Effet délétère des bétabloquants au cours de la cirrhose

“Effet délétère des bétabloquants au cours de la
cirrhose compliquée d’ascite réfractaire : rôle de la
dysfonction myocardique“
V Giannelli1,2, O Roux1, PE Rautou1, E Weiss1, R Moreau1, D Lebrec1, F
Durand1, C Francoz1
1 Service d'Hépatologie, Hôpital Beaujon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Clichy, France; INSERM
U1149,CRI
2. Gastroenterology, Department of Clinical Medicine, "Sapienza" University of Rome, Italy.
Aucun conflit d’intérêt
βBloquants:
hémodynamique
 βBloquants, “l’aspirine”
de Effet
l’hépatologue:
prévention des
hémorragies
réduction du GPH
↓ ILA
↓ Translocation bactérienne
Mais…c’est tout??

Fréquence
cardiaque
Effets
hémodynamiques
 Contractilité du
myocarde
Débit cardiaque
Perfusion rénale?
 Temps remplissage diastolique
De Franchis R Baveno VI J hepatol 2015
βBloquants dans la cirrhose décompensée:
une question encore ouverte
Auteur
Résultat
Krag et al 2010
Réduction de la
survie à 6 mois si
l’index
cardiaque est <
2,5 L/min/m2
Mandorefer 2014
Chez les patients
ayant un ATCD
ILA, si BB+:
< survie; > SHR;
> AKI
Auteur
Résultat
Leithead et al
2014
Ascite
réfractaire en
attente de
greffe:
< mortalité en
liste
Merli et al 2015
BB + et :
< infections
< mortalité lie à
la sepsis
Baveno VI: “un arrêt des BB est raisonnable en cas d’ascite réfractaire, si elle est
associée à une hyponatrémie (<130 mEq/L), une PAM basse, une IRA”
Objectifs de l’étude
 Evaluation
de
l ’ effet
hémodynamique
des
βbloquants chez des patients cirrhotiques candidats
à la TH ayant ou non une ascite réfractaire
Patients
 Evaluation rétrospective de 583 patients cirrhotiques
inscrits sur la liste pour la greffe hépatique à l’Hopital de
Beaujon (1997-2013)
 Cathétérisme cardiaque droit au moment du bilan
pré TH
 Critères d’exclusion
1.Infection au moment de l’évaluation hémodynamique
2.Antécédents de cardiopathie (ischémique; prothèse
valvulaire)
Méthodes: Evaluation du
travail cardiaque
Droit = relaxation
Marqueur de fonction
diastolique
 Indice de travail du ventricule droit
(ITVD): (IC x [PAPm – POD]) x 0.0136
Gauche = contractilité
Marqueur de fonction
systolique
 Indice de travail du ventricule gauche
(ITVG): (IC x [PAM– Pcap]) x 0.0136
Devenir en liste
Tot. patients
Transplanté
11%
Morts
Sortie de liste
7%
82%
Suivi moyen en liste: 18 semaines
Caractéristiques de la population
Sans Ascite Vs. Ascite réfractaire
Sans Ascite
Réfractaire
(n=387)
Ascite
Réfractaire
(n=196)
P value
âge
51.6 ± 8.9
52.5 ± 9.2
0.92
alcool n, (%)
143 (42)
110 (61)
0.001
MELD
16 ± 6.2
17.4 ± 6.8
0.32
Child C n, (%)
135 (35)
122 (62.5)
0.001
Creatinine
μmol/L
95.6 ± 26.3
108 ± 44.6
0.001
β bloquants
189 (51.2)
94 (51.4)
0.97
Evaluation hémodynamique : sans Ascite
Vs. Ascite réfractaire
Sans Ascite
Réfractaire
(n=387)
Ascite
Réfractaire
(n=196)
P value
FC, bpm
69 ± 15.4
74 ± 15
0.003
PAM, mmHg
84.7 ± 13
82.3 ± 11.3
0.04
Index
Cardiac
L/min/m2
4 ± 1.1
4 ± 1.3
0.89
ITVG, g m-m
v.n. > 50
58.7 ± 7.6
52 ± 15
0.001
ITVD, g m-m
v.n. > 8
8.9 ± 4.9
7.6 ± 4.3
0.001
Hémodynamique
dans l’ascite
réfractaire:
 marquers
syndrome
hyperkinétique
 adaptation du
débit cardiaque
 travail cardiaque
gauche et droit
Evaluation hémodynamique : impact des
βbloquants dans l’ascite réfractaire
Sans
βbloquants
(n=89)
Avec
βbloquants
(n=94)
P value
FC, bpm
78 ± 14
69 ± 13
0.001
PAM, mmHg
84.5 ± 13
80.1 ± 11.1
0.01
Index
Cardiac
L/min/m2
4.5 ± 1.1
3.5 ± 1.3
0.001
ITVG, g m-m
v.n. > 50
56 ± 7
48.5 ± 2
0.002
ITVD, g m-m
v.n. > 8
8.1 ± 2.9
7.1 ± 4.0
0.10
Les effets des
βbloquants:
 fonction
systolique
Contractilité
cardiaque
Travail cardiaque
gauche
Evaluation hémodynamique: résumé
Marqueurs syndrome
hyperkinétique
FC
PAM
Adaptation
Travail cardiaque
cardiaque
ITVD
ITVG
IC
(diastolique) (systolique)
Cirrhose sans
ascite +
βbloquants
Ascite
réfractaire
Ascite
réfractaire
+ βbloquants
Travail cardiaque gauche
en dessous des valeurs
normales!!
Mortalité sur la liste d’attente
Mortalité ascites réfractaires (AR) Vs. non AR
Probabilité
non AR
AR
La mortalité à 6
mois en liste
d’attente est
plus elevée chez
les AR vs. nonAR (p=0,01)
Jours en liste
Facteurs de risque independant de
mortalité sur la liste d’attente
196 patients avec ascite réfractaire
Variable
HR (95% CI)
P value
MELD
1.1 (1-1.2)
0.002
ITVG < 50 (g m m)
1.7 (1-3.1)
0.001
HR: hazard ratio; CI: confidential interval
Conclusions
1.
Les patients cirrhotiques avec ascite réfractaire sont à
risque plus élevé de décès en attente de TH
2.
Chez les patients avec ascite réfractaire, il existe une
réduction de la réserve fonctionnelle cardiaque résultant
en une réduction du travail cardiaque droit et gauche
3.
Les BB aggravent la dysfonction cardiaque gauche
(systolique) dans ce sous-groupe
Hypothèse et perspectives
β-bloquants dans l’AR:
 pré-charge cardiaque
 pression tèlédiastolique (p cap)
sans  débit
Dysfonction Systolique
 Travail cardiaque
gauche < 50
réduction pérfusion rénale:
 Créatinémie
β-bloquants:
 Survie Ascites
Refractaires par
dysfonction
myocardique
 Rétention
hydro-saline:
 volemie
centrale
Activation du système
rénine-angiotensinealdostérone
Ces résultats doivent être validés par une étude prospective…
Mortalité sur la liste d’attente dans l’ascite réfractaire:
βBloquants Vs. Sans βBloquants
transplant
BB+
p=0.03
BB-
AR sans BB: transplanté
AR BB+: transplanté
AR sans BB: morts sur la liste
AR BB+: morts sur la liste
mortalité
BB+
BB-
p=0.09
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