratiquées dans des fractures récentes ont apporté leur
contribution [6]. Il ressort de ces études le rôle prépondérant de la
branche antéroexterne issue de l’artère circonflexe humérale
antérieure (fig 3). Cette artère croise la gouttière bicipitale sous le
tendon du long biceps, monte accolée au périoste sur la berge
externe de la gouttière bicipitale, passe sous le ligament transverse
de Brodie, puis pénètre dans l’épiphyse humérale à l’extrémité
supérieure de la gouttière bicipitale. Dans l’épiphyse, elle prend une
direction postéro-interne avec un trajet arciforme expliquant son
nom d’artère arquée, le plus souvent unique, parfois multiple. Pour
Gerber [10], elle vascularise à elle seule pratiquement toute l’épiphyse
humérale. Brooks [4], en revanche, a démontré après interruption de
l’artère antéroexterne, la possibilité de revascularisation céphalique
à partir du pédicule postéromédial issu de l’artère circonflexe
postérieure. Ainsi, les traits de fracture du col anatomique, qui
passent en dedans à distance du cartilage et respectent ce pédicule,
laissent espérer la préservation de la vitalité céphalique.
Le rôle des artères venant de la coiffe des rotateurs est douteux car
les classiques anastomoses entre le système vasculaire céphalique et
celui de la coiffe n’ont pas été retrouvées dans les travaux récents.
En fait, les variations anatomiques sont très fréquentes. Celles-ci
rendent illusoire une systématisation précise de la cartographie
vasculaire de l’épiphyse humérale supérieure. Elles expliquent les
difficultés d’interprétation des injections cadavériques intraartérielles sélectives et des artériographies obtenues dans les
fractures complexes. Elles ne permettent pas de déterminer avec
certitude le pronostic vasculaire des fractures.
Quoi qu’il en soit, l’abord et les manœuvres de réduction doivent
respecter la vascularisation pour ne pas aggraver le risque de
nécrose. L’artère antéroexterne, qui joue très fréquemment un rôle
essentiel, apparaît particulièrement menacée en raison de son trajet.
Épidémiologie
Les études épidémiologiques récentes sont rares, notamment en
France [35], et dominées par les études scandinaves et américaines.
L’étude suédoise de Horak [15] sur 729 fractures considérait
I’ostéoporose comme un dénominateur commun aux fractures du
poignet, de l’extrémité supérieure du fémur et de l’humérus
proximal. Il existait également une corrélation significative entre le
déplacement des fractures de l’extrémité proximale de l’humérus et
l’âge. La fréquence de ces fractures est en augmentation, ce que
confirme une seconde étude suédoise de Bengner [1] : leur taux s’est
multiplié par trois dans les tranches d’âge au-delà de 60 ans au cours
des 30 dernières années, probablement en raison de l’allongement
de la durée de vie.
L’étude danoise de Lind [24] comptait, sur 730 fractures, 553 fractures
chez la femme (75,8 %), 177 chez l’homme (24,2 %), soit un sex-ratio
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
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de 3/1 avec une moyenne d’âge de 65,6 ans. L’incidence annuelle
globale, excluant les fractures-luxations (8,6 %), était de 73/100 000
avec un maximum de 409/100 000 chez la femme. L’étiologie
habituelle était la simple chute dans 79 % des cas. Parmi les 28 %
des patients hospitalisés, 75 % avaient plus de 60 ans et 75 % étaient
des femmes. Environ 80 % des fractures de l’humérus proximal
étaient peu ou pas dépIacées et ne nécessitaient qu’un traitement
orthopédique, ce qui rejoint très exactement les constatations de
Neer [27].
L’étude américaine de Rose [31] montrait, sur 274 fractures proximales
de l’humérus, une incidence annuelle chez l’homme de 30,5/100 000
contre 63,3/100 000 chez la femme. Elle confirmait l’incidence
croissante avec l’âge chez la femme après 50 ans, atteignant un pic
de 439,4 fractures pour 100 000 à l’âge de 80 ans avec un sex-ratio
de 2,1/1.
col anatomique, les fractures céphalotuberculaires et les fractures
issues des encoches céphaliques dues aux luxations.
Muller a proposé, en 1987 [26], la classification de l’AO/ASIF qui
définit trois grands groupes A, B et C selon que le trait est
extracapsulaire, partiellement ou totalement intracapsulaire. Le
risque de nécrose augmente considérablement du groupe A au
groupe C. Chaque groupe est lui-même divisé en trois sous-groupes
de gravité croissante, selon un codage alphanumérique permettant
un classement informatique. Cette classification isole les fractures
céphalotuberculaires engrenées en valgus, ignorées par Neer, en
raison de leur déplacement souvent peu important. Elle est
difficilement utilisable.
En 1989, Habermeyer et Schweiberer [11] ont proposé leur propre
classification en trois groupes, inspirée de la classification de Neer
et de l’AO :
Anatomopathologie
– groupe A : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragments
non déplacées ;
De très nombreuses classifications ont été proposées selon le siège
des traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités, le
nombre de fragments, le déplacement, l’association ou non à une
luxation glénohumérale.
Neer [28] a été le premier, en 1953, à démembrer les diverses variétés
de fractures articulaires, jusqu’alors qualifiées de comminutives et
parfois associées à une luxation, et a proposé le terme de fractures
« à quatre fragments ». Cette classification repose sur les travaux de
Codman [5] qui a distingué, en 1934, quatre structures que Neer a
ensuite intitulées « segments », séparées par les lignes de
calcification des cartilages de conjugaison : la tête humérale, le
trochiter ou tubercule majeur, le trochin ou tubercule mineur et la
diaphyse. Codman avait observé que les traits de fracture suivent
fréquemment les anciens cartilages de croissance et avait
individualisé des fractures à deux, trois ou quatre fragments dans
lesquelles chaque fragment portait, selon la fracture, une, deux ou
trois des quatre structures. Neer a précisé en 1970 sa classification
dite « des quatre segments », en tenant compte de la situation des
traits, du nombre de fragments et de leur déplacement. Il avait
individualisé six groupes, le groupe I étant celui des fractures dites
peu ou pas déplacées, dans lesquelles aucun segment ne présente
un déplacement angulaire de plus de 45° ou linéaire de plus de 1 cm.
Le traitement de ces fractures, qualifiées de fractures « en une partie
» (ou « à un fragment ») est orthopédique et leur pronostic en règle
favorable, car elles ne comportent pratiquement pas de risque de
nécrose. Neer a modifié en 1975 cette classification qui ne considère
plus que les fractures déplacées. Les fractures « à deux fragments »
comprennent les fractures du col anatomique, du col chirurgical, du
trochiter ou du trochin. Les fractures « à trois fragments » associent
une fracture du col chirurgical à une fracture d’une tubérosité. Les
fractures « à quatre fragments » détachent la tête et les deux
tubérosités. Toutes ces fractures peuvent être associées à une
luxation de l’épaule et il existe en outre de rares fractures de la
surface articulaire (par impaction ou cisaillement). Fracturesluxations et fractures de la surface articulaire forment le groupe VI
de l’ancienne classification. Chaque « partie » (ou « fragment ») peut
donc porter un ou plusieurs segments. En outre, les traits de
fractures ne suivent pas exactement les anciens cartilages de
croissance et traversent parfois un segment qui est ainsi situé sur
deux fragments. Fragments et segments ne sont donc pas
équivalents.
Duparc a proposé une classification reposant sur une terminologie
anatomopathologique en introduisant le terme explicite de fractures
céphalotuberculaires pour les fractures articulaires séparant tête
humérale, diaphyse et tubérosités, équivalent des fractures « à
quatre fragments » de Neer. La classification actuelle de Bichat [17]
oppose les fractures extra-articulaires aux fractures articulaires. Elle
distingue, parmi les fractures extra-articulaires, les fractures isolées
des tubercules intéressant le trochin ou le trochiter et les fractures
sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture d’un des
tubercules. Les fractures articulaires comprennent les fractures du
– groupe B : fractures extracapsulaires de deux à quatre fragments
avec luxation ;
– groupe C : fractures intracapsulaires avec ou sans luxation.
Plus récemment, Gerber [9] a insisté sur un facteur important, négligé
dans toutes les classifications qui n’incluent que des critères
morphologiques : la fragilité osseuse, qui n’est pas toujours
superposable à l’âge. Il s’agit en effet d’un facteur essentiel de
l’indication, car il permet d’envisager ou non la possibilité d’une
ostéosynthèse. La même fracture chez un sujet à l’os solide et chez
un sujet ostéoporotique ne devrait pas être classée de la même
manière tant elle est différente sur les plans thérapeutique et
pronostique.
Tous s’accordent sur la nécessité de classer ces fractures afin
d’améliorer leur prise en charge et de pouvoir comparer les résultats
des séries. Toutes les classifications décrivent à peu près les mêmes
fractures et des équivalences peuvent être établies entre les
classifications de Neer et de Duparc et, à un moindre degré, de l’AO
(tableau I). Cependant, l’unanimité ne s’est pas faite sur le choix
d’une classification commune.
La classification de Neer est celle qu’utilisent les Anglo-Saxons et
elle est celle le plus largement diffusée. Ceux qui l’utilisent
confondent volontiers les termes de « fragments » et « segments »,
ce qui est à l’origine d’erreurs d’interprétation. On peut faire
quelques reproches à cette classification :
– une fracture céphalotubérositaire détachant trois fragments, le
segment céphalique, la diaphyse et un fragment portant le trochiter
et le trochin est inclassable ;
– certaines fractures « non déplacées » pour Neer peuvent
néanmoins faire discuter un traitement chirurgical : fracture déplacée
du trochin, fracture déplacée de 5 à 10 mm du trochiter, fracture
céphalotubérositaire engrenée en valgus ;
– les fractures issues des encoches des luxations ne sont
pratiquement pas décrites ;
– une fracture céphalotubérositaire peu ou pas déplacée paraît
bénigne alors qu’elle peut se compliquer de nécrose céphalique dans
un pourcentage de cas non négligeable.
La classification de l’AO/ASIF, bien qu’assez exhaustive, nous paraît
complexe, peu évocatrice et d’un usage peu aisé, car elle nécessite
pour étiqueter une fracture d’avoir sous les yeux l’ensemble de la
classification en raison du nombre important de sous-groupes.
Nous n’avons pas l’expérience de l’usage de la classification
d’Habermeyer.
La reproductibilité de ces classifications a été évaluée et est
médiocre. Toutes les classifications peuvent donner lieu à des
interprétations différentes selon les chirurgiens lors de la lecture des
mêmes clichés et même par le même chirurgien lors de deux lectures
différentes.
Le problème n’est pas tant de classer les fractures que de préciser la
situation des traits par rapport aux quatre segments, d’identifier les
3
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
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Appareil locomoteur
Tableau I. – Équivalences de la classification de Duparc vers les classifications de Neer et de l’AO.
Classifications
Duparc
Fractures extra-articulaires
Neer
Fractures des tubérosités
Tubercule majeur (trochiter) avec ou sans luxation antérieure
Two-part GT
Tubercule mineur (trochin) avec ou sans luxation postérieure
Two-part LT
A1
Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical)
Two-part SN
A3
engrenées ou désengrenées
Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) et d’une tubérosité
Tubercule majeur (trochiter)
Three-part GT
B 1-1
Three-part LT
B 1-2
Tubercule mineur (trochin)
Fractures articulaires
AO
Fractures céphaliques (col anatomique)
Two-part AN
C 1-3
Fractures céphalotubérositaires
- de type I
Four-part
C 1-1
engrenées, non déplacées
- de type II
Four-part
C2
engrenées, déplacées
- de type III
Four-part
désengrenées
- de type IV
Four-part
avec luxation antérieure engrenée ou désengrenée
avec luxation postérieure engrenée ou désengrenée
Fractures céphalométaphysaires issues
- des encoches postérieures des luxations antérieures
avec ou sans fracture du trochiter
Anterior ou posterior two, three- ou four-part
C3
B 3-1
B 3-2
- des encoches antérieures des luxations postérieures
avec ou sans fracture du trochin
GT : greater tuberosity ; LT : lesser tuberosity ; SN : surgical neck ; AN : anatomical neck.
divers fragments osseux et de préciser leur déplacement, ce qui
suppose une imagerie de qualité. Or celle-ci fait souvent défaut, ce
qui explique au moins en partie les différences d’interprétation. Quoi
qu’il en soit, toute méta-analyse est sujette à caution car il est plus
que probable que des fractures classées de la même manière ne sont
pas des fractures identiques et ne sont donc pas comparables. De
même, il est très vraisemblable que de nombreuses séries de
fractures d’un type donné comportent en fait des fractures d’autres
types, ce qui pourrait expliquer des différences entre les résultats,
notamment entre les taux de nécrose céphalique.
Nous sommes restés fidèles à la classification de Duparc, dont la
terminologie est logique et facile à retenir et qui individualise tous
les types fracturaires. Elle a été utilisée en 1997 pour le symposium
de la Sofcot sur le traitement conservateur des fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus [35]. Elle individualise deux
grands groupes de fractures extra- et intra-articulaires.
*
A
*
B
4
FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
Extracapsulaires, elles comprennent les fractures des tubercules et
les fractures sous-tuberculaires, isolées ou associées à une fracture
d’un des deux tubercules.
*
C
Fracture du trochiter.
A. Parcellaire.
B. Totale non déplacée.
C. Totale déplacée.
D. Associée à une luxation antérointerne.
¶ Fractures tuberculaires
Fractures du tubercule majeur ou trochiter
Ces fractures peuvent être la conséquence d’un choc direct ou d’une
contraction musculaire violente. Elles sont associées, dans 16 à 66 %
des cas selon les séries [35], à une luxation antéro-interne qu’elles
peuvent rendre incoercible. Dans cette éventualité, elles peuvent être
la propagation d’une encoche postérosupérieure située à la jonction
de la tête et du tubercule majeur, souvent mieux visible après
réduction de la luxation sur le cliché de face en rotation interne.
Les fractures parcellaires détachent l’insertion d’un ou deux muscles,
le supraspinatus, parfois le supra- et l’infraspinatus, plus rarement
l’infraspinatus et le teres minor, exceptionnellement l’infraspinatus.
Les fractures totales emportent les insertions des trois muscles (fig 4).
Olivier a ainsi proposé de distinguer quatre types lésionnels selon la
localisation et l’importance du fragment osseux et a précisé leur
répartition sur 40 cas [29] :
4
*
D
– type I : ce sont les fractures du sommet du trochiter ou de
l’insertion du supraspinatus (15 %) ; le diagnostic peut être difficile
lorsque le fragment détaché est très petit (fracture operculaire) ;
– type II : ce sont les fractures respectant le sommet mais intéressant
la partie postérosupérieure du trochiter et correspondant à
l’insertion de l’infraspinatus (5 %) ;
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
– type III : ce sont les fractures détachant les deux tiers supérieurs
du trochiter emportant à la fois les insertions du supra- et de
l’infraspinatus (50 %) ;
– type IV : ce sont les fractures emportant tout le massif trochitérien
(30 %).
Intéressante sur le plan didactique, cette classification est
difficilement utilisable en pratique car la distinction entre les types
III et IV emportant ou non l’insertion du teres minor est difficile et
l’identification des rares fractures du type II est problématique. Il
est plus aisé de distinguer les fractures dites totales, supposées
emporter les surfaces d’insertion des trois muscles (ou au moins de
deux) en raison de la taille importante du fragment, et les fractures
partielles intéressant au moins le supraspinatus et qui se
caractérisent par leur déplacement supéromédial. Le récent
symposium de la Sofcot a également montré l’intérêt de distinguer
les fractures détachant un fragment unique, « monobloc », et celles,
plus fréquentes, détachant un fragment refendu qui se prêtent mal à
un vissage [35].
Le déplacement dépend de la direction des muscles insérés sur le
fragment. Dans les fractures détachant l’insertion du supraspinatus,
le déplacement est caractéristique, avec migration supéromédiale du
fragment, venant s’interposer entre la tête humérale et l’acromion.
Dans les fractures détachant l’insertion des supra- et infraspinatus,
le fragment se déplace en dedans. Dans les fractures totales, le
fragment se déplace en arrière et en dedans du fait de la direction
divergente des trois muscles qui s’y insèrent [29].
Sur le plan fonctionnel, une fracture déplacée du trochiter peut
altérer la mobilité de l’épaule tant active que passive : active, car
cette fracture est l’équivalent d’une rupture de la coiffe des
rotateurs ; passive, car le déplacement supérieur du fragment osseux
en haut risque d’entraîner un conflit sous-acromial en élévation et
son déplacement postérieur un conflit avec la glène en rotation
externe.
Une fracture même peu déplacée du trochiter peut être
exceptionnellement associée à une rupture tendineuse de la coiffe.
La taille du fragment, souvent petite, ne préjuge pas de l’étendue de
la rupture. Il s’agit en fait d’une solution de continuité de la coiffe
essentiellement tendineuse et en faible partie osseuse. La fracture
est la partie radiologiquement visible de la rupture. Il faut distinguer
ces ruptures des déchirures longitudinales associées aux fractures
du trochiter déplacées, habituellement situées entre le supraspinatus
et le subscapularis et qu’il convient de suturer.
Fractures du tubercule mineur ou trochin
Beaucoup plus rares que les précédentes, elles détachent l’insertion
du muscle subscapularis et parfois une partie de la surface
articulaire. Elles se déplacent en dedans sous l’effet de la contraction
musculaire. Elles intéressent la berge externe de la coulisse du
tendon bicipital qui peut se subluxer ou se luxer lorsque la fracture
est déplacée et secondairement devenir inflammatoire, voire se
rompre en cas de conflit avec des irrégularités du plancher de la
coulisse [35]. Elles peuvent être isolées ou associées à une luxation
postérieure qu’elles rendent volontiers incoercible (fig 5). Elles sont
souvent méconnues car le fragment détaché se superpose avec le
reste de l’épiphyse humérale sur le cliché de face. Leur diagnostic
nécessite un cliché de face en rotation externe (qui risque de déplacer
la fracture ou d’aggraver son déplacement) ou mieux en rotation
interne, et surtout un cliché de profil axillaire ou une TDM, qui
permettent en outre de mesurer le déplacement médial.
Fractures sous-tuberculaires
Classiques fractures du col chirurgical, ce sont les plus fréquentes
des fractures humérales supérieures. Elles peuvent être isolées ou
associées à une fracture du tubercule majeur ou plus rarement
mineur.
• Fractures sous-tuberculaires isolées
Elles représentent à elles seules près des deux tiers des fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus. Elles surviennent fréquemment
5
Fracture du trochin.
A. Isolée.
B. Associée à
une
luxation
postérieure.
*
A
*
B
6
Fracture sous-tuberculaire isolée.
A. Basse.
B. Haute.
*
A
*
B
chez les sujets âgés à l’os fragile, à la suite d’une chute sur l’épaule.
Chez les sujets jeunes, elles sont dues à un traumatisme violent et
peuvent être associées à d’autres lésions traumatiques, notamment
thoraciques. Le trait, situé par définition sous les tubercules, est donc
toujours extracapsulaire. Il est néanmoins plus ou moins haut situé
et on peut distinguer des sous-tuberculaires basses et hautes (fig 6).
Dans celles-ci, le trait se rapproche du col anatomique et le fragment
proximal est de petite taille, offrant peu de prise aux matériaux
d’ostéosynthèse. La fracture peut être simple ou comminutive, avec
des difficultés de réduction. Le déplacement, élément essentiel de la
décision thérapeutique, est variable. La fracture peut être engrenée,
avec un contact plus ou moins important entre les deux fragments,
ou désengrenée. Le fragment proximal se déplace en rotation externe
et élévation sous l’effet de la contraction des muscles de la coiffe
tandis que le fragment distal se déplace en dedans et en arrière,
sous l’effet de la traction du pectoralis major. Dans les fractures
engrenées, l’impaction est donc postérieure. Les termes de fracture
en abduction ou en adduction doivent être abandonnés car une
même fracture peut se déplacer dans les deux sens selon la position
donnée au bras au moment de la radiographie et peut même, pour
une position donnée du bras, paraître déplacée en adduction ou en
abduction selon que l’épaule est en rotation externe ou interne. Les
fractures déplacées peuvent être irréductibles en cas d’interposition
du long biceps dans le foyer de fracture ou lorsque le fragment
proximal embroche le deltoïde. Les fractures à grand déplacement
peuvent se compliquer de lésions vasculonerveuses. L’association
d’une fracture sous-tubérositaire isolée à une véritable luxation
glénohumérale est possible mais d’une grande rareté [35] . Le
pronostic est bon puisque la tête humérale garde ses insertions
capsulaires et reste solidaire des deux segments tuberculaires.
• Fractures sous-tuberculaires avec fracture
du tubercule majeur ou mineur
Ce sont les fractures « à trois fragments » de Neer [27].
– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeur
Ce sont les fractures cervicotrochitériennes de Kocher associant un
trait sous-tubérositaire plus ou moins haut situé à un refend
détachant la totalité du tubercule majeur (fig 7). Chacune des deux
fractures est plus ou moins déplacée. La fracture du tubercule
5
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
7
8
Fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur.
Fracture sous-tuberculaire et du tubercule mineur.
majeur peut être méconnue lorsqu’elle est peu ou pas déplacée. En
cas de déplacement, la tête humérale bascule sous l’effet de la
traction exercée par le subscapularis et sa surface articulaire regarde
en arrière. Lorsque le trait sous-tuberculaire est haut situé et se
rapproche du col anatomique, il est difficile d’affirmer que le
tubercule mineur est situé sur le même fragment que la tête
humérale et la confusion est possible avec une fracture
céphalotuberculaire à quatre fragments. L’association à une luxation
antérieure est peu connue, responsable d’une confusion
diagnostique avec les fractures céphalotuberculaires avec luxation
antérieure. Quoi qu’il en soit, l’apport vasculaire de la tête humérale
s’amoindrit car elle n’est plus solidaire que du segment trochinien.
En outre, le trait de refend passe à proximité de l’artère ascendante
antéroexterne qui pourrait être lésée par le traumatisme et
d’éventuelles manœuvres chirurgicales. Le risque de nécrose n’est
pas négligeable et justifie, pour les auteurs anglo-saxons, la prothèse
humérale chez les sujets âgés à l’os fragile.
– Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineur
Elles sont beaucoup plus rares (fig 8). La fracture du tubercule
mineur peut être méconnue car celui-ci se projette sur l’épiphyse
sur la radiographie de face. Lorsqu’il est déplacé, la tête humérale
bascule sous l’effet non contrarié de la traction exercée par les
muscles insérés sur le tubercule majeur et sa surface articulaire
regarde en avant. Ces fractures peuvent se compliquer de luxation
postérieure. L’apport vasculaire de la tête humérale est amoindri
mais le trait de refend tubérositaire passe à distance de l’artère
antéroexterne. Ces fractures sont trop rares pour que le risque de
nécrose céphalique puisse être apprécié.
FRACTURES ARTICULAIRES
Elles sont largement dominées par les fractures céphalotuberculaires.
Les fractures du col anatomique sont exceptionnelles et les fractures
issues des encoches céphaliques dues aux luxations sont beaucoup
plus rares. Ce sont des fractures en partie ou en totalité
intracaspulaires.
¶ Fractures du col anatomique
Il s’agit d’exceptionnelles fractures dont le trait est situé au niveau
du col anatomique, réalisant une véritable décapitation de
6
9
Appareil locomoteur
Fracture du col anatomique.
l’extrémité supérieure de l’humérus. Les tubérosités sont intactes et
solidaires de la diaphyse (fig 9). La fracture peut être engrenée ou
non. Dans les fractures engrenées, le fragment céphalique se déplace
en bas et en dedans, avec un aspect de tubercule majeur saillant. La
fracture peut s’associer à une luxation postérieure ou une luxation
antérieure.
Le risque de nécrose céphalique est majeur. En effet, l’artère
nourricière de la tête humérale est interrompue là où elle pénètre
dans la tête [10, 35] et celle-ci, séparée de la diaphyse et des tubérosités,
n’est au mieux irriguée que par quelques attaches capsulopériostées.
Lorsque le trait de fracture passe en dedans à plus de 1 cm du
cartilage, les afférences vasculaires provenant du pédicule postérointerne sont respectées et le risque de nécrose est moins important
[4, 30]
. Le risque de nécrose, en revanche, est sans doute accru dans
les fractures désengrenées et a fortiori en cas de luxation, par le biais
de lésions capsulaires associées.
Quoi qu’il en soit, cette fracture est le dénominateur commun à
toutes les fractures céphalotuberculaires.
¶ Fractures céphalotuberculaires
Les fractures céphalotuberculaires selon Duparc ou « à quatre
fragments » selon Neer sont les fractures articulaires les plus
fréquentes. Elles frappent parfois l’adulte jeune à la suite d’un
traumatisme violent mais beaucoup plus fréquemment le sujet âgé à
l’os ostéoporotique fragile.
Elles comportent un fragment céphalique, un fragment diaphysaire
et un ou plus souvent deux fragments tuberculaires. Il s’agit donc
de fractures comportant habituellement quatre fragments, mais
parfois trois seulement lorsque le trochiter et le trochin sont situés
sur un même fragment. Dans cette éventualité, le terme de fracture
« à quatre fragments » de Neer n’est donc pas adapté. Néanmoins,
les conséquences pour la vascularisation céphalique sont identiques,
que les deux tubérosités soient séparées l’une de l’autre ou non.
Le trait de fracture détachant la tête humérale passe en effet par le
col anatomique. Il peut plus rarement passer dans le cartilage, la
partie externe de la tête restant solidaire du tubercule majeur ou la
partie antérieure solidaire du tubercule mineur. Ces variétés
transcéphaliques correspondent vraisemblablement aux headsplitting
fractures de Neer [28]. Elles se caractérisent par un double contour
céphalique sur les radiographies. Le risque de nécrose du fragment
céphalique est le même que dans les fractures du col anatomique.
La partie basse des fractures tuberculaires réalise une solution de
continuité, passant cette fois par le col chirurgical. Le segment
osseux métaphysaire interne et postérieur situé entre les deux cols
est donc minime et parfois absent en cas d’impaction importante.
Dans cette éventualité, les deux cols paraissent confondus l’un avec
l’autre. Il existe le plus souvent deux fragments tuberculaires,
séparés par un trait vertical passant rarement par la gouttière
bicipitale ou plus souvent un peu en dehors d’elle, laissant le trochin
emporter la coulisse bicipitale et le long biceps. La fracture
intertuberculaire est plus ou moins déplacée, avec parfois une
continuité périostée entre les deux fragments. Chaque tubercule peut
être lui-même refendu en plusieurs fragments réunis par des
connexions périostées. On peut penser que la fracture est due à un
impact brutal de la tête sur la voûte ostéoligamentaire
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Appareil locomoteur
10
14-038-A-10
12
Fracture céphalotuberculaire peu
ou pas déplacée ou de type I.
Fracture céphalotuberculaire désengrenée ou de type III.
11
Fracture céphalotuberculaire déplacée engrenée ou de type II.
*
A
acromiocoracoïdienne, lors d’une chute sur la main dans une
position d’élévation et de rotation variable du bras. Le fragment
céphalique s’impacte sur la diaphyse en écartant les deux tubercules.
Le tubercule mineur est en outre attiré en dedans par le
subscapulaire et le tubercule majeur en arrière par les autres muscles
de la coiffe.
Duparc distingue quatre types selon l’importance du
déplacement [20].
– Dans le type I, la fracture est peu ou pas déplacée (fig 10).
– Dans le type II, il existe un déplacement mais la tête reste engrenée
(fig 11). Le fragment céphalique s’impacte sur la diaphyse avec une
pénétration plus importante en arrière et en dehors, ce qui
l’horizontalise. Ce sont les fractures « à quatre fragments » impactées
en valgus, décrites par Jakob [22]. Une fois l’énergie du traumatisme
épuisée, la diaphyse reprend sa position anatomique et
l’horizontalisation céphalique se traduit par un élargissement de la
partie supérieure de l’interligne glénohuméral, caractéristique. Le
tubercule majeur paraît ascensionné alors qu’il est peu ou pas
déplacé : il s’agit d’une ascension relative par rapport à la tête
impactée sur la diaphyse. Lorsque le trait est transcéphalique, la
partie de la tête solidaire du tubercule majeur (ou du tubercule
mineur) réalise un éperon arciforme qui forme, avec le reste de la
tête humérale, un double contour articulaire de face (ou de profil).
Nous avons observé des fractures engrenées en varus [35] qui
pourraient être en fait des fractures initialement engrenées en valgus
et se déplaçant secondairement en varus. Leur pronostic semble
particulièrement mauvais.
– Dans le type III, la fracture est désengrenée mais le fragment
céphalique reste intracapsulaire (fig 12).
– Dans le type IV, la tête luxée est énucléée en dehors de la cavité
articulaire à travers une brèche ou une désinsertion capsulaire
(fig 13) : il s’agit d’une fracture-luxation céphalotuberculaire. La
*
B
13
Fracture céphalotuberculaire avec luxation ou de type IV, ou fracture-luxation
céphalotuberculaire.
A. Avec luxation antérieure désengrenée ou engrenée.
B. Avec luxation postérieure désengrenée ou engrenée.
luxation peut être antérieure (type IV A) ou postérieure (type IV B).
La fracture du col anatomique peut être engrenée ou non.
Ces fractures posent d’importants problèmes diagnostiques.
– Les fractures engrenées des types I et II peuvent être confondues
avec une fracture sous-tuberculaire haute et du tubercule majeur qui
peut simuler parfaitement une fracture de type II engrenée en valgus
sur le cliché de face. La différence réside dans le fragment du
tubercule mineur qui n’est plus ici solidaire de la tête humérale.
– La fracture-luxation céphalotuberculaire engrenée peut être
confondue avec une luxation antéro-interne avec fracture du
tubercule majeur, car la fracture céphalique, engrenée et peu visible,
n’est parfois révélée qu’après la tentative de réduction qui la
désengrène. Il faut en faire le diagnostic avant la réduction, devant
l’horizontalisation de la tête humérale sur la diaphyse,
7
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
Appareil locomoteur
*
A
*
A
*
B
*
B
14
Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à une
luxation antérieure.
A. Détachant la tête humérale avec un éperon cortical métaphysodiaphysaire interne.
B. Détachant la tête humérale et le trochiter.
caractéristique des fractures céphalotuberculaires engrenées. Il faut
en fait la suspecter devant toute luxation antérieure avec fracture du
tubercule majeur.
– La fracture-luxation céphalotuberculaire antérieure désengrenée
peut être confondue avec une fracture sous-tuberculaire et du
tubercule majeur associée à une luxation antérieure et la fractureluxation céphalotuberculaire postérieure désengrenée avec une
fracture issue de l’encoche antérieure d’une luxation postérieure
(cf infra). C’est la fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur
que l’on peut le plus facilement confondre avec la fracture soustuberculaire. Or, leur pronostic et leur traitement sont très différents.
Le risque de nécrose céphalique augmente du type I au type IV, par
le biais du désengrènement de la fracture, des lésions capsulaires et
parfois vasculaires associées.
¶ Fractures issues des encoches céphaliques
Duparc a été le premier à bien individualiser ce type de fractures,
surtout dans leur variété issue de l’encoche postérieure des luxations
antérieures. Elles représentent une entité anatomopathologique
particulière. Elles résultent en effet de l’impact de la tête humérale
sur le rebord glénoïdien. Il s’agit de fractures partiellement
intracapsulaires. Duparc leur a donné le nom de « fractures
céphalométaphysaires ». Elles sont l’équivalent des impression
fractures de Neer [28]. Muller les a dénommées « fractures verticales
cervicométaphysaires », mais les a curieusement classées dans les
fractures extra-articulaires [26].
Fractures céphalométaphysaires secondaires
aux luxations antérieures
Au cours d’une luxation antérieure, la tête humérale peut s’impacter
sur le bord antérieur de la glène qui s’enfonce comme un coin dans
l’épiphyse, créant une encoche plus ou moins profonde. Cette
encoche, appelée fracture de Malgaigne (1847) ou lésion de HillSachs (1940) pour les Anglo-Saxons, est située à la face postérieure
de la jonction du tubercule majeur et de la tête humérale ou, plus en
dedans, au niveau de la tête elle-même. Il s’agit d’une fracturetassement céphalique qui peut se poursuivre vers l’avant et détacher
le tubercule majeur, la tête humérale ou les deux. Le trait de fracture
céphalique est vertical et détache avec la tête un éperon cortical
métaphysodiaphysaire interne, sur lequel la capsule reste insérée
(fig 14). Toutefois, l’éperon est d’autant moins important et le trait
d’autant plus proche du col anatomique que le bras est plus en
abduction lors du traumatisme. Le tubercule mineur reste solidaire
8
*
C
*
D
15 Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à une
luxation postérieure.
A. Encoche antérieure d’une luxation postérieure simple.
B. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale.
C. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale et le trochin.
D. Fracture issue de l’encoche détachant la tête humérale et associée à une fracture du col.
du fragment céphalique et le tubercule majeur de la diaphyse, à
moins qu’il ne soit lui-même fracturé. La fracture céphalométaphysaire peut en effet être isolée ou associée à une fracture du
trochiter. Dans les deux cas, l’intégrité du trochin et l’importance de
l’éperon cervical préservent la vascularisation épiphysaire. Cette
fracture peut poser un problème diagnostique avec la fracture
céphalotubérositaire luxée en avant. La direction verticale du trait,
l’existence d’un éperon cervical et d’une encoche postérieure
permettent de l’en différencier. En cas de doute, une TDM peut être
nécessaire pour préciser la situation du trochin, solidaire du segment
céphalique. Confondre cette fracture avec une luxation-fracture
céphalotubérositaire et proposer une prothèse serait une erreur. Un
bilan lésionnel peropératoire soigneux permet néanmoins de la
corriger, sous réserve que le subscapulaire ne soit pas sectionné en
peropératoire.
Fractures céphalométaphysaires secondaires
aux luxations postérieures
Elles sont encore plus rares que les précédentes. La luxation
postérieure associée est malheureusement parfois méconnue. Il
existe une filiation pathogénique connue entre luxation postérieure
et fracture-luxation postérieure de l’épaule. Les luxations
postérieures de l’épaule s’accompagnent d’une encoche antérointerne, décrite par Mac Laughlin, située juste en dedans du
tubercule mineur, due à l’impaction de la tête sur le rebord
glénoïdien postérieur. Lorsque l’énergie cinétique du traumatisme
ne s’est pas totalement épuisée, une fracture peut survenir à partir
du fond de cette encoche, faisant passer du stade simple de luxation
postérieure, à celui plus complexe de fracture-luxation postérieure
(fig 15). On peut donc considérer que les fractures-luxations
postérieures sont des fractures de Mac Laughlin complétées. En cas
d’encoche importante, celle-ci peut fracturer le trochin, soit en
l’enfonçant dans le spongieux épiphysaire, soit en le détachant. Il
est tentant de considérer que ces fractures-luxations réalisent un
équivalent postérieur des fractures-luxations antérieures. Il existe en
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
effet une certaine analogie avec les fractures céphalométaphysaires
issues de l’encoche postérieure. Néanmoins, il existe une troisième
association lésionnelle possible : fracture céphalique et fracture du
col chirurgical.
Trois principaux types fracturaires peuvent être distingués [35] :
– le premier groupe est le plus fréquent (42 %) ; l’encoche détache un
fragment céphalique postérieur ; celui-ci comporte un éperon
cortical plus ou moins important, mieux visible sur l’incidence de
profil, rappelant l’éperon cortical des fractures-luxations antérieures ;
le fragment céphalique postérieur est basculé vers l’arrière autour
d’une charnière située à la partie postérieure du trochiter, un peu en
avant de sa jonction avec le cartilage ;
– le second groupe est le plus rare (25 %) ; la fracture verticale de la
tête est associée à une fracture du trochin. Il est impossible de
préciser les traits si on ne dispose pas d’une TDM ;
– le troisième groupe, moins connu (33 %), avait été identifié par
Vichard [38]. Il associe à la fracture verticale de la tête une fracture du
col chirurgical ; nous n’avons pas rencontré cette association
lésionnelle dans les fractures issues de l’encoche postérieure des
luxations antérieures.
Il ne faut pas confondre ces fractures avec les fractures
céphalotuberculaires luxées en arrière, confusion d’autant plus facile
qu’il existe probablement des formes de passage entre les deux. Les
fractures issues de l’encoche antérieure s’en distinguent par
l’existence de l’encoche, d’un éperon cortical d’autant plus important
que le bras est plus en adduction lors du traumatisme, et par le fait
que trochin et trochiter sont situés sur un même fragment, ce qui est
possible mais peu fréquent dans les fractures céphalotuberculaires.
Une TDM est toujours nécessaire. Cet examen nous paraît également
indispensable dans toute luxation postérieure pour préciser
l’importance de l’encoche, rechercher une fracture du trochin ou un
trait de refend céphalique partant du fond de l’encoche et pouvant
se compliquer de fracture déplacée lors d’une tentative de réduction
de la luxation. Sur le plan vasculaire, la capsule reste insérée sur le
fragment céphalométaphysaire mais les tubérosités ne sont pas
solidaires du segment céphalique et le risque de nécrose est sans
doute plus important que dans les fractures précédentes.
FRACTURES-LUXATIONS
Ce terme est à lui seul imprécis et insuffisant. Il est indispensable,
avant d’envisager un traitement, de préciser le type de fracture
d’une part et le sens de la luxation d’autre part. Nous nous sommes
efforcés, lors du symposium de la Sofcot de 1997, de classer ces
fractures-luxations dont il existe de nombreuse variétés [35].
Les fractures du tubercule majeur peuvent s’associer à une luxation
antérieure et celles du trochin à une luxation postérieure. Les
fractures sous-tuberculaires avec luxation sont rares alors que celles
avec fracture du tubercule majeur et luxation antérieure ne sont pas
exceptionnelles. La logique voudrait qu’une fracture soustubérositaire avec fracture du trochin puisse s’associer à une luxation
postérieure, mais nous ne l’avons jamais observé.
Les rares fractures du col anatomique peuvent se compliquer de
luxation postérieure ou antérieure. Les fractures céphalotuberculaires du type IV sont, par définition, des fractures-luxations
dont il existe divers types selon le sens de la luxation (antérieure ou
postérieure) et le déplacement de la fracture (engrenée ou non). Les
fractures issues des encoches, postérieure des luxations antérieures
ou antérieure des luxations postérieures, sont, par définition, des
fractures-luxations et il en existe divers types. Ces fracturesluxations posent des problèmes diagnostiques difficiles à résoudre
que nous avons évoqués et des problèmes thérapeutiques
spécifiques (cf infra).
Clinique
Les patients consultent habituellement pour une impotence
fonctionnelle douloureuse de l’épaule et présentent l’attitude
caractéristique des traumatisés du membre supérieur.
14-038-A-10
L’interrogatoire fait préciser l’âge, le côté dominant, les circonstances
du traumatisme, d’éventuels antécédents locaux et les besoins
fonctionnels professionnels ou sportifs. Il s’agit le plus souvent
d’accidents de la voie publique ou même domestiques, parfois de
traumatismes sportifs ou de polytraumatismes. Il faut s’efforcer de
déterminer le mécanisme. Le traumatisme est souvent minime,
notamment chez les sujets âgés et ostéoporotiques. À l’opposé, chez
les sujets jeunes victimes de traumatismes à haute énergie, les
fractures-luxations avec lésions nerveuses sont plus fréquentes. La
notion de crises convulsives, d’électrocution, d’électrochoc est à elle
seule évocatrice de luxation ou fracture-luxation postérieure de
l’épaule, parfois même bilatérale. La douleur est le symptôme
dominant. Elle peut être localisée mais elle est souvent diffuse, avec
des irradiations cervicales et vers le bras. L’invalidité peut être
totale, mais peut être parfois relative dans certaines fractures
parcellaires ou non déplacées. La recherche d’antécédents, parfois
signalés spontanément, doit être systématique (antécédents de
luxation récidivante glénohumérale, douleurs nocturnes ou
mécaniques de l’épaule évoquant une atteinte de la coiffe des
rotateurs).
Un important hématome brachiothoracique d’apparition rapide doit
faire rechercher une complication vasculaire. La classique ecchymose
brachiothoracique de Hennequin apparaît fréquemment 24 à
48 heures après le traumatisme. Elle inquiète souvent les personnes
âgées en raison de son ampleur et elle est parfois le motif qui les
pousse à consulter. Elle se résorbe spontanément en 2 à 3 semaines
sans aucune séquelle. Il est difficile de diagnostiquer les fracturesluxations en raison de l’hématome et l’œdème. Dans les fracturesluxations antérieures, il existe une saillie antérieure et la face
postérieure de l’articulation est aplatie. À l’inverse, dans les
fractures-luxations postérieures, il existe un aplatissement antérieur
et une saillie postérieure. Un examen vasculonerveux soigneux doit
être pratiqué systématiquement. Il existe en effet des lésions
vasculonerveuses dans 5 à 30 % des fractures complexes de
l’humérus en raison de la proximité du plexus brachial et de l’artère
axillaire. Les lésions nerveuses et notamment du nerf axillaire ne
sont souvent décelées que secondairement, ce qui pose le problème
de savoir si la lésion préexistait au traumatisme ou est due au
traitement (ostéosynthèse, manœuvres de réduction, immobilisation
dans un appareillage). Ces lésions sont beaucoup plus fréquentes
qu’on ne l’imagine, surtout dans leurs formes purement
électromyographiques.
Chez les polytraumatisés, le traumatisme de I’épauIe peut même
être totalement méconnu initialement.
Imagerie
Il existe de nombreuses incidences permettant d’étudier l’extrémité
supérieure de l’humérus. Certaines nécessitent idéalement l’aide de
la radioscopie. La face en double obliquité, le profil transthoracique,
le profil dans le plan de l’omoplate, le profil axillaire et la vue
apicale oblique sont parmi les incidences les plus utilisées (fig 16).
La plupart prennent l’omoplate comme plan de référence afin
d’enfiler l’interligne articulaire et de dégager l’humérus de la cage
thoracique. Ainsi, le cliché de face stricte, le patient le dos contre la
plaque et le rayon perpendiculaire à la plaque, n’a guère d’intérêt et
favorise la méconnaissance d’une luxation postérieure. Il en est de
même du profil transthoracique qui analyse l’épaule blessée à
travers la cage thoracique sur un patient de profil dont le bras
opposé est en élévation. Les superpositions sont nombreuses
rendant l’interprétation difficile.
Le cliché de face classique en double obliquité, obliquité de 20° du
patient par rapport à la plaque (épaule opposée soulevée sur un
patient en décubitus) et obliquité de 20° du rayon vers les pieds du
patient pour enfiler la voûte acromiale, doit être pris en rotation
neutre. Il peut être complété par des clichés en rotation interne puis
en rotation externe. Il est plus difficile de choisir entre les nombreux
profils.
9
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
Le cliché de profil de l’omoplate de Neer ou profil de Lamy enfile
horizontalement l’écaille de l’omoplate. Il se distingue du profil de
coiffe, plus approprié à la pathologie de la coiffe des rotateurs,
obtenu sous scopie dont le rayon, également postéroantérieur, est
incliné par rapport au plan horizontal de 15° en bas et en avant.
Le cliché de profil axillaire est réalisé l’épaule en abduction, en
position assise avec un rayon vertical ou en décubitus dorsal avec
un rayon entrant par l’aisselle, horizontal et oblique, perpendiculaire
à la plaque placée au-dessus du moignon de l’épaule. L’épaule
traumatisée peut être mise en abduction beaucoup plus facilement
qu’on ne le pense en écartant doucement et prudemment le bras du
corps. L’importance des renseignements apportés par cette
incidence, à tort peu pratiquée en urgence, suffit à justifier la
présence du traumatologue en radiologie. Néanmoins, la douleur
reste un obstacle et a fait proposer le cliché suivant.
La vue apicale oblique, cliché dit « profil de Garth », repose sur le même
principe que l’incidence de Velpeau. Tous les deux ont l’avantage de
pouvoir être réalisés le bras en écharpe en rotation interne coude au
corps. Pour le profil de Velpeau, l’incidence est verticale sur un
patient ayant le tronc incliné en arrière de 45° vers une plaque
horizontale. Pour le profil de Garth, le rayon est incliné de 45° vers
le bas sur un patient debout vers une plaque verticale.
Le profil glénoïdien de Bernageau, destiné à l’étude de la partie antéroinférieure de la glène, n’est pas utilisé dans les fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus.
Enfin, le cliché de profil de Bloom et Obata [2], réalisé avec un rayon
ascendant de 35° et qui a été présenté comme l’incidence élective
des luxations postérieures, n’est pratiquement plus utilisé.
Dans la pratique quotidienne, les clichés demandés sont encore trop
souvent une face et un profil transthoraciques d’intérêt médiocre, en
dehors du cas particulier du polytraumatisé où ce sont parfois les
seuls clichés réalisables. La série traumatologique de Neer a le
mérite de comprendre plusieurs incidences orthogonales : une face
vraie, un profil de Lamy et un profil axillaire [27].
Dans la majorité des cas, ces clichés standards bien réalisés
permettent de poser un diagnostic précis. Mais il est des cas dans
lesquels une imagerie standard de bonne qualité ne permet pas de
conclure. L’étude de la Sofcot [35] nous a montré que son intérêt
principal est de préciser l’état du trochin et d’analyser les luxationsfractures postérieures. La réalisation de coupes jointives ou
l’acquisition hélicoïdale permettent d’obtenir des reconstructions biet tridimensionnelles dont la résolution s’améliore avec les progrès
techniques de l’imagerie. La TDM, toutefois, ne doit en aucun cas se
substituer à des clichés imparfaits, d’autant qu’elle ne pallie pas
toutes les insuffisances de la radiographie standard. Elle se heurte à
une difficulté qui rend son interprétation parfois délicate : les coupes
sont réalisées dans le plan horizontal alors que les fragments ne sont
pas en position anatomique.
Il faut encore insister sur la fausse luxation inférieure, fréquemment
observée sur les clichés précoces. Elle est le plus souvent due à la
sidération musculaire liée à la fracture, tout comme une épaule
normale présente sous anesthésie générale un certain degré de
subluxation inférieure. Il s’agit d’un épiphénomène qui régresse
toujours, plus ou moins rapidement, après rééducation des muscles
longs. Elle ne nécessite aucun geste thérapeutique spécifique.
Néanmoins, elle s’observe également en cas de paralysie circonflexe
et son évolution dépend de la gravité de la lésion nerveuse.
Traitement
MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
L’idéal est la restitution complète et indolore des amplitudes
articulaires de l’épaule. Le risque de capsulite rétractile est
particulièrement important et commun à toutes les fractures, incitant
à la mobilisation la plus précoce possible.
Les cals vicieux et les nécroses céphaliques ont la réputation d’être
bien tolérés à l’épaule. Il existe en fait un certain parallélisme entre
la qualité de la réduction à consolidation et le résultat fonctionnel,
justifiant des ostéosynthèses exactes.
10
Appareil locomoteur
"
A2
"
A1
"
B2
"
B1
"
C2
16
Incidences radiographiques.
A. Face en vraie et en double obliquité 20/20°.
B. Profil de Neer ou de Lamy.
C. Profil de coiffe.
"
C1
Par ailleurs, la survenue d’une nécrose est péjorative, même si elle
peut être bien tolérée lorsque la réduction est anatomique ou
presque [10, 16]. Les risques de cal vicieux et de nécrose sont plus
élevés dans les fractures articulaires, dont le pronostic fonctionnel
est donc plus sombre.
Les nombreuses propositions thérapeutiques témoignent des
difficultés rencontrées. Elles vont du traitement orthopédique à la
prothèse humérale en passant par différents types d’ostéosynthèse.
Le chirurgien doit garder à l’esprit un certain nombre de
considérations propres au membre supérieur [23] :
– il n’est pas porteur, mais suspendu à la ceinture scapulaire et la
simple traction due à la pesanteur a tendance à aligner les
fragments ;
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
16
14-038-A-10
"
F2
(suite) Incidences radiographiques.
D. Profil axillaire.
E. Profil transthoracique.
F. Profil de Garth.
G. Profil de Velpeau.
H. Profil de Bloom-Obata.
*
D
"
F1
*
E
– la contention d’une fracture ne nécessite pas une stabilité parfaite
sous réserve qu’il existe un contact suffisant entre les fragments ;
– le membre supérieur travaille isolément et il n’y a donc pas de
problème d’inégalité de longueur ;
– les cals vicieux extra-articulaires de l’humérus sont mieux tolérés
que ceux du fémur ;
– les problèmes d’ostéosynthèse du membre supérieur sont
différents de ceux du membre inférieur ; à l’épaule, la récupération
de la mobilité est plus difficile : il faut donc privilégier les solutions
chirurgicales autorisant une rééducation rapide ;
– l’épaule est une articulation particulièrement fragile : toute
ostéosynthèse doit être la moins agressive possible ; les abords
extensifs et les ostéosynthèses massives peuvent avoir un
retentissement fonctionnel grave.
Il est en fait difficile de trouver un compromis entre une
ostéosynthèse légère nécessitant une immobilisation et une
ostéosynthèse massive autorisant une rééducation précoce.
¶ Traitement orthopédique
La réduction des fractures déplacées par manœuvres externes ne
permet en fait que d’aligner la diaphyse sous l’épiphyse. On ne peut
*
G
*
H
en effet agir sur les trois autres segments : le trochiter, le trochin et
la tête. Ces manœuvres doivent être prudentes car elles peuvent
aggraver les lésions osseuses ou entraîner des complications
vasculonerveuses.
La réduction d’une luxation associée à une fracture, simple en cas
de luxation antéro-interne avec fracture du trochiter, est beaucoup
plus difficile, voire impossible en cas de fracture avec tête
désengrenée, ou dangereuse lorsqu’une fracture comportant un
fragment céphalique est engrenée [14]. Le relâchement musculaire
doit être obtenu sous anesthésie générale avec traction lente et
progressive dans l’axe du membre en utilisant éventuellement une
contre-extension axillaire [7]. La tête est refoulée manuellement, voire
à l’aide d’un poinçon percutané dont le maniement nous paraît
dangereux.
La contention des fractures est assurée dans la grande majorité des
cas par un bandage de type Dujarier, qui a le mérite de la facilité. Le
positionnement du bras est guidé par l’alignement de la fracture.
L’abduction est en règle nocive et une discrète adduction permise
par une antéflexion et une rotation interne amenant le poignet sur la
région épigastrique est souvent souhaitable. Cette immobilisation est
effectuée par de larges bandes Velpeaut renforcées par une bande
collante circulaire après un contrôle radiographique de la réduction.
Des bandages du même type sont actuellement disponibles dans le
11
14-038-A-10
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
commerce ; ils ont le mérite d’un plus grand confort, et permettent
de réduire le risque de mycose du creux axillaire, plus fréquente
l’été.
L’immobilisation de type Mayo Clinic à l’aide d’un jersey tubulaire
est de réalisation rapide et aisée. Malheureusement, elle est
beaucoup moins stricte et trop permissive. Son inconvénient majeur
est la possibilité d’une rétropulsion humérale en décubitus dorsal,
source de déplacement secondaire.
Pour diminuer le risque d’enraidissement de l’épaule en adduction,
certains utilisent des attelles d’abduction ou l’appareil de Pouliquen,
voire un plâtre thoracobrachial, pour immobiliser en élévation de
45 à 80° dans le plan de l’omoplate. Cette position est parfois
incompatible avec un alignement satisfaisant. Ces appareillages sont
en outre générateurs de compression cutanée ou nerveuse,
notamment du nerf cubital au coude, mais ont le mérite d’éviter
l’enraidissement coude au corps et de faciliter ainsi la rééducation.
La traction continue par broche transcubitale, qui impose une
immobilisation stricte au lit, est anecdotique. Le plâtre pendant
brachio-antibrachio-palmaire n’aligne la fracture qu’en position
assise et n’immobilise pas l’épaule.
¶ Traitement chirurgical
Ostéosynthèses
Il faut opposer les ostéosynthèses classiques à foyer ouvert et celles
plus récentes à foyer fermé.
• Ostéosynthèses à foyer fermé
Les plus récentes, elles s’appliquent essentiellement aux fractures
extra-articulaires ou à des fractures articulaires peu complexes, telles
que les fractures céphalotuberculaires de type II [22]. Elles ont deux
mérites essentiels : réduire le risque infectieux et éviter l’abord direct
et ses conséquences (dévascularisation osseuse et des parties molles,
adhérences postopératoires). Pratiquées sous amplificateur de
brillance, elles comportent une réduction le plus souvent manuelle
mais parfois à l’aide de crochets, spatules ou poinçons introduits
par voie percutanée, suivie de fixation par clou centromédullaire,
broches ascendantes centromédullaires, voire brochage direct.
Un enclouage centromédullaire par clou de Postel, de Seidel ou de
Rush peut être pratiqué par un court abord externe, à travers la
coiffe, en sachant son retentissement possible sur la mobilité de
l’épaule, notamment en cas de saillie immédiate ou secondaire du
clou dans l’espace sous-acromial.
L’embrochage ascendant, à l’aide d’au moins trois broches
divergeant en « palmier » dans l’épiphyse, lui est préféré car il
n’expose pas à ce risque. Pour obtenir cette divergence qui assure
une plus grande stabilité, les broches doivent être incurvées à leur
extrémité. Il existe plusieurs modalités d’introduction des broches.
Au niveau du coude, Vichard [38] a recommandé un double abord
par l’épitrochlée et l’épicondyle, et Hackethal [12] un abord médian
sus-olécranien. Les deux peuvent retentir sur la mobilité du coude
et notamment limiter l’extension. L’abord à la pointe du V deltoïdien
proposé par Kapandji [23] met à l’abri de cet inconvénient. En
revanche, il est plus difficile d’obtenir une bonne divergence
épiphysaire des broches, en raison du trajet moins direct des broches
qui « rebondissent » sur la corticale interne. Enfin, il expose, en cas
d’abord trop postérieur, à la lésion du nerf radial, lors de la pose
des broches comme de leur ablation.
Plus récemment, certains ont proposé le brochage direct à l’aide de
deux ou trois broches croisées dans l’espace pour assurer une
stabilité suffisante [9, 22]. On peut même les remplacer par des vis
canulées guidées par ces broches.
Il s’agit d’interventions difficiles nécessitant le contrôle
radioscopique peropératoire de face et de profil de la réduction,
parfois instable ou imparfaite, et de la bonne position des broches.
Celles-ci peuvent faire issue dans l’articulation ou par un trait de
fracture, d’emblée ou secondairement, par migration des broches ou
impaction de la fracture. Elles peuvent également reculer, toutes
12
Appareil locomoteur
complications qui nécessitent l’ablation précoce des broches en
cause. La stabilité du foyer fracturaire obtenue est souvent
imparfaite et en tout cas insuffisante pour permettre une
mobilisation précoce, surtout en rotation. Une immobilisation
complémentaire est habituellement nécessaire. En cas de difficultés
de réduction ou d’introduction des broches, il ne faut pas s’obstiner
à foyer fermé et aborder le foyer, ce que l’installation doit permettre.
• Ostéosynthèses à foyer ouvert
Voie d’abord : la voie d’abord deltopectorale, la plus utilisée, permet
l’ostéosynthèse de la grande majorité des fractures. Elle ne procure
qu’un jour limité sur le tubercule majeur, qui peut être amélioré en
portant le bras en abduction et rotation interne. Elle peut être élargie
à son extrémité inférieure en désinsérant la branche antérieure du
V deltoïdien. La désinsertion haute du deltoïde antérieur est
déconseillée. L’ostéosynthèse du tubercule majeur ne nécessite
qu’une courte voie transdeltoïdienne externe. En cas de nécessité,
ces deux voies peuvent être associées mais on peut également, par
une incision cutanée un peu plus latérale que l’incision
deltopectorale, accéder en dedans au sillon deltopectoral et en
dehors à la partie moyenne du deltoïde pour un abord
complémentaire du tubercule majeur. D’autres voies sont employées
comme la voie supéroexterne avec détachement du deltoïde
acromial, la voie transacromiale ou la voie deltotrapézienne. Elles
procurent une bonne exposition de l’épiphyse mais un accès limité à
la diaphyse. Des voies postérieures ont été proposées pour les
fractures-luxations postérieures [38]. Elles n’offrent qu’un jour limité,
notamment sur la diaphyse.
Abord du foyer : il doit dévasculariser le moins possible les fragments
osseux et notamment le fragment porteur du segment céphalique.
Les sections musculaires et capsulaires doivent être évitées ou
réduites au strict minimum. Il faut également proscrire les
ostéotomies tuberculaires qui dévascularisent le fragment
céphalique. La règle pour exposer le foyer est d’écarter les fragments
osseux en respectant les parties molles qui s’y insèrent. Ainsi, dans
les fractures céphalotuberculaires, l’abord du fragment céphalique
est intertubérositaire en écartant les deux tubérosités séparées l’une
de l’autre, ou plus rarement sous-tubérositaire lorsqu’elles sont
situées sur le même fragment. Les fragments osseux, souvent
fragiles et refendus, doivent être manipulés avec précaution.
Ostéosynthèses : plusieurs types d’ostéosynthèse sont utilisés depuis
la synthèse a minima par ostéosutures au fil non résorbable jusqu’à
la plaque épiphysaire ou ses dérivés (clous-plaques ou lamesplaques de petite taille), en passant par les clous, cerclages, broches,
haubans, vis, agrafes. Les cerclages au fil métallique sont
déconseillés en raison du risque de rupture et de migration, parfois
intra-articulaire. Ces ostéosynthèses peuvent être diversement
associées. Citons encore le remodelage du moignon diaphysaire
encastré dans le fragment épiphysaire en « bilboquet » ou
l’enchevillement diaphysoépiphysaire à l’aide d’un greffon
iliaque [37].
Le plus difficile est d’assurer le raccordement épiphysodiaphysaire,
surtout lorsque le fragment proximal est peu volumineux et fragile.
La plaque et ses dérivés sont des ostéosynthèses extensives
nécessitant une large exposition qui risque d’aggraver la
dévascularisation osseuse. Elles exposent à l’issue intra-articulaire
de vis trop longues. Leur point faible est la prise parfois médiocre
du matériel dans le spongieux épiphysaire et, en cas de nécrose
céphalique, ce matériel peut faire issue dans l’articulation et entrer
en conflit avec la glène. Il est essentiel que le bord supérieur de la
plaque ne dépasse pas le bord supérieur du trochiter. Son
positionnement doit encore tenir compte de la proximité de la berge
externe de la coulisse bicipitale où chemine l’artère ascendante
antéroexterne. Les enclouages ou embrochages descendants ont
l’inconvénient de fragiliser la coiffe et de pouvoir entrer en conflit
avec la voûte, notamment en cas de recul. Il est possible de leur
associer un cerclage en huit prenant appui sur le matériel en haut et
sur la diaphyse en bas, réalisant un hauban [39].
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Arthroplasties humérales
La prothèse humérale simple scellée est le recours ultime en cas
d’ostéosynthèse impossible techniquement ou de fracture exposant
à un risque de nécrose important. L’abord articulaire se fait en règle
par écartement des tubérosités en sectionnant la capsule entre
supraspinatus et subscapularis (abord intertubérositaire) ou en
soulevant les deux tubérosités ensemble (abord sous-tubérositaire)
lorsque les deux tubérosités sont situées sur un même fragment ou
solidarisées par des attaches périostées. Cet abord facilite peut-être
la reconstruction métaphysaire mais il nécessite la rupture des
attaches périostées à la diaphyse et donne un jour limité sur
l’articulation. La reconstruction humérale doit être la plus exacte
possible. Ceci nécessite le rétablissement de la longueur humérale,
une rétroversion prothétique correcte, le rétablissement de la largeur
épiphysaire, une fixation prothétique stable et une ostéosynthèse
solide des tubérosités [3]. Certaines lésions associées nécessitent des
gestes spécifiques comme la suture d’une rupture de coiffe, le
cerclage d’une extension diaphysaire de la fracture, voire un geste
vasculaire dans d’exceptionnelles lésions artérielles.
Dans une fracture-luxation, il est logique de pratiquer
l’ostéosynthèse d’une fracture de la glène, la suture d’une déchirure
capsulaire ou la réinsertion d’un décollement capsulopériosté, afin
de réduire le risque de luxation postopératoire. Il est en revanche
illogique d’augmenter la rétroversion en cas de luxation antérieure
et de la diminuer en cas de luxation postérieure, ce qui modifie la
position des tubérosités et sollicite exagérément la fixation de celle
qui se trouve attirée trop en avant ou en arrière, exposant aux
démontages, pseudarthroses et cals vicieux. Certaines fractures
glénoïdiennes comminutives posent un problème particulier. En
effet, l’impossibilité de fixer les fragments détachés expose à
l’instabilité prothétique et on peut, dans ce cas, discuter une butée
ou la totalisation de la prothèse. Cependant, ces gestes alourdissent
l’intervention et il vaut mieux les éviter dans ce contexte
traumatique. Hormis ce rare cas ou celui d’importantes altérations
du cartilage glénoïdien préexistantes au traumatisme, la prothèse
totale n’est pas justifiée dans les fractures récentes.
¶ Rééducation
Elle est capitale et conditionne en partie le résultat final. À l’issue
du traumatisme et d’une éventuelle intervention, toutes les
conditions sont réunies pour aboutir à une raideur de l’épaule :
hémarthrose, source de fibrose intra-articulaire ; hématome
périarticulaire, source de coalescence des bourses séreuses ;
contusion musculaire, source d’hypotonie et ensuite de rétraction ;
parfois déchirure capsulaire, source d’instabilité et ensuite de fibrose
capsulaire. Le chirurgien doit expliquer au rééducateur et au patient
le principe et les buts de la rééducation. Les doigts, le poignet et le
coude doivent être mobilisés activement le plus tôt possible mais la
mobilisation de l’épaule ne peut être que passive jusqu’à obtention
de la consolidation :
– elle commence par les exercices pendulaires brefs mais répétés
dans la journée ;
– l’élévation est rééduquée par une automobilisation en décubitus
dorsal, le coude tendu, avec des élévations lentes de la plus grande
amplitude possible ;
– les rotations sont travaillées les coudes au corps fléchis à 90°, à
l’aide d’un bâton tenu dans les deux mains mais seulement mobilisé
par le membre supérieur sain.
Les séances doivent être répétées dans la journée.
L’idéal est de rééduquer passivement l’épaule le plus tôt possible,
dans des secteurs de mobilité précisés par l’opérateur en fonction
de la stabilité de l’ostéosynthèse. Une rééducation précoce et
agressive peut être néfaste dans les ostéosynthèses a minima ou
insuffisamment stables, par le biais d’un déplacement secondaire.
Cette règle s’applique également aux prothèses humérales où les
modalités de la rééducation dépendent de la solidité de
l’ostéosynthèse tuberculaire. Chaque fois qu’une ostéosynthèse
paraît insuffisante, la rééducation est débutée plus tardivement,
14-038-A-10
après une période d’immobilisation, au mieux en abduction aux
alentours de 45°. Les exercices actifs sont différés jusqu’à
constatation radiographique de la consolidation, soit habituellement
à 6 ou 8 semaines. Un programme complet d’exercices d’étirement
et de renforcement musculaires est alors débuté. Les exercices
quotidiens doivent être poursuivis pendant au minimum 6 mois,
pour corriger les déficits résiduels de mobilité ou de force.
Cette rééducation idéale ne peut cependant s’appliquer à tous les
cas. Certains patients très âgés ou à l’état général et intellectuel altéré
ne peuvent coopérer à ce programme. En cas d’ostéoporose et de
comminution importantes, la mobilisation précoce expose au
démontage et à la pseudarthrose. Dans ces cas, la rééducation doit
être prudente et au besoin débuter une fois la fracture consolidée.
INDICATIONS
Elles sont discutées. Nos orientations découlent de l’analyse
statistique des résultats de la série du symposium de la Sofcot
1997 [35].
¶ Fractures extra-articulaires
Fractures tuberculaires
• Fractures du tubercule majeur ou trochiter
L’indication dépend de l’importance du déplacement supérieur ou
postérieur. La limite du déplacement acceptable est de 10 mm, le
traitement orthopédique restant indiqué en deçà [35]. La position
d’immobilisation est discutée. L’abduction et la rotation externe
détendent les muscles insérés sur le fragment détaché. Toutefois, il
n’est pas prouvé que cette position permette de réduire le
déplacement. En cas de luxation antéro-interne associée, il faut
privilégier la cicatrisation capsuloligamentaire antérieure par une
immobilisation en rotation interne et éventuellement légère
élévation. Cette position expose à une aggravation du déplacement
postérieur qu’il est impossible d’apprécier sur des clichés standards.
Dans de rares cas, une TDM peut être nécessaire. Dans tous les cas,
des radiographies de contrôle sont nécessaires en raison du risque
de déplacement secondaire.
L’ostéosynthèse par un abord transdeltoïdien externe est indiquée
en cas de déplacement supérieur ou postérieur de plus de 10 mm,
de luxation irréductible par interposition du tendon du long biceps
ou de luxation incoercible. Il est difficile de fixer le fragment,
souvent fragile et refendu, parfois limité à une fine écaille corticale
amincie par l’ostéoporose. Le choix du matériel est conditionné par
le caractère mono- ou plurifragmentaire de la fracture. Un
volumineux fragment monobloc et solide se prête au vissage appuyé
sur rondelle (fig 17). En cas de fragment refendu et de fragilité
osseuse, la tenue des vis est très incertaine. La suture ou un laçage
transosseux au fil non résorbable prenant appui sur le tendon
terminal du supraspinatus est une technique plus sûre. Il faut y
associer la suture de la déchirure de la coiffe située entre les muscles
supraspinatus et subscapulaire. Une immobilisation en élévation
dans le plan de l’omoplate pour détendre la coiffe et soulager la
suture est nécessaire pendant 3 à 4 semaines, avec rééducation
passive précoce si l’ostéosynthèse l’autorise. Le délai de prise en
charge chirurgicale est un paramètre important. Les résultats
modestes des traitements chirurgicaux tardifs trouvent une probable
explication dans la rétraction rapide de la coiffe rendant difficile la
réduction et sollicitant la fixation. L’intervention doit être pratiquée
avant 10 jours, une fois l’indication opératoire posée.
• Fractures du tubercule mineur ou trochin
L’ostéosynthèse, par vissage (fig 18) ou suture, est indiquée en cas
de déplacement, de fracture détachant une partie importante de la
surface articulaire ou de luxation postérieure incoercible. Les risques
de déplacement secondaire, de pseudarthrose, de cal vicieux avec
limitation de la rotation interne, de pathologie du long biceps, voire
d’instabilité antérieure, justifient d’opérer la quasi-totalité des
13
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
Appareil locomoteur
17
*
A
*
B
Fracture du trochiter.
A, B. Associée à une luxation antérieure
et résultat à 6 ans d’un simple traitement
orthopédique.
C. Ostéosynthèse par vis d’un fragment
volumineux initialement déplacé.
*
C
L’ostéosynthèse est indiquée en cas d’échec immédiat ou secondaire
du traitement orthopédique, de fracture à grand déplacement, de
complication artérielle, chez les polytraumatisés et en cas de
traumatisme étagé du membre supérieur (fig 19).
*
B
18
*
A
Fracture du trochin.
A, B. Bien visible sur une face en
rotation interne et dont l’étendue est
appréciée par tomodensitométrie.
C, D. Ostéosynthèse par vis de face
et en profil axillaire.
L’ostéosynthèse par plaque épiphysaire permet une réduction
anatomique mais elle suppose un os spongieux résistant et un
fragment proximal suffisamment volumineux. Du ciment permet
d’améliorer la tenue des vis, mais cette technique ne saurait être
utilisée que chez des sujets âgés et fait craindre d’importantes
difficultés en cas d’infection.
L’enclouage à foyer fermé est plus sûr en cas de fragilité osseuse ou
de fragment proximal peu volumineux. Le matériel est introduit à la
jonction de la tête humérale et du trochiter par une courte incision
de la coiffe après un abord externe transdeltoïdien vertical. On peut
utiliser un clou de Postel à tête plate ou deux clous de Rush, moins
volumineux. Cette ostéosynthèse ne bloque pas les rotations. Pour
pallier ce défaut, on peut y associer un agrafage ou mieux un
cerclage en huit appuyé en haut sur le matériel et en bas sur la
diaphyse (dans un orifice transversal ou sur la saillie d’une tête de
vis), réalisant un hauban d’une grande stabilité. Le matériel peut
reculer lors de l’impaction du foyer et entrer en conflit avec la voûte,
nécessitant une ablation de matériel dès la consolidation acquise. Le
clou de Seidel, qui peut désormais être verrouillé à ses deux
extrémités grâce à un récent trou de vis plus proximal, est une autre
solution.
L’enclouage fasciculé, au mieux à foyer fermé sous contrôle
radioscopique, favorise la récupération fonctionnelle. La technique
de Kapandji est souvent préférée aux techniques par voie basse car
elle respecte le coude. Elle est déconseillée en cas de fracture
diaphysaire associée située à proximité du point d’entrée des
broches. En cas de difficulté, l’abord du foyer facilite la réduction et
l’introduction des broches.
*
C
*
D
fractures déplacées. En cas de luxation postérieure, il peut être
nécessaire de relever une fracture-tassement céphalique antérieure
associée à la fracture tuberculaire. L’abord est deltopectoral.
Fractures sous-tuberculaires
• Fractures sous-tuberculaires isolées
Un grand nombre de ces fractures, souvent engrenées et peu
déplacées, est traité orthopédiquement par une immobilisation de
3 semaines, au prix de cals vicieux extra-articulaires modérés en
règle bien tolérés. Les cals vicieux métaphysaires en varus le sont
moins, mais il ne nous a pas été possible de déterminer l’importance
de l’angulaire acceptable.
14
• Fractures sous-tuberculaires avec fracture
du tubercule majeur ou mineur
Fractures sous-tuberculaires et du tubercule majeur : la fracture du
tubercule majeur complique l’ostéosynthèse de la fracture soustuberculaire. La plaque épiphysaire doit fixer les deux fractures ou
être associée à une ostéosynthèse séparée du trochiter. Les
enclouages descendants sont critiquables car le clou ou les broches
doivent être introduits dans la surface articulaire. L’embrochage
fasciculé est difficile car les broches risquent de sortir par la fracture
tuberculaire. Celle-ci nécessite en outre une réduction et un brochage
percutanés difficiles en cas de déplacement. L’enclouage à l’aide de
deux clous de Rush et d’un cerclage en huit nous paraît plus sûr
(fig 20). Nous n’avons pas l’expérience du laçage de Hawkins [13],
qui ne semble pas assurer une stabilité suffisante. Chez les sujets
âgés ostéoporotiques, les auteurs anglo-saxons ont proposé une
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Appareil locomoteur
19
14-038-A-10
*
A
*
B
*
C
*
D
*
E
*
F
*
G
*
H
Fracture sous-tuberculaire isolée.
A, B. Avec important déplacement sur le profil de Lamy inappréciable sur la seule
incidence de face.
C, D. Ostéosynthèse à foyer fermé par brochage centromédullaire ascendant
selon Kapandji.
E, F. Ostéosynthèse par clou de Postel.
G, H. Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque épiphysaire prémoulée.
prothèse humérale d’emblée ou en cas d’ostéosynthèse difficile.
Cette indication doit être réservée à des cas exceptionnels.
Fractures sous-tuberculaires et du tubercule mineur : la fracture du
tubercule mineur ne complique pas l’ostéosynthèse soustuberculaire mais nécessite, par un abord deltopectoral, une
ostéosynthèse séparée du trochin (fig 21).
¶ Fractures articulaires
Fractures du col anatomique
Il est bien difficile de codifier le traitement d’une fracture aussi rare.
Les indications suivantes, à défaut d’être basées sur l’expérience,
ont le mérite de la logique :
– dans les formes engrenées, le traitement orthopédique est d’autant
plus légitime que le contact est important ;
*
A
20
*
B
Fracture sous-tuberculaire et du tubercule majeur. Ostéosynthèse mixte
par brochage centromédullaire ascendant de type Hackethal et brochage percutané
du trochiter.
– le traitement doit être en revanche chirurgical en cas de
déplacement important dans les fractures désengrenées, les
fractures-luxations et peut-être en cas d’engrènement avec contact
inférieur à 50 %.
Chez le sujet âgé, le risque de nécrose céphalique incite à la prothèse
humérale d’emblée. Chez le sujet jeune, l’ostéosynthèse paraît licite
15
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
Appareil locomoteur
*
A
*
A
21
A. Fracture sous-tuberculaire et du
tubercule mineur.
B. Ostéosynthèse par plaque et vissage du trochin.
*
B
22
Fracture du col anatomique.
A, B. Traitement orthopédique avec
absence de nécrose à 5 ans.
C. Ostéosynthèse par vissage avec le
risque d’effraction intra-articulaire
des vis en cas de survenue de nécrose
céphalique.
*
B
en raison des incertitudes des prothèses et on a le choix entre
ostéosuture, broches et vis, mais dans cette éventualité il faut retirer
le matériel intracéphalique rapidement (fig 22). Le risque de nécrose
est en effet important et le matériel peut entrer en conflit avec la
glène. Une prothèse de seconde intention peut être pratiquée dans
de bonnes conditions car les tubérosités sont intactes.
*
C
Fractures céphalotuberculaires
Le recours à la prothèse peut se justifier dans ces fractures par le
risque élevé de nécrose céphalique. La nécrose peut compliquer
l’évolution d’une fracture engrenée de type II ou même I, mais
encore plus celle des fractures désengrenées des types III et IV.
L’artère antéroexterne est interrompue par le trait de fracture du col
anatomique. La vascularisation céphalique peut encore être assurée
par des connexions capsulaires postéro-internes, insérées sur le
fragment céphalique lorsque le trait de fracture passe au moins 1 cm
sous le cartilage [4, 30]. Dans les fractures engrenées, le risque de
nécrose est moins élevé car la tête peut être encore vascularisée par
des connexions périostées internes avec la diaphyse [22], respectées
lorsqu’il n’existe pas de translation entre la diaphyse et le fragment
céphalique [30]. Dans les fractures désengrenées, il n’y a plus de
connexions périostées et les éventuelles connexions capsulaires
risquent fort d’être rompues, surtout en cas de luxation. Dans les
fractures-luxations engrenées, les connexions capsulaires risquent de
l’être également. La nécrose céphalique est radiologiquement visible
avant 36, voire 24 mois, mais elle peut n’être que partielle et surtout
son retentissement fonctionnel est variable. Parfois invalidante, elle
est souvent compatible avec une fonction acceptable lorsque la
réduction épiphysaire à consolidation est bonne et lorsque
l’effondrement n’est pas massif [9]. Son évolution à long terme est
mal connue mais se fait vraisemblablement vers l’omarthrose avec
enraidissement progressif de l’épaule. Les indications dépendent de
l’âge et du type fracturaire.
16
• Âge
Les résultats fonctionnels des prothèses sont inconstants [16] et leur
avenir menacé d’usure de la glène, de rupture secondaire de la
coiffe, voire de descellement. Ces incertitudes incitent à les réserver
à des patients de plus de 60 ou 65 ans et à traiter les sujets jeunes
par ostéosynthèse, au prix d’un risque élevé de nécrose céphalique.
Celle-ci, en effet, peut être bien tolérée, sous réserve d’une réduction
épiphysaire exacte. Cette attitude doit cependant être nuancée.
D’une part, le respect des impératifs techniques permet d’espérer de
meilleurs résultats fonctionnels et peut-être une plus grande
longévité des prothèses. D’autre part, l’ostéosynthèse n’est pas
dénuée de complications : cal vicieux et raideur qui compliquent une
reprise par prothèse dont le résultat est moins bon que celui d’une
prothèse de première intention. La décision dépend de la confiance
que l’on a dans les prothèses, et celle-ci est moins importante en
Europe que chez les auteurs anglo-saxons, de la qualité et de la
comminution osseuses, qui se prêtent mal à l’ostéosynthèse chez les
sujets âgés, et du risque de nécrose céphalique, qui dépend du type
fracturaire.
• Type fracturaire
Formes engrenées
Les fractures du type I, très peu ou non déplacées, relèvent d’une
simple immobilisation dans un bandage de Dujarier pendant 3
semaines.
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
23
Fracture céphalotuberculaire de type II impactée en valgus traitée par
relèvement-comblement par autogreffe
iliaque.
Le traitement des fractures du type II est très discuté. Le traitement
orthopédique a le mérite de la simplicité, diminue pour certains le
risque de nécrose céphalique en laissant la tête impactée, mais il
laisse persister les déplacements céphalique et tuberculaire. Le rôle
pathogène de l’horizontalisation céphalique n’est pas prouvé. En
revanche, le déplacement postérieur du trochiter peut limiter la
rotation externe par conflit avec le bord postérieur de la glène et le
déplacement interne du trochin peut limiter la rotation interne, par
conflit avec le bord antérieur de la glène. De plus, l’ascension
relative du trochiter fait craindre une limitation de l’élévation par
conflit avec la voûte. Ce cal vicieux peut être bien toléré, mais
inconstamment et de manière imprévisible, et son traitement est
difficile. En l’absence de nécrose céphalique, une ostéotomie avec
abaissement et avancement du trochiter peut améliorer la mobilité
mais elle fait craindre une dévascularisation céphalique. En cas de
nécrose céphalique associée, la prothèse est difficile en raison du cal
vicieux tubérositaire associé. Les résultats de la série du symposium
sont en faveur du traitement chirurgical des fractures dont l’angle
d’inclinaison frontale du fragment céphalique est inférieur à 20°, le
déplacement du tubercule majeur supérieur à 5 mm ou celui du
trochin supérieur à 10 mm. Les rares fractures engrenées en varus
sont de mauvais pronostic et grevées d’un taux de nécrose élevé.
Il paraît licite de rétablir l’anatomie chez les sujets jeunes et de
recourir d’emblée à la prothèse chez les sujets âgés.
Chez les sujets jeunes, une réduction anatomique laisse espérer la
récupération d’une bonne fonction et, en cas de nécrose céphalique
invalidante, l’absence de cal vicieux tuberculaire simplifie la reprise
par prothèse. Par voie deltopectorale ou antéroexterne, la réduction
consiste à relever le fragment céphalique impacté, autour d’une
charnière interne qu’il faut respecter. La hauteur du relèvement est
déterminée par la réduction du tubercule majeur entre la diaphyse
en bas et la tête humérale en haut. Un brochage temporaire
maintient la réduction. Il n’est pas démontré que le relèvement
céphalique aggrave le risque de nécrose. Le vide créé par le
relèvement céphalique est effacé en grande partie par les tubercules
mais il peut paraître logique de le combler par une greffe osseuse
spongieuse ou corticospongieuse (fig 23). Cette dernière peut même
assurer une stabilité suffisante pour se passer d’ostéosynthèse [37].
L’ostéosynthèse par plaque est difficile en raison de la taille réduite
du fragment céphalique et elle est accusée d’aggraver la
dévascularisation céphalique [10, 22]. L’enclouage à travers le fragment
céphalique est critiquable. L’embrochage fasciculé expose à l’issue
des clous par les traits détachant les tubérosités ou même à travers
la calotte humérale souvent fragile. Le resanglage tuberculaire est
souvent suffisant pour maintenir le relèvement céphalique. Le
tubercule majeur peut être fixé par vissage mais mieux par un
cerclage en huit au fil non résorbable, prenant appui en haut sur la
terminaison du supraspinatus et en bas à travers ou autour de la
diaphyse. Le tubercule mineur est fixé séparément si nécessaire.
14-038-A-10
Cette technique se rapproche de celle proposée dans les fractures
sous-tuberculaires avec fracture du trochiter [13], qui recommande un
cerclage en huit appuyé en haut sur le sommet du trochiter et en
bas sur la diaphyse (dans un tunnel transosseux ou autour de la
saillie d’une tête de vis).
Pratiquée sous amplificateur de brillance, l’ostéosynthèse à foyer
fermé comporte une réduction à l’aide de crochets, spatules ou
poinçons introduits par voie percutanée, suivie de fixation par des
broches ou des vis. Toutefois, la réduction peut être difficile, le
matériel n’a que peu de prise dans l’os sous-chondral et peut faire
issue par les traits de fracture ou à travers le fragment céphalique
très mince.
Chez les sujets âgés, la prothèse humérale permet de rééduquer
rapidement l’épaule et assure l’indolence et une mobilité active
souvent compatible avec les exigences fonctionnelles. Elle paraît
d’autant plus indiquée que le déplacement est important.
Formes désengrenées et luxées
Le traitement orthopédique semble dépassé. Il a été utilisé
principalement chez le sujet âgé ou en mauvais état général avec
des résultats objectifs mauvais mais dont les plus âgés se contentent
parfois. En fait, sa place se discute surtout dans les fracturesluxations. Des tentatives de réduction de fracturesluxations/fractures désengrenées ont été proposées par certains
[7, 38]
. Les chances de succès sont très incertaines et ces manœuvres
peuvent même aggraver les lésions osseuses ou entraîner des
complications vasculonerveuses. Au mieux, elles permettent
d’aligner la diaphyse sous l’épiphyse, aboutissant ainsi à un cal
vicieux métaphysoépiphysaire. La tentative de réduction se discute
avant tout dans les fractures-luxations antérieures engrenées. Si l’on
parvient à réduire la luxation sans désengrener la fracture, on se
trouve ramené à une fracture céphalotubérositaire de type II dont le
déplacement dicte la suite du traitement. Le risque de
désengrènement est majeur [14] et, dans cette éventualité, la nécrose
est quasi constante. Un embrochage à foyer fermé préalable à la
réduction de la luxation peut être discuté. Il peut éviter le
désengrènement, mais n’assure pas une réduction satisfaisante de la
fracture. Nous n’en avons pas l’expérience.
Le traitement chirurgical est le plus souvent nécessaire. La difficulté
est de choisir entre ostéosynthèse et prothèse. L’étude des résultats
des ostéosynthèses montre que le facteur pronostique essentiel est
la qualité de la réduction à consolidation. Celle-ci est rarement
anatomique au-delà de 60 ans, ce qui peut s’expliquer par la
mauvaise tenue du matériel et la plus grande complexité des
fractures chez les sujets âgés à l’os porotique. Cette constatation, à
laquelle s’ajoute un risque élevé de nécrose céphalique, incite à la
prothèse chez les sujets âgés. L’existence d’une luxation (type IV) ne
nous paraît pas être un argument supplémentaire en faveur de la
prothèse.
Chez le sujet jeune ou à l’os solide, l’ostéosynthèse paraît légitime
sous réserve d’une réduction satisfaisante. Il est difficile de réduire
exactement ces fractures en raison de la perte de substance
métaphysoépiphysaire et de la fréquente comminution des
tubérosités. L’instabilité est plus importante que dans les fractures
du type II car il n’y a plus aucune connexion entre le fragment
céphalique, la diaphyse et les tubérosités, et il est donc nécessaire
d’assurer un raccordement épiphysodiaphysaire stable. La fixation à
foyer fermé est difficile et incertaine. Elle fait appel à l’embrochage
ascendant [ 7 ] dans les fractures-luxations, après réduction
orthopédique ou à ciel ouvert, ou à l’embrochage direct percutané
[21, 30]
. La fixation à foyer ouvert est plus sûre. La voie préférentielle
est deltopectorale avec abord intertubérositaire. Dans les fracturesluxations postérieures, d’autres voies, supérieure [34] ou
postérieure [38] , ont été proposées. Elles procurent un accès
satisfaisant aux tubérosités et à la calotte céphalique, mais limité à
la diaphyse avec pour conséquence des difficultés de fixation. Les
plaques exposent au déplacement secondaire en raison de la
mauvaise tenue épiphysaire des vis. Un haubanage appuyé sur des
broches centromédullaires plutôt que sur un clou de Postel implique
une lésion iatrogène du cartilage céphalique et expose à la migration
17
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
14-038-A-10
Appareil locomoteur
*
A
*
A
*
B
25
Fracture céphalotuberculaire avec
luxation ou de type IV (A), ou fractureluxation céphalotuberculaire avec luxation
antérieure engrenée (B) puis désengrenée
lors de la tentative de réduction traitée par
arthroplastie humérale simple de type
GUEPAR (C).
*
B
24
Fracture céphalotuberculaire désengrenée de type III traitée par arthroplastie
humérale simple de type Neer.
proximale du matériel, mais nous paraît être la moins mauvaise
solution. Le vissage isolé ou le brochage direct, associé à des laçages
ou sutures osseuses des tubercules, est souvent insuffisant.
Actuellement, l’évolution se fait vers une fixation stable mais la
moins invasive possible [9, 19] . En cas de nécrose céphalique
invalidante, la reprise par prothèse est possible, sous réserve que la
réduction à consolidation soit anatomique. Lorsque la réduction ou
une fixation stable s’avère impossible, il vaut mieux passer d’emblée
à la prothèse (fig 24, 25) plutôt que d’accepter un cal vicieux dont la
reprise par prothèse est difficile et le résultat très incertain.
Cette attitude, nuancée selon l’âge, diffère de celle des auteurs
américains, partisans de la prothèse à tout âge en raison de la
fréquence des échecs d’ostéosynthèse et des moins bons résultats
des prothèses de deuxième intention.
Fractures issues des encoches céphaliques
• Fractures céphalométaphysaires secondaires
*
C
aux luxations antérieures
La tête reste vascularisée par ses attaches capsulaires et le muscle
subscapularis inséré sur le tubercule mineur. Le fragment
céphalométaphysaire est désolidarisé de la diaphyse et ne peut, en
règle, être réduit orthopédiquement. L’ostéosynthèse est la règle. La
voie d’abord deltopectorale est conseillée, mais ensuite la libération
du fragment céphalométaphysaire doit être la moins
dévascularisante possible. Il ne faut pas couper le subscapularis ni
dépérioster de façon extensive l’éperon cervical ou en désinsérer la
capsule [35]. Le caractère très vertical expose à un défaut de réduction
avec un chevauchement résiduel, donnant un faux aspect de cal
vicieux du trochiter. La pointe de cet éperon guide la réduction.
L’ostéosynthèse doit être stable. Un vissage ou une plaque sont
préférables aux broches. Une immobilisation de 3 semaines coude
au corps est nécessaire pour obtenir la cicatrisation des lésions
capsuloligamentaires dues à la luxation antérieure. Moyennant une
ostéosynthèse exacte sans dévascularisation du fragment
céphalométaphysaire, le pronostic est bon. Il n’existe pas
d’indication de prothèse dans ces fractures (fig 26).
• Fractures céphalométaphysaires secondaires
aux luxations postérieures
En cas de luxation irréductible ou de déplacement inacceptable
après réduction, l’intervention s’impose mais elle ne doit pas être
systématique. En effet, la réduction orthopédique de la luxation et
en même temps de la fracture peut être obtenue dans certaines
fractures simples [7, 36, 38] et, dans cette éventualité, donner un
18
*
A
*
B
26 Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche céphalique secondaire à une
luxation antérieure (A) traitée par ostéosynthèse par plaque épiphysaire prémoulée (B).
excellent résultat après immobilisation en rotation neutre pendant
4 semaines. Cette réduction doit être obtenue facilement, sans
manœuvres de force. Nous ne sommes pas partisans des
manipulations percutanées du fragment luxé à l’aide d’un poinçon.
Appareil locomoteur
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
La tentative de réduction orthopédique n’est pas dangereuse dans
ces fractures déjà désengrenées par le traumatisme.
Nous n’avons aucune expérience de l’abord postérieur, recommandé
par Vichard [38]. Il permet de réduire la luxation et de réparer les
lésions capsulaires mais il ne procure qu’un jour limité qui rend
l’ostéosynthèse difficile, voire impossible, en cas de fracture associée
du col chirurgical et ne permet pas d’agir sur l’encoche ni sur une
fracture du trochin. Enfin, il n’autorise pas le passage à la prothèse
humérale en cas de nécessité. D’autres ont recommandé un abord
supérieur transacromial [34].
Nous recommandons la voie deltopectorale avec section du
subscapularis à proximité de son insertion, sauf en cas de fracture
du trochin qui est un équivalent de cette section. Après réduction
du fragment céphalique luxé en arrière selon une manœuvre de
« démonte-pneu », le vissage est souvent possible (fig 27), sauf en
cas de fracture du col chirurgical associée, où la plaque est le plus
souvent nécessaire.
L’encoche céphalique des luxations postérieures, quasi constante, est
une véritable fracture-tassement. Elle peut nécessiter à elle seule un
traitement chirurgical. Les indications dépendent de l’importance de
l’encoche [8, 19, 36].
En cas d’encoche intéressant moins de 30 % de la surface articulaire,
la réduction orthopédique est suffisante. Elle est suivie d’une
immobilisation en rotation neutre pendant 4 semaines. De 30 à 50 %,
le traitement est chirurgical et conservateur : relèvement avec
éventuel comblement par de l’os spongieux, suture du subscapularis
dans l’encoche selon Mac Laughlin ou vissage du trochin dans
l’encoche selon Neer et Hawkins. Un fragment d’allogreffe fémorale
vissée pourrait être nécessaire en cas de destruction complète d’un
croissant ostéocartilagineux, mais cette technique est surtout
indiquée dans les cas anciens [8] . Ce n’est que dans de rares
destructions céphaliques de plus de 50 %, très rares, que
l’arthroplastie humérale peut être nécessaire. Dans cette éventualité,
il faut veiller à ce que la rétroversion ne dépasse pas 20° pour
minimiser le risque de luxation postérieure postopératoire.
Il faut surtout insister ici sur le risque des tentatives de réduction
des luxations postérieures pures qui doivent être très prudentes car
l’encoche est pratiquement constante et peut être le point de départ
d’une fracture du segment céphalique incarcéré derrière la glène. Il
peut même exister un trait de refend céphalique non déplacé que
nous avons déjà observé sur une TDM et qui favorise à l’évidence
cette complication. C’est pourquoi il est préférable de réduire à foyer
ouvert si l’importance de l’encoche, appréciée par TDM, impose un
traitement chirurgical.
Conclusion
En présence d’une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus, la
première étape est diagnostique et repose sur l’imagerie car seule
l’identification correcte du type fracturaire et d’une éventuelle luxation
associée permet d’établir un plan thérapeutique précis conduisant à un
traitement adapté.
Les radiographies réalisées en urgence dans des conditions souvent
difficiles, en raison des douleurs, expliquent l’identification souvent
imprécise de ces fractures. Il faut néanmoins exiger la série traumatique
complète avec un profil axillaire ou une incidence de Garth. Si ces
clichés ne sont pas assez explicites, un examen TDM avec éventuelle
reconstruction tridimensionnelle est demandé. Il peut être réalisé sans
mobiliser le membre supérieur et permet d’apprécier l’état et le
déplacement des tubérosités et notamment du trochin, d’affirmer
l’existence d’une luxation postérieure, de dépister les encoches et les
traits transcéphaliques. Il pallie au moins une partie des insuffisances
des radiographies standards et devrait permettre de réduire la fréquence
des erreurs diagnostiques.
La deuxième étape est thérapeutique. Les éléments du choix entre
ostéosynthèse et prothèse sont essentiellement l’âge, le risque de nécrose
céphalique, qui dépend directement du type fracturaire et la solidité
osseuse. Les fractures extra-articulaires ne menacent pas la vitalité
14-038-A-10
*
A
*
B
*
C
*
D
*
E
27
Fracture céphalométaphysaire issue
de l’encoche céphalique secondaire à une
luxation postérieure.
A, B, C. Ouverture céphalique à partir de l’encoche de Malgaigne traitée
par vissage après réduction.
D, E, F. Fracture céphalique et du
trochin traitée par arthroplastie humérale simple de type GUEPAR.
*
F
céphalique. Elles relèvent de l’ostéosynthèse et la restauration de
l’anatomie laisse espérer la récupération d’une fonction normale. Seules
de rares fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeur
pourraient nécessiter une prothèse chez les sujets âgés à l’os
ostéoporotique fragile. Les fractures articulaires menacent la vitalité
céphalique à des degrés divers. Leur traitement chirurgical est difficile,
les complications plus fréquentes et les résultats souvent imparfaits.
Dans les fractures du col anatomique et céphalotuberculaires, la
discussion est ouverte, selon l’âge et l’importance du déplacement, entre
la prothèse humérale et l’ostéosynthèse. Celle-ci doit être anatomique,
19
14-038-A-10
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
en raison des difficultés de reprise et des résultats incertains des
prothèses de seconde intention. Dans les fractures issues des encoches
céphaliques, l’ostéosynthèse est la règle, sauf dans de rares encoches
antérieures compliquées de très rares destructions céphaliques
importantes.
La qualité du résultat fonctionnel final dépend non seulement du
résultat anatomique après traitement mais également de la qualité de la
rééducation postopératoire. Quelle que soit la fracture et son traitement,
l’idéal est une rééducation précoce passive dans des secteurs de mobilité
précisés par le chirurgien. La date de début de rééducation dépend plus
Appareil locomoteur
de la solidité du montage que de la technique utilisée. En cas de fragilité
osseuse, une orthèse en élévation de 45° peut protéger l’intervention et
autoriser une rééducation précoce et, en cas de doute, la rééducation est
différée.
Les erreurs diagnostiques, stratégiques et techniques n’en restent pas
moins fréquentes, se cumulent et on peut en décrire de nombreuses. La
connaissance de l’anatomopathologie, un examen clinique et
notamment vasculonerveux systématique, une imagerie adaptée et
analysée avec rigueur, des indications raisonnées et le respect des
principes thérapeutiques permettent d’en éviter beaucoup.
Références
[1] Bengner V, Johnell O, Redlund-Johnell I. Changes in the
incidence of fracture of the upper end of the humerus
during a 30 years period. A study of 2125 fractures. Clin
Orthop 1988 ; 231 : 179-182
[2] Bloom MH, Obata WG. Diagnosis of posterior dislocation
of the shoulder with use of the Velpeau axillary and
angle-up roentgenographic. J Bone Joint Surg Am 1967 ; 49 :
943-949
[3] Boileau P, Huten D. Technique chirurgicale des prothèses
de Neer pour fractures céphalo-tubérositaires. Rev Chir
Orthop 1995 ; 81 (suppl II) : 85-88
[4] Brooks CH, Revell WJ, Heathley FW. Vascularity of the
humeral head after proximal humeral fractures. J Bone Joint
Surg Br 1993 ; 75 : 132-136
[5] Codman EA. The shoulder. Rupture of the supraspinatus
tendon and other lesions in or about the subacromial bursa.
Boston : Thomas Todd, 1934
[6] Coudane H, Fay J, Quiévreux PH, Grosdidier G, Braun M.
Conséquences sur la vascularisation céphalique. In :
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 56. Paris : Expansion scientifique française, 1996 : 38-41
[7] Geneste R, Durandeau A, Gauzeri JM, Roy J. Traitement des
luxations-fractures de l’épaule. Rev Chir Orthop 1980 ; 66 :
383-386
[8] Gerber C. L’instabilité postérieure de l’épaule. In : Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT n° 41. Paris : Expansion
scientifique française, 1991 : 223-249
[9] Gerber C, Hersche O, Warner JJP. Place de l’ostéosynthèse
dans les fractures complexes. In : Cahiers d’enseignement
de la SOFCOT n° 56. Paris : Expansion scientifique française, 1996 : 105-117
[10] Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone
Joint Surg Am 1990 ; 72 : 1486-1494
[11] Habermeyer P, Schweiberer L. Frakturen des proximalen
Humerus. Orthopäde 1989 ; 18 : 200-207
[12] Hackethal KH. Die Bundelnagelung. Langenbeck Arch Chir
1961 ; 298 : 1001-1003
[13] Hawkins RJ, Kiefer GN. Internal fixation techniques for
proximal humeral fractures. Clin Orthop 1987 ; 223 : 77-85
[14] Hersche O, Gerber C. Iatrogenic displacement of fracturedislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76 :
30-33
20
[15] Horak J, Nilsson BE. Epidemiology of fracture of the upper
end of the humerus. Clin Orthop 1975 ; 112 : 250-253
[16] Huten D. L’arthroplastie prothétique de l’épaule. In :
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 28. Paris : Expansion scientifique française, 1987 : 91-132
[17] Huten D, Duparc J. Classification et traitement des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. In : Bonnel F,
Blotman F, Mansat M éd. L’épaule. Paris : Springer-Verlag,
1993 : 489-502
[18] Huten D, Duparc J. Les fractures récentes de l’épaule chez
l’adulte. Lettre Chir 1990 ; 84 : 6-16
[19] Huten D, Duparc J, Fleure P, Candelier G. Traitement
conservateur des fractures articulaires, In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n° 56. Paris : Expansion scientifique française, 1996 : 88-103
[20] Huten D, Duparc J, Olivier H, Anract PH, Fitoussi F. Les prothèses dans les traumatismes complexes récents et anciens
de l’épaule. Chirurgie 1991 ; 117 : 460-468
[21] Jaberg H, Jakob R. Percutaneous stabilization of unstable
fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1992 ; 74 :
508-515
[22] Jakob R, Miniaci A, Anson PS, Jaberg H, Osterwalder A,
Ganz R. Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1991 ; 73 : 295-298
[23] Kapandji A. Embrochage en palmiers. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n°56. Paris : Expansion scientifique
française, 1996 : 57-66
[24] Lind T, Kroner K, Jensen J. The epidemiology of fractures of
the proximal humerus. Arch Orthop Trauma Surg 1989 ;
108 : 285-287
[25] Moseley GF, Goldie I. The arterial pattem of the rotator cuff
of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1963 ; 45 : 780-789
[26] Muller ME, Nazarian S, Kocx P. Classification AO des fractures. Paris : Springer-Verlag, 1987 : 54-63
[27] Neer CS. Fractures. In : Shoulder reconstruction. Philadelphia : WB Saunders, 1990 ; 363-403
[28] Neer CS, Brown TH, McLaughlin HL. Fracture of the head
of the humerus with dislocation of the head fragment. Am
J Surg 1953 ; 85 : 252-258
[29] Olivier H. Fractures du trochiter. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n°56. Paris : Expansion scientifique
française, 1996 : 48-51
[30] Resch H, Beck E, Bayley I. Reconstruction of the valgusimpacted humeral fracture. J Shoulder Elbow Surg 1995 ; 4 :
73-80
[31] Rose SH, Melton LJ, Morrey BF, Ilstrup DM, Riggs BL. Epidemiologic features of humeraI fractures. Clin Orthop
1982 ; 168 : 24-30
[32] Schneeberger AG, Gerber CH. La vascularisation de l’épiphyse humérale supérieure. In : Cahiers d’enseignement
de la SOFCOT n°56. Paris : Expansion scientifique française,
1996 : 16-23
[33] Seggl W, Weiglein A. Die arterielle Blutversorgung des
Oberannkopfes und ihre prognostische Bedeutung bei
Luxationen, Frakturen und Luxationsfrakturen des Oberannkopfes. Acta Chir Austriaca 1991 ; 23 : 3-19
[34] Stableforth PG, Sarangi PP. Posterior fracture-dislocation
of the shoulder, a superior subacromial approach for open
reduction. J Bone Joint Surg Br 1992 ; 74 : 579-584
[35] Symposium sur le traitement conservateur des fractures de
l’extrémité supérieure de l’humérus. SOFCOT Réunion
annuelle novembre 97. Rev Chir Orthop 1998 ; 84 (suppl I) :
121-188
[36] Vandenbussche E, Augereau B. Luxations et luxationsfractures postérieures de l’épaule. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n°56. Paris : Expansion scientifique
française, 1996 : 238-245
[37] Vandenbussche E, Peraldi P, Naouri JF, Rougereau G, Augereau B. Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus à 4
fragments, impactées en valgus : relèvement par greffon
iliaque. À propos de 8 cas. Rev Chir Orthop 1996 ; 82 :
658-662
[38] Vichard PH. Les luxations-fractures de l’épaule. In : Cahiers
d’enseignement de la SOFCOT n°31. Paris : Expansion
scientifique française, 1988 : 179-193
[39] Williams GR Jr, Copley LA, Iannotti JP, Lisser SP. The influence of intramedullary fixation on figure-of-eight wiring
for surgical neck fractures of the proximal humerus: a biomechanical comparison. J Shoulder Elbow Surg 1997 ; 6 :
423-428