FICHE ALR EN ANESTHESIE ORTHOPEDIQUE ET

FICHE ALR EN ANESTHESIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
Date : …./…./ 20
Heure : ….h….
Anesthésiste : B.Michel / J.Buntinx / R.Bardin
Interne :
ETIQUETTE PATIENT
Consentement éclairé du patient / parent / tutelle
Déficit neurologique préopératoire
Oui / Non
Non / Oui : ….
Membre Supérieur¤
Gauche / Droite ¤
¤
Plexus Cervicale Intermédiaire
Interscalénique
Supra / Infra Claviculaire
Membre Inférieur ¤
Gauche / Droite ¤
¤
Fémoral
¤
Saphène transsart. ¤
Tibial cheville
¤
¤
¤
Axillaire
Coude (M/U/R)
Av bras (M/U/R)
Sciatique (Sub) Glutéal / Poplité
Iliofascial
Méthode
¤
¤
Echoguidée (Sonde Haute / Basse fréquence)
Neurostimulation B. Braun (identification nerf / IMS = …… mA)
Sédation
¤
¤
Midazolam
Kétamine
Position Patient
Matériel
¤
¤
Voie d’abord
¤
¤
….mg
….mg
¤
Propofol
….mg
Décubitus dorsal / ventral
Décubitus latérale gauche / droite
Ponction unique (Sonoplex / Multiplex)
Ponction avec cathéter (Plexolong)
40/80/100/120/150 mm
50/80/100 mm
¤ Latérale / Médiale / Antérieure / Postérieure / Sagittale
¤ In plane / Out of plane
Anesthésique Locale
Efficacité du Bloc
¤
¤
¤
¤
Chirocaïne 0.25% / 0.5%
Naropeine 0.75% / 0.2%
Xylocaïne
1.5% + Adré (1/400.000)
Catapressan
….ml
….ml
….ml
….µg
Complet / Incomplet / Echec clinique / Non évalué avant bloc
Evènements indésirables
¤ Douleur à la Ponction / Stimulation / Injection
¤ Injection intra-neurale / intra-vasculaire (….ml)
¤ Accident Toxique
Solution pour Perfusion AL postop
¤
¤
Chirocaïne 1.25 %, poche de 100 ml
Naropeine 0.2 %, poche de 200 ml
PCEA / Elastomérique : Vit ….ml/h, Bolus …. , Interdiction …. min
Retrait Cathéter péri-nerveux le … / … / 2012 à ….h….
Visite Anesthésiste J+1 : Dr MICHEL / BUNTINX / BARDIN / Interne : ¤ RAS
J+2 : Dr MICHEL / BUNTINX / BARDIN / Interne : ¤ RAS
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