Médecine et vieillesse : accepter des limites
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Congrès de Médecine Générale Association des Médecins Alumni – UCLouvain 19 novembre 2011 Cliniques Universitaires Saint‐Luc, Bruxelles Particularités de la prévention et des traitements chez les sujets âgés. Entre acharnement et conviction. « Bien vieillir » ? Questionnements sur les finalités de la médecine Pr P. BOITTE Centre d’éthique médicale du Département d’éthique Faculté Libre de Médecine Université Catholique de Lille PLan • « Bien vieillir »: quel sens pour la prévention ? • Le vieillissement, chance d’une médecine à la recherche de ses finalités • Des soins appropriés à la particularité du patient gériatrique « Bien vieillir » : quel sens pour la prévention ? • Prévenir dans le domaine de la santé, c’est agir afin de diminuer la probabilité de survenue d’un risque: accident, déficience, maladie, incapacité. • Trois niveaux de prévention • Des mesures préventives pour les personnes âgées ? • Une perspective en faveur de la prévention – Aquino Jean‐Pierre, « Le Plan national « Bien vieillir » », Gérontologie et Société, 2008/2 n°125, p. 39‐52 – « Indiscutablement, nous vieillissons de mieux en mieux ou de moins en moins » (50) – Intérêt certain de la prévention pour favoriser le vieillissement réussi, prévenir la perte d’autonomie, améliorer la qualité de la vie du plus grand nombre • La prévention souffre d’un moindre prestige par rapport aux actions curatives « Bien vieillir » : quel sens pour la prévention ? • Nécessaire dialogue entre les acteurs concernés par les actions de prévention en gérontologie – La personne – La société – Les pouvoirs publics • Le plan national « Bien vieillir » (2007‐2009) – Proposer les étapes du chemin pour un vieillissement réussi tant du point de vue de la santé individuelle que des relations sociales – Eviter que l’allongement de la vie ne se résume à des années supplémentaires marquées par des maladies et des handicaps – Prévenir ou retarder l’apparition des incapacités ou des pathologies dans une conception globale de la personne « Bien vieillir » : quel sens pour la prévention ? • Axes de développement – Dépister et prévenir les facteurs de risque liés au vieillissement – Promouvoir une alimentation équilibrée – Promouvoir une activité physique et sportive – Prévenir les facteurs de risque et les pathologies influençant la qualité de la vie – Promouvoir le bon usage du médicament – Promouvoir la solidarité entre les générations « Bien vieillir » : quel sens pour la prévention ? • Les limites de la prévention après 60 ans – Cassou Bernard, « Prévenir les maladies et promouvoir la santé des personnes âgées », Gérontologie et société, 2008/2 n°125, p. 11‐22. – Cinq stratégies habituellement envisagées • Ralentir les processus de vieillissement biologique – Aucune donnée scientifique validée • Modifier les modes de vie – Extrapolation des recommandations d’éducation pour la santé élaborées pour les personnes jeunes aux personnes âgées • Diagnostic et traitement des facteurs de risque • Prévention secondaire • Mesures de prévention visant à atténuer les conséquences, dans la vie quotidienne, des déficiences, maladies et incapacités « Bien vieillir » : quel sens pour la prévention ? • De la prévention des maladies à la promotion de la santé – Deux façons d’envisager la santé au cours de l’avancée en âge • Focaliser l’attention sur les déclins et pertes fonctionnelles • Mettre l’accent sur les ressources et potentialités à promouvoir pour maintenir une autonomie et une qualité de vie satisfaisante – Ces deux approches sont complémentaires • Ne pas privilégier la perspective individuelle au détriment de la perspective collective – Eviter de développer une perspective de la prévention uniquement centrée sur la recherche de risques encourus qui pourrait se greffer sur les angoisses et les peurs qui accompagnent le déroulement de la vie. • « Le rêve d’un individu sain, exempt de maladies, de vieillissement et …de mort, est présent en chacun d’entre nous. » (19) – Vers une « evidence‐based prevention » ? Le vieillissement, chance d’une médecine à la recherche de ses finalités • Boitte Pierre, « Le vieillissement, chance d’une médecine à la recherche de ses finalités », Ethique et Santé 2006; 3:26‐34 • Des questions à la pratique médicale – L’insistance ou l’abstention thérapeutique – Le défaut de consentement et le refus de soins • Des questions sur la finalité de la médecine – Médicalisation de la vie et politisation de la médecine – La crise des finalités traditionnelles de la médecine Le vieillissement, chance d’une médecine à la recherche de ses finalités • Pistes pour une orientation plus assurée de la pratique médicale – Pour une médecine prudente et mesurée qui respecte le choix et la dignité de chaque personne – Pour le respect de l’intégrité du vieillard – Pour une clinique gériatrique Des soins appropriés à la particularité du patient gériatrique C. Jeandel, P. Pfitzenmeyer, Ph. Vigouroux, Paris. « Un programme pour la gériatrie». La documentation Française, Avril 2006. www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports‐publics • La demande de soins croît avec l’âge • La demande de soins hospitaliers devrait croître en conséquences • – Taux d’hospitalisation de 324 pour mille entre 55‐64 ans; de 437 entre 65‐74 ans; de 577 entre 75‐84 ans; de 616 au‐delà de 84 ans. • Les besoins en termes de soins hospitaliers des personnes âgées sont spécifiques – Polypathologie des sujets âgés gériatriques: affections cardio‐vasculaires; troubles neuropsychiatriques; pathologie infectieuse. • Le patient gériatrique justifie une approche particulière du soin, globale et continue, intégrant la réadaptation et la réhabilitation fonctionnelle. Des soins appropriés à la particularité du patient gériatrique • Le patient gériatrique relève d’une filière de soins et il s’agit d’adapter l’offre sanitaire et médico‐sociale en conséquences. • Créer un label « filière gériatrique » – Développer le rôle des établissements de santé dotés d’un service d’urgences en tant que plates‐formes gériatriques de référence – Créer dans ces établissements des courts séjours gériatriques – Organiser dans ces établissements l’accueil aux urgences pour les hospitalisations non programmées • Optimiser l’accueil et l’orientation des patients âgés de 75 ans et plus non accueillis en court séjour gériatrique – Créer une équipe mobile de gériatrie au sein des urgences – Mettre en place au sein de ces plates‐formes un pôle d’évaluation gériatrique • Pour repérer le plus précocement possible les risques médicaux, les déficiences et affections les plus fréquentes après 70 ans Des soins appropriés à la particularité du patient gériatrique • Il est de l’intérêt de la personne âgée, si elle doit être hospitalisée, «de bénéficier de prestations adaptées, aujourd’hui trop rares, afin de rester tout le temps nécessaire mais seulement le temps nécessaire. On a compris que toute hospitalisation indue était délétère, ainsi que toute prolongation non justifiée par l’état de la santé de la personne âgée » (28) • «Ce n’est pas à la personne âgée de s’adapter à l’hôpital. C’est à l’hôpital de s’organiser pour offrir aux personnes âgées, toujours plus nombreuses, outre des soins compétents, un accueil adapté à leurs besoins bien particuliers. » (28) • La prise en compte de la spécificité du patient gériatrique et l’organisation de filières ad hoc doivent permettre de créer un contexte de prise en charge où il soit plus facile de déployer un son adéquat, à la fois convaincu de son utilité et conscient du moment où l’obstination devient déraisonnable. Des soins appropriés à la particularité du patient gériatrique • « Un programme pour la gériatrie » • Recommandation n°19 – Doter les centres référents gériatriques de commissions de réflexion éthique à disposition des structures partenaires • Mesures 43 à 45 – Prendre en compte dans l’organisation du travail et le calcul des effectifs la nécessité d’un temps de réflexion en équipe sur les pratiques professionnelles en gériatrie – Financer la participation des représentants extérieurs à l’établissement dont la présence est indispensable à l’élaboration d’une réflexion éthique dans l’établissement
