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Actualité
ostéo-articulaire
RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE :
kinésithérapie après traitement conservateur
JACQUES VAILLANT
L
E traitement de choix des ruptures du tendon d’Achille, après avoir été à l’origine (et
par défaut) exclusivement orthopédique, a été
pendant 80 ans chirurgical. La publication de
Léa et Smith en 1968 fut la première à rediscuter de l’intérêt d’un traitement conservateur.
Depuis, de nombreuses publications ont vu le
jour prônant l’une ou l’autre des méthodes. La
chirurgie a pour avantage de permettre un ajustement précis de la longueur du tendon, mais
elle expose en contrepartie au risque anesthésique, à la nécrose locale et au sepsis.
Le traitement conservateur, à l’inverse, ne présente pas ces risques mais occasionne, en
revanche, des délais plus longs de reprise fonctionnelle et sportive, un potentiel allongement
du tendon et un fort taux de ruptures itératives.
Evolution des traitements
La meilleure connaissance de ces risques potentiels a permis durant ces 40 dernières années de
faire évoluer les méthodes thérapeutiques.
Côté traitement chirurgical, la ténorraphie percutanée préserve l’hématome périlésionnel (dont
le rôle est important dans l’élaboration du cal
primaire), assure une meilleure réduction anatomique que le traitement orthopédique et permet
la dynamisation précoce du cal. Cependant,
selon des études, il persiste encore certains cas
de nécrose, des réactions inflammatoires persistantes, voire parfois des ruptures itératives.
Côté traitement orthopédique, la proposition
d’immobilisation suffisamment longue (10 à 12
semaines) et la remise en contrainte très progressive permettent de réduire le risque de rupture itérative. Le positionnement de l’immobilisation en équin submaximal atténue le risque
d’allongement relatif du tendon d’Achille.
Certains auteurs, notamment en Allemagne et en
Suisse, préconisent le traitement fonctionnel.
Dans ce cas, la botte plâtrée n’est portée que
quelques jours, voire 2 semaines tout au plus.
Puis orthèse variable ou chaussures orthopédiques avec des talonnettes sont prescrites pour
une période de 7 à 10 semaines. L’appui est
autorisé sous couvert de deux cannes béquilles
dès 15 jours. L’appui total est retrouvé au bout
d’un mois en moyenne.
Le traitement orthopédique
(méthode Saint-Maurice)
L’équipe de traumatologie du sport de l’hôpital
national de Saint-Maurice propose une procédure particulière de prise en charge des ruptures
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Cadre kinésithérapeute. Ecole de Kinésithérapie.
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38).
du tendon d’Achille. Celle-ci repose sur l’analyse des travaux anatomo-pathologiques et sur
les études cliniques.
Les travaux anatomo-pathologiques portant sur
la cicatrisation tendineuse ont mis en évidence
l’intérêt de la mécanisation progressive du cal
fibreux primaire pour faciliter l’orientation spatiale des fibres de collagène. La remise en
contrainte progressive du tendon est obtenue à la
fois par :
– une diminution régulière de l’angle de flexion
plantaire ;
– ou une mobilisation active en secteur protégé.
Les études cliniques, dérivées du protocole initial de Léa et Smith, ont démontré les deux principaux écueils du traitement conservateur :
– le déficit de puissance tricipitale secondaire à
l’allongement du tendon d’Achille ;
– et le risque de rupture itérative.
L’examen clinique montre, dans le premier cas,
une augmentation de la flexion dorsale de la
cheville. Les précautions à prendre pour éviter
ces écueils sont :
– une durée d’immobilisation d’au moins 8 semaines ;
– une grande prudence durant les 2 semaines qui
suivent l’ablation de la contention.
A partir de ces données, J. Rodineau et coll. ont
étudié rétrospectivement les résultats de 39
patients traités dans leur service. Il est apparu
que les patients ayant bénéficié d’une immobilisation longue (10 à 12 semaines) avec une
mécanisation progressive et une position initiale
d’immobilisation plus stricte (équin submaximal) ont un risque de rupture itérative plus
faible et une meilleure capacité tricipitale.
A partir de ces éléments, le traitement orthopédique des ruptures du tendon d’Achille repose
sur une procédure stricte (tableau 1). Dans un
premier temps, le patient porte une botte rigide
inamovible en résine mixte réalisée en équin
submaximal et en discret varus. Celle-ci est
confectionnée patient installé en procubitus,
genou à 90° de flexion, afin de détendre les
jumeaux. Pendant ce temps, la déambulation est
autorisée sans appui.
Cette première contention est gardée 6
semaines. Durant les 6 semaines suivantes, une
nouvelle orthèse est confectionnée dans une
position de semi-équin sans varus. L’équin est
progressivement réduit (tous les 10 jours) pour
se rapprocher d’une position du pied à angle
droit. En cas de perte de l’équin spontané ou de
discrète augmentation de la flexion dorsale de
cheville, on revient à la position antérieure.
A l’ablation de cette dernière contention, c’està-dire en moyenne à la fin de la dixième ou de
la douzième semaine, un certain nombre de précautions s’imposent. Pendant encore 2 mois, le
patient doit strictement s’interdire (tableau 2) :
– toute marche pieds nus ;
– la descente des escaliers de manière symétrique ;
– de monter sur la pointe des pieds ;
– et de marcher en terrain accidenté.
J0 à J45
Botte rigide inamovible en varus équin submaximal
Marche sans appui
J45 à J60
Botte en semi-équin sans varus
Marche sans appui
J60 à J75-90
Poursuite de la correction de l’équin (pied rapprochant
progressivement de l’angle droit)
Remise en charge partielle progressive à la marche
J75-90 à J105
Ablation de la botte vers la dixième ou douzième semaine
Utilisation pour la marche de chaussures avec talonnettes,
ainsi que de deux cannes béquilles
J105 à J135-150
Début de kinésithérapie proprement dite
Remise en charge complète progressive
■ Tableau 1 : les grandes étapes du traitement orthopédique de Saint-Maurice [1, 2].
KS n° 413 Juillet 2001
Actualité ostéo-articulaire
J0 à J75-90
(10-12 semaines)
Apprentissage du béquillage en décharge
Contrôle tégumentaire, sensitif et circulatoire
J75-90 à J105-120 Pas de marche pieds nus
(14-16 semaines) Pas de descente d’escaliers de façon symétrique
Ne pas monter sur la pointe des pieds
Ne pas marcher en terrain accidenté
Apprentissage de la marche
Prescriptions d’exercices d’auto-entretien
J105-120
à J135-150
(18-20 semaines)
A partir
de J135-150
Pas de marche pieds nus
Pas de descente d’escaliers de façon symétrique
Ne pas monter sur la pointe des pieds
Ne pas marcher en terrain accidenté
Amélioration de la trophicité de la cicatrice tendineuse
Réentraînement des muscles de la cheville
Reprogrammation sensori-motrice de la cheville
Renforcement spécifique du triceps en chaîne ouverte
Amélioration de la trophicité de la cicatrice tendineuse
Réentraînement des muscles de la cheville
Reprogrammation sensori-motrice de la cheville
Renforcement spécifique du triceps en chaîne fermée
évitée. Durant le premier mois, le travail n’est
fait qu’en chaîne ouverte. Ce n’est qu’après
cette date qu’un travail en chaîne cinétique fermée est envisagé. La progression, travail statique, travail concentrique et enfin, travail
excentrique est également respectée.
Conclusion
Le traitement conservateur, grâce à l’application
d’une procédure stricte, autorise un résultat de
qualité sans augmentation du risque de rupture
itérative et sans allongement du tendon
d’Achille.
Cependant, les durées de reprise fonctionnelle et
sportive restent supérieures à celles obtenues
par le traitement chirurgical. Les auteurs [1, 2]
de ce protocole de traitement conservateur suggèrent une utilisation pour des sportifs moyens
n’ayant pas d’impératif de délai de reprise.
On peut également noter son intérêt pour des
sujets non sportifs.■
■ Tableau 2 : principes et objectifs de la kinésithérapie pour le traitement orthopédique.
BIBLIOGRAPHIE
La kinésithérapie pendant le traitement
orthopédique
La kinésithérapie pendant toute la durée d’immobilisation se limite à une surveillance des
complications éventuelles des plâtres, à un
apprentissage de la déambulation sans appui
sous couvert de deux cannes béquilles et à un
entretien des segments sains.
A l’ablation de la contention, la kinésithérapie
n’est pas encore prescrite par les auteurs de la
méthode [1]. Pourtant, on pourrait envisager
qu’à ce stade le kinésithérapeute ait pour tâche
d’éduquer le patient selon deux axes :
– intégration des gestes et actes interdits pendant
2 mois ;
– apprentissage d’exercices d’autorééducation
(automobilisation en secteur protégé).
Ces derniers exercices sont destinés à améliorer
la réorganisation spatiale des fibres de collagène. Le patient est incité à pratiquer des
flexions plantaires actives sans résistance,
d’abord en course interne, puis en course intermédiaire, genou fléchi, puis genou en extension
à partir d’une position en procubitus. A ce stade,
aucun gain en flexion dorsale de la cheville n’est
recherché.
Le patient est autorisé à marcher, jour et nuit,
avec des chaussures munies de talonnettes
rajoutées par un cordonnier. Il est à noter que les
talonnettes sont apposées sur les deux chaussures pour prévenir une souffrance lombaire. La
hauteur des talonnettes est progressivement
réduite en fonction du seuil de mise en tension
douloureuse.
Durant la marche, et plus particulièrement lors
du pas postérieur, le patient ne doit ressentir
aucune douleur par mise en tension du triceps.
Un mois après l’ablation de la contention, la
kinésithérapie proprement dite commence. Elle
vise à faciliter la cicatrisation et à poursuivre la
dynamisation douce du tendon. Selon les résultats de l’examen kinésithérapique, diverses techniques peuvent être proposées.
Des massages à visée cutanée et extéroceptive
trouvent toute leur indication (massage plantaire, manœuvres rétromalléolaires notamment).
Les massages à but cicatriciel (mobilisation
manuelle douce du tendon, pincés-roulés des
tissus péri-achilléens et massage transversal
profond d’abord à distance puis localement)
sont également pratiqués.
1. DUPRE J.-P., PEYRE M., FRACHON H., BESCH S., RODINEAU
J. Rupture du tendon d’Achille : évolution du traitement conservateur. J. Traumatol. Sport 2000;17: 103107.
2. PEYRE M., DUPRE J.-P., MEGRET-FRACHON H., RODINEAU J.
La rupture du tendon d’Achille : évolution du traitement orthopédique. Journées de médecine orthopédique et de rééducation 2000. Paris : Expansion
Scientifique Française 2000 : 185-191.
INDEXATION MINITEL :
Rééducation – Tendon – Traumatologie
Un travail musculaire de tous les muscles de la
cheville, d’abord statique (dit “évoqué à distance”), puis concentrique et, enfin, excentrique
est très progressivement proposé dans le secteur
de non-douleur. Les exercices de flexion plantaire de chevilles sont réalisés contre résistance
manuelle, genou en demi-flexion, puis genou en
extension.
Une reprogrammation sensori-motrice de la
cheville est réalisée. Elle réentraîne le sujet à
distinguer les différentes caractéristiques du
mouvement (sens, vitesse, secteur angulaire). Le
contrôle du mouvement est également travaillé.
Le renforcement spécifique du triceps sural est
débuté plus de 4 mois après l’accident initial.
Jusqu’à la fin du 5e mois, la course externe est
KS n° 413 Juillet 2001
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