FICHE ALR EN ANESTHESIE ORTHOPEDIQUE ET

FICHE ALR EN ANESTHESIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
ETIQUETTE PATIENT Date : …./…./ 20 Heure : ….h….
Anesthésiste : B.Michel / J.Buntinx / R.Bardin
Interne :
Consentement éclairé du patient / parent / tutelle Oui / Non
Déficit neurologique préopératoire Non / Oui : ….
Membre Supérieur¤ Plexus Cervicale Intermédiaire ¤ Axillaire
Gauche / Droite ¤ Interscalénique ¤ Coude (M/U/R)
¤ Supra / Infra Claviculaire ¤ Av bras (M/U/R)
Membre Inférieur ¤ Fémoral ¤ Sciatique (Sub) Glutéal / Poplité
Gauche / Droite ¤ Saphène transsart. ¤ Iliofascial
¤ Tibial cheville
Méthode ¤ Echoguidée (Sonde Haute / Basse fréquence)
¤ Neurostimulation B. Braun (identification nerf / IMS = …… mA)
Sédation ¤ Midazolam ….mg ¤ Propofol ….mg
¤ Kétamine ….mg
Position Patient ¤ Décubitus dorsal / ventral
¤ Décubitus latérale gauche / droite
Matériel ¤ Ponction unique (Sonoplex / Multiplex) 40/80/100/120/150 mm
¤ Ponction avec cathéter (Plexolong) 50/80/100 mm
Voie d’abord ¤ Latérale / Médiale / Antérieure / Postérieure / Sagittale
¤ In plane / Out of plane
Anesthésique Locale ¤ Chirocaïne 0.25% / 0.5% ….ml
¤ Naropeine 0.75% / 0.2% ….ml
¤ Xylocaïne 1.5% + Adré (1/400.000) ….ml
¤ Catapressan ….µg
Efficacité du Bloc Complet / Incomplet / Echec clinique / Non évalué avant bloc
Evènements indésirables ¤ Douleur à la Ponction / Stimulation / Injection
¤ Injection intra-neurale / intra-vasculaire (….ml)
¤ Accident Toxique
Solution pour Perfusion AL postop ¤ Chirocaïne 1.25 %, poche de 100 ml
¤ Naropeine 0.2 %, poche de 200 ml
PCEA / Elastomérique : Vit ….ml/h, Bolus …. , Interdiction …. min
Retrait Cathéter péri-nerveux le … / … / 2012 à ….h….
Visite Anesthésiste J+1 : Dr MICHEL / BUNTINX / BARDIN / Interne : ¤ RAS
J+2 : Dr MICHEL / BUNTINX / BARDIN / Interne : ¤ RAS
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