Impact psychosocial du cancer du sein sur la patiente et sa famille.
publicité
Impact psychosocial du cancer du sein sur la patiente et sa famille. Pierre Gagnon, md, FRCPC Psychiatre spécialisé en psycho-oncologie, Chercheur-clinicien Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ) et Maison Michel-Sarrazin Professeur titulaire, Faculté de Pharmacie, Université Laval Objectif Se conscientiser davantage de l’impact direct et indirect du diagnostic de cancer du sein pour offrir un support et des services adaptés aux femmes atteintes ainsi qu’à leurs proches. Plan 1. Impact chez la jeune femme 2. Dépression et cancer du sein – Antidépresseurs 3. Cancer avancé 4. Séquelles cognitives 5. Soulager la détresse existentielle The Impact of Breast Cancer on Younger Women’s Relationship With Their Partner and Children Walsh, S. et al.(2005) Families, System & Health 23(1): p. 80-93. Problèmes identifiées par les patientes (N=204): • Communication avec le conjoint • Prendre soin des enfants • Aider les enfants à faire face au cancer • Aborder le thème du cancer avec la famille Résultats quantitatifs: relation avec le conjoint Thèmes identifiées par les patientes: • 75% ont vu une amélioration de leur proximité et de leur intimité • 25 % ont vécu de l’évitement (fuite) dans leur communication • 12% se sont séparés et/ou ont terminés leur relation • 68% ont vécu des problèmes reliés à la sexualité Conclusions et implications Globalement, les femmes de cet échantillon n’ont pas perçu de problème majeur dans leur relation de couple Dorval, Maunsell et al. HSS, Québec Marital stability after breast cancer - 1999 • Le cancer du sein n’est pas associé à une rupture conjugale • La rupture survient chez des couples déjà problématiques Couples who get closer after breast cancer – 2005 • 42 % de 282 couples • Le fait d’être un confident Maunsell, Dorval, Provencher et al. HSS, Québec - 2009 Pattern of confident use • Augmentation de l’utilisation des confidents après le diagnostic • Augmentation de l’utilisation des infirmières (patientes et conjoints) et des médecins (patientes) • 84 – 93 % satisfaits DEPRESSION ET CANCER DU SEIN Facteurs de risque de la dépression Après 5 ans suivant le diagnostic: • Sont davantage reliés au patient qu’à la maladie ou au traitement • Le stade du cancer du sein n’est pas associé à la dépression, sauf pour la récidive Facteurs de risque de la dépression (suite) • Altération de la qualité de vie • Insatisfaction de l’image corporelle suivant une mastectomie • Répercussions sur la sexualité Facteurs de risque de la dépression (suite) Le lien entre la prédisposition à développer un cancer du sein et la dépression est une question controversée dans la littérature Prévalence de la dépression Chez les femmes ayant un diagnostic précoce: • La prévalence de la dépression est le double par rapport à la population des femmes en général • Surtout pendant la première année suivant le diagnostic Prévalence de la dépression (suite) Environ le quart des femmes atteintes du cancer du sein souffre d’une dépression co-morbide. De ce nombre: • Environ 20 à 30% d’entre elles ont reçu un diagnostic de stade précoce • 50% d’entre elles ont reçu un diagnostic de stade avancé ou palliatif. Dépression et qualité de vie • Les patientes en dépression sont souvent plus intéressées à utiliser la médecine alternative • Leur point de vue est : « Puisque la médecine orthodoxe ne peut plus me sauver, je vais me tourner vers d’autres avenues ». Traitement de la Dépression • Approche psychosociale en premier lieu • Thérapie cognitive-comportementale ou interpersonnelle • Aussi efficace qu’antidépresseurs pour dépression légère et modérée • Thérapie occupationnelle, art thérapie • Approche psychosociale toujours associée aux antidépresseurs • Ne pas oublier Relaxation, exercice, hygiène de vie (alcool, drogues) Antidépresseurs et risques pour le cancer du sein • Il n’y a pas de lien spécifique démontré entre la prise d’antidépresseurs et les risques de développer un cancer du sein au niveau de: • La période d’utilisation • La dose quotidienne • Le type d’antidépresseur utilisé Usage différentiel des antidépresseurs selon les symptômes Voie Noradrénergique (NE-DA) • ↓ attention/concentration • ↓ mémoire de travail •Ralentissment •Fatigue/énergie •Humeur déprimée • Appétit • Anhédonie/intérêt •Appétit sexuel Voie Sérotoninergique (HT) • Troubles du sommeil • Anxiété • Panique •Phobies •Irritabilité/tension •Obsessions/compulsions •Boulimie •Appétit sexuel •Humeur déprimée Antidépresseurs Antidépresseurs [Dosages] Particularités Citalopram 10 -60 Peu d’intéractions, neutre au plan sédatif Fluvoxamine 25-300 Sédatif- HS Sertraline 25-200 Anti-panique Fluoxétine 10-80 TOC- Boulimie Longue ½-vie Paroxétine 10-60 TOC-Panique-Dlr neuropathiques Venlafaxine 37,5- 375 5-HT et NE- Dlr neuropathiques Bupropion 100- 300 DA et NE- énergisantatteintes SNC: attention Mirtazapine 5-45 Anti HT2 et HT3 – NE et HT- sédatif Escitalopram Cipralex • • • • • Énantiomère actif du citalopram S-citalopram Effet plus rapide? 5- 20 mg / jour Usage comme autres ISRS MIRTAZAPINE (Remeron) • Tetracyclique ≠ SSRI ’s, MAOI ’s, TCA ’s • antagoniste α2, antagoniste 5HT2A, 2C, 5HT3, H1 – Antinauséeux? • ↑ activité NA et 5-HT • sédation, anxiolytique • Faible dose plus sédative • Augmentation de Poids • Dissolution rapide Duloxétine (Cymbalta) Inhibition recapture 5-HT et NA Métabolisme 2D6 et 1A2 Inhibition modérée 2D6 Indications: – Dépression majeure – Douleur neuropathique diabétique périphérique • Capsules 20, 30, 60- max 120, pas d’avantage plus de 60 • • • • Desvenlafaxine (Pristiq) • • • • Inhibition recapture 5-HT et NA Métabolite actif de la venlafaxine T ½ de 9-13 h Avantage – Peu de métabolisme via CYP450 – Plus efficace? • Indications: – Dépression majeure • Capsules 50 et 100 mg (libération prolongée), max 100 id, mais ad 400mg AUTRES RX AVEC EFFET ANTIDÉPRESSEUR • Psychostimulants – Méthylphénidate (Ritalin), commencer à 2,5 mg le matin; pas après 15h (ou BID matin-midi) (attention: insomnie, agitation, HTA, anorexie) • Antipsychotiques – pour augmenter effet antidépresseur – dépression psychotique – effet anxiolytique (phénothiazines, nouveaux) – antinauséeux (halopéridol, olanzapine) – hypnotique – analgésique (méthotriméprazine) Interactions between Tamoxifen and Antidepressants via Cytochrome P450 2D6 Desmarais, JE et Looper, KJ. (2009) J Clin Psychiatry. 70(12): 16881697. • Les femmes prenant du Tamoxifen pour traiter ou prévenir la récidive du cancer du sein sont plus à risque d’être sous anti-dépresseurs pour un trouble psychotique ou pour des bouffées de chaleur. Interactions between Tamoxifen and Antidepressants via Cytochrome P450 2D6 Desmarais, JE et Looper, KJ. (2009) J Clin Psychiatry. 70(12): 16881697. • Or, certains antidépresseurs pourraient inhiber le métabolisme du tamoxifen en métabolites actifs par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) • Annulation de l’effet anti-cancer ! Antidépresseurs Large effet sur le métabolisme du tamoxifen • Paroxetine et Fluoxetine (évidences claires) • Buproprion (évidences indirectes) Peu ou pas d’effet sur le métabolisme du tamoxifen • Venlafaxine Antidépresseurs Non métabolisé par le système P450 • Desvenlafaxine (bonne option) • Peu de connaissances sur le Mirtazapine (effet minimal probable) • Autres antidépresseurs communs ont des effets légers à modérés sur le système CYP2D6. Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen Lash, TL et al. (2010) Acta Oncologica. Early online: 1-8. • Plus de 25 % des patientes atteintes du cancer du sein vont souffrir d’une dépression durant la première année du diagnostic • Environ 50% de celles-ci auront une prescription de ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen Lash, TL et al. (2010) Acta Oncologica. Early online: 1-8. • CYP2D6 métabolise également les ISRS • Utilisation de ISRS pourrait réduire l’efficacité du tamoxifen à prévenir la révidive du cancer du sein • L’ISRS citalopram a une puissance limitée pour inhiber l’activité du CYP2D6. Méthodes • N= 366 femmes résidentes du Danemark • Cancer du sein non métastatique positif au récepteur de l’œstrogène entre 1994 et 2001 • Prise de tamoxifen pendant au moins 1 an • Historique des prescriptions Résultats • 37 cas de récidive sur 366 contre 35 sur 366 pour les contrôles recevaient au moins une prescription de citalopram ou de « s-stereoisomer » en même temps que le tamoxifen • Pas de risque augmenté de récurrence pour les autres ISRS (OR =0,9) DÉMARCHES PRATIQUES • Suspicion de trouble psychiatrique franc: • Adresser en psychiatrie (urgent ou électif) • Adresser à l’équipe psychosociale locale ou suprarégionale de l’HDQ (électif ou semi-urgent) • Besoin d’aide psychologique spécifique individuelle : • Adresser à l’équipe psychosociale locale ou suprarégionale de l’HDQ • Adresser au CLSC pour soutien psychosocial • Adresser en psychologie privée (souvent en lien avec clinique médicale) • Adresser au centre-jour de la MMS DÉMARCHES PRATIQUES • Besoin d’aide psychologique générale individuelle ou de groupe sur le cancer: • Adresser à un organisme: FQC, OQPAC, SCC, etc. • Adresser directement au groupe de gestion de l’anxiété de l’équipe supra-régionale (HDQ) • Adresser au projet de recherche sur la thérapie existentielle à HDQ • Besoin d’information: • Adresser à la FQC, à la SCC ou au Centre d’information sur le cancer (HDQ) Cancer avancé Psychosocial impact of newly diagnosed advanced breast cancer Turner, J. et al. (2005) Psycho-Oncology 14: p. 396-407 • N = 66 • 21% récidive du cancer du sein • 78,8% cancer du sein métastatique • Moyenne du temps écoulé depuis l’annonce du diagnostic de métastases/récurrences: 9,7 semaines Qualité de vie Sur la sous-échelle des symptômes psychologiques du MSAS: • Score moyen plus élevé chez les jeunes femmes: 7,83 • Comparé au score des femmes plus âgées: 5,07 Qualité de vie (suite) Globalement, les symptômes les plus fréquemment identifiés sont: • Tristesse: 60,3% • Manque d’énergie: 45,2% • Transpiration: 42,5% • Se sentir irritable: 41,1% • Toux: 39,7% Entrevues semi-structurées Thèmes exprimés • Difficulté à communiquer avec les médecins • Délais perçus des diagnostics • Impact émotionnel • Inquiétudes à propos de la famille • « Pourquoi le cancer s’est-il développé ? » • Stress extérieur à la maladie • Utilisation de traitements non-prescrits Communication avec les médecins • 21 sur les 37 femmes âgées de moins de 55 ans ont exprimé de la frustration et de l’insatisfaction sur la manière dont le diagnostic de cancer métastatique a été annoncé • 61,2% des patientes voudraient voir des changements dans la communication avec les médecins TECHNIQUES DE COMMUNICATION SOCIO-AFFECTIVES • • • • • • • • S’informer de l’état émotionnel Écouter plus, parler moins Exprimer un intérêt Complimenter les efforts du patient Légitimer les assertions du patient Exprimer de l’empathie Exprimer du soutien, un partenariat Utiliser terminologie statistique seulement si le patient est familier avec ces concepts DÉMARCHES PRATIQUES • Préparation: local confidentiel, temps (20 minutes), toutes les données • Présence d’un proche qui pourra reprendre l’info • Présence d’un autre professionnel: IPO, TS, psy, qui pourra reprendre l’info, et participer au soulagement de la détresse • Laisser documents si désiré: brochure, enregistrement? Délais perçus des diagnostics • 41,5% des femmes ont senti un délai entre le moment où elles ont exprimé leurs symptômes et les actions entreprises pour mener au diagnostic Impact émotionnel • 32,8% des femmes ont mentionné l’incertitude comme étant la principale difficulté suivant l’annonce du diagnostic de métastases • 35,8% des femmes ont identifié l’impact émotionnel de leur famille comme le facteur le plus difficile à gérer Impact émotionnel (suite) • 31,3% ont un sentiment de perte d’indépendance • Changements dans le fonctionnement habituel à cause d’un manque d’énergie les empêchant de s’engager dans les activités qu’elles souhaitent poursuivre • Changements au plan professionnel • Pour plusieurs, les changements de leur image corporelle suite aux traitements demeurent un impact majeur Inquiétudes à propos de la famille • Un peu plus de la moitié des femmes (55,2%) interviewées ont exprimé leur inquiétudes sur l’impact du cancer sur leurs enfants, incluant la façon de discuter de la maladie avec eux. « Pourquoi le cancer s’est-il développé ? » • 34,3% des femmes affirment que le stress, incluant les réactions personnelles dans l’adversité, ont joué un rôle majeur dans le développement et la progression de leur cancer. Stress extérieur à la maladie • Plusieurs décrivent des tragédies survenues dans leurs vies qui rendent plus difficile l’adaptation au cancer • Certaines spéculent que ces événements ont contribué au développement de leur cancer Utilisation de traitements non-prescrits • 52, 2% des répondants utilisent des vitamines, herbes ou autre suppléments • 13,4% ont demandé une consultation avec un naturopathe « Si vous croyez que la médecine traditionnelle ne peut rien pour vous, ce sera un plaisir de vous adresser à un charlatan » Le Mental Anticancer David Servan-Schreiber Et ce sont ces sentiments-là – l’impuissance surtout – qui peuvent peser gravement sur l’équilibre psychologique et corporel. Le Mental Anticancer Le Mental Anticancer Si le vécu d’impuissance et de désespoir alimente la croissance du cancer, peut-on en conclure qu’a contrario les états de sérénité le freinent ? Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Spiegel, D., Bloom, J. R., Kraemer, H. C., Gottheil, E. 1989, Lancet, 8668: 888-91 Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer • 50 patients groupe vs 36 contrôles • Résultats : • survie doublée après 10 ans (37 vs 19 mois) • ↓ dépression • ↓ douleur • ↓ anxiété Le Mental Anticancer David Servan-Schreiber Grâce à cette étude, le lien entre l’état mental et l’évolution de la maladie passa soudain du statut de concept new age un peu farfelu à celui d’une hypothèse scientifique parfaitement respectable. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. Pamela J. Goodwin, M.D., Molyn Leszcz, M.D., Marguerite Ennis, Ph.D., Jan Koopmans, M.S.W., Leslie Vincent, R.N., Helaine Guther, M.S.W., Elaine Drysdale, M.D., Marilyn Hundleby, Ph.D., Harvey M. Chochinov, M.D., Ph.D., Margaret Navarro, M.D., Michael Speca, Psy.D., Julia Masterson, M.D., Liz Dohan, M.S.W., Rami Sela, Ph.D., Barbara Warren, R.N., M.S.N., Alexander Paterson, M.D., Kathleen I. Pritchard, M.D., Andrew Arnold, M.B., B.S., Richard Doll, M.S.W., Susan E. O'Reilly, M.D., Gail Quirt, R.N., B.A.A., Nicky Hood, R.N., and Jonathan Hunter, M.D. 2001, N England J Med, 345:1719-1726 •235 femmes randomisées •Objectif: comparer la survie •Survie médiane: •17,9 mois intervention •17,6 mois contrôle •Amélioration humeur et douleur Mind-Body Medicine Cancer site Stomach Breast Incidence Cancer site association Salt-preserved foods Colorectal Possibly BBQ Incidence association Satured fat Possibly eggs Grilling Sugar Obesity Grilling Early-puberty Endometrial Obesity alcohol consumption Possibly meat Oestrogen therapy Satured fats Satured fats Vitetta L, Anton B, Cotrizo F, Sali A. (2005). Mind-Body Medicine: Stress and It’s impact on Overall Health and Longevity. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1057:492-505 R.I.P. J’ai pratiqué le yoga et le jogging, bu du vin rouge, exprimé mes émotions négatives, Mais je suis malgré tout décédé Chacun tourne en réalité, autant qu’il peut, ses propres songes; L ’homme est de glace aux vérités, il est de feu pour les mensonges La Fontaine Séquelles cognitives Longitudinal Assessment of Cognitive Changes Associated With Adjuvant Treatment for Breast Cancer: Impact of Age and Cognitive Reserve • Ahles, T. et al. (2010) Journal of Clinical Oncology, Avant, 1, 6 et 18 mois Résultats: • Les patientes plus âgées exposées à la chimiothérapie et ayant au départ une moindre capacité de réserve cognitive, ont une vitesse de traitement de l’information plus faible post-traitement Résultats (suite) • Les analyses suggèrent aussi un effet négatif du Tamoxifen sur la vitesse de traitement de l’information et sur la mémoire verbale dans le groupe de patientes qui n’ont pas reçu de chimiothérapie • La chimiothérapie a un effet sur l’habilité verbale, mais se résorbe avec le temps • Le Tamoxifen a un impact négatif sur les performances cognitives dans plusieurs domaines • Cliniquement, plusieurs jeunes femmes très scolarisées ont affirmé percevoir des changements cognitifs persistants après la chimiothérapie. • Explication possible: Les jeunes femmes avec un haut niveau de réserve cognitive peuvent remarquer des changements dans leur capacité cognitive, mais elles sont tout de même capable de performer dans les tests neuropsychologiques parce qu’elles peuvent alterner dans les fonctions des différentes parties de leur cerveau. • L’âge et la réserve cognitive sont des bons indicateurs du fonctionnement cognitif posttraitement concernant la vitesse du traitement de l’information. Soulager la détresse existentielle Celui qui a un « Pourquoi » qui lui tient lieu de but, de finalité, peut vivre avec n’importe lequel « comment » Nietzsche La recherche de sens suite à un cancer: intervention existentielle • Spirituel: propre ou relatif à l’âme, en tant qu’émanation et reflet d’un principe supérieur, divin. • Existentiel: relatif à l’existence en tant que réalité vécue La recherche de sens • Si la vie a un sens, il faut qu’il y ait un sens à la souffrance • La souffrance, comme le destin et la mort, fait partie de la vie • Possible de trouver un sens à l’existence, même dans une situation désespérée • Mais la souffrance n’est pas nécessaire pour trouver un sens. Le sens de la vie • Raison de vivre varie en fonction des personnes et du moment • Ce n’est pas le sens global de la vie qui importe, mais celui que lui attribue une personne à un moment donné • Vocation de chacun est unique, comme sa façon de la réaliser • Essence de l’existence humaine: responsabilité Amplifier la vie à l’infini “La vie devient pour nous une matière précieuse à ne pas gâcher, et il n’y a guère que ce qui conserve une valeur en face de la mort qui garde un sens à nos yeux. On s’aperçoit, non sans surprise, qu’ au lieu de restreindre la vie, ce sentiment l’amplifie à l’infini.” France Pastorelli, “Servitude et grandeur de la maladie”, 1880-1958 Découvrir un sens à sa vie 1) 2) 3) 4) 4 façons possibles: à travers une œuvre ou une bonne action en faisant l’expérience de quelque chose ou de quelqu’un par son attitude envers une souffrance inévitable à travers la spiritualité et la religion Le sens de la souffrance • Possible de trouver un sens à l’existence, même dans une situation désespérée • Mais la souffrance n’est pas nécessaire pour trouver un sens • Avoir la possibilité de juger la souffrance comme ennoblissante, et non en avoir honte Un sens donné à la souffrance • La façon dont l’être humain accepte son sort et la souffrance: occasion de donner un sens plus profond à sa vie • Agir avec dignité et courage: faire le choix d’être digne ou non de ses souffrances Mise en contexte: Les invasions barbares Session 11: La recherche de sens et la spiritualité Pierre et Rémy, professeurs universitaires, fin cinquantaine. Pierre à Rémy: « Les étudiants ne savent rien de nos jours, ce sont des illettrés universitaires ! ». Rémy à Pierre: « C’est de notre faute, on ne leur a rien enseigné. » • Rémy, avant de recevoir l’euthanasie, à Pierre : « Mais moi, moi, je ne serai plus jamais là! Je vais disparaître pour toujours! Si, au moins, j’avais appris quelque chose de la vie. Je te le jure, je suis aussi dépourvu que lors de mon premier jour de vie. J’ai pas réussi à trouver un sens …C’est ça qu’il faut chercher… » La recherche de sens suite à un cancer Intervention pour améliorer la qualité de vie existentielle et globale Gagnon, Pierre, MD, FRCPC Fillion, Lise, inf., Ph.D Blais, Marie-Claude, Ph.D Provencher, Louise, MD, FRCPC Chochinov, Harvey Max, MD, Ph.D, FRCPC Aubin, Michèle, MD Couture, Félix, MD Henry, Mélissa, Ph.D Intervention cognitivo-existentielle SPIRITUEL/RELIGIEUX Rencontre : 11 EXISTENTIEL Rencontres : toutes (6,7,8,9,10) PHYSIQUE Rencontre :1 SOCIAL Rencontres : 4, 5 PSYCHOLOGIQUE (ÉMOTIONNEL ET COGNITIF) Rencontres :2,3 PHYSIQUE Rencontre : 1 De l’étoffe à faire de la vie “J’étais tombée dans cette erreur, commune à tant de malades, de croire que, lorsque la maladie s’installe, la vie est forcément bloquée… Je ne savais pas encore que la vie peut prendre toutes les formes, y compris celle de la maladie, et que le malheur, quel qu’il soit, c’est toujours de l’étoffe à faire de la vie.” France Pastorelli Résultats Moyenne des scores sur l’échelle existentielle du MQoL en fonction des semaines 10 9 MQoL score 8 7 6 5 Contrôle Thérapie Individuelle Thérapie de Groupe 4 3 2 1 0 0 6 Pré-intervention Mi-intervention 12 Fin-intervention Semaines 18 24 Post-intervention Conclusion
