Projet de convention de partenariat

Projet de convention de partenariat
ENTRE
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie
BP 5019 – Nouakchott – Mauritanie
Représentée par son Directeur Général Mr ………………….
ci-après désignée par le terme « CNAM »
D’UNE PART
ET
Le Centre Hospitalier ………………………….
Représenté par son Directeur Général, Mr ………………….. ,
ci-après désigné par le terme « Etablissement de santé partenaire »
D’AUTRE PART
IL A ETE CONVENU ET ARRETE CE QUI SUIT :
I-
OBJET DE LA CONVENTION
ARTICLE PREMIER :
La présente convention a pour objet d’ouvrir aux assurés de la CNAM l’accès à tous les soins
médicaux et actes chirurgicaux dispensés actuellement dans l’établissement de santé
partenaire et à toute nouvelle unité médicale ou chirurgicale qui viendrait consolider
l’infrastructure existante.
II-
OBLIGATIONS GENERALES DES PARTIES
II-1- OBLIGATIONS DE L’ETABLISSEMENT DE SANTE PARTENAIRE
ARTICLE 2 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à réserver aux assurés de la CNAM un
traitement conforme aux normes et exigences de la déontologie et de l’éthique médicale.
ARTICLE 3 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à mettre en œuvre l’ensemble des moyens
dont il dispose pour dispenser aux assurés de la CNAM, les soins médicaux et actes
chirurgicaux, ainsi que les médicaments, les consommables et les appareillages requis. Il
prendra éventuellement en charge toutes les prestations qu’il ne fournit pas, mais qui sont
disponibles dans un autre établissement de santé avec lequel il est en relation
ARTICLE 4 :
1
L’établissement de santé partenaire s’engage à offrir un accueil de qualité aux assurés de la
CNAM et à mettre à leur disposition un service d’information et d’orientation.
ARTICLE 5 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à assurer, en cas de nécessité le transport
médicalisé des patients évacués par la CNAM, de l’aéroport de débarquement vers le lieu
d’hospitalisation, ainsi que l’assistance à leurs formalités d’arrivée et de départ.
En cas de décès d’un assuré de la CNAM dans ses services, l’établissement de santé
partenaire s’engage à rapatrier son corps, après avis de sa famille et en collaboration avec la
représentation diplomatique de la Mauritanie dans ce pays.
ARTICLE 6 :
L’établissement de santé partenaire communiquera à la CNAM sa tarification et la liste des
prestations offertes. Il s’engage à ne lui appliquer que la tarification fixée en commun accord
avec la CNAM, annexée au présent contrat et qui en fait partie intégrante.
Toute modification de la tarification ou de la liste des prestations doit être notifiée à la
CNAM, et acceptée par celle-ci avant son entrée en vigueur.
ARTICLE 7 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à ne facturer à la CNAM que les prestations
couvertes par celle ci.
ARTICLE 8 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à adresser trimestriellement à la CNAM un
rapport détaillé sur la situation de ses assurés accueillis dans ses services
ARTICLE 9 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à répondre dans un délai maximum de
quarante huit heures à toute demande de rendez-vous adressée par la CNAM pour un
patient en situation d’évacuation médicale et de transmettre à la CNAM un devis préalable
estimant le coût global de son traitement .
ARTICLE 10 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à désigner un interlocuteur pour la CNAM à
titre de coordinateur, afin d’assurer une gestion et un suivi rigoureux des dossiers des
évacués.
II-2- OBLIGATIONS DE LA CNAM
ARTICLE 11 :
La CNAM s’engage à payer les factures envoyées avec leurs justificatifs par l’établissement
de santé partenaire dans un délai maximum de soixante jours, à compter de la date de leur
réception.
ARTICLE 12 :
2
La CNAM s’engage à transmettre à l’établissement de santé partenaire, dans les meilleurs
délais, une demande de rendez vous pour le patient évacué, avec un résumé de son état
médical.
ARTICLE 13 :
La CNAM s’engage à collaborer étroitement avec l’établissement de santé partenaire pour
garantir le meilleur service au profit de ses assurées. A cet effet, elle étudiera avec intérêt et
diligence les avis et recommandations contenus dans les rapports trimestriels qui lui
parviendront de l’établissement de santé partenaire.
III-
REGIME D’HOSPITALISATION, RESPECT DES TARIFS ET FACTUARTION DES
SUPPLEMENTS
ARTICLE 14 :
La catégorie de la chambre est spécifiée sur le bulletin de la prise en charge, la nourriture est
inclue dans le prix de la chambre.
La CNAM ne prend en charge que le coût des hospitalisations dans la catégorie de la
chambre spécifiée.
Tout surcoût résultant du choix par l’assuré d’un régime différent est à la charge de celui-ci.
En principe, le séjour de l’accompagnant de l’évacué n’est pas pris en charge par la CNAM,
les cas exceptionnels seront explicitement notifiés par écrit à l’établissement. Tout séjour
dont la date est antérieure à la notification écrite ne pourra être pris en considération par la
CNAM.
Les enfants seront placés avec l’un de leurs parents en chambre pédiatrique et ce en
conformité avec le règlement de l’établissement de santé partenaire
ARTICLE 15 :
Les patients évacués par la CNAM vers l’établissement de santé partenaire sont pris en
charge à 100%. Cette prise en charge couvre les prestations indiquées à l’article 3 ci-dessus.
Elle n’inclut pas les services fournis au patient pour convenance personnelle.
ARTICLE 16 :
L’établissement de santé partenaire s’engage à ne soigner le patient évacué par la CNAM
que pour la pathologie qui est à l’origine de son évacuation. Les soins pour toute autre
pathologie ne doivent être effectués qu’après l’accord préalable de la CNAM.
ARTICLE 17 :
Au cas où le patient assuré de la CNAM nécessite un isolement pour raison d’ordre médical
faisant l’objet d’une prescription par le praticien responsable de l’hospitalisation, le
supplément de la chambre d’isolement est pris en charge par la CNAM.
ARTICLE 18 :
3
Lorsque le patient assuré de la CNAM choisit d’être placé en chambre particulière et qu’il
s’avère nécessaire au cours de son hospitalisation de lui accorder un régime particulier pour
raison médicale, l’établissement de santé partenaire doit immédiatement notifier cette
situation à la CNAM, il doit également signaler au patient la fin de la période d’isolement
pour raison médicale, en lui précisant que le supplément sera à sa charge s’il désire rester
seul. La CNAM devra être informée immédiatement de ce changement.
ARTICLE 19:
Le prolongement de l’hospitalisation de l’assuré de la CNAM dans l’établissement de santé
partenaire sans raison médicale n’est pas admis. Les frais occasionnés par un tel
prolongement sont à la charge du patient.
III- 2 – ADMISSION, PRISE EN CHARGE ET INFORMATION DU PATIENT :
ARTICLE 20 :
Pour l’admission du patient assuré de la CNAM dans l’établissement de santé partenaire, la
présentation d’une prise en charge délivrée par la CNAM est obligatoire.
Toute prestation dispensée sans la prise en charge ne peut être reconnue par la CNAM.
ARTICLE 21 :
Sauf autorisation explicite de la CNAM, la validité de la prise en charge débute pour l’assuré
évacué, le jour de sa signature et expire trois (3) mois à partir de cette date.
Pour les assurés atteints de pathologie nécessitant un long traitement, une demande de
prolongation justifiée par un rapport médical du médecin traitant doit être adressée à la
CNAM avant toute nouvelle admission survenant après l’expiration de la validité de la prise
en charge antérieure.
Toute prestation dispensée avant la date de la prise en charge ne peut être couverte par
celle-ci.
ARTICLE 22 :
Quand leur état de santé le permet, les patients assurés de la CNAM ne restent pas
hospitalisés au sein de l’établissement entre les cures de chimiothérapie ou des rendez-vous
de plus de 15 jours.
ARTICLE 23 :
L’établissement de santé partenaire doit exiger du patient, au moment de son admission, les
pièces justifiant qu’il est bien un assuré de la CNAM, il doit également vérifier que les
documents présentés sont bien ceux du patient en question. A cet effet, la présentation du
passeport doit être exigée.
ARTICLE 24 :
L’établissement de santé partenaire doit faire connaître au patient, à sa famille ou à son
accompagnateur le nom, le grade, la qualification et la spécialité des praticiens et des
4
auxiliaires médicaux qui seront en contact avec lui. Il veillera à ce que les patients
hospitalisés ou en consultation externe reçoivent une information détaillée sur leurs
maladies, la prise en charge qui leur sera appliquée et les mesures d’accompagnement
nécessaires (alimentation, exercice physique, repos, etc.).
ARTICLE 25 :
Le patient, sa famille ou son accompagnateur doit aussi être explicitement informé des
suppléments dont le paiement est susceptible de lui être réclamé, dès lors que des
demandes de prestations non médicalement justifiées auront été formulées.
ARTICLE 26 :
Pour toute hospitalisation susceptible de dépasser la durée de 21 jours, l’établissement de
santé partenaire doit immédiatement avertir la CNAM et envoyer les motifs justifiant un tel
dépassement.
ARTICLE 27 :
Les dépenses effectuées à la demande expresse du patient assuré de la CNAM pour la
convenance personnelle, tels que le téléphone, les journaux, l’eau minérale ou autre, ne
sont pas comprises dans la prise en charge de la CNAM et doivent être réglées par l’assuré.
IV – FACTURATION ET PAIEMENT
ARTICLE 28 :
Sauf demande explicite de la CNAM, les médicaments prescrits à l’assuré évacué à sa sortie
sont payés par celui ci et lui seront remboursés à son retour sur présentation des justificatifs.
ARTICLE 29 :
Lorsque le patient hospitalisé est provisoirement transféré pour quelques heures sur le
plateau technique d’un autre établissement de santé pour y subir des actes techniques qui
ne peuvent être pratiqués dans l’établissement de santé partenaire, les coûts générés par ce
transfert sont pris en charge par ce dernier et seront facturés à la CNAM.
ARTICLE 30 :
A la fin de la période d’hospitalisation, la facturation est faite en deux exemplaires : une
copie sera adressée à la CNAM et l’autre remise au patient ou à sa famille. La facture devra
faire apparaître de manière lisible les actes réalisés, en faisant ressortir distinctement le
paiement réclamé à l’assuré et la part prise en charge par la CNAM.
ARTICLE 31 :
Les factures seront groupées par un bordereau récapitulatif et adressées à la CNAM une fois
par mois. Le montant des factures conformes à l’article 30 sera réglé dans un délai maximum
de 60 jours à partir de la date de leur décharge par virement bancaire SWIFT sur le compte
bancaire de l’établissement partenaire qui doit inscrire lisiblement sur la facturation ses
coordonnées bancaires.
5
Ceci après déduction éventuelle des facturations incomplètes ou comportant des erreurs,
lesquelles sont retournées au service émetteur dans un délai ne dépassant pas un mois.
ARTICLE 32 :
L’établissement de santé partenaire fera parvenir à la CNAM les bordereaux mensuels de
facturation sur supports papier et électronique distinguant les différentes rubriques (séjour,
pharmacie, actes, clinique, biologie, radiologie, etc.), précisant toute l’activité réalisée et
accompagnés des pièces justificatives (la prise en charge originale, copie du passeport,
factures originales, factures des prestations sous traitées, rapports médicaux, bilans, notices
des médicaments, etc.). L’absence de l’un de ces éléments peut entraîner le rejet total de la
facture ou la déduction du montant concerné par cet élément.
Les montants générés par la taxe sur la valeur ajoutée ne peuvent être en aucun cas facturés
à la CNAM.
V - DUREE, RESILIATION ET MODIFICATION DE LA CONVENTION.
ARTICLE 33 :
La présente convention est conclue pour une durée de deux (2) ans à compter de la date de
sa signature. Elle se renouvellera ensuite par tacite reconduction, sauf dénonciation par
l’une des parties, par lettre recommandée et avec un préavis de trois mois.
ARTICLE 34 :
En cas de manquement grave ou répété d’une des parties aux obligations mises à sa charge,
l’autre partie a la faculté de résilier unilatéralement la présente convention. Dans ce cas, le
demandeur signifiera son intention à l’autre partie par lettre recommandée avec accusé de
réception, en indiquant précisément les motifs de sa décision.
La résiliation sera effective à la fin de la période de préavis et après liquidation totale des
arriérés.
ARTICLE 35 :
Toute modification de la présente convention fera, d’un commun accord, l’objet d’un
avenant signé entre les deux parties.
ARTICLE 36 :
Tout litige survenu dans l’application de la présente convention sera réglé à l’amiable entre
les deux parties ou, à défaut, porté devant les juridictions mauritaniennes compétentes.
Fait à ………………
En deux exemplaires
Pour la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie
Pour l’établissement de santé partenaire
6