Dépistage du cancer du col de l`utérus: PAP ou VPH?

Dépistage du cancer du col
de l’utérus: PAP ou VPH?
Kim Beauregard-Lepage
Résidente en médecine familiale UMF des Aurores-Boréales de La Sarre
Sous la supervision de Dre Safia Chérif
30 m ai 2014
Un iversité de Mon tréa l
Amorce
2 canadiens sur 5 développeront un cancer au
cours de leur vie
Cause #1 de décès au pays
Plusieurs programmes de dépistage:
détection précoce des cancers
↓ mortalité/morbidité
Cancer du col de l’utérus parmi les programmes
de dépistage
Introduction
Dx de cancer du col de l’utérus en 2013 ➔ 1 450
femmes, 380 décès
Majorité des cancers est causée par infection au
virus du papillome humain (VPH)
70 % par les sous-types 16 et 18
Pap test q 2-3 ans à partir de 21 ans
Recherche de VPH ➔ tri chez les > 30 ans avec
ASCUS
Introduction
États-Unis: co-test q 5 ans à partir de 30 ans
«Le dépistage par la recherche de l’ADN du VPH
+/- la cytologie est-il plus efficace que la
cytologie seule pour la détection des lésions de
haut grade et les cancers du col de l’utérus chez
les femmes de plus de 21 ans?»
Méthodologie
Recherche via PubMed
Mots-clés: cervical cancer screening (46 673
publications)
Filtres: publié dans les 10 dernières années, ECR
(445 articles)
Mots-clés: cytology et HPV (55 articles)
Sélection de 2 articles suite à la lecture des
résumés
Méthodologie
Recherche UpToDate: Cervical cancer screening
tests: Evidence of effectiveness
Consultation des références de cet article et 12
sources potentielles pour répondre à la question
5 études sélectionnées dont les études 1 et 5 qui
avaient été trouvées via PubMed
Résultats
Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Tests for Cervical
Cancer-NEJM 2007
HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical
screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial-The Lancet Oncol 2009
Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical
cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial-The
Lancet Oncol 2010
Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical
intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomised
controlled trial-The Lancet Oncol 2012
Primary cervical cancer screening with HPV testing compared with liquid-based
cytology: results of round 1 of a randomised controlled trial- the HPV FOCAL
Study- British Journal of Cancer 2012
Résultats
Étude 1
Étude 2
Étude 3
Étude 4
Étude 5
Population à
lʼétude
10 154 F
30-69 ans
Montréal et St-John,
Canada
24 510 F
20-64 ans
Grand Manchester
94 370 F
25-60 ans
Italie
40 105 F
29-56 ans
Pays-Bas
18 648 F
25-65 ans
C.-B., Canada
Type de devis/
randomisation
ECR*
En bloc
ECR
Simple 3:1
ECR
Par ordi ou numéro dans
enveloppe
ECR
1:1 par ordi
ECR
Intervention
Focus VPH vs. focus
PAP
Co-test VPH+cyto vs.
cyto
VPH+cyto vs. cyto puis
VPH seul vs. cyto
VPH+cyto vs VPH
(caché)+cyto puis VPH
+cyto (les 2 gr.)
Contrôle: cyto
Intervention: VPH
Sécurité: VPH
Durée du suivi (si
2e tour de
dépistage)
N/A
36 mois
24 à 42 mois
5 ans
4 ans
2 ans pour gr. sécurité
Issue primaire
Identification néo col
et lésions de haut
grade lors dépistage
de routine
Déterminer si le co-test
↓ lʼincidence des
lésions de haut grade
lors 2e tour
Détection lésions haut
grade et néo invasifs du
col de lʼutérus
Vérifier si ↓ taux CIN2,
CIN3 et néo lors 2e tour
avec usage VPH
Incidence cumulative
de CIN3+ après 4 ans
de suivi
Puissance
Non mentionné
90 %
Non mentionné
80 % (pas atteint)
80 % (pas atteint)
Seuil de
signification
p ≤ 0.05
p ≤ 0.05
p ≤ 0.05
p ≤ 0.05
p ≤ 0.05
Résultats
principaux
Sensibilité VPH 94,6%
vs PAP 55,4%
Spécificité VPH 94,1%
vs PAP 96,4%
(p=0,01 et p<0,001)
↓ taux CIN3 lors 2e tour
dans le groupe co-test;
nombre idem lors
combinaison des 2
tours
↓ taux cancers invasifs
lors 2e tour pour gr.VPH
(p=0,004)
Pas avantage à VPH
+cyto vs VPH seul
↓ CIN3 et néo lors 2e
tour (p=0,023 et 0,031)
Nb idem dans les 2 gr.
lors combinaison des 2
tours
↑ taux CIN2+ dans gr.
intervention, mais ↑
colpo lors suivi VPH
positif
✳
Discussion
Devis:
ECR, groupes comparables dans les études, critères d’exclusions semblables
Aveugle variable selon les études, mais protocole standard bien respecté (ex.colposcopie)
Population à l’étude:
Larges études (programmes nationaux de dépistage)
Étude 5: Beaucoup de refus de participation, quel genre de femmes?, puissance non atteinte
Intervention:
Étude 1, 3 (2e tour), 5: VPH vs cyto
Étude 2, 3 (1er tour): co-test vs cyto
Étude 4: co-test vs VPH (caché)+cyto puis co-test pour les 2 groupes
Méthode différente pour la cytologie (pap vs liquide)
Durée du suivi de 2-5 ans selon les études
Discussion-Biais
Étude 1: Biais de vérification ➔ colpo chez 10-20 % des femmes
avec dépistage -; biais de surdiagnostic ➔ définition conservatrice
Étude 2: Biais d’observation possible ➔ protocole standard en
place
Étude 3: Perte au suivi d’environ 30 % ➔ consultation registres
nationaux
Étude 4: Nb de patientes pour puissance à 80 % non atteint, mais
résultats statistiquement significatifs
Étude 5: Plusieurs faiblesses, pas de p value identifiée, refus de
participation, peu de tableaux de résultats, nb. pour puissance
pas atteint (ATTENTION: résultats préliminaires)
Discussion
Sensibilité du VPH nettement supérieure à celle de la
cytologie
Spécificité moindre donc plus de références en colpo
Étude 3,4 et 5: ↑taux détection de lésions haut grade lors
1er tour pour gr.VPH
Étude 2, 3 et 4: ↓significative du nb. de lésions haut grade
lors 2e tour pour gr.VPH
Étude 2 et 4: nb. total de lésions haut grade lors
combinaison des 2 tours semblables, perte spécificité du
VPH chez < 30 ans dans l’étude 2
Conclusion
«Le dépistage par la recherche de l’ADN du VPH
+/- la cytologie est-il plus efficace que la
cytologie seule pour la détection des lésions de
haut grade et les cancers du col de l’utérus chez
les femmes de plus de 21 ans?» OUI, mais:
Coût-bénéfice? ↓mortalité/morbidité? Colpo?
Effet vaccination contre le VPH à suivre dans les
années futures
Utilisation pour triage (excellente VPN)
Références
Mayrand, Marie-Hélène, E. Duarte-Franco, I. Rodrigues, S. D. Walter, J. Hanley, A. Ferenczy, S.
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Schincaglia, M. Zorzi, M. Zappa, N. Segnan, and J. Cuzick. "Efficacy of Human Papillomavirus
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Rijkaart, Dorien C., J. Berkhof, L. Rozendaal, F. J Van Kemenade, N. Wj Bulkmans, D. Am
Heideman, G. G. Kenter, J. Cuzick, P. Jf Snijders, and C. Jlm Meijer. "Human Papillomavirus
Testing for the Detection of High-grade Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cancer: Final
Results of the POBASCAM Randomised Controlled Trial." The Lancet Oncology 13.1 (2012):
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Ogilvie, GS., Krajden M., van Niekerk, DJ., Martin, RE., Ehlen, TG., Ceballos, K., Smith, LW., Kan,
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randomised controlled trial-the HPV FOCAL Study.» British Journal of Cancer 107 (2012):
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Références
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American Cancer Society. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer.
[En ligne] http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/moreinformation/
cervicalcancerpreventionandearlydetection/index (Page consultée le 30 avril 2014)
INSPQ. Lignes directrices sur le dépistage du cancer du col utérin au Québec [En ligne]. http://
www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1279_LignesDirectDepistCancerColUterin.pdf (Pages
consultées le 6 mai 2014)
Remerciements
Dre Safia Chérif
Dre Catherine St-Jean