Hygiène et immunodépression
publicité
Hygiène et immunodépression D R M A N U E L P E T I T F RE RE – I N F EC T IO LOGU E Immunodépression Diminution, voire suppression des défenses immunitaires (Larousse) Réduction ou abolition des réactions immunologiques d’un organisme contre un antigène (Garnier-Delamare) Pas de définition précise Causes d’immunodépression Humorale /cellulaire Maladie ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Déficit immunitaire congénital SIDA Hémopathies malignes Asplénisme (organique ou fonctionnel) Dans une mesure moindre : diabète, insuffisance rénale chronique, cirrhose hépatique Traitement ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Greffe médullaire ou d’organe à la phase initiale et à la phase d’entretien Chimiothérapie Traitements immunosuppresseurs (greffe d’organe, pathologie inflammatoire chronique) Corticothérapie au long cours Agranulocytose iatrogène Marqueurs d’immunodépression Marqueurs : ◦ Pas de marqueur unique, dépendant de la cause. ◦ Polynucléaires neutrophiles : ◦ < 0.5 G/l : aplasie médullaire ◦ < 0.1 G/l : aplasie profonde ◦ Lymphocytes B CD4+ : définissent le stade d’avancement dans l’infection par le VIH et la prophylaxie nécessaire. Risques Risques généraux ◦ Bactérien : toutes bactéries, et en particulier les bactéries typiques du milieu hospitalier (Pseudomonas, BMR) ◦ Viral : sensibilité plus importante aux infections virales banales, à la grippe Risques spécifiques : différents selon la cause d’ID ◦ Viral : Herpesviridae, en particulier le CMV ◦ Fongique : Candida, Aspergillus, Mucor ◦ Parasitaire : Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii Limites de la définition Pas de définition précise Pas de marqueur universel Recouvre un spectre de situation très diverses en terme de sévérité : ◦ Corticothérapie chronique à dose modérée ◦… ◦ Aplasie profonde et durable d’une chimiothérapie de conditionnement pour greffe médullaire. Limites des recommandations Situations très différentes, ne nécessitant pas les mêmes précautions Pas de recommandation dans la littérature en terme d’hygiène Recommandations ou Guidelines sur la prévention des infections de l’immunodéprimé ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ situations particulières (phase initiale de greffe médullaire, d’organes solides) hygiène abordée de manière succincte, loin derrière les traitements prophylactiques précautions très spécifiques (qualité de l’air et de l’eau, alimentation) s’appliquant à des secteurs spécialisés disposant de protocoles établis. pas transposables directement à un secteur d’hospitalisation classique Contexte des recommandations Service ◦ Secteur d’hospitalisation classique ◦ Ne disposant pas de conditions matérielles spécifiquement adaptées Patient ◦ Immunodépression secondaire à une aplasie médullaire ◦ De profondeur variable ◦ De courte durée Environnement Air ◦ Filtré ◦ flux laminaire lorsqu’il est disponible ◦ Contrôle régulier de la qualité Eau : ◦ Filtrée ◦ Contrôles réguliers de la qualité bactériologique Risque légionelle : ◦ Modification récente de la norme de détection des L.pneumophila (NFT90431 version 2014) ◦ Seuil de détection à 10 UFC/l ◦ Le dénombrement de L.p doit être inférieur au seuil de détection pour les patients à haut risque (art. 4 de l’arrêté du 1er février 2010) ◦ En cas de dépassement des mesures curatives sont nécessaires. Environnement Air ◦ Filtré ◦ flux laminaire lorsqu’il est disponible ◦ Contrôle régulier de la qualité Eau : ◦ Filtrée ◦ Contrôles réguliers de la qualité bactériologique Risque légionelle : ◦ Modification récente de la norme de détection des L.pneumophila (NFT90431 version 2014) ◦ Seuil de détection à 10 UFC/l ◦ Le dénombrement de L.p doit être inférieur au seuil de détection pour les patients à haut risque (art. 4 de l’arrêté du 1er février 2010) ◦ En cas de dépassement des mesures curatives sont nécessaires. Isolement protecteur Pas de recommandation établie par une source faisant autorité Recommandations communément retrouvées : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Hygiène des mains Gants stériles pour tout contact avec le patient, changé entre deux soins Surblouse stérile pour les soins au patient Charlotte : uniquement si la situation requiert une asepsie chirurgicale des mains Suchaussures : pas d’intérêt Indication : aplasie médullaire (PNN <0,5 G/l) Hygiène du patient Hygiène cutanée : Pas de douche Eau filtrée, savon antiseptique Chlorhexidine 0,5% après chaque selle. Hygiène bucco-dentaire : Eau stérile Brossage doux Bains de bouches stérile Brosse à dents : trempe dans désinfectant, changement quotidien. Appareil dentaire : nettoyé avec du dentifrice, rincé à l’eau stérile Hygiène du patient Hygiène cutanée : Pas de douche Eau filtrée, savon antiseptique Chlorhexidine 0,5% après chaque selle. Hygiène bucco-dentaire : Eau stérile Brossage doux Bains de bouches stérile Brosse à dents : trempe dans désinfectant, changement quotidien. Appareil dentaire : nettoyé avec du dentifrice, rincé à l’eau stérile Alimentation Recommandations ◦ Proscription de certains aliments présentant un risque microbiologique potentiel. ◦ Choix d’aliments sûrs ◦ Aliments industriels dont la contamination est nulle ou très faible (pasteurisés, stérilisés), pouvant être remis tels quels après désinfection de leur enveloppe. ◦ Aliments subissant un procédé d’assainissement validé, assurant un niveau de contamination faible, surveillé juste avant remise au patient ◦ Choix de boissons sûres ◦ Eau embouteillée destinée à l’alimentation avec contrôle visuel de la propreté ◦ Eau des fontaines réfrigérées avec contrôle de potabilité et recherche des germes de l’hospitalisme ◦ Lait UHT ◦ Produits déshydratés : potage, tisane, café soluble ◦ Vaisselle : stérilisation ou lavage à température maximale. Aliments à proscrire produits végétaux crus non épluchables de manière aseptique car risque d’infections à E.coli, Listeria et Salmonella charcuteries crues ou conditionnées sous vide après cuisson car risque d’infections à Clostridium et Listeria viandes et volailles crues ou peu cuites car risque d’infections à Campylobacter jejuni, Salmonella enteridis et staphylocoques œufs crus ou cuisinés car risque d’infections à Salmonella enteridis et Staphylocoques poissons et fruits de mer crus ou cuisinés car risque d’infections à Vibrio species, à virus à tropisme gastro-intestinal et Cryptosporidium parvum produits laitiers crus ou pasteurisés car risque d’infections à E.coli, Listeria et Staphylocoques lait non pasteurisé, bière, cidre et jus de fruits frais ou pasteurisés car risque d’infections à Brucella, E. coli, Salmonella et Cryptosporidium eau chaude sanitaire, eau du robinet, glaçons car risque d’infections à Pseudomonas aeruginosa et à germes aérobies pain car risque d’infections à Bacillus plantes, aliments ou aromates susceptibles d’être contaminées par des spores aspergillaires (thé, poivre, potages lyophilisés, kiwis,…) Gestes techniques Respect strict des protocoles d’hygiène en vigueur dans l’établissement Respect scrupuleux de l’hygiène des mains. Limitation au maximum des dispositifs invasifs, en nombre et en durée d’exposition Utilisation de verrou si abord vasculaire prolongé. ◦ si capital veineux central limité ◦ patient ayant eu plusieurs bactériémies sur cci ◦ patients à risque accru de complications en cas de bactériémie sur cathéter (valve mécanique, greffon synthétique aortique, etc.). ◦ Utilisation préférentielle de la taurolidine (ou une autre molécule efficace dans la prévention des infections sur cathéter) Déplacements du patient Limités aux déplacements indispensables ◦ Sans entraîner de perte de chance. Temps de déplacement et d’attente limités au maximum Port d’équipement de protection (masque, surblouse, charlotte) Accompagné par un professionnel de santé Personnel Vérification de la vaccination du personnel En période d’épidémie d’infection respiratoire virale, recherche de signes d’infection et éviction des personnels présentant des symptômes respiratoires. Tout personnel présentant une infection transmissible doit éviter tout contact avec le patient immunodéprimé. Personnel Vérification de la vaccination du personnel En période d’épidémie d’infection respiratoire virale, recherche de signes d’infection et éviction des personnels présentant des symptômes respiratoires. Tout personnel présentant une infection transmissible doit éviter tout contact avec le patient immunodéprimé. Visites Limitées : ◦ en nombre de personnes ◦ en durée de visite Rappel des règles d’hygiène Interdire les visites de proches malades Préciser le règlement de visite par écrit et par oral pour les visiteurs Cas particulier des immunosuppresseurs Contre-indiqués en cas de chirurgie Chirurgie programmée : ◦ arrêt plusieurs semaines avant la date de l’intervention ◦ pas de reprise avant cicatrisation complète Chirurgie en urgence : ◦ antibioprophylaxie à discuter même en l’absence d’indication théorique ◦ pas de reprise avant la cicatrisation complète. Synthèse Surveillance de l’environnement ◦ Légionnelles (norme plus stricte) Protection du patient: ◦ Précautions standards scrupuleuses et en particulier hygiène des mains ◦ Isolement protecteur : à mettre en place sans délai ◦ Minimiser l’exposition aux dispositifs invasifs Alimentation Limiter les contacts et éviter le contact avec des personnes malades (personnel et visiteurs) Arrêter les immunosuppresseurs en cas de chirurgie (plusieurs semaines avant puis jusqu’à cicatrisation). Bibliographie Camus V. Management of the immunocompromised patient. EBMT 2012 - Monday, 2nd April 2012, Geneva C-CLIN Sud-Est. Prise en charge de l’immunodéprimé. in Guide technique d’hygiène hospitalière - 2004 Freifeld A.G. et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America -Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56– e93 Gardes E, et al. Modalités de préparation de l’alimentation du patient greffé de moelle osseuse. Hygiènes 2009; XVII(1) : 53-58. George M.P. et al. Infections in the Immunosuppressed Host. Ann Am Thorac Soc Vol 11, Supplement 4, pp S211– S220, Aug 2014 Thom K.A. et al. Infection Prevention in the Cancer Center. Clinical Infectious Diseases 2013;57(4):579–85 Tomblyn M. et al. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 15: 1143-1238 (2009)
